UKM-SPKPPP-PT01-JP-AK16-BO02 No. Semakan: 00 Tarikh Kuat kuasa: 01/01/2023 PERMOHONAN PERSARAAN PILIHAN
Pendaftar
Jabatan Pendaftar
Universiti Kebangsaan Malaysia Tuan/Puan,
PERMOHONAN PERSARAAN PILIHAN
Dengan hormatnya saya merujuk perkara di atas dan ingin memohon untuk bersara secara pilihan sendiri mulai
………..
2. Sehubungan itu, disertakanBorang UKM-SPKPPP-PT01-JP-AK16-BO02 Permohonan Persaraan Pilihan dan Borang UKM-SPKPPP-PT01-JP-AK16-BO01 Maklumat Bakal Pesara yang telah diisi, ditandatangani, diperakukan dan disokong oleh Ketua Jabatan/Bahagian/Unit dan Dekan/Pengarah untuk perhatian dan tindakan pihak tuan/puan seterusnya.
3. Bersama-sama ini juga disertakan dokumen dan maklumat berikut:
i) 1 keping gambar ukuran pasport;
ii) 1 salinan Kad pengenalan (depan dan belakang) pada muka surat yang sama mengikut ukuran kad pengenalan yang asal);
iii) 1 salinan Kad pengenalan isteri/isteri-isteri/suami (depan dan belakang) atau Sijil Kematian (sekiranya pasangan telah meninggal dunia);
iv) 1 salinan *Sijil Nikah/Sijil Pendaftaran Perkahwinan/Surat Cerai;
v) 1 salinan sijil kelahiran dan kad pengenalan anak kandung/anak tiri/anak angkat/ anak tak sah taraf gemulah di bawah umur 21 tahun (depan & belakang pada muka surat yang sama mengikut ukuran kad pengenalan yang asal) (tiada had umur bagi anak cacat);
vi) Borang JPA.BP.WAKIL-Borang Skim A Berwakil (bagi bujang/duda/janda);
vii) Surat pengesahan tidak menjejaskan perkhidmatan jabatan kerana persaraan daripada Ketua Jabatan, sekiranya dalam bidang kritikal (jika perlu);
viii) Salinan dokumen bank yang menunjukkan nama, nombor kad pengenalan, nama bank dan nombor akaun bank (akaun perseorangan sahaja); dan
ix) Borang Perisytiharan Harta Bakal Pesara (HRMIS).
Sekian, terima kasih.
Yang benar,
……….
Nama : ………...
Jabatan: ………....
Jawatan: ………...
UKM(PER): ………...
Tarikh: ………...
Pendaftar
Jabatan Pendaftar
Universiti Kebangsaan Malaysia Tuan/Puan,
PERMOHONAN PERSARAAN PILIHAN
Saya memohon untuk bersara secara pilihan sendiri. Maklumat saya adalah seperti berikut:
1. Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan dan dengan huruf besar)
……….………...
2. No. Kad Pengenalan (Baharu)……… (Lama):……….
3. UKM(PER) : ………
4. Jawatan: ……….Gred Jawatan: ………...
5. Jabatan/Pusat: ………..………..Fakulti/Bahagian: ………...…
6. Tempoh Berkhidmat di UKM: ……… tahun ………..…… bulan ……….hari………...
7. Tempoh perkhidmatan agensi awam terdahulu yang telah diluluskan JPA bagi maksud pengiraan faedah persaraan(sertakan kelulusan dari JPA).
……… tahun ……… bulan ……….… hari mulai ………...hingga………...
8. Umur pada tarikh persaraan pilihan: ………. tahun ………. bulan ……..………… hari
9. Sebab Memohon Bersara: ……….………...
………
...
(sila berikan alasan secara terperinci)
10. Cuti Tanpa Gaji: *Ada/Tidak (jika ada, nyatakan tarikhnya):
i. dari ………...hingga ………...
ii. dari ………...hingga ………...
iii. dari ………...hingga ………...
11. Ada ikatan kontrak dengan UKM: * Ya/Tidak (jika Ya, nyatakan tempoh ikatan dan tarikh tamat kontrak):
………...tahun ………...bulan. Tamat pada: ………..……...
12. Alamat Tetap: ………...
………...
...
13. Alamat Surat-Menyurat:... ………...
………...
...
14. No. Telefon (Rumah) ……….….... (Pejabat) ………...(Tel. Bimbit)……….……….
E-mel Rasmi UKM : ……… E-mel Peribadi : ...
15. Saya mengakui *tidak / telahdiisytiharkan muflis.
16. Saya *bersetuju/tidak bersetuju untuk menjelaskan keseluruhan tuntutan ganti rugi bagi membolehkan persaraan saya diproses.
17. Saya maklum bahawa pencen saya akan mula dibayar pada *tarikh persaraan pilihan/ genap umur 45/ genap umur 50 / genap umur 55.
Sekian, terima kasih.
Tandatangan : ………....
Tarikh Permohonan : ………..…………...
*potong pada yang tidak berkenaan
PERAKUAN *KETUA/PENGERUSI: JABATAN/PUSAT/BAHAGIAN/UNIT
PERMOHONAN INI* DISOKONG/TIDAK DISOKONG ATAS SEBAB:
Tarikh:
(Tandatangan dan Cop Rasmi)
ULASAN KETUA PUSAT TANGGUNGJAWAB: DEKAN/PENGARAH FAKULTI/INSTITUT/PUSAT
PERMOHONAN INI*DISOKONG/TIDAK DISOKONG ATAS SEBAB:
Tarikh:
(Tandatangan dan Cop Rasmi )
*potong pada yang tidak berkenaan
