UMUR TAHUN BULAN BATUK: HARI GANGGUAN NAPAS: HARI
TanDa bahaya : TIDAK BISA MINUM KEJANG
ya / TiDaK KURANG BISA MINUM STRIDOR
KESADARAN MENURUN WHEEZING DEMAM DINGIN GIZI BURUK
FrEKuEnSi napaS : KaLi pEr mEniT TDDK : ya/TiDaK
l KLaSiFiKaSi PENYAKIT SANGAT BERAT PNEUMONIA BERAT PNEUMONIA BATUK BUKANPNEUMONIA
l TinDaK LanJuT : RAWAT JALAN RUJUK KE : l ObaT yanG ANTIBIOTIKA :
bEriKan : OBAT LAIN :
l naSihaT : KONTROL ULANG : HARI CARA MINUM OBAT :
Lampiran 8
Form Puskesmas
puSKESmaS
FOrmuLir pEmanTapan CaKupan Dan KuaLiTaS TaTaLaKSana pEnGEnDaLian iSpa
Puskesmas : Perawatan/Non Perawatan
Nama Responden :
Jabatan : Pengelola ISPA/... Tanggal Supervisi :
Lama memegang program ISPA : i. DaTa DaSar Di puSKESmaS
1. Jumlah Penduduk ADA TIDAK
2. Jumlah Balita ADA TIDAK
3. Jumlah Poskesdes ADA TIDAK
4. Jumlah Pustu ADA TIDAK
5. Jumlah Kader Aktif ADA TIDAK
i = aDa / 5 x 100% i = ... % ii. manaJEmEn Dan TaTaLaKSana
a. manaJEmEn (pertanyaan untuk pengelola program iSpa)
1. Berapa cakupan penemuan Pneumonia tahun lalu ? ... ADA TIDAK
2. Berapa target cakupan penemuan (insiden) Pneumonia Balita tahun ini ? ... ADA TIDAK 3. Berapa target cakupan penemuan bulanan Pneumonia Balita ? ... ADA TIDAK 4. Berapa cakupan penemuan Pneumonia sampai bulan lalu ? ... % ADA TIDAK 5. Diperkirakan 10% dari Balita disuatu daerah merupakan penderita Pneumonia YA TIDAK
6. Apakah pengelola ISPA dilibatkan dalam perencanaan tahunan YA TIDAK
7. Berapa kali saudara melakukan penyuluhan ISPA ? ... ADA TIDAK
8. Apakah saudara pernah melaksanakan kunjungan rumah pada penderita Pneumonia
yang tidak melakukan kunjungan ulang (careseeking) YA TIDAK
9. Sebutkan buku pedoman ISPA apa saja yang tersedia di Puskesmas : ADA TIDAK
... ... ... ...
10. Sebutkan media KIE ISPA apa saja yang tersedia di Puskesmas : ADA TIDAK
... ... ... ...
11. Apakah tersedia register harian ? YA TIDAK
12. Apakah tersedia formulir laporan bulanan yang sesuai dengan standar nasional ? YA TIDAK
13. Apakah tersedia stempel ISPA ? YA TIDAK
14. Apakah dalam laporan kasus pneumonia di pisah dari penyakit ISPA (bukan Pneumonia) ? YA TIDAK
15. Sebutkan dari mana saudara memperoleh data ISPA : BENAR SALAH
... ...
16. Apakah ada penyajian cakupan Pneumonia dalam bentuk grafik PWS, tabel, dll ? ADA TIDAK (Observasi apakah ada tampilan grafik/tabel)
ii a = ya(bEnar) / 16 x 100% ii a = ... % b. TaTaLaKSana (pertanyaan untuk petugas di poli anak)
1. Apakah saudara pernah dilatih tatalaksana/MTBS ? YA TIDAK
2. Sebutkan definisi Pneumonia ? ... BENAR SALAH 3. Sebutkan dengan gejala apa yang dihitung napasnya ? ... BENAR SALAH 4. Sebutkan salah satu tanda bahaya penyakit berat : ... BENAR SALAH 5. Sebutkan klasifikasi Pneumonia balita sesuai kelompok umur : ... BENAR SALAH 6. Berapa batas napas cepat umur < 2 bulan ? ... BENAR SALAH 7. Berapa batas napas cepat umur 2 - > 12 bulan ? ... BENAR SALAH
9. Apabila balita dengan klasifikasi Pneumonia memerlukan rujukan ? ... BENAR SALAH 10. Apabila balita dengan Pneumonia Berat di rujuk ke RS ? ... BENAR SALAH 11. Pada klasifikasi Pneumonia yang mana, antibiotik tidak diberikan ? ... BENAR SALAH 12. Sebutkan antibiotik Pneumonia lini I dan II : ... BENAR SALAH 13. Sebutkan frekuensi pemberian antibiotik dan berapa lama pemberiannya : ... BENAR SALAH 14. Kapan diperlukan careseeking pada kasus Pneumonia : ... BENAR SALAH 15. Apakah saudara bisa mengoperasikan oksigen konsentrator (bila ada) ? BENAR SALAH
16. Apakah saudara bisa mengoperasikan ARI Sound Timer (bila ada) ? BENAR SALAH
ii b = ya(bEnar) / 16 x 100%
ii b = ... %
iii. LOGiSTiK 1. Apakah ada buku inventaris logistik ISPA ? (masuk, keluar barang) ADA TIDAK 2. Sebutkan jumlah logistik ISPA Jumlah Kondisi Baik - ARI Sound Timer : ... ...
- O2 Konsentrator : ... ...
- Buku Pedoman Pengendalian ISPA (Manajemen) : ...
- Buku Tatalaksana ISPA/Pneumonia : ...
- Stempel ISPA : ...
- Buku Pedoman Penanggulangan Episenter Pandemi Influenza : ...
- DVD Tatalaksana Pneumonia : ... ...
- Kit Advokasi : ...
- Kit Pemberdayaan Masyarakat : ...
- Buku Saku H1N1 untuk dokter : ...
- Buku Saku H1N1 untuk masyarakat : ...
- Buku Tatalaksana H1N1 untuk Rumah Sakit : ...
- Formulir Register Harian Puskesmas : ...
- Lembar Balik Pneumonia : ...
- Buku Respon Nasional Menghadapi Pandemi Influenza : ...
- Formulir Laporan Bulanan : ...
Analisa (berdasarkan hasil sementara temuan % perkelompok): I Data Dasar : ... %
II A Manajemen Pengelolaan Program : ... %
II B Tatalaksana : ... %
III Logistik : ... %
FOrm rEKOmEnDaSi Analisa (berdasarkan hasil sementara temuan % perkelompok): I Data Dasar : ... %
II A Manajemen Pengelolaan Program : ... %
II B tatalaksana : ... %
III Logistik : ... %
rekomendasi Berdasarkan hasil analisis sementara pada kunjungan pemantapan cakupan dan kualitas tatalaksana ISPA dapat direkomendasikan sebagai berikut : ... ... ... ..., ... 20... Supervisor, Responden, ... ... Nama jelas: No. HP: E-mail:
Lampiran 9
Form Kabupaten
KabupaTEn
FOrmuLir pEmanTapan CaKupan Dan KuaLiTaS TaTaLaKSana pEnGEnDaLian iSpa
Kabupaten?Kota : Nama Responden :
Jabatan : Pengelola ISPA/... Tanggal Supervis :
i. DaTa DaSar Di puSKESmaS
1. Jumlah Puskesmas ADA TIDAK
2. Puskesmas Perawatan ADA TIDAK
3. Jumlah RS Pemerintah ADA TIDAK
4. Jumlah RS Swasta ADA TIDAK
5. Jumlah Penduduk ADA TIDAK
6. Jumlah Balita ADA TIDAK
7. Jumlah Poskesdes ADA TIDAK
8. Jumlah Pustu ADA TIDAK
9. Jumlah Kader Aktif ADA TIDAK
i = aDa / 9 x 100% i = ... % ii. manaJEmEn p2 iSpa
a. Tahun SEbELumnya
1. Berapa cakupan penemuan Pneumonia tahun lalu ? ...
2. Apakah dalam perencanaan tahun lalu pengawas ISPA dilibatkan ? YA TIDAK
3. Berapa Anggaran ISPA/Pademi tahun lalu ? ... ADA TIDAK
4. Berapa Kab./Kota yang sudah dilatih/sosialisasi Pengendalian ISPA ? ... ADA TIDAK 5. Berapa Puskesmas yang disupervisi/pembinaan Pengendalian ISPA tahun lalu ? ... ADA TIDAK 6. Berapa jumlah Puskesmas yang melapor lengkap (12 bulan ) tahun lalu ? ... % YA TIDAK 7. Berapa jumlah Puskesmas yang melapor tepat waktu tahun lalu ? ... % YA TIDAK 8. Apakah ada umpan balik laporan ke Puskesmas (bulanan/triwulan) ?
(Cek arsip umpan balik) bila tidak, apa sebabnya ? ... ADA TIDAK 9. Apakah saudara mengirimkan laporan bulanan secara lengkap ke Provinsi tahun lalu ? ADA TIDAK
(Cek arsip bukti laporan ke Provinsi)
10. Apakah ada penyajian cakupan Pneumonia dalam bentuk grafik PWS, tabel, dll ? ADA TIDAK (Observasi apakah ada tampilan grafik/tabel)
11. Apakah ada laporan tahunan ISPA ? ADA TIDAK
b. paDa Tahun bErJaLan/SaaT KunJunGan
1. Berapa target cakupan penemuan (insiden) Pneumonia Balita tahun ini ? ... ADA TIDAK 2. Berapa target cakupan penemuan bulanan Pneumonia Balita tingkat Kab./Kota ? ... ADA TIDAK 3. Berapa cakupan penemuan Pneumonia sampai bulan lalu ? ... % ADA TIDAK 4. Apakah dalam perencanaan tahun ini petugas ISPA dilibatkan ? ... YA TIDAK 5. Berapa anggaran ISPA/Pandemi influenza tahun ini ? ... (sebutkan sumbernya) ADA TIDAK
... ...
6. Berapa Puskesmas yang mempunyai tenaga khusus pengelola P2 ISPA ? ... YA TIDAK 7. Berapa tenaga Puskesmas yang sudah atau akan dilatih Pengendalian ISPA tahun ini ? ... ADA TIDAK 8. Berapa Puskesmas yang sudah atau akan disupervisi/pembinaan Pengendalian ISPA tahun ini ? ADA TIDAK 9. Berapa jumah Puskesmas yang melapor lengkap sampai bulan lalu ? ... % YA TIDAK 10. Berapa jumah Puskesmas yang melapor tepat waktu sampai bulan lalu ? ... % YA TIDAK 11. Apakah format laporan bulanan Program ISPA Kab./Kota sudah sesuai standart ? YA TIDAK
12. Apakah sudah pernah dilaksanakan umpan balik ke Puskesmas tahun ini ? ADA TIDAK
13. Apakah saudara sudah mengirimkan laporan bulanan secara lengkap ke Provinsi ? ADA TIDAK (Cek arsip bukti laporan ke Provinsi)
14. Apakah ada penyajian cakupan Pneumonia dalam bentuk grafik PWS, tabel, dll ? ADA TIDAK (Observasi apakah ada tampilan grafik/tabel)
15. Kendala apa saja yang dihadapi dalam pengendalian ISPA ? ADA TIDAK
...
...
ii = ya(aDa) / 24 x 100% ii = ... %
iii. SumbEr Daya manuSia 1. Sebutkan ruang lingkup program pengendalian ISPA ? YA TIDAK ...
...
...
2. sudah berapa lama saudara menjadi petugas ISPA ? ... YA TIDAK 3. Apakah saudara mempunyai tugas rangkap dengan program lain ? ... YA TIDAK 4. Apakah saudara pernah mengikuti pelatihan Pengendalian ISPA ? YA TIDAK a. Manajemen ISPA b. Tatalaksana ISPA/MTBS 5. Apakah saudara sudah pernah mempelajari buku Pedoman Pengendalian ISPA (Manajemen) ? YA TIDAK 6. Apakah saudara sudah pernah mengikuti orientasi/pelatihan oksigen konsentrator ? YA TIDAK 7. Apakah saudarah tahu cara penggunaan Sound Timer ? YA TIDAK 8. Apakah saudara mengetahui cara menghitung kebutuhan ARI Sound Timer, O2 konsentrator ? YA TIDAK Bila ya, sebutkan ? ...
iii = ya(aDa) / 8 x 100% iii = ... %
iV. LOGiSTiK 1. Apakah ada buku inventaris logistik ISPA ? (masuk, keluar barang) ADA TIDAK 2. Sebutkan jumlah stok logistik Kab./Kota : Jumlah Kondisi Baik - ARI Sound Timer : ... ...
- O2 Konsentrator : ... ...
- Buku Pedoman Pengendalian ISPA (Manajemen) : ...
- Buku Tatalaksana ISPA/Pneumonia : ...
- Stempel ISPA : ...
- Buku Pedoman Penanggulangan Episenter Pandemi Influenza : ...
- DVD Tatalaksana Pneumonia : ... ...
- Kit Advokasi : ...
- Kit Pemberdayaan Masyarakat : ...
- Buku Saku H1N1 untuk dokter : ...
- Buku Saku H1N1 untuk masyarakat : ...
- Buku Tatalaksana H1N1 untuk Rumah Sakit : ...
- Formulir Register Harian Puskesmas : ...
- Lembar Balik Pneumonia : ...
- Buku Respon Nasional Menghadapi Pandemi Influenza : ...
- Formulir Laporan Bulanan : ...
3. Apakah Kab./Kota pernah mengadakan logistik diatas ? YA TIDAK Bila ya, sebutkan : ...
...
4. Apakah semua logistik kebutuhan Puskesmas sudah didistribusikan ? YA TIDAK Bila belum, sebutkan alasannya : ...
...
5. Apakah saudara diinformasikan oleh Instalasi Farmasi Kabupaten bila ada pengiriman YA TIDAK obat program dari pusat : 6. Apakah saudara dilibatkan dalam penyusunan rencana distribusi obat program ke Puskesmas ? YA TIDAK iV = ya(aDa) / 5 x 100% iV = ... %
V. KEmiTraan
1. Adakah kemitraan dengan program lain dalam Pengendalian ISPA ? YA TIDAK
Bila ya, sebutkan kegiatan apa saja :
...
...
...
2. Apakah saudara pernah melaksanakan supervisi terpadu ? YA TIDAK Bila ya, sebutkan unit program/sektor lain : ...
...
...
3. Apakah ada kegiatan kemitraan dalam kesiapsiagaan dan respon pandemi ? (Flu Burung, H1N1) YA TIDAK Bila ya, sebutkan : ...
...
...
V = ya / 3 x 100% V = ... %
Analisa (berdasarkan hasil sementara temuan % perkelompok): I Data Dasar : ... % II Manajemen : ... % III SDM : ... % IV Logistik : ... % V Kemitraan : ... % FOrm rEKOmEnDaSi Analisa (berdasarkan hasil sementara temuan % perkelompok): I Data Dasar : ... % II Manajemen : ... % III SDM : ... % IV Logistik : ... % V Kemitraan : ... % rekomendasi Berdasarkan hasil analisis sementara pada kunjungan pemantapan cakupan dan kualitas tatalaksana ISPA dapat direkomendasikan sebagai berikut : ... ... ... ..., ... 20... Supervisor, Responden, ... ...
Lampiran 10
Form Provinsi
prOVinSi
FOrmuLir pEmanTapan CaKupan Dan KuaLiTaS TaTaLaKSana pEnGEnDaLian iSpa
Provinsi :
Nama Responden :
Jabatan : Pengelola ISPA/... Tanggal Supervis :
i. DaTa DaSar Di puSKESmaS
1. Jumlah Kabupaten/Kota ADA TIDAK
2. Jumlah Puskesmas ADA TIDAK
3. Puskesmas Perawatan ADA TIDAK
4. Jumlah RS Pemerintah ADA TIDAK
5. Jumlah RS Swasta ADA TIDAK
6. Jumlah Penduduk ADA TIDAK
7. Jumlah Balita ADA TIDAK
i = aDa / 7 x 100% i = ... % ii. manaJEmEn p2 iSpa
a. Tahun SEbELumnya
1. Berapa cakupan penemuan Pneumonia tahun lalu ? ... ADA TIDAK
2. Apakah dalam perencanaan tahun lalu pengawas ISPA dilibatkan ? YA TIDAK
3. Berapa Anggaran ISPA/Pademi tahun lalu ? ... ADA TIDAK
4. Berapa Kab./Kota yang sudah dilatih/sosialisasi Pengendalian ISPA ? ... ADA TIDAK 5. Berapa Kab./Kota yang disupervisi/pembinaan Pengendalian ISPA tahun lalu ? ... ADA TIDAK 6. Berapa jumlah Kab./Kota yang melapor lengkap (12 bulan ) tahun lalu ? ... % ADA TIDAK 7. Berapa jumlah Kab./Kota yang melapor tepat waktu tahun lalu ? ... % ADA TIDAK 8. Apakah ada umpan balik laporan ke Kab./Kota (bulanan/triwulan/tahunan) ?
(Cek arsip umpan balik) bila tidak, apa sebabnya ? ... ADA TIDAK ...
9. Apakah ada penyajian cakupan Pneumonia dalam bentuk grafik PWS, tabel, dll ? ADA TIDAK (Observasi apakah ada tampilan grafik/tabel)
10. Apakah ada laporan tahunan ISPA ? ADA TIDAK
b. paDa Tahun bErJaLan/SaaT KunJunGan
1. Berapa target cakupan penemuan (insiden) Pneumonia Balita tahun ini ? ... YA TIDAK 2. Berapa target cakupan penemuan bulanan Pneumonia Balita tingkat Provinsi ? ... YA TIDAK 3. Berapa cakupan penemuan Pneumonia sampai bulan lalu ? ... % YA TIDAK 4. Apakah dalam perencanaan tahun ini petugas ISPA dilibatkan ? ... YA TIDAK 5. Berapa anggaran ISPA/Pandemi influenza tahun ini ? ... (sebutkan sumbernya) YA TIDAK
... ... ... ...
6. Berapa Kab./Kota yang mempunyai tenaga khusus pengelola P2 ISPA ? ... YA TIDAK 7. Berapa Kab./Kota yang sudah atau akan dilatih Pengendalian ISPA tahun ini ? ... ADA TIDAK 8. Berapa Kab./Kota yang sudah atau akan disupervisi/pembinaan Pengendalian ISPA tahun ini ? ADA TIDAK 9. Berapa jumah Kab./Kota yang melapor lengkap sampai bulan lalu ? ... % YA TIDAK 10. Berapa jumah Kab./Kota yang melapor tepat waktu sampai bulan lalu ? ... % YA TIDAK 11. Apakah ada umpan balik laporan ke Kab./Kota (bulanan/triwulan) tahun ini ? ADA TIDAK
(Cek arsip umpan balik) Bila tidak, apa sebabnya ? ...
12. Apakah ada penyajian cakupan Pneumonia dalam bentuk grafik PWS, tabel, dll ? ADA TIDAK (Observasi apakah ada tampilan grafik/tabel)
13. Kendala apa saja yang dihadapi dalam pengendalian ISPA ? ADA TIDAK
...
...
ii = ya(aDa) / 22 x 100% ii = ... %
iii. SumbEr Daya manuSia 1. Sebutkan ruang lingkup program pengendalian ISPA ? YA TIDAK ...
...
...
2. sudah berapa lama saudara menjadi petugas ISPA ? ... YA TIDAK 3. Apakah saudara mempunyai tugas rangkap dengan program lain ? ... YA TIDAK 4. Apakah saudara pernah mengikuti pelatihan Pengendalian ISPA ? YA TIDAK a. Manajemen ISPA b. Tatalaksana ISPA/MTBS 5. Apakah saudara sudah pernah mempelajari buku Pedoman Pengendalian ISPA (Manajemen) ? YA TIDAK 6. Apakah saudara sudah pernah mengikuti orientasi/pelatihan oksigen konsentrator ? YA TIDAK 7. Apakah saudarah tahu cara penggunaan Sound Timer ? YA TIDAK 8. Apakah saudara mengetahui cara menghitung kebutuhan ARI Sound Timer, O2 konsentrator ? YA TIDAK Bila ya, sebutkan ? ...
iii = ya(aDa) / 8 x 100% iii = ... %
iV. LOGiSTiK 1. Apakah ada buku inventaris logistik ISPA ? (masuk, keluar barang) ADA TIDAK 2. Sebutkan jumlah stok logistik Provinsi : Jumlah Kondisi Baik - ARI Sound Timer : ... ...
- O2 Konsentrator : ... ...
- Buku Pedoman Pengendalian ISPA (Manajemen) : ...
- Buku Tatalaksana ISPA/Pneumonia : ...
- Stempel ISPA : ...
- Buku Pedoman Penanggulangan Episenter Pandemi Influenza : ...
- DVD Tatalaksana Pneumonia : ... ...
- Kit Advokasi : ...
- Kit Pemberdayaan Masyarakat : ...
- Buku Saku H1N1 untuk dokter : ...
- Buku Saku H1N1 untuk masyarakat : ...
- Buku Tatalaksana H1N1 untuk Rumah Sakit : ...
- Formulir Register Harian Puskesmas : ...
- Lembar Balik Pneumonia : ...
- Buku Respon Nasional Menghadapi Pandemi Influenza : ...
- Formulir Laporan Bulanan : ...
3. Apakah Kab./Kota pernah mengadakan logistik diatas ? YA TIDAK Bila ya, sebutkan : ...
...
4. Apakah semua logistik kebutuhan Puskesmas sudah didistribusikan ? YA TIDAK Bila belum, sebutkan alasannya : ...
...
5. Apakah saudara diinformasikan oleh Instalasi Farmasi bila ada pengiriman obat YA TIDAK program dari pusat : 6. Apakah saudara dilibatkan dalam penyusunan rencana distribusi obat program ke Kab./Kota ? YA TIDAK iV = ya(aDa) / 5 x 100% iV = ... %
V. KEmiTraan
1. Adakah kemitraan dengan program lain dalam Pengendalian ISPA ? YA TIDAK
Bila ya, sebutkan kegiatan apa saja :
...
...
...
2. Apakah saudara pernah melaksanakan supervisi terpadu ? YA TIDAK Bila ya, sebutkan unit program/sektor lain : ...
...
...
3. Apakah ada kegiatan kemitraan dalam kesiapsiagaan dan respon pandemi ? (Flu Burung, H1N1) YA TIDAK Bila ya, sebutkan : ...
...
...
V = ya / 3 x 100% V = ... %
Analisa (berdasarkan hasil sementara temuan % perkelompok): I Data Dasar : ... % II Manajemen : ... % III SDM : ... % IV Logistik : ... % V Kemitraan : ... % FOrm rEKOmEnDaSi Analisa (berdasarkan hasil sementara temuan % perkelompok): I Data Dasar : ... % II Manajemen : ... % III SDM : ... % IV Logistik : ... % V Kemitraan : ... % rekomendasi Berdasarkan hasil analisis sementara pada kunjungan pemantapan cakupan dan kualitas tatalaksana ISPA dapat direkomendasikan sebagai berikut : ... ... ... ..., ... 20... Supervisor, Responden, ... ...
