1
JAWATAN:
Perhatian
i. Semua maklumat perlu diisi
ii. Tuliskan TIADA pada ruang yang tidak berkenaan
iii. Lampirkan kertas tambahan jika melebihi ruang yang disediakan
iv. Simbol * menunjukkan terdapat rujukan yang perlu dibuat. Sila rujuk pada rujukan yang disediakan v. Kepilkan bersama salinan-salinan sijil yang telah disahkan
vi. Borang yang lengkap diisi hendaklah dihantar kepada:
Sekretariat ‘The Malaysian Cohort’, Institut Perubatan Molekul UKM (UMBI),
Tingkat 7, Pusat Perubatan Universiti Kebangsaan Malaysia, Jalan Yaacob Latiff, Bandar Tun Razak,
56000 Cheras, Kuala Lumpur.
Keterangan Diri Nama:
Alamat rumah:
Telefon:
Alamat surat-menyurat:
Telefon: Telefon bimbit:
Email:
No kad pengenalan:
(lama) (baru)
Umur: Tarikh lahir:
Negeri kelahiran: *Jantina:
*Taraf perkahwinan: Agama:
Bangsa: *Warganegara:
Sijil kerakyatan:
Bangsa:
Nama suami/isteri:
Jawatan:
Alamat majikan:
Telefon:
Nama bapa/ibu/waris terdekat/penjaga:
Alamat rumah:
Sila lekatkan sekeping gambar
terbaru
GAMBAR TIDAK DIKEMBALIKAN
THE MALAYSIAN COHORT
Hadiah kita untuk generasi masa hadapan
BORANG PERMOHONAN JAWATAN
2 Telefon:
Kelayakan di Peringkat Pengajian Tinggi
Institusi/Universiti Jurusan Ijazah/Diploma Tahun
Biasiswa yang diperolehi:
Kelayakan di Peringkat Sekolah
PMR SPM/SPMV/SPM (Terbuka) STPM Peperiksaan Tambahan
Tahun: Tahun: Tahun: Tahun:
Pangkat: Pangkat: Pangkat:
Angka giliran: Angka giliran: Angka giliran: Angka giliran:
Subjek Gred Subjek Gred Subjek Gred Subjek Gred
Bahasa Melayu Bahasa Melayu Bahasa Melayu
Bahasa Inggeris Bahasa Inggeris Bahasa Inggeris
Matematik Matematik Matematik A
Kemahiran
Hidup Matematik
Tambahan Matematik
Lanjutan A
Geografi Geografi Geografi
Sejarah Sejarah Sejarah
Pendidikan
Islam Ekonomi Ekonomi
Pendidikan Seni Fizik Fizik
Kimia Kimia
Biologi Biologi
Kebolehan Pengetahuan Bahasa
Bahasa *Kemahiran berbahasa
Bahasa Malaysia Bahasa Inggeris
Penggunaan Komputer
Lain-lain
3
Kegiatan Luar Semasa di Sekolah/Institusi/Universiti
Tahun Sekolah/Institusi/Universiti Aktiviti
Pengalaman/Pekerjaan
Jawatan Nama majikan Alamat majikan Tempoh Gaji
(RM) Mula Tamat
No. KWSP: No. SOCSO: No. cukai pendapatan:
Keterangan-keterangan Lain Yang Ada Kaitan Dengan Permohonan Ini
Pengakuan Pemohon
Saya mengaku bahawa semua keterangan yang diberi adalah benar. Jika terdapat keterangan palsu, pihak sekretariat berhak melucut jawatan saya.
Tarikh: Tandatangan:
Rujukan Jantina
1 - Perempuan 2 - Lelaki
Taraf perkahwinan
1 - Bujang 2- Berkahwin 3 - Duda 4 - Janda
Warganegara
1 - Malaysia 2 – Bukan Malaysia
Kemahiran berbahasa
1 - Menulis 2 - Membaca 3 – Bertutur 3 - Semua
