1. Keadaan oksigenasi yang tidak adekuat (karena menurunnya tekanan oksigen arteri dan lain-lain) yang tidak dapat dikoreksi dengan pemberian suplai oksigen melalui masker nasal.
2. Keadaan ventilasi yang tidak adekuat karena meningkatnya tekanan karbondioksida di arteri.
3. Kebutuhan untuk mengontrol dan mengeluarkan sekret pulmonal atau sebagai bronchial toilet.
4. Menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang gawat atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi.
5. Menjaga jalan nafas yang bebas dalam keadaan-keadaan yang sulit.
6. Operasi-operasi di daerah kepala, leher, mulut, hidung dan tenggorokan, karena pada kasus-kasus demikian sangatlah sukar untuk menggunakan face mask tanpa mengganggu pekerjaan ahli bedah.
7. Pada banyak operasi abdominal, untuk menjamin pernafasan yang tenang dan tidak ada ketegangan.
8. Operasi intra torachal, agar jalan nafas selalu paten, suction dilakukan dengan mudah, memudahkan respiration control dan mempermudah pengontrolan tekanan intra pulmonal.
9. Untuk mencegah kontaminasi trachea, misalnya pada obstruksi intestinal. 10. Pada pasien yang mudah timbul laringospasme
11. Tracheostomni.
12. Pada pasien dengan fiksasi vocal chords. 13. operasi dengan posisi miring/ tengkurap 14. operasi dengan resiko tinggi
15. operasi dengan lambung penuh
16. terapi gangguan respirasi (obstruksi saluran nafas) Indikasi intubasi nasal (Anonim, 1986) antara lain :
- Bila oral tube menghalangi pekerjaan dokter bedah, misalnya tonsilektomi, pencabutan gigi, operasi pada lidah
- Pemakaian laringoskop sulit karena keadaan anatomi pasien. - Bila direct vision pada intubasi gagal.
- Pasien-pasien yang tidak sadar untuk memperbaiki jalan nafas. Kontra Indikasi Intubasi Endotrakheal
6. Beberapa keadaan trauma jalan nafas atau obstruksi yang tidak memungkinkan untuk dilakukannya intubasi. Tindakan yang harus dilakukan adalah cricothyrotomy pada beberapa kasus.
7. Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi.
• Laringoskop. Ada dua jenis laringoskop yaitu : - Blade lengkung (McIntosh). dewasa.
- Blade lurus. (blade Magill) bayi dan anak-anak.
• Pipa endotrakheal. terbuat dari karet atau plastik. Untuk operasi tertentu misalnya di daerah kepala dan leher dibutuhkan pipa yang tidak bisa ditekuk yang mempunyai spiral nilon atau besi (non kinking). Untuk mencegah kebocoran jalan nafas, kebanyakan pipa endotrakheal mempunyai balon (cuff) pada ujung distalnya. Pipa tanpa balon biasanya digunakan pada anak-anak karena bagian tersempit jalan nafas adalah daerah rawan krikoid. Pada orang dewasa biasa dipakai pipa dengan balon karena bagian tersempit adalah trachea. Pipa pada orang dewasa biasa digunakan dengan diameter internal untuk laki-laki berkisar 8,0 – 9,0 mm dan perempuan 7,5 – 8,5 mm.
Untuk intubasi oral panjang pipa yang masuk 20 – 23 cm. Pada anak-anak dipakai
rumus :
Rumus tersebut merupakan perkiraan dan harus disediakan pipa 0,5 mm lebih besar dan lebih kecil. Untuk anak yang lebih kecil biasanya dapat diperkirakan dengan melihat besarnya jari kelingkingnya.
• Pipa orofaring atau nasofaring. mencegah obstruksi jalan nafas karena jatuhnya lidah dan faring pada pasien yang tidak diintubasi.
• Plester memfiksasi pipa endotrakhea setelah tindakan intubasi.
• Stilet atau forsep intubasi. (McGill) mengatur kelengkungan pipa endotrakheal sebagai alat bantu saat insersi pipa. Forsep intubasi digunakan untuk memanipulasi pipa endotrakheal nasal atau pipa nasogastrik melalui orofaring. • Alat pengisap atau suction.
Prosedur Tindakan Intubasi.
a. Persiapan. Pasien sebaiknya diposisikan dalam posisi tidur terlentang, oksiput diganjal dengan menggunakan alas kepala (bisa menggunakan bantal yang cukup keras atau botol infus) kepala dalam keadaan ekstensi serta trakhea dan laringoskop berada dalam satu garis lurus.
b. Oksigenasi. Setelah dilakukan anestesi dan diberikan pelumpuh otot, lakukan oksigenasi dengan pemberian oksigen 100% minimal dilakukan selama 2 menit. Sungkup muka dipegang dengan tangan kiri dan balon dengan tangan kanan. c. Laringoskop. Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop
dipegang dengan tangan kiri. Blade laringoskop dimasukkan dari sudut kiri dan lapangan pandang akan terbuka. Blade laringoskop didorong ke dalam rongga mulut. Gagang diangkat dengan lengan kiri dan akan terlihat uvula, faring serta epiglotis. Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangan kanan. Epiglotis diangkat sehingga tampak aritenoid dan pita suara yang tampak keputihan bentuk huruf V.
diameter (mm) = 4 + Umur/4 = tube diameter (mm) Rumus lain: (umur + 2)/2 atau (35+BB(kg))/10 Ukuran panjang ET = 12 + Umur/2 = panjang ET (cm)
d. Pemasangan pipa endotrakheal. Pipa dimasukkan dengan tangan kanan melalui sudut kanan mulut sampai balon pipa tepat melewati pita suara. Bila perlu, sebelum memasukkan pipa asisten diminta untuk menekan laring ke posterior sehingga pita suara akan dapat tampak dengan jelas. Bila mengganggu, stilet dapat dicabut. Ventilasi atau oksigenasi diberikan dengan tangan kanan memompa balon dan tangan kiri memfiksasi. Balon pipa dikembangkan dan blade laringoskop dikeluarkan selanjutnya pipa difiksasi dengan plester.
e. Mengontrol letak pipa. Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi. Sewaktu ventilasi, dilakukan auskultasi dada dengan stetoskop, diharapkan suara nafas kanan dan kiri sama. Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di pipa endotrakheal. Bila terjadi intubasi endotrakheal akan terdapat tanda-tanda berupa suara nafas kanan berbeda dengan suara nafas kiri, kadang-kadang timbul suara wheezing, sekret lebih banyak dan tahanan jalan nafas terasa lebih berat. Jika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik sedikit sampai ventilasi kedua paru sama. Sedangkan bila terjadi intubasi ke daerah esofagus maka daerah epigastrum atau gaster akan mengembang, terdengar suara saat ventilasi (dengan stetoskop), kadang-kadang keluar cairan lambung, dan makin lama pasien akan nampak semakin membiru. Untuk hal tersebut pipa dicabut dan intubasi dilakukan kembali setelah diberikan oksigenasi yang cukup.
f. Ventilasi. Pemberian ventilasi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien bersangkutan.
Obat-Obatan yang Dipakai.
a. Suxamethonim (Succinil Choline), short acting muscle relaxant merupakan obat yang paling populer untuk intubasi yang cepat, mudah dan otomatis bila dikombinasikan dengan barbiturat I.V. dengan dosis 20 –100 mg.
b. Thiophentone non depolarizing relaxant c. Cyclopropane
d. I.V. Barbiturat sebaiknya jangan dipakai thiopentone sendirian dalam intubasi. Iritabilitas laringeal meninggi, sedang relaksasi otot-otot tidak ada dan dalam dosis besar dapat mendepresi pernafasan.
e. N2O/O2, tidak bisa dipakai untuk intubasi bila dipakai tanpa tambahan zat-zat lain.
f. Halotan (Fluothane), agent ini secara cepat melemaskan otot-otot faring dan laring dan dapat dipakai tanpa relaksan untuk intubasi.
Komplikasi Intubasi Endotrakheal.
1. Komplikasi tindakan laringoskop dan intubasi
o Malposisi berupa intubasi esofagus, intubasi endobronkial serta malposisi laringeal cuff.
o Trauma jalan nafas berupa kerusakan gigi, laserasi bibir, lidah atau mukosa mulut, cedera tenggorok, dislokasi mandibula dan diseksi retrofaringeal.
o Gangguan refleks berupa hipertensi, takikardi, tekanan intracranial meningkat, tekanan intraocular meningkat dan spasme laring.
2. Komplikasi pemasukan pipa endotracheal.
• Malposisi berupa ekstubasi yang terjadi sendiri, intubasi ke endobronkial dan malposisi laringeal cuff.
• Trauma jalan nafas berupa inflamasi dan ulserasi mukosa, serta ekskoriasi kulit hidung.
• Malfungsi tuba berupa obstruksi. 3. Komplikasi setelah ekstubasi.
• Trauma jalan nafas berupa edema dan stenosis (glotis, subglotis atau trachea), suara sesak atau parau (granuloma atau paralisis pita suara), malfungsi dan aspirasi laring. • Gangguan refleks berupa spasme laring.
Syarat Ekstubasi
1. insufisiensi nafas (-) 2. hipoksia (-)
3. hiperkarbia (-)
4. kelainan asam basa (-)
5. gangguan sirkulasi (TD turun, perdarahan) (-) 6. pasien sadar penuh
7. mampu bernafas bila diperintah 8. kekuatan otot sudah pulih 9. tidak ada distensi lambung
ASPIRASI
masuknya isi lambung atau cairan lambung ke dalam paru-paru
asam lambung dan makanan (meskipun efeknya tak sehebat efek asam lambung) masuk ke paru-paru menyebar ke seluruh paru terutama alveoli gangguan pertukaran O2
dan CO2 jatuh ke keadaan hipoksia dan sianosis
Efek proteksi paru-paru batuk disertai laringospasme, berguna untuk mencegah lebih banyak lagi aspirat yang masuk, namun berakibat juga penyumbatan saluran nafas Kasus-kasus yang menyebabkan penurunan efek proteksi paru-paru :
1. Pasien dengan gangguan kesadaran oleh narkotika, anestetika, maupn sedativa yang berlebihan
2. Pasien dengan koma atau kesadaran menurun karena trauma kapitis
3. Pasien dengan gangguan saraf (mis: fraktur vertebra servikalis), penderita sindrom Guilelenbare (terjadi kelumpuhan otot secara menyeluruh termasuk otot pernafasan) 4. Pasien dengan gangguan pernafasan
5. Pasien dengan distensi abdomen yang sangat hebat (mis: peritonitis) Derajat kerusakan yang parah ditentukan oleh:
- pH aspirat (asam lambung) < 2,5 - Volum aspirat (asam lambung) > 25 cc
Walaupun pH netral, bila volumnya banyak, kerusakan yang hebat tetap terjadi Kerusakan paru-paru yang terjadi berupa :
- Degenerasi epitel bronkus - Edema paru
- Perdarahan di dalam alveoli - Terdapat daerah-daerah atelektasis - Nekrosis sel alveoli
Setelah aspirat cair masuk ke paru-paru : - Dalam 4 jam mulai merusak alveoli
- Setelah 24 jam terjadi infiltrasi fibrin di alveoli
- Dalam 24-36 jam terjadi pengelupasan mukosa alveoli
- Setelah 48 jam terbentuk membran hialin di alveoli paru-paru tampak edema dan hemoragik
- Setelah 72 jam terjadi degenerasi epitel bronkus kerusakan paru yang luas Aspirat berupa partikel padat :
- Kecil inflamasi dengan pembentukan granuloma dan abses di alveoli dan menempel di dinding bronkus
Gejala klinik yang tampak :
- Bronkospasme pasien tampak sesak
- Takipnea (nafas dangkal, cepat) pasien tampak lelah bernafas - Pernafasan cuping hidung (+)
- Retraksi interkostal suprastrenalis (+)
- Pasien sianosis, takikardi, hipotensi berlanjut dengan syok dan tanda-tanda payah jantung (+)
- Gejala cardiac failure (+) :
• Wheezing di bagian atas paru-paru
• Ronki yang difus di seluruh bagian paru-paru
- Foto toraks gambaran infiltrat putih besar tersebar di seluruh paru
- Pemeriksaan gas darah tekanan O2 menurun terjadi ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) kematian
Sindrom Mendelson (Acid Respiratory Pneumonitis) karena tidak dilakukan pengosongan lambung
Sindroma Mandelson (pneumonitis aspirasi) aspirasi isi lambung pH < 2,5
Gejala: - dispneu - takikardi - edema paru - takipneu - spasme bronkus - hipotensi Terapi : 1. Bronchial toilet
- Pasien dipasangi pipa ET - Aspirat diisap sampai bersih
- Posisi kepala lebih rendah daripada kaki - Dibantu dengan melakukan bronkoskopi - Merupakan indikasi, tetapi risikonya besar 2. Bantuan pernafasan
- Aspirasi berat pemberian nafas buatan dengan konsentrasi O2 yang cukup tinggi (100%) melalui pipa trakea dengan alat bantu mekanis (ventilator / respirator)
- Pemberian nafas buatan diharapkan dapat memperbaiki alveoli yang kolaps dan menekan cairan edema di dalam alveoli untuk masuk ke dalam sirkulasi paru-paru 3. Obat-obatan bronkodilator, mis: aminofilin
4. ATB dosis tinggi
5. Bantuan kardiosirkulasi berikan obat-obatan inotropik (+) 6. Pemberian cairan bila pasien hipovolemia
7. Pemberian kortikosteroid, diharapkan dapat : - Menurunkan reaksi radang di alveoli
- Mempermudah pelepasan O2 dari eritrosit ke dalam jaringan - Mencegah aglutinasi leukosit dalam paru-paru
8. Obat-obatan untuk mengatasi edema paru 9. Obat-obatan untuk mengatasi cardiac failure
Pasien aspirasi sebaiknya dirawat di ICU untuk mengevaluasi keadaan organ-organ penting seperti otak, jantung, paru-paru, dan ginjal
SHOCK
Suatu keadaan gangguan perfusi ke jaringan yg menyeluruh sehingga tdk
terpenuhinya kebutuhan metabolisme jaringan --- Hipoperfusi hipoksia Jaringan Klasifikasi Etiologik Dan Patofisiologik
1. Hipovolemik : penurunan cairan intravaskuler karena kehilangan darah/plasma atau cairan/elektrolit
2. Kardiogenik : kegagalan fungsi jantung akibat aritmia, kelainan jantung 3. Obstruktif : hambatan pengisian ventrikel jantung/penurunan preload 4. Distributif : gangguan volume distribusi karena perubahan resistensi/
permeabilitas pembuluh darah Klasifikasi Klinik Syok
Patofisiologi Manifestasi klinis
RINGAN
(kehilangan darah <20%)
Penurunan perfusi perifer pada organ yang dapat bertahan lama terhadap iskemia (kulit, lemak, otot, tulang)
Pasien merasa dingin. Hipotensi postural, takikardi, kulit pucat dan dingin, vena leher kolaps, urin pekat
SEDANG
(kehilangan darah 20-40%)
Penurunan perfusi sentral pada organ yang bertoleransi hanya terhadap iskemia singkat (hati, usus, ginjal)
Haus. Hipotensi supinasi, takikardi, oliguria, anuria.
BERAT
(kehilangan darah >40%)
Penurunan perfusi jantung dan otak Agitasi, konfusio, napas cepat dan dalam.
jenis syok curah jantung/
cardiac output
tahanan pembuluh drh sistemik
Hipovolemik ↓
Kardiogenik ↓
Distributive Atau Normal atau ↓ ↓
Obstruktive : - Tamponade
- Emboli Paru ↓
↓ Target Pengelolaan Syok
Mencukupi Penyediaan O2 oleh darah untuk jaringan (Oxygen Delivery) Penanganan secara umum :
1. Posisi : telentang, tungkai diangkat 30 derajat 2. Oksigenasi : bebaskan jalan napas, O2 5-10 L/menit
3. Hentikan Perdarahan Eksternal : kompresi 4. Kateter i.v : no. 16-20 / tergantung usia
5. Cairan : jenis dan kecepatan tergantung dari berat dan penyebab syok
6. Koreksi Asidosis Metabolik 7. Pantau Irama Jantung
8. kateter urin : untuk hitung produksi urin 9. Mencari penyebab dan memulai terapi spesifik Mencari sebab syok :
1. Riwayat Trauma : dada, abdomen, luka pelvis, trauma medula spinalis 2. Riwayat Non Trauma :
a. syok hipovolemik hemoragik - perdarahan saluran cerna
- ruptur aneurisma aorta abdominalis - kehamilan ektopik
b. syok hipovolemik non hemoragik - kehilangan cairan dan elektrolit c. syok kardiogenik
- aritmia - kegagalan pompa - disfungsi katub akut - tamponade jantung d. syok septik - demam/hipotermi - leukositosis - petekhiae e. syok anafilaktik - sengatan serangga - obat/makanan
- urtikaria, edema laring, spasme bronkus f. syok obstruktif
- distensi vena leher - hipoksia refrakter Penanganan
A. Syok Hipovolemik
Ditujukan pd pemenuhan kembali Volume Intravaskuler dengan cairan. • Baringkan telentang, tungkai diangkat 30 derajat /SHOCK POSITION • O2 5-10 L/menit masker
• Pasang IV kateter nomor besar pada v. savena magna/ basilika/femoralis/sentral • Cairan parenteral :
- kristaloid : RL, NaCl
- koloid : plasma ekspander, albumin - darah
B. Syok Kardiogenik
1. Analisa gas darah O2 5-10 L/menit, bila terjadi hiperkapni/asidosis lakukan intubasi ET
2. Telentang dengan kaki ditinggikan (bila Sistolik <70mmHg). Duduk bila tensi normal dan edema paru berat.
3. Hipotensi berat (S<70mmHg), edema paru (-), infus kristaloid NaCl/RL. Bila edema paru D5% jangan diberikan.
4. Sampel darah (Hb, Ht, elektrolit, enzim jantung) 5. EKG 12 lead
6. Kateter urin (cek tiap jam) 7. Pengobatan non-miokardial :
- Asidosis .pH<7,1 BIC.NAT 0,5-1meq/kgBB iv dalam 5-10 menit - Aritmia kardioversi, SA
- Hipovolemia infus bertahap 50-100mL dalam 5-10 menit, amati ada/tidaknya perbaikan/perburukan
- Tamponade kardiosentesis
8. Bila respon terhadap cairan (-) ◊ Dopamin 4-5ug/kgBB/menit
9. Pindah ICU perbaikan edema paru, terapi lanjutan, pengawasan ketat C. Syok Distributive
→ Permasalahannya : Tjd pengumpulan Ci intravaskuler pd pembuluh darah tepi sehingga yg masuk ke jantung kurang akibatnya curah jantung ↓
→ Pengobatan ditujukan pd pembuluh darah tepi u/ dikonstriksikan dengan obat2an vasoaktif
D. Syok Obstructive
→ Pengobatan ditujukan u/ menghilangkan pembuntuan.
Co/ Pericardiocentese pd Tamponade jantung, Menghilangkan tension Pneumothorak dengan cara Open pneumothorak.
Tanda Keberhasilan pengelolaan berfungsinya organ tubuh secara optimal : - Kesadaran membaik
- Akral yg hangat
- Respirasi yg cukup (status gas darah baik)
- Fungsi sal.cerna membaik (tdk kembung, ada peristaltik, absorbsi makanan baik, tdk ada cairan sisa dlm lambung)
- Prod.urin cukup (0,5-1 cc/kgBB/jam) - Kadar as.laktat dlm darah menurun