1. Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan berpindahnya cairan intraseluler ke ekstraseluler (kebocoran plasma dari endotel)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan defisit volume cairan dapat terpenuhi
Kriteria hasi :
a. Menyatakan pemahaman faktor penyebab dan perilaku yang perlu untuk memperbaiki defisit cairan
b. Menunjukkan perubahan keseimbangan cairan, dibuktikan oleh haluaran urine adekuat, tanda-tanda vita stabil, membaran mukosa lembab, turgor kulit baik
Rencana tindakan :
a. Mengobservasi adanya tanda-tanda syok
Rasional : agar dapat segera dilakukan tindakan untuk menangani syok yang dialami pasien.
b. Mengkaji keadaan umum pasien (lemah, pucat, tachikardi) serta tanda-tanda vital
Rasional : menetapkan data dasar pasien, untuk mengetahui dengan cepat penyimpangan dari keadaan normalnya.
c. Mengkaji tanda dan gejala dehidrasi atau hipovolumik (riwayat muntah, diare, kehausan, turgor jelek)
Rasional : untuk mengetahui penyebab defisit volume cairan, jika haluaran urine < 25 ml/jam, maka pasien mengalami syok.
d. Mengkaji perubahan haluaran urine dan monitor asupan haluaran Rasional : untuk mengetahui keseimbangan cairan
e. Mengkaji perubahan haluaran urine dan monitor asupan haluaran Rasional : untuk mengetahui keseimbangan cairan
f. Menganjurkan pasien untuk banyak minum
Rasional : Asupan cairan sangat diperlukan untuk menambah volume cairan tubuh
g. Memberikan cairan intravascular sesuai program dokter
Rasional : pemberian cairan IV sangat penting bagai pasien yang mengalami defisit volume cairan dengan keadaan umum yang buruk karena cairan langsung masuk ke dalam pembuluh darah.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penampakan cairan di rongga paru (effuse pleura)
Tujuan : setelah dilakukan keperawatan pada nafas menjadi efektif atau normal Kriteria hasil :
a. Menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam rentang normal dan paru jelas dan bersih
b. Berpartisipasi dalam aktivitas atau perilaku peningkatan fungsi paru Rencana tindakan :
a. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada
Rasional : kecepatan biasanya meningkat, dispnea dan terjadi peningkatan kerja nafas
b. Auskultasi bunyi dan catat adanya bunyi nafas mengi, rochi.
Rasional : rochi dan mengi menyertai obstruksi jalan nafas atau kegagalan pernafasan
c. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi
Rasional : duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan, pengubahan posisi meningkatkan pengisian udara segmen paru.
d. Bantu pasien mengatasi takut atau ansietas
Rasional : Perasaan takut dan ansietas berat berhubungan dengan ketidakmampuan bernafas atau terjadinya hipoksemia.
e. Berikan oksigen tambahan
Rasional : memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas.
3. Gangguan perfusi jaringan tubuh berhubungan dengan suplai oksigen dalam jaringan menurun.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan suplai oksigen ke jaringan adekuat
Kriteria hasil : Menunjukkan peningkatan perfusi secara individual misalnya status mental biasa atau normal, irama jantung atau frekuensi dan nadi perifer dalam batas normal, tidak ada sianosis dan kulit hangat
Rencana tindakan :
a. Observasi warna dan suhu kulit atau membrane mukosa
Rasional : kulit pucat atau sianosis, kuku, membran bibir, atau lidah dingin menunjukkan vasokontruksi perifer (syok) atau gangguan aliran darah perifer.
b. Observasi perubahan status mental
Rasional : gelisah, bingung, disorientasi dapat menunjukkan gangguan aliran darah serta hipoksia.
Rasional : tachikardi sebagai akibat hipoksemia kompensasi upaya peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan, gangguan irama berhubungan dengan hipoksemia, ketidakseimbangan elektrolit. Adanya bunyi jantung tambahan terlihat sebagai peningkatan kerja jantung
d. Ukur haluaran urine dan catat berat jenis urine
Rasional : syok lanjut atau penurunan curah jantung menimbulkan penurunan perfusi ginjal. Dimanifestasikan oleh penurunan haluaran urine dengan berat jenis normal atau meningkat.
e. Berikan cairan intra vena atau peroral sesuai indikasi
Rasional : Peningkatan cairan diperlukan untuk menurunkan hiperviskositas darah (potensial pembentukan thrombus) atau mendukung volume sirkulasi atau perfusi jaringan.
4. Hipertemia berhubungan dengan viremia
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan temperatur suhu tubuh dalam batas normal (36-370C)
Kriteria hasil :
a. Klien tidak menunjukkan kenaikan suhu tubuh b. Suhu tubuh dalam batas normal (36-370C) Rencana tindakan :
a. Ukur tanda-tanda vital terutama suhu b. Anjurkan keluarga dalam pengaturan suhu c. Tingkatkan intake cairan
d. Berikan terapi untuk menurunkan suhu
5. Nyeri abdomen: berhubungan dengan proses patologis (viremia)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang atau hilang Kriteria hasil :
a. Rasa nyaman pasien terpenuhi b. Nyeri berkurang atau hilang Rencana tindakan :
a. Mengkaji tingkat nyeri yang dialami pasien dengan skala nyeri (0-10), tetapkan tipe nyeri yang dialami pasien, respon pasien terhadap nyeri.
Rasional : untuk mengetahui berat nyeri yang dialami pasien
b. Mengkaji faktor-faktor yang mempengaruhi reaksi pasien terhadap nyeri Rasional : dengan mengetahui faktor-faktor tersebut maka perawat dapat
melakukan intervensi yang sesuai dengan masalah klien. c. Memberikan posisi yang nyaman, usahakan situasi ruangan yang terang
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri
d. Memberikan suasana gembira bagi pasien, alihkan perhatian pasien dari rasa nyeri
Rasional : dengan melakukan aktivitas lain, pasien dapat sedikit melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang dialami
e. Memberikan kesempatan pada pasien untuk berkomunikasi dengan teman-teman atau orang terdekat
Rasional : tetap berhubungan dengan orang-orang terdekat atau teman membuat pasien bahagia dan dapat mengalihkan perhatiannya terhadap nyeri.
f. Memberikan obat analgetik (kolaborasi dengan dokter)
Rasional : obat analgetik dapat menekan atau mengurangi nyeri pasien
6. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
Kriteria hasil : pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang dibutuhkan atau diberikan
Rencana tindakan :
a. Mengkaji keluhan mual dan muntah yang dialami pasien Rasional : untuk menetapkan cara mengatasinya
b. Memberikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering Rasional : untuk menghindari mual dan muntah
c. Menjelaskan manfaat nutrisi bagi pasien terutama saat pasien sakit
Rasional : meningkatkan pengetahuan pasien tentang nutrisi sehingga motivasi pasien untuk makan meningkat
d. Mencatat jumlah atau porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari Rasional : untuk mengetahui pemenuhan nutrisi pasien
Rasional : nutrisi parenteral sangat bermanfaat atau dibutuhkan pasien terutama jika intake peroral sangat kurang
f. Mengukur berat badan pasien setiap hari Rasional : untuk mengetahui status gizi pasien
g. Memberikan obat-obat antasida (antiemetik) sesuai program dokter
Rasional : obat antasida (antiemetik) membantu pasien mengurangi rasa mual dan muntah, dengan pemberian tersebut diharapkan intake nutrisi pasien meningkat.