Dalam terapi DE, yang menjadi sasaran terapi (bagian yang akan diterapi) adalah ereksi penis. Berdasarkan sasaran yang diterapi, maka tujuan terapi adalah meningkatkan kualitas dan kuantitas ereksi penis yang nyaman saat berhubungan seksual. Kualitas yang dimaksud adalah kemampuan untuk mendapatkan dan menjaga
dibutuhkan untuk menjaga ereksi (waktu untuk tiap-tiap orang berbeda untuk mencapai kepuasan orgasme, tidak ada waktu normal dalam ereksi).
Sebelum memilih terapi yang tepat, perlu diketahui penyebab atau faktor risiko pada pasien yang berperan dalam menyebabkan munculnya DE. Hal ini terkait dengan beberapa penyebab DE yang terkait. Dengan demikian, jika diketahui penyebab DE yang benar maka dapat diberikan terapi yang tepat pula. Terapi untuk DE dapat dibedakan menjadi dua yaitu terapi tanpa obat (nonfarmakologis pola hidup sehat dan menggunakan alat ereksi seperti vakum ereksi) dan terapi menggunakan obat (farmakologis).
Yang pertama kali harus dilakukan oleh pasien DE adalah harus memperbaiki pola hidup menjadi sehat. Beberapa cara dalam menerapkan pola hidup sehat antara lain olah raga, menu makanan sehat (asam amino arginin, bioflavonoid, seng, vitamin C dan E serta makanan berserat), kurangi dan hindari rokok atau alkohol, menjaga kadar kolesterol dala m tubuh, mengurangi berat badan hingga normal), dan mengurangi stres. Jika dengan menerapkan pola hidup sehat, pasien sudah mengalami peningkatan kepuasan ereksi maka pasien DE tidak perlu menggunakan obat atau vakum ereksi.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam manajemen DE menyangkut terapi psikologi, terapi medis dan terapi hormonal yaitu :
• Terapi psikologi yaitu terapi seks atau konsultasi psikiatrik, percobaan terapi (edukasi, medikamentosa oral / intrauretral, vacum constricsi device).
• Terapi medis yaitu terapi yang disesuaikan dengan indikasi medisnya
• Terapi hormonal yaitu jika tes laboratoriumnya abnormal seperti kadar testoteron rendah , kadar LH dan FSH tinggi maka diterapi dengan pengganti testoteron. Jika Prolaktin tinggi, maka perlu dipertimbangkan pemeriksaan pituitary imaging dan dikonsulkan.4
Manajemen Khusus
Pada manajemen khusus meliputi terapi nonbedah dan terapi bedah / operatif yaitu :
• Farmakoterapi oral, misalnya yohimbin, sildenafil citrate, vardenafil, alprostadil, papaverin HCl, phenoxybenzamine HCl, Aqueous testosterone injection, transdermal testosteron, bromocriptine mesylate, apomorfin, fentolamin, ganglioid, linoleat– gamma, aminoguanidine, methylcobalamine.
• Injeksi intrakavernosa
• Pengobatan kerusakan vena
• Pengobatan hormonal
• Terapi intraurethral pellet (MUSE)
• Terapi external vacuum
Walaupun terdapat alternative baru pengobatan seperti PDE-5 inhibitors, alat ereksi vakum dan alat intrekavernosal yang menjadi pilihan first dan second lines untuk terapi DE, masing-masing; terapi bedah, terutama implantasi protesa penis, adalah standar dalam kasus DE resistan-pengobatan. Pilihan terapi bedah untuk menkoreki DE dibagikan menurut tiga kategori, yaitu:
1. Implantasi protesa penis 2. Revaskularisasi penis
3. Pembedahan untuk Corporal Veno-occlusive Dysfunction (CVOD)
I. Prostesis penis
Termasuk terapi yang sangat sukses walaupun pasien dapat memilih atau mempertimbangkan terapi yang lain. Pembedahan penis kemudian dilanjutkan dengan pemasangan implan/protesa ini sangat rendah tingkat morbiditas dan mortalitasnya. Terdapat banyak tipe dan desain prothesa penis yang tersedia buat implantasi, tetapi harus diingat bahwa bukan semua pasien denga DE merupakan kandidat implantasi protesa penis. Indikasinya adalah pada pasien dengan DE organik yang menolak atau gagal dalam pengobatan konservatif, seperti inhibitor PDE5 oral, Alat Ereksi vakum, urethral alprostadil suppositories, dan terapi injeksi intracavernosal.9
1.1. Semirigid or malleable implant rod implant8
Gambar 14. AMS 650 penile prosthesis dan The Mentor AccuForm penile prosthesis.8 Kelebihannya:
1. Teknik bedah sederhana 2. Komplikasi relatif sedikit 3. Tidak ada bagian yang dipindah 4. Implan yang sedikit atau tidak mahal 5. Tingkat keberhasilannya 70-80% 6. Efektivitasnya tinggi
1. Ereksi terus sepanjang waktu
2. Tidak meningkatkan lebar (ukuran) penis 3. Risiko infeksi
4. Dapat melukai atau merubah erection bodies 5. Dapat menyebabkan nyeri/mengerosi kulit
6. Jika tidak sukses, dapat mempengaruhi terapi lainnya. 1.2. Fully inflatable implants
Gambar 15. The triple-ply cylinder design used in the AMS Three-Piece Inflatable Penile Prostheses dan The 700 Ultex™ Penile Prosthesis8
Kelebihannya:
1. Rigiditas-flaksiditasnya menyerupai proses alamiah 2. Pasien dapat mengontrol keadaan ereksi
3. Tampak alamiah
4. Dapat meningkatkan lebar (ukuran) penis saat digunakan 5. Tingkat keberhasilannya 70-80%
Gambar 16. Two piece inflatable. The AMS Ambicor® Penile Prosthesis.8
Kekurangannya: 1. Risiko infeksi
2. Implan yang paling mahal
3. Jika tidak sukses, dapat mempengaruhi terapi lainnya. 1.3. Self-contained inflatable unitary implants
Kelebihannya:
1. Rigiditas-flaksiditasnya menyerupai proses alamiah 2. Pasien dapat mengontrol keadaan ereksi
3. Tampak alamiah
4. Teknik bedahnya lebih mudah daripada prostesis “inflatable” Kekurangannya:
1. Terkadang sulit mengaktifkan peralatan “inflatable” 2. Risiko infeksi
3. Dapat melukai atau merubah erection bodies 4. Relatif mahal
1.4 Tehnik Pembedahan
a. Distal Penile approach b. Infrapubic approach c. Penoscrotal approach II. Vascular reconstructive surgery
Operasi bypass microarterial penis yang pertama kali dijelaskan oleh Michal, dianggap sebagai tonggak penting dalam pengobatan DE karena diterima sebagai satu-satunya pilihan pengobatan yang mampu memulihkan fungsi ereksi normal tanpa perlu menggunakan perangkat mekanik eksternal (ereksi vakum), obat vasoaktif atau penempatan bedah prostesis penis (Michal 1973). Tujuan operasi adalah untuk bypass lesi arteri yang menyebabkan obstruksi di muara arteri hipogastrikus-kavernos
tekanan perfusi arteri kavernosus dan aliran darah pada pasien dengan DE vaskulogenik yang dikembangkan karena insufisiensi arteri murni. Efektivitas operasi ini masih kontroversial dan tidak berbasis bukti, terutama karena kriteria seleksi, pengukuran hasil, dan teknik mikro yang belum objektif atau mempunyai standar.9
Gambar 17. Langkah-langkah dalam prosedur revaskularisasi dari penis dengan arteri epigastrika inferior. Sebuah insisi, midline. B, Diseksi pembuluh epigastrika inferior dari permukaan bawah dari otot rektus. C, anastomosis dari arteri epigastrika inferior dengan cara end-to-side ke arteri dorsal kiri.
D, anastomosis dari arteri epigastrika inferior ke vena dorsal deep dalam konfigurasi end-to-end9
Micro Arterial Blood Surgery (MABS) melibatkan 3 langkah yang melibatkan diseksi arteri dorsal, harvesting dari arteri epigastric interna, dan anastomosis mikrosurgical (Munarriz et al 2004).9
1. Diseksi arteri dorsalis dilakukan melalui insisi semilunar 5-cm 2 cm di bawah sambungan penoscrotal. Sementara penis ditarik, diseksi tumpul dilakukan sepanjang fasia Buck terhadap kelenjar untuk membalikkan penis. Ligamentum fundiform diidentifikasi dan dipelihara untuk meminimalkan pemendekan penis. Arteri dorsalis yang dipilih diisolasi dan dimobilisasi ke proksimal, menghindari cedera pada saraf dorsal. Penutupan skrotum sementara dilakukan.
2. Harvesting AEI dimulai dengan insisi 5-cm transversal antara umbilikus dan pubis. Diseksi dilakukan ke bawah melalui fasia Scarpa , fasia rektus dibagi
secara vertikal, dan otot rektus dimobilisasi ke medial. AEI diidentifikasi dan dimobilisasi dari origonya pada level arteri iliaka eksternal ke umbilikus. Jika cabang-cabang arteri ditemukan, mereka dikendalikan dengan kauterisasi bipolar dan dibagikan. Selama mobilisasi AEI, papaverine digunakan untuk mencegah vasospasme. Ujung distal dari AEI terpotong dekat umbilikus dan dibagi. Selanjutnya, staples skrotum dikeluarkan dan klem digunakan untuk mentransfer AEI pada aspek dorsal penis melalui cincin inguinalis eksternal. Perut ditutup secara berlapis dengan menggunakan teknik jelujur dengan jahitan asam polyglycolic 0 untuk fasia rektus, 2-0 untuk itu Scarpa, dan monocryl 4-0 untuk kulit.
Gambar 18. Anastomosis epigastrium-dorsal arteri selesai dan foto Intra-operatif diseksi vena dorsalis profunda5
3. Anastomosis mikrovaskuler: Arteri dorsalis digerakkan dan dibagikan di lokasi proksimal pada batang penis. Ujung proksimal dikauter menggunakan kauter bipolar. Klip aneurismal ditempatkan pada arteri dorsal dan AEI. Adventitia dari ujung distal arteri dorsalis AEI dan proksimal tajam dieksisi dengan gunting mikro untuk mencegah trombosis anastomosis. Sebuah anastomosis mikro dilakukan menggunakan teknik interuptus sederhana dengan benang nilon 10-0. Klip aneurismal dorsalis dikeluarkan dan aliran balik darah diamati, didokumentasikan patensi anastomosis. AEI aneurismal klip dikeluarkan dan jika tidak ada kebocoran anastomosis, penis ditempatkan kembali pada posisi anatomis normal, dengan Dartos ditutup dengan jahitan jelujur 2-0 asam polyglycolic, dan kulit dengan benang asam polyglycolic 4-0.
Kelebihannya: 1. Tampak alamiah
2. Rata-rata tingkat kesuksesannya 40-50%
3. Jika tidak berhasil tidak mempengaruhi terapi lainnya 4. Tidak perlu implan
5. Efektivitasnya sedang Kekurangannya:
1. Teknik pembedahannya paling sulit secara teknis 2. Perlu tes yang ekstensif
3. Dapat menyebabkan pemendekan penis 4. Hasil jangka panjang tidak tersedia 5. Sangat mahal
6. Risiko infeksi, pembentukan jaringan parut (skar), dengan distortion penis dan nyeri saat ereksi
Hasil:
Meskipun tidak ada pilihan standar bedah yang berdasarkan bukti, ligasi pembuluh darah dorsalis soperfisial, vena dorsalis profunda, vena crural, plika /ligasi crural , arterialisasi pembuluh darah dorsalis atau kavernosus profunda atau ligasi vena ekstraperitoneal laparoskopi penis adalah beberapa jenis intervensi yang digunakan dalam CVOD operasi.9