Formularium Obat Inhealth
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27.1 IMMUNOSUPRESAN
1 Basiliximab Hanya untuk pasien
yang akan menjalani transplantasi ginjal. Digunakan bila tidak masuk dalam paket transplantasi.
Basiliximab serb inj 20 mg, vial
Simulect NOVA 18.000.000 R. Maks : 2 vial/kasus. 1 vial diberikan 2 jam sebelum tindakan transplantasi dan 1 vial diberikan pada hari ke-4 setelah tindakan transplantasi.
2 Everolimus Hanya untuk pasien
yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN). Everolimus tab. 0,25 mg Certican NOVA 19.100 Everolimus tab. 0,50 mg Certican NOVA 34.800 3 Mycophenolate
Morfetil Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada
kasus transplantasi organ.
Mycophenolate
Morfetil tab. 500 mg
Cellcept ROCH 21.000
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI P
ALIA
PPn)
4 Mycophenolate
Sodium - Untuk profilaksis penolakan transplantasi
akut pada pasien yang menerima transplantasi ginjal allogenik - Diberikan dalam
bentuk kombinasi dengan siklosporin dan kortikosteroid
Mycophenolate
Sodium tab. 180 mg
Myfortic NOVA 11.706 R. Maks : 8 tab/hari, sejak 2 hari setelah transplantasi Mycophenolate
Sodium tab. 360 mg
Myfortic NOVA 22.959 R. Maks : 4 tab/hari, sejak 2 hari setelah transplantasi
5 Siklosporin Untuk kasus transplantasi
organ dan penyakit autoimun.
Siklosporin kaps. lunak 25 mg
Sandimmun Neoral NOVA 16.800 R. Maks : 5 mg/kg BB/hari Siklosporin kaps. lunak 100 mg
Sandimmun Neoral NOVA 57.500 R. Maks : 90 kap/bln
6 Tacrolimus a. Hanya untuk pasien
yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy
(CAN). b. Pencegahan dan
pengobatan penolakan organ hati setelah transplantasi
Tacrolimus kaps. 0,5 mg
Prograf 0,5 mg ASTE 15.000 R. Maks : 0,3 mg/kgBB/ hari
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI P
ALIA
PPn)
6 Tacrolimus a. Hanya untuk pasien
yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy
(CAN). b. Pencegahan dan
pengobatan penolakan organ hati setelah transplantasi
Tacrolimus kaps. XL 0,5 mg
Prograf XL 0,5 ASTE 15.000 R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari Tacrolimus kaps. 1 mg
Prograf 1 mg ASTE 30.499 R. Maks : 0,3 mg/kgBB/ hari
Tacrolimus kaps. XL 1 mg
Prograf XL 1 mg ASTE 30.499 R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari
7 Tocilizumab 1. Diberikan untuk Artritis
Rhematoid (AR) aktif sedang hingga berat pada pasien dewasa dikombinasikan dengan metotreksat (MTX) 2. Sebagai second line/adjuvant untuk pengobatan Artritis Rhematoid setelah pengobatan dengan DMARD tidak memenuhi target terapi 3. Diresepkan oleh
rheumatolog
Tocilizumab inf. 80 mg/4 ml, vial 4 ml
Actemra ROCH 1.177.043
Tocilizumab inf. 400 mg/20 ml, vial 20 ml
Actemra ROCH 5.885.215
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI P
ALIA
PPn)
8 Ustekinumab a. Hanya untuk psoriasis
berat yang tidak respon terhadap obat psoriasis lini 1 dan 2.
b. Hanya boleh diresepkan oleh dokter Spesialis Kulit (konsultan) Imunologi
Ustekinumab inj. 45 mg, pfs 0,5 ml
Stelara JOHN 19.250.000
27.2 ANTIHORMON
1 Anastrozole Untuk kanker payudara
pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif.
Anastrozole tab. 1 mg
Arimidex ASCA 43.000 R. Maks : 30 tab/ bln
2 Exemestan Untuk kanker payudara
pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif.
Exemestan tab. 25 mg
Aromasin PFIZ 45.000 R. Maks : 30 tab/ bln
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI P
ALIA
PPn)
3 Goserelin Asetat
Goserelin Asetat inj. 3,6 mg/vial
Zoladex 3,6 mg ASCA 1.115.000 a. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif. R. Maks : 1 vial/bln. b. Untuk endometriosis R. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/kasus Goserelin Asetat inj. 10,8 mg/vial
Zoladex LA 10.8 mg ASCA 3.000.000 Untuk kanker prostat
R. Maks : 1 vial /3 bln
4 Letrozol Untuk kanker payudara
pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif. Letrozol tab. 2,5 mg Letraz KALB 14.666 R. Maks : 30 tab/ bln Femaplex DIPA 17.500 Femara NOVA 41.580 5 Leuprorelin Asetat
Leuprorelin Asetat serb. inj 1,88 mg, vial
Tapros 1,88 TAKE 884.095 Untuk endometriosis pada pasien dengan BB < 50 kg
R. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/ kasus
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI P
ALIA
PPn)
Leuprorelin Asetat inj. 3,75 mg/vial
Endrolin KALB 1.080.000 a. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif. Tapros 3,75 TAKE 1.331.464 R. Maks : 1 vial/bln b. Untuk endometriosis R. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/kasus Leuprorelin Asetat serb. inj 11,25 mg/vial
Tapros 3M Depot TAKE 3.700.000 a. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif. b. Untuk kanker prostat
R. Maks : 1 vial/3 bln 6 Medroksi
Progesteron Asetat untuk kanker endometrium
Medroksi
Progesteron Asetat tab 100 mg
Provera PFIZ 13.100
Medroksi
Progesteron Asetat tab 500 mg
Medroksi
Progesteron Asetat APTK 42.880 R. Maks : 60 tab/bln
7 Tamoksifen Untuk kanker payudara
pada pre dan post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif. Tamoksifen tab 10 mg
Tamofen KALB 2.933 R. Maks : 60 tab/bln
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI P
ALIA
PPn)
8 Abirateron Untuk terapi metastatic
castration resistant prostate cancer
(mCRPC) dikombinasi dengan prednison atau prednisolon
Abirateron tab 250 mg
Zytiga JOHN 257.125 R. Maks : 4 tab/ hari, dikombinasi dengan prednison atau prednisolon 27.3 SITOTOKSIK
1 Asam Ibandronat Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat keganasan b. Metastase tulang
Asam Ibandronat inj. 6 mg/6 ml, vial 6 ml
Bondronat ROCH 2.700.000 R. Maks : 1 vial/bln
2 Asam Zoledronat Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat keganasan b. Metastase tulang
Asam Zoledronat inj. 4 mg/5 ml, vial 5 ml
Zolenic NOVE 1.155.000 R. Maks : 1 vial/bln Asam Zoledronat inj. 4 mg/100 ml, btl 100 ml
Zometa NOVA 2.000.000 R. Maks : 1 vial/bln
3 Asparaginase Untuk leukemia
limfoblastik akut
Asparaginase serb. inj. 10.000 IU/vial
Leunase WIDA 1.790.000
4 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal
metastatik.
Bevacizumab inj. 100 mg/4 ml, vial 4 ml
Avastin*) ROCH 5.392.178 R. Maks : 12 x pemberian
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI P
ALIA
PPn)
5 Bicalutamide Untuk kanker prostat
Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat
Bicalutamide tab. 50 mg
Diproca DIPA 39.286 R. Maks : 30 tab./bln Casodex 50 mg ASCA 62.000
6 Bleomisin Untuk squamous cell
carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis
Bleomisin serb. inj. 15 mg/amp
Bleocin KALB 385.000
7 Bortezomib untuk multiple myeloma
yang sudah tidak dapat diterapi dengan obat multiple myeloma lain (first line).
Bortezomib serbuk inj. 3,5 mg
Velcade*) JOHN 10.971.000 R. Maks : 1,3 mg/m2/ dosis, maksimal 8x pemberian
8 Capecitabine Untuk kanker saluran
cerna dan payudara
Capecitabine FCT. 500 mg
Xeloda ROCH 33.000 R. Maks: 2500 mg/m2/hr selama 2 minggu 9 Carboplatin
Carboplatin inj. 150 mg/15 ml, vial 15 ml
Carboplatin DANK 185.000 R. Maks: Tergantung AUC (Area Under the Curve)
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI P
ALIA
PPn)
Carboplatin inj. 450 mg/45 ml, vial 45 ml
Carboplatin DANK 449.000 R. Maks: Tergantung AUC (Area Under the Curve)
10 Cetuximab Hanya untuk :
a. kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal). b. kanker kepala dan leher
tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi.
Cetuximab inj. 100 mg/20 ml, vial 20 ml
Erbitux*) MERC 3.850.000 R. Maks : 12x pemberian 11 Cisplatin
Cisplatin serb. inj. 10 mg/10 ml, vial
Cisplatin DANK 29.000 R. Maks : infus i.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut
Cisplatin serb. inj. 50 mg/50 ml, vial
Cisplatin DANK 124.000 R. Maks : infus i.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut
12 Citarabin Untuk leukemia akut dan
limfoma maligna
Citarabin serb. inj. 1000 mg, vial 10 ml
DBL Cytarabin TEMP 856.000 R. Maks : 3000 mg/m2/hr selama 3 hari berturut-turut
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI P
ALIA
PPn)
13 Dakarbazin Untuk melanoma malignan
metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin
Dakarbazin serb. inj. 200 mg/20 ml
Dacarbazin Medac DIPA 385.025 DBL Dacarbazine TEMP 481.949
14 Daunorubicin Untuk leukemia akut
Daunorubicin inj. 20 mg/4 ml, vial 4 ml
Daunocin NOVE 376.200 15 Disodium Clodronate Tetrahidrat Untuk : a. hiperkalsemia akibat keganasan b. metastase tulang Disodium Clodronate Tetrahydrate inj. 300 mg/5 ml, vial 5 ml
Bonefos BAYR 132.000 Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari
16 Docetaxel Untuk kanker kepala dan
leher, paru, payudara, ovarium dan prostat
Docetaxel inj. 20 mg/0,5 ml, vial 0,5 ml
Brexel KALB 550.000 R. Maks : Untuk kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu. Untuk monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu.
Docetaxel SANB 1.050.000 Taceedo 20 KIFA 1.090.000 Taxotere AVEN 1.144.500
Docetaxel inj. 80 mg/2 ml, vial 2 ml
Brexel KALB 1.650.000 R. Maks : Untuk kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu. Untuk monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu.
Docetaxel SANB 3.500.200 Taceedo 80 KIFA 3.999.999 Taxotere AVEN 4.242.000
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI P
ALIA
PPn)
17 Doksorubisin
Doksorubisin serb.inj. 10 mg/5 ml, vial 5 ml
Doxorubicin HCl DANK 57.500 R. Maks : Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 Naprodox KIFA 60.000 Doxorubicin HCl SANB 62.040 Doksorubisin serb.inj. 50 mg/25 ml, vial 25 ml
Doxorubicin HCL SANB 265.000 R. Maks : Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 Doxorubicin HCl DANK 272.500 Naprodox KIFA 275.000 18 Epirubicin Epirubicin serb.inj. 10 mg/5 ml, vial 5 ml
4-Epeedo-10 KIFA 130.000 Dosis kumulatif
maksimum 750 mg/m2
Epirubicin KALB 132.000 Epirubicin HCl SANB 148.060
Epirubicin serb.inj. 50 mg/25 ml, vial 25 ml
Epirubicin KALB 495.000 Dosis kumulatif maksimum 750 mg/m2
4-Epeedo-50 KIFA 500.000
19 Erlotinib Untuk Non-Small Cell
Lung Cancer (NSCLC) tingkat lanjut atau yang telah bermetastase yang mengalami kegagalan dengan 1 siklus terapi lainnya.
Erlotinib tab. 100 mg
Tarceva*) ROCH 660.680 R. Maks : 30 tab/bulan. Erlotinib tab. 150 mg
Tarceva*) ROCH 814.110 R. Maks : 30 tab/bulan.
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI P
ALIA
PPn)
20 Etoposid Untuk kanker testis,
kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna
Etoposid inj. 100 mg/5 ml, amp 5 ml
Etopul NOVE 103.675 R. Maks : 100 mg/m²/hr, selama 3 -5 hari
21 Fludarabin Hanya untuk kasus
Beta-Cell Chronic Lymphocytic Leukimia (BCLL)/Acute Myelocytic Leukimia (AML)
Fludarabin tab. 10 mg
Fludara Oral AVEN 359.500 R. Maks : 40 mg/m2 permukaan tubuh selama 5 hari berturut-turut di setiap 28 hari. Fludarabin serb inj 50 mg, vial
Fludara IV LYO AVEN 1.792.000 R. Maks : 25 mg/m2 permukaan tubuh selama 5 hari berturut-turut di setiap 28 hari.
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI P
ALIA
PPn)
22 Everolimus a. hanya untuk renal
cell carcinoma yang gagal terapi dengan sitostatika lain. b. hanya untuk kanker
payudara post menapause yang telah resisten atau rekurens dengan pengobatan penghambat enzim aromatase non steroid (NSAI) seperti letrozole dan anastrozole. c. Neuroendokrin Tumor
pada pankreas (p-NET) yang sudah progresif, tidak dapat dioperasi atau telah mengalami metastase.
Everolimus tab. 5 mg
Afinitor NOVA 797.313 R. Maks : 1 tab/hari, maks pemberian selama 1 tahun.
Everolimus tab. 10 mg
Afinitor NOVA 1.063.082 R. Maks : 1 tab/hari, maks pemberian selama 1 tahun.
23 Fluorourasil Untuk kanker kepala
dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim dan kanker serviks
Fluorourasil inj. 500 mg/10 ml, vial 10 ml
Curacil KALB 38.500 R. Maks : 1000 mg/m2/ hari, selama seminggu
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI P
ALIA
PPn)
24 Gefitinib Hanya untuk pengobatan
naif pada pasien NSCLC yang telah mendapat atau yang tidak cocok dengan kemoterapi
Gefitinib tab. 250 mg
Iressa 250 mg ASCA 382.200 R. Maks : 30 tab/bln
25 Gemcitabin Untuk kanker pankreas,
paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih
Gemcitabin serb. inj. 200 mg/5 ml, vial 5 ml Gemcikal KALB 220.000 R. Maks : 1000 mg/m2/ minggu Gemedac DIPA 250.000 Fonkogem 200 FERR 320.000 Gemcitabine SANB 400.070
Gemcitabin serb. inj. 1000 mg/25 ml, vial 25 ml
Gemedac DIPA 990.000 R. Maks : 1000 mg/m2/
minggu
Gemcikal KALB 990.000 Fonkogem 1000 FERR 1.000.000
26 Hidroksi Urea Untuk leukemia
granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia
Hidroksi Urea tab. 500 mg
Hydroxyurea Medac DIPA 6.499 R. Maks : 40 mg/kgBB/hari selama 30 hari
27 Ifosfamid Diberikan bersama Mesna
Ifosfamid inj. 500 mg/vial
Holoxan 500 mg TMIN 818.499 R. Maks : 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu.
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI P
ALIA
PPn)
27 Ifosfamid Diberikan bersama Mesna
Ifosfamid inj. 1000 mg/vial
Holoxan 1000 mg TMIN 1.528.857 R. Maks : 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu. Ifosfamid inj. 2000 mg/vial
Holoxan 2000 mg TMIN 3.029.807 R. Maks : 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu.
28 Imatinib Mesilat Diindikasikan pada:
a. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif.
b. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif
c. Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP)
Imatinib Mesilat tab. 100 mg
Glivec*) NOVA 211.000 R. Maks : 120 tab/bln
29 Lapatinib Ditosilat Untuk kanker payudara
metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (+++) atau FISH (+) dan dikombinasi dengan obat
Lapatinib Ditosilat tab. 250 mg
Tykerb NOVA 81.500
30 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran
cerna
Irinotecan HCl inj. 40 mg/2 ml, amp 2 ml
Irinotecan HCl SANB 729.080
Campto PFIZ 740.000
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI P
ALIA
PPn)
30 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna
Irinotecan HCl inj. 100 mg/5 ml, amp 5 ml
Irinotecan HCl SANB 1.690.040 Campto PFIZ 1.700.000
31 Kalsium Folinat Untuk pencegahan
efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.
Kalsium Folinat inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml
Novorin NOVE 82.005
Leucovorin Calcium KALB 88.000
32 Melphalan Untuk multiple myeloma
Melphalan tab. 2 mg
Alkeran GLAX 12.936
33 Metotreksat Sediaan injeksi :
a. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan b. Untuk PTG (Penyakit
Throphoblastic Ganas)
Metotreksat serb. Inj 5 mg/ml, vial 1 ml
Metotreksat APTK 27.034 R. Maks : 12 ribu mg/ m²/hari
Metotreksat serb.inj. 50 mg/2ml, vial 2 ml
Methotrexate SANB 33.500 R. Maks : 12 ribu mg/ m²/hari
Methotrexate KALB 38.500
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI P
ALIA
PPn)
34 Nilotinib Untuk kasus Chronic
Myelogenosous Leukemia (CML) dengan
hasil Philadelphia Chromosome positif atau
BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap imatinib.
Nilotinib kap 150 mg
Tasigna*) NOVA 285.656 R. Maks : 120 tab/bln Nilotinib tab 200 mg
Tasigna*) NOVA 380.875 R. Maks : 120 tab/bln
35 Oxaliplatin Untuk kanker saluran
cerna
Oxaliplatin serb. inj. 50 mg, vial 10 ml
Oxaliplatin Medac DIPA 659.148
R. Maks : 12x pemberian
Rexta KALB 660.000
Oxaliplatin SANB 1.425.000 Oxaliplatin 50 mg TEMP 1.519.999 Eloxatin SANO 1.520.000
Oxaliplatin serb. inj. 100 mg, vial 20 ml
Oxaliplatin 100 mg TEMP 2.787.999
R. Maks : 12 x pemberian
Oxaliplatin Medac DIPA 2.830.740 Eloxatin SANO 2.830.750
36 Paclitaxel
Paclitaxel inj. 30 mg/5 ml, vial 5 ml
Paclitaxel DANK 253.000 R. Maks : 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu Napro-Tax KIFA 325.000 Paclimedac DIPA 325.000 Fonkopac 30 FERR 370.000
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI P
ALIA
PPn) Paclitaxel inj. 100 mg/16,67 ml, vial 16,67 ml Paclitaxel DANK 627.000 R. Maks : 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu Paclitaxel SANB 900.000 Paclimedac DIPA 900.000 Fonkopac 100 FERR 1.000.000
Paclitaxel inj. 300 mg/50 ml, vial 50 ml
Paclimedac DIPA 1.500.000 R. Maks : 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu
Fonkopac 300 FERR 2.950.000
37 Pemetrexed Hanya untuk kasus Non
Small Cell Lung Cancer
(NSCLC) yang sudah metastase
Pemetrexed serb inj 100 mg
Alimta ELLY 3.200.000 R. Maks : 500 mg/m2 (infus IV) selama 10 menit pada hari 1 setiap 21 hari. Pemetrexed serb inj 500 mg
Alimta ELLY 12.450.000 R. Maks : 500 mg/m2 (infus IV) selama 10 menit pada hari 1 setiap 21 hari.
38 Rituximab Untuk semua jenis
Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif
Rituximab inj. 100 mg/10 ml, vial 10 ml
Mabthera*) ROCH 3.455.966 R. Maks : 8 x pemberian Rituximab inj. 500 mg/50 ml, vial
50 ml
Mabthera*) ROCH 17.279.836 R. Maks : 8 x pemberian
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI P
ALIA
PPn)
39 Siklofosfamid Untuk kanker payudara,
limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan
Siklofosfamid tab. 50 mg
Siklofosfamid APTK 5.393
Siklofosfamid serb. inj. 200 mg/ml, vial 1 ml
Cyclovid NOVE 82.500 R. Maks : 750 mg/m2 Endoxan 200 mg TMIN 102.355
Siklofosfamid serb. inj. 500 mg/ml, vial 1 ml
Cyclovid NOVE 206.250 R. Maks : 750 mg/m2 Endoxan 500 mg TMIN 227.425
Siklofosfamid serb.inj. 1000 mg/ml, vial 1 ml
Cyclovid NOVE 309.375 R. Maks : 750 mg/m2 Endoxan 1000 mg TMIN 344.630
40 Sorafenib Tosilat Hanya untuk unresectable
Hepatocellular Carcinoma
(HCC)
Sorafenib Tosilat tab 200 mg
Nexavar*) BAYR 406.633 R. Maks : 60 tab/bulan
41 Temozolomide Hanya untuk indikasi
glioblastoma multiforme (GMB)
Loading dose : 75mg/m2/ hari selama 42 hari Fase lanjutan : maksimal 6 siklus
Siklus 1 : 150mg/m2/hari selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200mg/m2/ hari selama 5 hari
Temozolomide kaps. 20 mg
Temodal caps 20 mg MSDI 268.156
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI P
ALIA
PPn)
41 Temozolomide Hanya untuk indikasi
glioblastoma multiforme (GMB)
Loading dose : 75mg/m2/ hari selama 42 hari Fase lanjutan : maksimal 6 siklus
Siklus 1 : 150mg/m2/hari selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200mg/m2/ hari selama 5 hari
Temozolomide kaps. 100 mg
Temodal Caps
100 mg MSDI 1.290.945
42 Trastuzumab a. Untuk EBC (Early
Breast Cancer)dan
MBC (Metastase Breast Cancer) dengan
pemeriksaan HER 2 positif tiga (+++) b. Hati-hati efek
kardiovaskular
Trastuzumab inj 440 mg/20 ml, vial 20 ml
Herceptin*) ROCH 21.011.972 R. Maks : 14x pemberian
43 Vinkristin Untuk leukemia,
Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple myeloma
Vinkristin serb. Inj. 1 mg/ml, vial 1 ml
Vincristine Sulfate SANB 54.000 R. Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun.
Vincristine Kalbe KALB 55.000
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI P
ALIA
PPn)
43 Vinkristin Untuk leukemia,
Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple myeloma
Vinkristin serb. inj. 2 mg/2 ml, vial 2 ml
Vincristine Sulfate SANB 100.000 R. Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun.
Vincristine Kalbe KALB 110.000
44 Vinblastin Hanya untuk indikasi
Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma), kanker kandung kemih, histiositosis dan melanoma
Vinblastin serb. Inj 10 mg/10 ml, vial 10 ml
DBL Vinblastine
10 mg TEMP 347.215 R. Maks : 2 minggu sekali atau 12x pemberian per 6 bulan
45 Vinorelbine Untuk :
a. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) b. Terapi lini kedua pada
kasus kanker payudara
Vinorelbine inj. 10 mg, vial
Navelbine 10 mg TMIN 1.325.885
Vinorelbine inj. 50 mg, vial
Navelbine 50 mg TMIN 6.617.149
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI P
ALIA
PPn)
46 Bendamustin HCl a. Diberikan pada pasien
NHL yang sudah tidak respon dengan terapi standar.
b. Hanya diresepkan oleh KHOM.
Bendamustin HCl inf. 100 mg, vial 250 ml
Ribomustin*) JOHN 4.606.660
47 Ruxolitinib a. Untuk kasus
Myelofibrosis b. Penegakan diagnosis
dilakukan dengan pemeriksaan sumsum tulang (biopsi) c. Hanya boleh diresepkan
oleh hemato-onkologist. Ruxolitinib tab. 5 mg Jakavi NOVA 590.000 Ruxolitinib tab. 15 mg Jakavi NOVA 1.190.000 Ruxolitinib tab. 20 mg Jakavi NOVA 1.190.000
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)
1 Filgrastim a. Hanya untuk leukopenia
berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
Filgrastim inj. 300 mcg/ml, pfs 0,5 ml
Neupogen ROCH 570.000 R. Maks : 1 vial/hari selama 5 hari
Filgrastim inj. 300 mcg/ml, vial 1 ml
Neukine SANB 420.000 R. Maks : 1 vial/hari selama 5 hari
Leucogen KALB 440.000
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI P
ALIA
PPn)
2 Lenograstim a. Hanya untuk leukopenia
berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
Lenograstim inj. 263 mcg/ml, amp 1 ml
Lenograstim APTK 972,800 R. Maks : 1 vial/hari selama 5 hari