1. Nyeri berhubungan adanya penekanan syaraf oleh sel tumor. (Doenges, 2000)
Tujuan : Melaporkan penghilangan nyeri maksimal/ kontrol dengan pengaruh minimal.
Kriteria Hasil : Mengikuti aturan farmakologis yang ditentukan, mendemonstrasikan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan sesuai indikasi untuk situasi individu.
Intervensi
a. Tentukan karakteristik nyeri.
Rasional : informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan/ keefektifan intervensi.
b. Evaluasi/ sadari terapi tertentu. Misalnya pembedahan, radiasi, kemoterapi, bioterapi. Ajarkan orang terdekat apa yang diharapkan. Rasional : ketidaknyamanan rentang luas adalah umum, (misalnya: nyeri insisi, kulit terbakar, sakit kepala, nyeri punggung bawah) tergantung pada prosedur dan agen yang digunakan.
c. Berikan tindakan kenyamanan dasar (misalnya: reposisi, gosokan punggung) dan aktivitas hiburan (misalnya: musik, TV).
Rasional : meningkatkan relaksasi dan membantu memfokuskan kembali perhatian.
d. Dorong penggunaan keterampilan manajemen nyeri (misalnya: teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi), tertawa, musik, dan sentuhan terapeutik.
Rasional : memungkinkan pasien untuk berpartisipasi secara aktif dan meningkatkan rasa kontrol.
e. Evaluasi penghilangan kontrol nyeri.
Rasional : tujuannya adalah kontrol nyeri maksimum dengan pengaruh minimal.
f. Berikan analgesik sesuai indikasi. Berikan hanya untuk dalam sehari. Ubah dari analgesik kerja pendek menjadi kerja panjang bila diindikasikan.
Rasional : nyeri adalah komplikasi yang sering terjadi, meskipun respon individual berbeda-beda. Saat perubahan penyakit/ pengobatan terjadi, penilaian dosis dan pemberian akan diperlukan.
2. Gangguan Eliminasi Buang Air kecil (BAK): retensi urin berhubungan dengan desakan kandung kemih oleh sel tumor (Doenges, 2000). Tujuan : Berkemih dengan urin yang cukup.
Kriteria Hasil : Tidak ada distensi abdomen, menunjukkan residu pasca berkemih kurang dari 50 ml, tidak ada tetesan/ kelebihan aliran.
Intervensi
a. Dorong pasien untuk berkemih 2-4 jam dan bila tiba-tiba dirasakan.
Rasional : meminimalkan retensi urin, distensi berlebihan pada kandung kemih.
b. Observasi aliran urin. Perhatikan ukuran dan kekuatannya.
Rasional : berguna untuk mengevaluasi obstruksi dan pilihan intervensi.
c. Awasi dan catat waktu dan jumlah tiap berkemih. Perhatikan penurunan haluaran urin dan perubahan berat jenis.
Rasional : Retensi urin meningkatkan tekanan dalam saluran perkemihan atas yang dapat mempengaruhi fungsi ginjal. Adanya deficit aliran darah ke ginjal mengganggu kemampuannya untuk memfilter dan mengkonsentrasikan substansi.
d. Dorong masukan cairan sampai dengan 3000ml sehari, dalam toleransi jantung, bila diindikasikan.
Rasional : peningkatan aliran cairan mempertahankan perfusi ginjal dan membersihkan ginjal dan kandung kemih dari pertumbuhan bakteri.
e. Awasi tanda vital dengan ketat. Observasi hipertensi, edema perifer, perubahan mental. Timbang tiap hari. Pertahankan pemasukan dan pengeluaran.
Rasional : kehilangan fungsi ginjal mengakibatkan penurunan eliminasi cairan dan akumulasi sisa toksik, dapat berlanjut ke penurunan ginjal total.
f. Berikan rendam duduk sesuai indikasi.
Rasional : meningkatkan relaksasi otot, penurunan edema, dan dapat meningkatkan upaya berkemih.
g. Berikan obat antispasmodik, contohnya: oksibutinin klorida (Ditropan).
Rasional : menghilangkan spasme kandung kemih sehubungan dengan irigasi oleh kateter.
h. Irigasi kateter sesuai indikasi.
Rasional : mempenagruhi patensi/ aliran urin. i. Monitor urinalisa dan kultur.
Rasional : statis urinaria potensial untuk pertumbuhan bakteri, peningkatan resiko ISK.
3. Gangguan Eliminasi Buang Air Besar (BAB) : konstipasi berhubungan dengan tekanan anus oleh sel tumor. (Doenges, 2000)
Tujuan : Mengungkapkan perilaku/ teknik untuk program usus individual.
Kriteria Hasil : Menciptakan kembali kepuasan pola eliminasi urin. Intervensi
a. Auskultasi bising usus. Catat lokasi dan karakteristiknya.
Rasional : bising usus mungkin tidak ada selama syok spinal. Hilangnya bising menandakan adanya paralitik ileus. b. Observasi adanya distensi abdomen jika bising usus tidak ada atau
berkurang.
Rasional : hilangnya peristaltik melumpuhkan usus, membuat distensi ileus dan usus.
c. Catat adanya keluhan mual, ingin muntah. Periksa muntahan atau sekresi gaster (jika terpasang NGT), feses, dan bekuan darah. Rasional : perdarahan gastrointestinal dapat terjadi sebagai
respon dari trauma atau efek samping terapi tertentu (steroid atau antikoagulasi).
d. Kenali tanda-tanda adanya sumbatan, seperti tidak adanya feses yang terbentuk selama beberapa hari, feses semi cair, kegelisahan, perasaan penuh dalam abdomen.
Rasional : intervensi dini perlu untuk mengatasi konstipasi secara efektif/ feses yang tertahan dan mengurangi resiko terjadinya komplikasi.
e. Ajarkan klien latihan defekasi secara teratur.
Rasional : program ini perlu untuk secara rutin mengeluarkan feses dan biasanya termasuk stimulasi manual. Kemampuan mengontrol pengeluaran feses penting untuk kemandirian fisik pasien dan penerimaan sosial. f. Anjurkan pasien untuk makan makanan yang sehat dan yang termasuk makanan berserat dan padat/ kasar dan pemasukan cairan lebih banyak (minimal 2000 ml/ hari), termasuk jus/ sari buah. Rasional : meningkatkan konsistensi feses untuk dapat melewati
usus dengan mudah.
g. Konsultasikan dengan ahli gizi/ tim dari nutrisi.
Rasional : membantu merencanakan makanan yang disesuaikan dengan kebutuhan individu dan fungsi pencernaan/ eliminasi.
h. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi. Misalnya: pelunak feses (laksatif, supositoria, enema).
Rasional : menstimulasi peristalstik.
4. Resti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. (Doenges, 2000)
Tujuan : nutrisi mencukupi kebutuhan tubuh
Kriteria Hasil : mempertahankan/ menunjukkan peningkatan berat badan bertahap sesuai tujuan, nilai laboratorium normal, bebas tanda malnutrisi, merencanakan diet untuk memenuhi kebutuhsn nutrisi/ membatasi gangguan GI.
Intervensi
a. Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama.
Rasional : mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan untuk membantu memilih intervensi.
b. Kaji distensi abdomen, berhati- hati, menolak bergerak.
Rasional : tanda nonverbal ketidaknyamanan berhubungan dengan gangguan pencernaan dan nyeri gas.
c. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat.
Rasional : meningkatkan motivasi klien untuk menghabiskan diit makan sesuai program.
d. Diskusikan tentang makanan kesukaan/ ketidaksukaan pasien, makanan yang menyebabkan distress, dan jadwal makan yang disukai.
Rasional : melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien memiliki rasa kontrol dan mendorong untuk makan.
e. Anjurkan klien untuk lakukan kebersihan oral sebelum makan (sikat gigi ).
Rasional : mulut yang bersih meningkatkan napsu makan. f. Ambulasi dan tingkatkan aktivitas sesuai toleransi.
Rasional: membantu dalam mengeluarkan flatus, penurunan distensi abdomen. Mempengaruhi rasa sehat dan menurunkan kemungkinan masalah sekunder sehubungan dengan imobilisasi.
g. Awasi pemeriksaan labaratorium: BUN, albumin/ protein serum,kadar transverin.
Rasional :memberikan informasi tentang kekurangan nutrisi/ keefektifan terapi.
Post Operasi
1. Risiko tinggi aspirasi berhubungan dengan tingkat kesadaran sekunder akibat : anestesi (Carpenito, 2000)
Tujuan : aspirasi tidak terjadi.
Kriteria Hasil : individu tidak mengalami aspirasi, mengungkapkan tindakan untuk mencegah aspirasi.
Intervensi
a. Kaji posisi lidah, pastikan bahwa lidah tidak ada yang jatuh ke belakang, menyumbat jalan napas.
b. Jaga bagian kepala tempat tidur tetap tinggi, jika tidak ada kontraindikasi.
Rasional : mengoptimalkan pola napas jika tidak ada kontraindikasi.
c. Pertahankan posisi berbaring miring jika tidak ada kontraindikasi. Rasional :
d. Bersihkan sekresi dari mulut dan tenggorok dengan tisu atau penghisap dengan perlahan – lahan.
Rasional : memberishkan jalan napas, pola napas tetap normal. e. Anjurkan pada keluarga untuk tidak memberikan minum saat klien
belum sadar penuh.
Rasional : menghindari terjadinya aspirasi.
2. Risiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran (Carpenito, 2006)
Tujuan : individu menyatakan cedera lebih sedikit dan rasa takut cedera berkurang, cedera tidak terjadi.
Kriteria Hasil : mengidentifikasi factor – factor yang mempengaruhi risiko cedera, mengungkapkan maksud untuk melakukan tindakan pencegahan tertentu (mis, meggunakan kacamata untuk mengurangi silau), meningkatkan aktivitas harian bila memungkinkan.
Intervensi
a. Awasi individu secara ketat selama beberapa malam pertama untuk menjaga keamanan.
Rasional : memantau aktivitas pasien. b. Ajarkan penggunaan kruk, tongkat, walker.
Rasional : membantu dalam beraktivitas. Meringankan beban. c. Gunakan tempat tidur yang rendah dengan pagar terpasang .
Rasional : memudahkan pasien untuk berpindah tempat dan mencegah jatuh saat mobilisasi yang tidak disadari. d. Ciptakan lingkungan yang aman : lantai kering tidak basah.
Rasional : mencegah agar tidak terpeleset dan jatuh.
e. Letakkan pispot dekat tempat tidur atau pispot kursi di depan pasien.
Rasional : mengurangi kelelahan dengan menghemat tenaga klien untuk ke kamar mandi.
3. Nyeri (akut) : nyeri abdomen berhubungan dengan insisi pada abdomen. (Doenges, 2000)
Tujuan : nyeri berkurang/ hilang.
Kriteria Hasil : klien rileks, mampu tidur/ istirahat dengan tepat. Intervensi
Rasional : Perubahan pada karakteristik nyeri menunjukkan adanya masalah, memerlukan evaluasi medik dan intervensi.
b. Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler.
Rasional : Menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi telentang.
c. Anjurkan klien untuk mobilisasi dini.
Rasional : meningkatkan normalisasi fungsi organ, menurunkan ketidaknyamanan.
d. Ajarkan penggunaan manajemen nyeri (teknik relaksasi, distraksi). misal dengan latihan tarik napas dalam.
Rasional : meningkatkan kontrol terhadap nyeri dan meningkatkan partisipasi pasien secara aktif.
e. Berikan analgetik sesuai indikasi.
Rasional : menghilangkan nyeri, mempermudah kerjasama dengan terapi lain.
4. Kurang perawatan diri: personal hygiene berhubungan dengan kelemahan (Carpenito, 2000)
Tujuan : klien dapat memenuhi kebutuhan personal hygiene secara mandiri.
Kriteria hasil : ungkapkan rasa nyaman dan puas, melakukan kegiatan perawatan diri sesuai kemampuan.
a. Kaji derajat ketidakmampuan klien dalam melakukan kegiatan Rasional : Mempengaruhi pemilihan intervensi yang tepat. b. Motivasi klien untuk melakukan kegiatan kebersihan diri sesuai
kemampuan, seperti gosok gigi.
Rasional : mempertahankan pemenuhan kebutuhan dasar klien, klien dapat ikut berpartisipasi dalam kegiatan
perawatan diri sesuai kemampuan.
c. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan seperti: makan, mandi, personal higyene.
Rasional : Mempertahankan pemenuhan kebutuhan dasar klien.
5. Risiko infeksi berhubungan dengan invasi kuman sekunder terhadap pembedahan. (Doenges, 2000)
Tujuan : tidak terjadi infeksi
Kriteria Hasil : meningkatnya penyembuhan luka dengan benar, bebas tanda infeksi/ inflamasi, drainase purulen, eritema, dan demam.
Intervensi
a. Awasi tanda – tanda vital.
Rasional : dugaan adanya infeksi/ terjadinya sepsis, abses. b. Lakukan pencucian tangan dengan baik dan perawatan luka
aseptik. Berikan perawatan paripurna.
c. Lihat insisi dan balutan.
Rasional : memberikan deteksi dini terjadinya proses infeksi, dan/ atau pengawasan penyembuhan.
d. Berikan informasi yang tepat, jujur pada pasien dan orang terdekatnya.
Rasional : pengetahuan tentang kemajuan situasi memberikan dukungan emosi, membantu menurunkan ansietas. e. Berikan antibiotik sesuai indikasi.
Rasional : mungkin diberikan secara profilaktik atau menurunkan jumlah organism (pada infeksi yang telah ada sebelumnya) untuk menurunkan penyebaran dan pertumbuhannya.
f. Bantu irigasi dan drainase bila diperlukan.
Rasional : dapat diperlukan untuk mengalirkan abses terlokalisir.
6. Risiko konstipasi berhubungan dengan pembedahan abdominal. (Carpenito, 2000)
Tujuan : tidak terjadi konstipasi.
Kriteria hasil : menunjukkan bunyi bising usus / aktivitas peristaltik usus aktif, mempertahankan pola eliminasi biasanya
Intervensi
Rasional : indikator adanya perbaikan ileus, mempengaruhi pilihan intervensi.
b. Bantu pasien untuk duduk pada tepi tempat tidur dan berjalan. Rasional : ambulasi dini membantu merangsang fungsi intestinal dan mengambalikan peristaltik.
c. Dorong pemasukan cairan adekuat, termasuk sari buah, bila pemasukan peroral dimulai.
Rasional : meningkatkan pelunakkan feses; dapat membantu merangsang peristaltik.
d. Berikan rendam duduk.
Rasional : meningkatkan relaksasi otot, meminimalkan ketidaknyamanan.
e. Batasi pemasukan oral sesuai indikasi.
Rasional : mencegah mual / muntah sampai peristaltic kembali (1 – 2 hari)
f. Berikan obat, contoh pelunak feses, minyak mineral, laksatif sesuai indikasi.
Rasional : meningkatkan pembentukkan / pasase pembentuk feses.
7. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhungan dengan mual muntah, intake nutrisi. (Doenges, 2000) Tujuan : nutrisi dapat terpenuhi.
penambahan berat badan yang diinginkan dengan normalisasi nilai laboratorium, tak ada tanda – tanda malnutrisi.
Intervensi
a. Tinjau faktor – faktor individual yang mempengaruhi kemampuan untuk mencerna / makan makanan, mis: status puasa, mual, ileus paralitik setelah selang dilepaskan.
Rasional : mempengaruhi pilihan intervensi.
b. Timbang berat badan sesuai indikasi. Catat masukan dan haluaran. Rasional : mengidentifikasikan status cairan serta memastikan kebutuhan metabolik.
c. Auskultasi bising usus.
Rasional : menentukkan kembalinya peristaltic.
d. Berikan cairan IV, mis : Albumin, lipid, elektrolit. Suplemen vitamin dengan perhatian tertentu terhadap vitamin K, secara parenteral.
Rasional : memperbaiki keseimbangan cairan dan elektrolit. Mengguanakan katartik praoperasi ( persiapan usus ) dapat mengurangi suplemen vitamin dan atau masalah usus dapat menghambat absorbs vitamin.
e. Berikan obat – obatan sesuai indikasi : antiemetik, mis: proklorpromazin.
8. Kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita : kista ovarium berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan interpretasi informasi.
Tujuan : klien dapat mendapat informasi yang benar.
Kriteria hasil : Klien dapat berpartisipasi dalam program pengobatan, mengungkapkan pemahaman informasi.
Intervensi :
a. Kaji pengetahuan klien tentang penyakit yang diderita. Rasional : Memvalidasi tingkat pemahaman saat ini, meng- identifikasi kebutuhan belajar.
b. Berikan informasi tentang penyakit yang diderita dengan bahasa yang jelas dan mudah dimengerti.
Rasional : Memberikan pengetahuan dimana klien dapat kooperatif dan memudahkan untuk mengingat informasi yang diberikan.
c. Dorong partisipasi keluarga dalam perawatan.