1. Pengkajian pada ibu : a. Data subjektif
1) Identitas Klien a) Nama
Identitas dimulai dengan nama pasien yang harus jelas dan lengkap (Matondang 2009,h;5)
b) Umur
Pengkajian umur perlu diperhatikan karena salah satu faktor kehamilan dengan resiko tinggi adalah adanya usia kurang dari 19 tahun atau lebih dari 35 tahun (Manuaba, 2012; h. 242). c) Keluhan Utama
Alasan wanita datang mengunjungi anda diklinik, kantor, kamar gawat darurat, pusat pelayanan persalinan, rumah sakit atau rumahnya yang diungkapkan dengan kata – kata sendiri (dapat berhubungan dengan sistem tubuh) (Varney, 2008; h. 32).
2) Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan menjadi acuan untuk nantinya sebagai penapisan awal terjadinya penyulit pada kehamilan maupun persalinan (Sulistyawati,2010 h;223).
3) Riwayat obstetric a) Riwayat haid
(1) Menarche
Pengkajian ini dimaksudkan untuk mengetahui usia pertama kali mengalami menstruasi, umumnya pada usia 12 – 16 tahun. (Sulistyawati, 2010; h. 167)
(2) Siklus
Pengkajian siklus menstruasi untuk mengetahui jarak antara menstruasi berikutnya dalam hitungan hari sekitar 23 – 32 hari. (Sulistyawati, 2010; h. 167)
(3) Volume
Pengkajian volume dimaksudkan untuk mengetahui
seberapa banyak darah menstruasi yang dikeluarkan. (Sulistyawati, 2010; h. 167)
(4) HPHT
Menurut manuaba ( 2012, h. 100) menyatakan bahwa pengkajian hari pertama haid terakhir untuk menentukan umur kehamilan dan hari perkiraan lahir yaitu dengan rumus naegle dengan perhitungan tanggal + 7 bulan – 3 dan tahun + 1.
4) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Pengakajian ini sangat penting untuk untuk mendapatkan informasi atau catatan sering kali digunakan untuk sebagai sumber informasi tentang riwayat ibu, untuk identifikasi,kehamilan sebelumnya riwayat obstetri,sebelumnya dan riwayat medis sebelumnya dapat ditinjau dari catatan pranatal apakah ibu pernah mengalami komplikasi pada kehamilan yang lalu (Varney,2008.hal; 691)
a) Riwayat kehamilan sekarang
Mengidentifikasi kehamilan sekarang apakah terdapat penyulit penyakit dalam kehamilan. (Prawirohardjo, 2009; h. 280)
b) Riwayat persalinan sekarang
Mengkaji tanggal, jenis persalinan,penolong, jenis kelamin anak dan keadaan anak untuk mengetahui apakah proses persalinan lancar atau tidak dan apakah bisa berpengaruh pada masa nifas saat ini. (Ambarwati, wulandari, 2010; h. 134)
5) Riwayat perkawinan
Status perkawinan menunjukan gambaran tentang keadaan rumah tangga pasangan serta yang akan menjadi pendamping saat persalinan (Sulistyawati,2010, h;223)
6) Riwayat kontrasepsi
Pengkajian riwayat kontrasepsi untuk mengetahui kontrasepsi yang di inginkan oleh ibu, pengetahuan tentang pilihan penggunaan kontrasepsi, metode kontrasepsi yang sedang digunakan, dan metode kontrasepsi yang pernah digunakan. (Anggreini, 2010; h. 134)
7) Riwayat kebutuhan sehari-hari a) Nutrisi
Nutrisi merupakan perhatian utama bagi ibu hamil seperti kebutuhan karbohidrat, nutrisi, seperti kalori, protein, zat besi, asam folat dan vitamin (Varney,2008 h;546)
b) Eliminasi
Pada pola eliminasi dikaji untuk mengetahui kebiasaan buang air besar dan buang air kecil kandung kemih akan tertekan oleh uterus yang mulai membesar sehingga menimbulkan sering berkemih (Prawirohardjo, 2009 h; 185).
c) Aktivitas
Pengkajian aktivitas ini dimaksudkan untuk mengetahui aktifitas pasien dirumah apakah kegiatan paien terlalu berat atau tidak yang bisa menyebabkan terjadinya ke khawatiran yang menimbulkan penyulit (Sulistyawati, 2010; h. 170).
d) Istirahat
Istirahat dan tidur yang teratur dapat meningkatkan kesehatan jasmani dan rohani untuk kepentingan perkembangan dan pertumbuhan janin. Tidur pada malam hari selama 8 jam dan istirahat rileks pada siang hari 1 jam (Kusmiyati ,2010 h;124) e) Seksulitas
Hubungan seksualitas ini perlu dikaji karena pada saat hamil bukan halangan untuk melakukan hubungan seksual selama hubungan tersebut tidak mengganggu kesehatan (Manuaba, 2012; h. 120).
f) Personal hygiene
Kebersihan harus dijaga pada masa hamil, Mandi dianjurkan sedikitnya dua kali sehari karena ibu hamil cenderung untuk mengeluarkan banyak keringat serta harus menjaga Kebersihan gigi dan mulut,karena pada wanita hamil mudah terkena gigi berlubang (Kusmiati,2010 h;105).
b. Data objektif
1) Pemeriksaan umum a) Keadaan umum
Pengkajian keadaan umum bertujuan untuk mengetahui keadaan seseorang dalam kondisi baik atau lemah, jika baik maka ia akan member respon yang baik terhadap lingkungan dan orang lain dan secara fisik tidak mengalami ketergantungan dalam berjalan. Jika lemah maka seseorang akan memberi respon kurang baik
terhadap lingkungan dan orang lain serta sudah tidak mampu berjalan. (Sulistyawati, 2010; h. 175)
b) Kesadaran
Pengkajian kesadaran untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien mulai dari composmentis – koma.(Sulistyawati, 2010; h. 175)
2) Tanda vital :
Melakukan pengkajian tanda vital sangat penting karena tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi pada ibu hamil dan menjelang proses persalinan akan mengalami peningkatan akibat metabolism pada tubuh yang meningkat (Varney, 2008.h;686).
3) Berat badan
Pengkaijan berat badan pada ibu hamil untuk mengetahui kenaikan berat badan.Kenaikan berat badan selama hamil normalnya dari 6,5kg sampai 15 kg selama hamil. Berat badan yang bertambah besar atau kurang, perlu mendapatkan perhatian khusus dikarenakan akan menyebabkan penyulit dalam kehamilan maupun persalinan Manuaba,2010 h;116-117).
4) Tinggi badan
Pengkajian tinggi badan diperlukan untuk mengetahui kondisi ibu bahwa ibu hamil yang termasuk kedalam faktor resiko tingggi salah satunya adalah tinggi badan kurang dari 145 cm (Manuaba,2012 h;241).
5) LILA
Pengkajian pada lingkar lengan atas bertujuan untuk mengetahui apakah ibu mengalami kurang energy kronis atau tidak, nilai normalnya 23, 5 cm. (Kusmiyati, dkk, 2009; h.85).
6) Pemeriksaan fisik a) Kepala dan Wajah
Ada perubahan warna kulit saat kehamilan dibagian wajah, (adanya cloasma gravidarum) dikarenakan adanya stimulasi MSH (Melanoctye Stimulating Hormone) (Kusmiyati,2010 h;98). b) Abdomen
Pada Kulit daerah abdomen wanita hamil perubahan yang disebut striae gravidarum yaitu perubahan warna seperti jaringan parut terjadi karena adrenokortikosteroid (Kusmiyati,2010 h;98). c) Payudara
Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan memberikan ASI saat laktasi. Perkembangan Payudara tidak dapat dilepaskan dari pengaruh hormone saat kehamilan, yaitu estrogen, progesterone dan somatomamotrofin (Manuaba,2012 h;92).
d) Genetalia
Pemeriksaan vulva vagina dilakukan untuk mengetahui peningkatan pembuluh darah ( tanda chadwik) (Manuaba,2010, h;92).
e) Palpasi : (1) Leopold I
Menentukan apa yang terletak di fundus uteri pada letak kepala akan teraba bokong yaitu tidak keras dan tidak melenting dan tidak bulat (Manuaba, 2012 h;117).
(2) Leopold II
Meraba bagian yang letaknya membujur dapat ditetapkan punggung janin yang teraba rata dengan tulang iga seperti papan (Manuaba, 2012 h;117).
(3) Leopold III
Leopold III dilakukan untuk menetapkan bagian apa yang berada di atas simpisis pubis jika teraba kepala akan teraba bulat dan keras (Manuaba, 2012 h;117)
(4) Leopold IV
Apabila bagian terendah masuk PAP telah melampaui lingkaran terbesarnya maka dikatakan divergen jika belum masuk panggul maka konvergen (Manuaba,2012 h;117). f) TFU
Ada hubungan antara tinggi fundus uteri dan tuanya kehamilan di ukur menggunakan rumus yaitu 3,5 cm dikali dengan tuanya umur kehamilan. ( Anonyms).
g) Aukultasi DJJ
Mendengarkan DJJ selama minimal 60 detik Gangguan kondisi kesehatan janin ditunjukan dari DJJ yang kurang dari 120 atau lebih dari 160 kali per menit (APN ,2008 h;41).
h) His
Menurut JNPK-KR, (2008; h. 37) menyatakan bahwa pemantauan his dilakukan untuk mengetahui frekuensi dan lamanya kontraksin uterus, frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit.
i) Pemeriksaan dalam
j) Penipisan dan pembukaan merupakan akibat langsung dari kontraksi. Dilatasi secara klinis dievaluasi dengan mengukur diameter pembukaan servicks dalam sentimeter dengan 0 sentimeter menunjukan os servicks eksternal tidak membuka dan 10 sentimeter dianggap pembukaan lengkap (Varney,2008 h;677).
k) Pemeriksaan penunjang (laboratorium)
Pemeriksaan laboratorium dikaji untuk mengetahui kadar protein dan kadar gula dalam urin serta kadar hemoglobin dalam darah. l) Assessment
Ditegakkan atas dasar data subyektif dan obyektif karena keadaan pasien setiap saat bisa mengalami perubahan.( Musliatun,2010; h. 248)
m) Planning
Membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. (Muslihatun, 2010; h. 249).
2. Pengkajian pada bayi a. Subyektif
1) Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan maternal
Mengkaji adanya penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes, penyakit ginjal, penyakit kelamin, riwayat abortus. (Muslihatun, 2010; h. 252)
b) Riwayat kesehatan perinatal
Mengkaji riwayat premature, partus lama, penggunaan obat selama persalinan, gawat janin dan lainnya. (Muslihatun, 2010; h. 252)
c) Riwayat kesehatan keluarga
Mengkaji kelainan atau gangguan metabolic atau penyakit genetic pada keluarga.(Muslihatun, 2010; h. 252)
d) Pola nutrisi
Pada bayi baru lahir sebaiknya langsung disusukan kepada ibunya, kebutuhan minum hari pertama 60 cc / kgBB, selanjutnya ditambah 30 cc / kgBB.(Jenny, 2013; h. 162).
e) Pola eliminasi
Pengkajian pola eliminasi untuk mengetahui pengeluaran defekasi dan urin terjadi 24 jam pertama setelah lahir, konsistensinya agak lembek, berwarna hitam kehijauan, urin normalnya berwarna kuning jernih. (Jenny, 2013; h. 162)
f) Pola istirahat
Pengkajian pola istirahat bayi untuk mengetahui pola tidur dalam batas normal atau tidak, pola istirahat normal bayi baru lahir 14 – 18 jam / hari. (Jenny, 2013; h. 162).
g) Aktifitas
Pengkajian pola aktivitas bayi untuk mengetahui aktivitas sehari – hari, aktivitas bayi seperti menangis, BAK, BAB, serta memutar kepala untuk mencari putting susu(Jenny, 2013; h. 162).
b. Obyektif
1) Pemeriksaan umum
Pengkajian keadaan umum bertujuan untuk mengetahui keadaan seseorang dalam kondisi baik atau lemah, jika baik maka ia akan member respon yang baik terhadap lingkungan dan orang lain dan secara fisik tidak mengalami ketergantungan dalam berjalan. Jika lemah maka seseorang akan memberi respon kurang baik terhadap lingkungan dan orang lain serta sudah tidak mampu berjalan. (Sulistyawati, 2009; h. 175)
2) Tanda vital
a) Denyut jantung
Pemeriksaan denyut jantung untuk mengetahui apakah denyut jantung bayi normal dan denyut jantung yang normal pada bayi baru lahir antara 100 – 160 kali permenit (Muslihatun, 2010; h. 253)
b) Pernafasan
mengetahui pernafasan bayi dalam batas normal atau tidak.Pernafasan normal pada bayi baru lahir 30 – 60 kali per menit, tidak ada retraksi dinding dada, tidak merintih. (Muslihatun, 2010; h. 252)
c) Suhu
Pemeriksaan suhu dilakukan untuk mengetahui suhu bayi tersebut normal atau tidak.Suhu normal bayi baru lahir 36,5o C – 37, 5 o C. (Muslihatun, 2010; h. 253).
3) Pemeriksaan fisik a) Kepala
Pemeriksaan fisik bagian kepala adalah apakah ada ketidak simetrisan berupa tumor lunak di belakang di atas yang menyebabkan kepala tampak lebih panjang, sebagai akibat proses kelahiran atau tumor lunak hanya di belahan kanan atau kiri saja (Prawirohardjo ,2009,h;137).
b) Muka dan Wajah
Pemeriksaan fisik pada bayi harus mendeteksi bagian muka dan wajah untuk memastikan dalam kondisi normal atau tidak (Prawirohardjo, 2009.h;137)
c) Mata
Pada pemeriksaan mata harus diperhatikan adanya tanda-tanda perdarahan berupa bercak merah yang akan menghilang dalam waktu 6 minggu(Prawirohardjo,2009,h;137)
d) Telinga
32). e) Hidung
Bentuk, pola pernafasan dan kebersihan (Muslihatun, 2010; h. 32).
f) Mulut
Bentuk, mukosa mulut kering / tidak, lidah,reflek hisap (Muslihatun, 2010; h. 32).
g) Leher
Bentuk, ada tidaknya pembengkakan dan benjolan kelenjar tyroid.(Muslihatun, 2010; h. 32).
h) Lengan
Gerakan, jumlah jari dan adanya kelainan. (Muslihatun, 2010; h. 32)
i) Dada
Bentuk, putting susu, gangguan pernafasan, auskultasi bunyi jantung dan pernafasan. (Muslihatun, 2010; h. 32).
j) Abdomen
Tali pusat, kelainan pada perut, palpasi hati dan ginjal (Muslihatun, 2010; h. 32)
k) Genetalia
Laki – laki : panjang pening, testis, orifisium uretra, ataupun kelainan, sedangkan pada perempuan : labia mayora dan minora, klitoris, vagina, uretra, secret, dan kelainan (Muslihatun, 2010; h. 33).
l) Kaki
Gerakan, bentuk, jumlah jari. (Muslihatun, 2010; h. 33) m) Anus
Lubang anus, fungsi spinter ani. (Muslihatun, 2010; h. 33) n) Punggung
Bentuk punggung dan kelainan. (Muslihatun, 2010; h. 33) o) Pemeriksaan kulit
Vernik kaseosa, lanugo, warna, oedem, bercak, tanda lahir dan kelainan. (Muslihatun, 2010; h. 33)
p) Reflek
Berkedip, babinski.Merangkak, menghisap, menggenggam, tonic neck. (Muslihatun, 2010; h. 33)
q) Antropometri
Berat badan, panjang badan, lingkar kepala, lingkar dada, lingkar perut dan lingkar lengan atas (Muslihatun, 2010; h. 33).
4) Eliminasi
Kaji fungsi ginjal dan saluran gastrointestinal bagian bawah, bayi baru lahir biasanya BAK lebih dari 6 kali sehari dan BAB 6 – 8 kali sehari. (Muslihatun, 2010; h. 33)
a) Assessment
Assesment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif (Wafi, 2009 h;90).
b) Planning
saat ini dan yang akan dating. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data.Dalam planning ini juga harus mencantumkan evaluation/ evaluasi yaitu tafsiran dari efek tindakan yang telah di ambul untik menilai efektifitas asuhan/hasil pelaksanaan tindakan ( Wafi, 2009 h;91).
3. Pengkajian Pada Masa Nifas a. TFU
TFU di periksa pada masa nifas untuk mengetahui involusi uterus berjalan baik atau tidak. Segera setelah persalinan tinggi fundus uteri 2 cm dibawah pusat dan akan menurun 1cm setiap hari (Eny ,2008 h;73).
b. Lokia
Lokia adalah eksresi cairan rahim selama masa nifas.Lochea mengandung darah dan sisa jaringan desidua yang nekrotik dari dalam uterus.Lokia diperiksa saat masa nifas untuk mengetahui perubahan pada masa nifas. (Eny,2008 h; 78).
c. Penurunan Berat Badan
Pengkajian berat badan diperlukan pada pemeriksaan masa nifas bahwa Wanita mengalami penurunan berat badan rata-rata 4,5kg pada waktu melahirkan.Penurunan ini mewakili gabungan berat bayi, plasenta dan cairan amnion. Penentu utama penurunan berat badan pascapartum adalah peningkatan berat badab saat hamil, wanita yang mengalami berat badan yang paling banyak akan mengalami penurunan berat badan yang paling besar pula ( Varney, 2008 h;961).
d. Payudara
Pengkajian payudara pada periode awal pascapartum meliputi penampilan dan integritas putting susu, memar atau iritasi jaringan payudara karena posisi bayi pada payudara, adanya kolostrum apakah payudara terisi air susu dan adanya sumbatan duktus kongesti, dan tanda-tanda mastitis potensial (Varney, 2008 h;960)
4. Pengkajian Pada Masa KB a. Tekanan Darah
Ibu yang dpat menggunakan kontrasepsi suntikan progestin adalah jika tekanan darah <180/110MmHg (Saifudin,2010,h;43).
b. Pemeriksaan Fisik Pada Payudara dan betis
Pemeriksaan payudara dilakukan jika pengguna kontrasepsi hormonal mempunyai riwayat kanker payudara ataupun ditemukan adanya benjolan (Saifudin, 2010, h;47).