BAB VIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 63
STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK
No. isi Ringkasan informasi Pejabat/Unit/Satker yang menguasai informasi Penanggungjawab pembuatan atau penerbitan informasi Waktu dan tempat pembuatan informasi Bentuk informasi yang tersedia
Jangka Waktu Penyimpanan atau Retensi Arsip
KETERANGAN: *Format ini adalah format Daftar Informasi secara manual. Badan Publik dapat mengembangkan dalam format lain, misalnya secara komputerisasi yang harus tetap dapat diakses oleh publik serta mencakup
LAMPIRAN II
PERATURAN KOMISI INFORMASI NOMOR 1 TAHUN 2021 TENTANG
STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK
LEMBAR PENGUJIAN KONSEKUENSI NOMOR. ...TAHUN
Pada hari ini, ... tanggal... bulan... tahun... bertempat di. ... telah dilakukan Pengujian Konsekuensi terhadap Informasi Publik sebagaimana disebutkan pada tabel di bawah ini:
Informasi Dasar Hukum Konsekuensi/Pertimbangan Bagi Publik Jangka Waktu
(berisi informasi Pengecualian (berisi uraian konsekuensi/pertimbangannya) (disebutkan jangka waktunya)
tertentu yang akan Informasi Dibuka Ditutup
Bahwa Pengujian Konsekuensi sebagaimana disebut pada tabel di atas dilakukan oleh:
No Nama Jabatan Unit Kerja TTD
1 2 3.Dst
Demikian Pengujian Konsekuensi ini dibuat secara saksama dan penuh ketelitian.
Menyetujui
TTD + Stempel/CapPPID/Badan Publik
(Pimpinan Badan Publik)
KETUA KOMISI INFORMASI PUSAT, TTD
LAMPIRAN III
PERATURAN KOMISI INFORMASI NOMOR 1 TAHUN 2021 TENTANG
STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK
PENETAPAN
PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI (Ditulis Nama Badan Publik)
NOMOR....TAHUN.... TENTANG
KLASIFIKASI INFORMASI YANG DIKECUALIKAN
MENIMBANG : a. bahwa Informasi Publik bersifat terbuka dan dapat diakses oleh setiap Pengguna Informasi Publik. b. bahwa Informasi Publik yang Dikecualikan bersifat
ketat dan terbatas.
c. bahwa untuk memenuhi hak setiap Pemohon Informasi Publik badan publik wajib membuat pertimbangan tertulis atas setiap kebijakan yang diambil.
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c maka perlu menetapkan Penetapan Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi tentang Klasifikasi Informasi yang Dikecualikan
MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 484862);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Undang-undang Nomor 14
Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 99, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5149);
3. Peraturan Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2017 tentang Pengklasifikasian Informasi Publik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun... Nomor..., Tambahan Berita Negara Republik Indonesia Nomor...);
4. Dst...
MEMPERHATIKAN : Lembar Pengujian Konsekuensi Nomor... Tahun...
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KLASIFIKASI INFORMASI YANG DIKECUALIKAN
PERTAMA : Informasi sebagaimana disebutkan pada lampiran ... ini merupakan Informasi yang Dikecualikan.
KEDUA : Lembar Pengujian Konsekuensi Nomor. ... Tahun yang tercantum dalam lampiran. ... merupakan bagian tidak terpisahkan dari Penetapan ini.
Ditetapkan di Jakarta, pada tanggal
Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi
TTD + Stempel/Cap PPID/Badan Publik
(...Nama ... )
KETUA KOMISI INFORMASI PUSAT,
83
TTD
LAMPIRAN IV
PERATURAN KOMISI INFORMASI NOMOR 1 TAHUN 2021 TENTANG
STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK
LEMBAR PENGUJIAN KONSEKUENSI ATAS PENGUBAHAN KLASIFIKASI INFORMASI YANG DIKECUALIKAN NOMOR. ...TAHUN
Pada hari ini, ... tanggal... bulan... tahun... bertempat di. ... telah dilakukan Pengubahan Klasifikasi terhadap Informasi yang Dikecualikan sebagaimana disebutkan pada tabel di bawah ini:
Informasi yang Dikecualikan
Dasar Hukum
Pengecualian (berisi uraian konsekuensi/pertimbangannya) Konsekuensi/Pertimbangan Bagi Publik (disebutkan jangka Jangka Waktu waktunya) Semula Pengubahan Pertimbangan Sebelumnya Pertimbangan
Pengubahan
Bahwa Pengujian Konsekuensi atas Pengubahan Klasifikasi Informasi yang Dikecualikan sebagaimana disebut pada tabel di atas dilakukan oleh:
No Nama Jabatan Unit Kerja TTD
1 2 3.Dst
Demikian Pengujian Konsekuensi atas Pengubahan Klasifikasi Informasi yang Dikecualikan ini dibuat secara saksama dan penuh ketelitian.
Menyetujui
TTD + Stempel/Cap PPID/Badan Publik
(Pimpinan Badan Publik)
KETUA KOMISI INFORMASI PUSAT, TTD
LAMPIRAN V
PERATURAN KOMISI INFORMASI NOMOR 1 TAHUN 2021 TENTANG
STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK
PENETAPAN
PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI (Ditulis Nama Badan Publik)
NOMOR.... TAHUN.... TENTANG
PENGUBAHAN KLASIFIKASI INFORMASI YANG DIKECUALIKAN TERHADAP PENETAPAN PPID NOMOR... TAHUN. ... TENTANG
KLASIFIKASI INFORMASI YANG DIKECUALIKAN
MENIMBANG : a. bahwa Informasi Publik bersifat terbuka dan dapat diakses oleh setiap Penggunan Informasi Publik.
b. bahwa Informasi Publik yang Dikecualikan bersifat ketat dan terbatas.
c. bahwa terhadap Informasi yang Dikecualikan berdasarkan Penetapan Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi Nomor...
Tahun..., dasar hukum atas dikecualikannya informasi tertentu perlu dilakukan pengubahan.
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c maka perlu ditetapkan Penetapan Pengubahan Klasifikasi Informasi yang Dikecualikan.
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
61, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4846);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Undang-undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 99, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5149);
3. Peraturan Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2017 tentang Pengklasifikasian Informasi Publik
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun...
Nomor..., Tambahan Berita Negara Republik Indonesia Nomor...);
4. Dst...
MEMPERHATIKAN : 1. Penetapan PPID Nomor... Tahun...
tentang Pengeculian Informasi...
2. Lembar Pengujian Konsekuensi Nomor...
Tahun...
3. Lembar Pengujian Konsekuensi Atas Pengubahan Klasifikasi Informasi yang Dikecualikan Nomor. Tahun
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : PENGUBAHAN KLASIFIKASI INFORMASI YANG DIKECUALIKAN TERHADAP PENETAPAN PPID NOMOR... TAHUN... TENTANG KLASIFIKASI INFORMASI YANG DIKECUALIKAN
PERTAMA : Informasi sebagaimana disebutkan pada lampiran ini merupakan Informasi yang Dikecualikan. KEDUA : Lembar Pengujian Konsekuensi atas Pengubahan
Klasifikasi 8I7nformasi yang Dikecualikan Nomor... Tahun yang tercantum dalam lampiran.... merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Penetapan ini.
Ditetapkan di Jakarta, pada tanggal
Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi
TTD + Stempel/Cap PPID/Badan Publik
(...Nama. ... )
KETUA KOMISI INFORMASI PUSAT,
TTD GEDE NARAYANA
LAMPIRAN VI
PERATURAN KOMISI INFORMASI NOMOR 1 TAHUN 2021 TENTANG
STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK
FORMAT FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK (RANGKAP DUA)
Keterangan:
* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik
** Pilih salah satu dengan memberi tanda (√)
Logo Badan Publi
[nama badan publik dan alamat, nomor telepon, faksimili, email (jika ada)]
FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
Nama Alamat Pekerjaan
Nomor Telepon/E-mail
Rincian Informasi yang dibutuhkan
(tambahkan kertas bila perlu)
:……… : ……… ……… : ……… ……… : ……… ……… ……… : ……….... ……… ……… ……… ……… : ……… ……… ………
Cara Memperoleh : 1. Melihat/membaca/mendengarkan/Me 2 Mendapatkan salinan informasi Cara Mendapatkan Salinan Informasi** Mengambil 2 Kuri 3 Po 4 Faksimi 5 E- ...(tempat), Petugas Pelayanan Informasi (Penerima Pemohon (……….)
Nama dan Tanda Tangan (……….)
Di Balik Formulir Permohonan Informasi Dicetak informasi berikut: Hak-hak Pemohon Informasi
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik
I. Pemohon Informasi berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di
Badan Publik kecuali (a) informasi yang apabila dibuka dan diberikan kepada
pemohon informasi dapat: Menghambat proses penegakan hukum; Menganggu kepentingan perlindungan hak atas kekayaan intelektual dan perlindungan dari persaingan usaha tidak sehat; Membahayakan pertahanan dan keamanan Negara; Mengungkap kekayaan alam Indonesia; Merugikan ketahanan ekonomi nasional; Merugikan kepentingan hubungan luar negeri; Mengungkap isi akta otentik yang bersifat pribadi dan kemauan terakhir ataupun wasiat seseorang; Mengungkap rahasia pribadi; Memorandum atau surat-suat antar Badan Publik atau intra Badan Publik yang menurut sifatnya dirahasiakan kecuali atas putusan Komisi Informasi atau Pengadilan; Informasi yang tidak boleh diungkapkan berdasarkan Undang- undang. (b) Badan Publik juga dapat tidak memberikan informasi yang belum dikuasai atau didokumentasikan.
II. PASTIKAN ANDA MENDAPAT TANDA BUKTI PERMOHONAN INFORMASI BERUPA
NOMOR PENDAFTARAN KE PETUGAS INFORMASI/PPID. Bila tanda bukti
permohonan informasi tidak diberikan, tanyakan kepada petugas informasi alasannya, mungkin permintaan informasi anda kurang lengkap.
III. Pemohon Informasi berhak mendapatkan pemberitahuan tertulis tentang diterima atau tidaknya permohonan informasi dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permohonan informasi oleh Badan Publik. Badan Publik dapat memperpanjang waktu untuk memberi jawaban tertulis 1 x 7 hari kerja, dalam hal: informasi yang diminta belum dikuasai/didokumentasikan/ belum dapat diputuskan apakah informasi yang diminta termasuk informasi yang dikecualikan atau tidak.
IV. Biaya yang dikenakan bagi permintaan atas salinan informasi berdasarkan surat
keputusan Pimpinan Badan Publik adalah (diisi sesuai dengan surat keputusan Pimpinan Badan Publik)
...
...
...
...
V. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Badan Publik (misal:
menolak permintaan Anda atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka
pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada atasan PPID dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak permohonan informasi ditolak/ditemukannya alasan keberatan lainnya. Atasan PPID wajib memberikan tanggapan tertulis atas keberatan yang diajukan Pemohon Informasi selambat- lambatnya 30 (tiga puluh)
hari kerja sejak diterima/dicatatnya pengajuan keberatan dalam register keberatan.
VI. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Atasan PPID, maka pemohon informasi dapat mengaju9k0an keberatan kepada Komisi Informasi dalam
jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya keputusan atasan PPID oleh Pemohon Informasi Publik.
LAMPIRAN VII
PERATURAN KOMISI INFORMASI NOMOR 1 TAHUN 2021 TENTANG
STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK PEMBERITAHUAN
TERTULIS
[nama badan publik dan alamat, nomor telepon, faksimili, email (jika ada)]
Berdasarkan permintaan Informasi pada tanggal …. bulan …. tahun …. dengan nomor pendaftaran* .…, Kami menyampaikan kepada Saudara/i:
Nama : ………
Alamat : ………
………
No. Telp/Email : ………
………
Pemberitahuan sebagai berikut: A. Informasi Dapat Diberikan No. Hal-hal terkait Informasi Publik Keterangan 1. Penguasaan Informasi Publik** Kami Badan Publik lain, yaitu … 2. Bentuk fisik yang tersedia** Softcopy (rermasuk rekaman). Hardcopy/salinan tertulis. 3. Biaya yang dibutuhkan*** Penyalinan Rp. … x ...(jmlh lembaran) = Rp...
Pengiriman Rp...
Lain-lain Rp...
Jumlah Rp. …...
4. Waktu penyediaan ..… hari 5. Penjelasan penghitaman/pengaburan Informasi yang dimohon**** (tambahkan kertas bila perlu) ……….
……….
B. Informasi tidak dapat diberikan karena:** Informasi yang diminta belum dikuasai Informasi yang diminta belum didokumentasikan Penyediaan informasi yang belum didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu... *****
...(tempat),(tanggal/bulan/tahun)
Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID)
Keterangan:
( ... ) Nama & Tanda Tangan
* Diisi sesuai dengan nomor pendaftaran pada formulir permohonan. ** Pilih salah satu dengan memberi tanda (√).
*** Biaya penyalinan (fotokopi atau disket) dan/atau biaya pengiriman (khusus kurir dan pos) sesuai dengan standar biaya yang telah ditetapkan.
**** Jika ada penghitaman informasi dalam suatu dokumen, maka diberikan alasan penghitamannya. ***** Diisi dengan keterangan waktu yang jelas untuk menyediakan informasi yang diminta.