of asthma? A novel methodology food outlets in relation to the prevalence andseverity Can geodata be used to determine the distribution offast Allergologia etimmunopathologia

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www.elsevier.es/ai

Allergologia et immunopathologia

SociedadEspa˜noladeInmunolog´ıaCl´ınica, Alergolog´ıayAsmaPedi´atrica

ORIGINAL ARTICLE

Can geodata be used to determine the distribution of fast food outlets in relation to the prevalence and severity of asthma? A novel methodology

A. Sheth

^∗^,1

, M.I. Asher, P. Ellwood, E. Ellwood, the ISAAC Phase Three Study Group

²

DepartmentofPaediatrics:ChildandYouthHealth,TheUniversityofAuckland,NewZealand

Received15June2015;accepted16July2015 Availableonline14November2015

KEYWORDS Allergy;

Asthma;

Eczema;

Rhinoconjunctivitis;

Fastfood;

Diet;

Epidemiological methods

Abstract

Researchquestion:Canthedistributionoffastfoodoutletsbeobtainedandeffectivelyused toidentifyifthereisarelationshipbetweentheplacementoftheseandtheprevalenceand severityofasthma,rhinoconjunctivitisandeczema(ARE)inchildrenandadolescents?

Method: Fastfoodrestaurantlocationdatawasobtainedforsevencountries.Datafromthe International Study ofAsthmaandAllergiesinChildhood (ISAAC)wasused from53 centres inthesamesevencountries. EachISAAC centreprovidedadetailedmap ofthestudyarea.

ThelocationofrestaurantsandISAACcentreswereoverlaidusingtheArcMap software,and thenumberofrestaurantswithineachISAACcentrecounted.Bivariateregressionanalysiswas usedtocompareoutletdensitywithAREprevalenceandseverity.

Results:Theresultsfromtheanalysesshowedapositive(non-significant)trendonaregression plotbetweenoutletdensityandAREseverity.

Thisprojecthasshownthatitispracticaltosystematicallyobtainandmapfastfoodoutlets andcomparetheirdistributionworldwidewiththeprevalenceandseverityofdiseases,inthis case ARE.The devisedmethodology hasproventobe anefficientwayto obtainrestaurant distributiondatainaformthatismanageableandsuitabletocomparewithareabaseddis- easeprevalences.Thisprojecthasshownthatalargerscaleinvestigationisbothfeasibleand warranted.

∗Correspondingauthor.

E-mailaddress:aditya[email protected](A.Sheth).

1 ThisworkwascompletedbyASasaUniversityofAucklandMBChBsummerstudentattheDepartmentofPaediatrics:ChildandYouth Health,TheUniversityofAuckland,Level12,AucklandCityHospitalSupportBuilding,2ParkRoad,Grafton,Auckland,NewZealand.

2 TheISAACPhaseThreeStudyGroupislistedinAppendixA.

http://dx.doi.org/10.1016/j.aller.2015.07.003

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Current knowledge

Fastfoodconsumptionandthesymptomprevalencesof asthma,rhinoconjunctivitisandeczemawerefoundto bepositivelycorrelatedinacross-sectionalsurveyby theInternationalStudyofAsthmaandAllergiesinChil- dren.Thisshowedsignificantlyhigherlevelsofsevere formsofthethreeconditionswithfastfoodintake≥3 timesperweek, afteradjustment.Additionally there hasbeenresearchatbiologicallevelshowinghowfast foodintakecanhypersensitisetheairwayandimmune system, giving possible explanations for the association.However,todatea causalrelationship between fastfoodandasthmahasnotbeendetermined.

What this study adds

Thisstudy hasshown that itis feasible todetermine fastfoodoutletdistributiononan internationalscale usinggeodata software,andthen correlate thisdata with asthma, rhinoconjunctivitis and eczema preva- lencein school children. The methodology proposed givesa practicalandeffectivemeansof investigating theeffectsoffastfoodonvariousoutcomesintheform ofan ecologicalstudy.Inthe futurethiscan beused tohelpdetermine theimpactoftheriseinfastfood availability onvarious health outcomes, such as the prevalenceandseverityofasthma,rhinoconjunctivitis andeczema.

Introduction

Asthma,rhinoconjunctivitisandeczema(ARE)areacomplex setofdiseaseswhoseexactcausalmechanismsareyettobe uncovered.Theyareknowntobemultifactorial,withboth acombinationofgeneticandenvironmentalfactorsplaying arole.Arangeofresearchpertainingtothelinkbetween someoftheenvironmentalfactorsinvolvedhasbeencarried outby the International Study of Asthma and Allergiesin Children(ISAAC),particularlytheeffectofdiet.^1,2Overthe past20yearstheprevalenceofthesediseaseshasincreased in many areas around the world, including New Zealand, whichhasoneofthehighestratesofasthmaintheworld.³ The recent increase in these diseases over the past two decadesindicatesthatchangesinenvironmentalfactorsare likelytoplayakeyrole,perhapsmoresothangenetics.This isfurthersupportedbythevastvariationinprevalenceof thediseasesbetweenandwithincountries,suggestingthat potentiallyavoidablecausesmaybepresent.Amongthese environmentalfactors,recent researchhassuggestedthat dietmaybeimportantinthedevelopmentandseverityof ARE,withcertainfoods suchasfruitandvegetablesplay- ingaprotectiverole,whileotherssuchasfastfoodacting asrisk and/orexacerbating factors.^2,5---21 The consumption of fast food is on the rise globally,² and the significance of understanding the health implications of this increase

in consumption is becoming increasingly criticalfor many chronicconditions.Thisstudyaimedtodemonstrateasuit- able methodology for investigating a possible correlation between fast food consumption and the prevalence and severity of ARE in school children, using distribution and density of fastfood restaurants in the same centres that participatedintheISAACstudies(listedinAppendixA)asa surrogatemeasureforfastfoodconsumption.

No large scale study using multiple fast food chains has been conducted comparing the distribution of fast food outlets and ARE prevalence. A study in 1998 using ISAACdatawasconductedusingMcDonaldsrestaurantsper 100,000 population in each country, as a surrogate mea- sure for diet, and compared this to the prevalence of current wheeze in 13---14-year-old children, and found a significant correlation afteraccounting for Gross National Product asaconfounder.²⁰ AnotherstudyusedISAAC data and food frequency questionnaires and found that fre- quentconsumptionofhamburgersshowedadose-dependent associationwithasthmasymptoms,andfrequenttakeaway consumption showed a similar association with bronchial hyper-responsiveness.¹⁶

Amajorepidemiologicalstudyinvestigatingfastfoodand AREwasconductedusingISAACPhaseThreedataandfound that an increased risk of ARE in adolescentsand children wascorrelatedwithhighconsumptionoffastfood(>3times per week).² Although the study showed promising results thatacorrelationbetweenfastfoodandARE(particularly severeasthma)exists,moreworkisrequiredtoestablisha causalrelationship.Thecurrentstudyhasidentifiedanew methodologytoinvestigatethisarea.

Fast foods lack many of the nutrients found in fruits andvegetablesandarehighinomega-6PUFAs(trans-fats), sodium,andaddedsugars.⁴Hypothesesregardingtheeffect of the diet on asthma relate to both antioxidants and immunomodulatorymechanisms.^7,10,14 Thecomplexaetiol- ogy of allergic disease has led to a variety of theories regarding theimpactof diet onARE,such asfat andsalt consumptionleadingtohypersensitisationoftheairway.^8,22 Linksbetween consumptionoffastfood,or highintakeof dietarycomponentscommonly found infastfood(suchas trans-fats,saturatedfat,sugarandsalt)andsymptomsof AREhavebeenshownbyvariousstudies.8,11,22---27Symptoms of asthmahave alsobeen attributedtohighsugarintake, particularlyinchildren.Ahighsucrosediethasbeenthought toimpairthepulmonaryinnateimmunesystemandincrease susceptibilitytoairwayinflammation.²⁴

Materials and methods

ISAACdata

ISAAC is a multicentre, multi-country, multiphase cross- sectionalstudy,whicheffectively‘mapped’theprevalence of asthma, rhinoconjunctivitis andeczema in 237 centres across98countries.²⁸ISAACPhaseThreeinvolved1,187,496 6---7-year-old childrenand13---14-year-old adolescentsand wasundertakenbetween2001and2003.Schoolswerecho- sen randomly from defined geographical areas and each centre provided a detailed map of the study area to the ISAACInternational DataCentrelocatedinAuckland,New

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Zealandfor archive.ISAACPhase Threeusedstandardised corewrittenquestionnairesaswellasanoptionalenviron- mental questionnaire, which asked questions about diet, height, weight, truck traffic, heating and cooking fuels, exercise, pets,farm animals, familysize and birth order, birthweight,breastfeeding,socioeconomicstatus,paracet- amol and antibiotic use, immigration status and tobacco smokeexposure. Anon-verbalvideo withscenesofyoung people with clinical symptoms and signs of asthma was shown totheadolescentgroup. Writtenquestionnaireson thesymptomprevalenceofasthma,rhinoconjunctivitisand eczemawerecompletedby theadolescentsat schooland bytheparents/guardiansofchildrenattheirhomes.

Forthisstudy,sevencountrieswereused(Brazil,China, Italy, New Zealand, Portugal, Spain and the United King- dom) toobtain information onfast food outlets.Data on theprevalence andseverityof AREfrom53 ISAACcentres fromthesesevencountrieswasusedfortheanalyses.

Ethicsapprovalwasnotrequiredforthisstudy,however inISAACPhaseThree,wherethediseasedatawasobtained, eachcentreobtainedethicsapprovalfromtheirlocalEthics Committee.

Fast food restaurant data

The followingpointsarethe detailedmethodsdevel- opedforthisprojectformappingthefastfoodoutlets andISAACcentres,writtenasinstructions.

1. Open ArcMap (this trial was conducted on ver- sion 10.2). To create a basemap, download the mapfilefromhttp://www.naturalearthdata.com>

downloads>Large scale data, 1:10m>Cultural>

download countries. Extract entire contents of downloadedzipfileintoaseparatefolder.

2. InArcMap,clickFile>AddDataandlocateandclick onthe.shpfilepreviouslyextractedfromthezip file.This willpresent asa worldmap withinthe ArcMapsoftware.

3. Obtainalistoftheaddressesofallrestaurantsofa particularrestaurantchaininthecountryusingthe storelocationinformationfromeachrestaurant’s website.

4. Reformat the information to include just the addresses,onelineperaddress.Alladdressesmust beformattedtoastreetnumberandstreetname, suburb nameand city.Googlemaps can beused toverifystreetaddressesofrestaurantswhichare notinthecorrectformat.

5. Use http://batchgeo.com/ and copy over the address data from the Word document into the areaasshownonhomepageofthewebsite.

6. Use the ‘‘Map Now’’ function and allow the addresses to be geocoded into a map. Any addressesthat couldnot befoundwillbelisted.

Thesearelikelynotinthecorrectformatandneed tobeadjustedinthespreadsheetabove.

7. Save and Continue once all address have been located. On the following page a map with all restaurantsplottedwillbeshown.Scrolldownand theoptiontodownloadaKMLversionofthemap willbeavailable.DownloadtheKMLfileandsave ittoaknownlocation.

8. From ArcMap, go to Geoprocessing>Arc Tool- box>Conversion Tools>FromKML>KML toLayer.

ChoosethedownloadedKMLfilewiththerestau- rant address data asyour input KMLfile, choose desired outputlocationanddataname.Thiswill importtherestaurantlocationsintoArcMap.

9. Repeat steps 2---8 for each desired restaurant chain,andforeachcountry.Thecountriesincluded forthisstudyareNewZealand,Spain,Italy,Brazil, China,PortugalandtheUnitedKingdom.

10. Importthe.shpfileforISAACcentresintoArcMap.

This will allow the restaurant location data and ISAACcentreareastobeoverlayed,andthenum- berofrestaurantswithineachISAACcentrecanbe generatedontoaspreadsheet.

11. Export the spreadsheet and using the COUNTIF function onExcel the numberof outlets in each centrecanbeobtained.

12. Foreachgeographiccentredividethenumberof totaloutletsbythetotalpopulationof13---14year olds×1000 toobtain numberofoutletsper1000 children(outletdensity).

Dataanalysis

Multiplelinearregressionswereperformedtocomparefast foodoutletdensitytothepercentageofchildrenandado- lescentswithsymptomsofcurrentasthma,severeasthma, currentrhinoconjunctivitis,severerhinoconjunctivitis,cur- renteczema,andsevereeczema.

Results

AsMcDonald’sandBurgerKingweretheonlytwofastfood restaurantswhichwereincommonacrossallsevencountries thatweresurveyed,thestudywasrestrictedtotheuseof thesetwo restaurant chainsin the analysis. A number of centreswereexcludedfromtheanalysisduetoinaccurate populationvalueseitherduetoareportingerrorornotall schoolsin theareabeingincluded in thesamplingframe.

TheresultsfromtheanalysisaresummarisedinFig.1(A---F).

The‘Current’category(A,CandE)foreachofthethree diseasesincludedalladolescentswhoexhibitedsymptomsin thepast12monthsofthatparticulardisease.The‘Severe’

categoryforasthma(B)usedthepercentageofAdolescents with wheeze in the past 12 months who also exhibited severesymptomssuchassleepdisturbance,wheezeaffect- ingspeech,fourormoreacuteattacks,exercisewheezeand nightcough.‘Severe’rhinoconjunctivitis(D)wasacombina- tionofcurrentnosesymptoms,currentnosesymptomsand itchy-wateryeyesandtheanswer‘‘Alot’’tohavingthisnose problem interfere with daily activities. ‘Severe’ eczema (F)usedacombinationofthosewithcurrentsymptomsand thosewithsleepdisturbanceoneormorenightsperweek.

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% current wheeze (13-14 yrs) vs outlet density

A

y= –0.7484x +15.14 R²=0.0155

0 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0

1 2 3

Fast food outlets/1000 children (13-14Yr)

% current wheeze (13-14 yrs)

4 5 6 7

% current eczema (13-14 yrs) vs outlet density % severe eczema (13-14 yrs) vs outlet density y=0.6056x +4.9883

R²=0.2911

y=0.0217x +0.6984 R²=0.0152 16.0

14.0 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0

0.0 2.0

% current eczema (13-14 yrs) % severe eczema (13-14 yrs)

% severe asthma (13-14 yrs) vs outlet density

B

y=0.5843x +36.885 R²=0.0466

0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0

4

2 6 8

% severe asthma (13-14 yrs)

10 12 14 16

% current rhinoconjunctivitis (13-14 yrs) vs outlet density

C

y=0.1552x +14.187 R²=0.0081

0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0

4

2 6 8

% current rhinoconjunctivitis (13-14 yrs)

10 12 14 16

0 2 4 6 8

10 12 14 16 0 2 4 6 8

10 12 14 16

% severe rhinoconjunctivitis (13-14 yrs) vs outlet density

D

E F

y=0.0284x +0.4823 R²=0.0361

0 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8

0.0 0.2 0.4 0.6

2.0 1.8 1.6 1.4 1.2

0.4 0.2 0.0 0.6 0.8 1.0

4

2 6 8

% severe rhinoconjunctivitis (13-14 yrs)

10 12 14 16

Figure1 Trendsofprevalenceofcurrentandsevereasthma,rhinoconjunctivitisandeczemainrelationtooutletdensity.

Alllinearregressionsshowedapositivetrendexceptfor A,whichshowedanegativetrend.The mostsignificantof thesewastherelationshipbetweencurrenteczemaandout- letdensity(E).

Discussion

Thisprojecthasshownthatitispracticaltosystematically obtainandmapfastfoodoutletsandcomparetheirdistribu- tionworldwidewiththeprevalenceandseverityofdiseases, inthiscaseARE.However,noneoftheanalysesshowedsta- tisticalsignificance,whichmaybeduetothesmallsample size,ormaymeanthatacorrelationdoesnotactuallyexist.

The devisedmethodologyhasproventobean efficient waytoobtainandmaplarge amountsof restaurantdistri- butiondata inaformthatis manageableandsuitablefor additionalanalysissuchastocomparewitharea-baseddis- easeprevalence.Thustheprojecthasproventobefeasible

andsuccessfulin indicatinga largerscaleinvestigation. A futurestudy shouldinclude asystematic anddocumented processtoobtainrestaurantdataforallpossiblecountries includedinISAACPhaseThree,andperhapsamorethorough investigation of fast food outlets in each country, as the types offastfoodavailable differgreatlyfromcountryto country. It may be valuableto compare an analysis using onlycommonrestaurantsandananalysisusingallavailable restaurants, and observing whether results differ. In this study, after exclusions were applied, 6 of the 53 centres (11%)hadneitheraMcDonald’snoraBurgerKingrestaurant within the region, and therefore had an outlet density of 0. These areas may well have had a number of local chainsofsimilarfastfoodtyperestaurantswhichhavenot beenaccountedforinthisstudy,whichmaybiasthedata.

However,obtainingoutletdistributiondataforsmall,local chainswouldnotonlybetimeconsumingandchallenging, butmayintroduceabiasofitsownifdataforlocalchains were more easily obtainable for some areas rather than

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others.ThisstudyalsoonlylookedatISAACdatafor13---14 yearolds,asthiswasavailableforahigherproportionofthe investigatedcentres,butafuturestudywithalargersample of centresshouldalsoutilise the ISAACdata for 6---7year olds. It mayalso beof use tocompare analyses between the two age groups as there are likely to be differences in the consumption of fast food between these two age groups.

Intermsofvalidity,thereareanumberofmeasuresthat would need to be addressed in future studies to ensure minimisation of bias in the results. Correlations found in thisstudy mayinpart bearesultof lifestyle,other envi- ronmental cofactors, culture, or economy. Adjustmentof potentialconfoundersis animportant partof theanalysis andISAAChasindividualdataofnumerouscovariatessuch astelevisionwatching,maternalsmoking,maternaleduca- tion,language,exerciseandGNI.Ecologicalstudiestendto besusceptibletoconfoundingingeneral,andinthispartic- ularcase,aswearedealingwiththemultifactorialdiseases of asthma, rhinoconjunctivitisand eczema accountingfor confoundingis especiallyimportant. Other potentialcon- founderstoadjustfor mayincludesocioeconomicposition andobesity(BMI).Thenatureofthisstudy(thetimescalefor asummerstudentship)didimposelimitationsontheability toaccuratelygaugeandadjustforconfounders,particularly when dealing with differences within individual centres.

ISAAC centres are geographical areas which vary vastly in size, ranging from small rural towns to large, diverse cities. Forexample,the Aucklandregionis accounted for asa single ISAAC centre, but has a wide range of differ- encewithinitforvariablessuchassocioeconomicposition, which makes accounting for some confounders challeng- ing. For this methodology the confounders would need to be convertedfrom individual-based measures to area- basedmeans(ormedians),whichwasnotpracticalforthis studygiventhetimescale,butwoulddefinitelybeachiev- ablefor afuturestudy.In addition,the inclusionof more low and middle income countries would strengthen the results.

Itisinterestingtonotethattheonlyvariableinthisstudy whichseemedtoshowaclearlyobservablepositiveassocia- tionwasbetweenoutletdensityandcurrenteczema,more sothanforseverecategoriesofanyofthediseases.Thisisin contrastwiththeISAACstudy²usingindividualdata,which foundgreatestcorrelationwithseverityofAREandthecon- sumptionoffastfood,ratherthanprevalence,howeverthe numberofcentresandnumbersofparticipantsintheISAAC dietanalysiswasfargreaterthan thoseusedinthisstudy andwouldhavehadmorepowertodetectassociations.The inferencethatfastfoodmayworsentheseverityofAREin individualswithoneofthediseases, ratherthanaffecting theprevalenceofsaiddisease,isonlysupportedforasthma inthisstudy.

Conclusion

Asthesignificance ofallresultsisquite lowandthesam- plesize quite limited, all theabove inferencesare made with caution. The main aim of this project, for a sum- mer studentship, was to determine the feasibility of the methodologyofinvestigatingfastfoodandAREinthisway,

andthisproject has achievedthat aim.Withthe growing fastfoodindustryandincreasingconsumptionof fastfood in New Zealand and internationally, and with an increas- ingburdenofnon-communicablediseases,thesignificance ofunderstanding thehealthimplications ofthesechanges isbecomingincreasinglyrelevant forhealthcareboth ata populationhealthlevelandforindividualcare.Themeth- ods devisedfrom thisproject for obtaining and analysing thedistributionoffastfoodoutletsmaybeusefulinfuture for determining relationships between diet and disease.

Themethodologyusedisnotnecessarilyrestrictedinscope toasthma,rhinoconjunctivitis andeczemaasused inthis project, and may be applied to a more expansive list of diseasespotentially relatedtonutrition.Information from futurestudiesusingthismethodologymaybehighlyrelevant tothehealthsectorintermsofhighlightingtheneedfora healthydiet,and providingreasonstodecrease consump- tionof fastfood, especiallyfor thosechildren and adults affectedbychronicdiseases.

Funding

ThestudentshipwasfundedbytheUniversityof Auckland FacultyofMedicalandHealthSciences,whichhadnorolein studydesign;inthecollection, analysisandinterpretation ofdata;inthewritingofthereport;andinthedecisionto submitthearticleforpublication.

Ethical disclosures

Protection of human and animal subjects.The authors declarethatnoexperimentswereperformedonhumansor animalsforthisinvestigation.

Confidentialityofdata.Theauthorsdeclarethatnopatient dataappearsinthisarticle.

Right to privacy and informed consent.The authors declarethatnopatientdataappearsinthisarticle.

Conflicts of interest

None.

Appendix A. ISAAC Phase 3 Study Group

Brazil

BeloHorizonte Assoc.Prof.PauloAugustoM.Camargos Brasília Dr.WellingtonG.Borges

Caruaru Assis.Prof.AlmerindaSilva FeiradeSantana Assoc.Prof.LedadeFreitasSouza Maceió Prof.FranciscoJoséPassos ManausAmazonas Dr.MariadoSocorroCardoso PassoFundo Dr.ArnaldoPortoNeto PortoAlegre Dr.GilbertoB.Fischer Recife Dr.MurilodeBritto RuralSantaMaria Prof.DirceuSolé^a

Salvador Assoc.Prof.LedadeFreitasSouza SantaMaria Prof.DirceuSolé^a

SantoAndre Assoc.Prof.NeusaWandalsen

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AppendixA(Continued)

SãoPaulo Prof.DirceuSolé^a

VitóriadaConquista Assoc.Prof.LedadeFreitasSouza China

Guangzhou Prof.Nan-ShanZhong Tibet Assis.Prof.OsamuKunii Italy

Bari Dr.LucioArmenio

Emilia-Romagna Dr.ClaudiaGalassi

Empoli Dr.M.G.Petronio

Firenze Dr.ElisabettaChellini Mantova Dr.GabrieleGiannella

Milano Dr.LuigiBisanti

Palermo Dr.StefaniaLaGrutta Roma Dr.FrancescoForastiere^a Siena Dr.PiersanteSestini Torino Dr.GiovanninoCiccone Trento Dr.SilvanoPiffer NewZealand

Auckland Prof.InnesAsher^a BayofPlenty Dr.ChrisMoyes

Christchurch Assoc.Prof.PhilipPattemore

Nelson Dr.RichardMacKay

Wellington Prof.NeilPearce Portugal

Coimbra Dr.M.LourdesChiera

Funchal Dr.RitaCâmara

Portimao Dr.CarlosNunes

Porto Dr.JoséM.LopesdosSantos Spain

ACoruña Dr.AngelLópez-SilvarreyVarela Almeria Dr.JoséBatllesGarrido Asturias Dr.IgnacioCarvajalUrueña Barcelona Dr.RosaM.Busquets Bilbao Dr.CarlosGonzálezDíaz Cartagena Prof.LuisGarcía-Marcosâ Castellón Dr.AlbertoArnedo-Pena Madrid Dr.GloriaGarcia-Hernández Pamplona Prof.FranciscoGuillén-Grima SanSebastián Prof.EduardoG.Pérez-Yarza Valencia Prof.MariaM.MoralesSuárez-Varela Valladolid Prof.AlfredoBlancoQuirós

UnitedKingdom

NorthThames Prof.H.RossAnderson^a Scotland Dr.JaneB.Austin SouthThames Prof.H.RossAnderson^a Sunderland Dr.MohammadH.Shamssain

aISAACNationalCoordinator.

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(8)

Nuevo

+ CONCENTRADO + POTENTE

UNA OPCIÓN

MÁS POTENTE CUANDO SE

PRECISA MÁS

CONCENTRACIÓN

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específica) de las enfermedades alérgicas respiratorias mediadas por IgE (hipersensibilidad tipo I o inmediata) como rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica, rinoconjuntivitis alérgica y asma bronquial alérgico. Forma de administración: El laboratorio puede facilitar las normas generales de tratamiento que derivan de la experiencia clínica. El médico responsable del tratamiento será quien adapte estas normas a cada enfermo y a su curso clínico. El tratamiento se debe iniciar en un período asintomático. Se administra por vía sublingual (debajo de la lengua). La dosis (nº de gotas) se administrará en una sola toma diaria, preferentemente por la mañana en ayunas o antes de las comidas. Las gotas se mantendrán bajo la lengua durante 1-2 minutos hasta su total absorción. La administración consiste en una gota debajo de la lengua el primer día, seguida de dos gotas debajo de la lengua en los días sucesivos y durante el período de tiempo indicado por el médico. No aumentar las dosis prescritas ni administrar a intervalos menores de los recomendados. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: No se han realizado estudios para ver interacciones. Los medicamentos que modifican la respuesta alérgica (antihistamínicos, corticoides, broncodilatadores, cromonas, antagonistas de los leucotrienos, etc.) aumentan el umbral de tolerancia del paciente a la inmunoterapia si se administran antes de la misma. Pueden surgir reacciones adversas si el paciente olvida tomar su medicación habitual para el tratamiento de síntomas alérgicos antes de la administración de la inmunoterapia. La exposición adicional a alérgenos puede disminuir la tolerancia a la inmunoterapia. No se debe administrar inmunoterapia con alérgenos si se está recibiendo tratamiento con inmunosupresores. Contraindicaciones: Alteraciones inflamatorias de la cavidad oral, como liquen plano oral, ulceraciones o micosis oral, clínicamente significativos. Coexistencia de enfermedad respiratoria (asma no controlada grave).

Presencia de enfermedad clínicamente relevante (cardiovascular, renal, hepática, hematológica), procesos infecciosos agudos, neoplasias malignas, enfermedades del sistema inmunológico clínicamente relevantes (p. ej. enfermedades autoinmunes o inmunodeficiencias), procesos patológicos en los que el paciente recibe betabloqueantes o en los que la adrenalina esté contraindicada, e hipersensibilidad a cualquiera de los excipientes.

Embarazo y lactancia: No hay datos clínicos sobre el uso de TOL Forte DUO en el embarazo. No se recomienda iniciar tratamiento con TOL Forte DUO en una mujer embarazada. Si se produce el embarazo durante el tratamiento con TOL Forte DUO y la paciente presenta buena tolerancia y respuesta clínica, la inmunoterapia podrá continuarse previa consulta con el médico especialista. Éste realizará una valoración clínica de la paciente para decidir la continuidad o la interrupción de la inmunoterapia. No hay datos clínicos sobre el uso de TOL Forte DUO durante la lactancia.

Se aconseja consultar con el médico. Reacciones adversas: En caso de sobredosificación accidental y/o pacientes muy sensibles, pueden presentarse reacciones locales y/o sistémicas. Ante la aparición de cualquier reacción adversa, antes de proseguir el tratamiento consultar con el médico prescriptor. Reacción local: Picor orolabial, edema orolabial, alteraciones en la mucosa oral (sensación de escozor, quemazón, aftas), odinofagia, irritación de garganta, picor de oídos, nauseas, dolor abdominal, vómitos, diarrea, dispepsia o edema de úvula. Estos síntomas suelen ser de intensidad leve-moderada, son más frecuentes al inicio del tratamiento, suelen durar minutos u horas, y remiten por lo general en un plazo de 1-7 días. En cualquier caso se debe consultar con el especialista, pues puede ser necesario un ajuste de dosis o del intervalo entre dosis. Reacción generalizada o sistémica: Aunque la posibilidad de una reacción sistémica (urticaria generalizada, rinitis, conjuntivitis, disnea, angioedema, cefalea, tos, náuseas, vómitos, dolor abdominal, sudoración, broncoespasmo, hipotensión, bradicardia, shock anafiláctico) es muy rara durante el tratamiento por vía sublingual, deberá aplicarse de inmediato el tratamiento habitual en estos casos: adrenalina, antihistamínicos, broncodilatadores inhalados, corticoides, fluidos, etc. Pauta para la correcta administración de la adrenalina: La adrenalina se administrará preferentemente por vía intramuscular en una concentración al 1/1.000 a una dosis de 0,01 ml/kg de peso. Una pauta orientativa en caso de ser necesaria una actuación rápida puede ser la siguiente: Niños hasta los 6 años: 0,15 ml; niños de 6 a 12 años: 0,3 ml; niños mayores de 12 años y adultos: 0,5 ml (0,3 ml si el niño es prepuberal o de baja talla/peso). En caso de persistencia de la reacción sistémica, podrán ser repetidas dichas dosis cada 5-15 minutos, dependiendo de la respuesta del paciente. Ante una reacción anafiláctica se recomienda el traslado del paciente a un Servicio de Urgencia Hospitalario para su posterior observación. Es fundamental el seguimiento periódico del enfermo por el médico prescriptor, al cual incumbe realizar las modificaciones en el tratamiento que crea necesarias para el paciente. Sobredosis: Una dosis inapropiada o la administración por otra vía distinta de la vía sublingual puede desencadenar reacciones adversas. Vea la sección de reacciones adversas. Interrupción del tratamiento: Ante cualquier interrupción del tratamiento, pudiera ser necesario continuarlo con una dosis inferior a la última administrada. En general se recomienda reiniciar el tratamiento ante interrupciones iguales o superiores a 7 días: Una gota debajo de la lengua el primer día y dos gotas debajo de la lengua en días sucesivos. Se recomienda consultar con el médico prescriptor. Precauciones especiales de conservación: Almacenar por debajo de 30 ºC. No congelar ni someter a cambios bruscos de temperatura. Por tratarse de un producto biológico, puede presentar, según los lotes, ligeras variaciones en la coloración que no afectan a la potencia biológica del mismo. Caducidad: Observar la fecha de caducidad que figura en la etiqueta.

Lista de excipientes: Fosfato dihidrógeno sódico dihidrato, fosfato hidrógeno disódico dodecahidrato, cloruro sódico, fenol 5%, glicerol, agua purificada. Fecha de revisión del texto: Julio 2014.

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despigmentados, polimerizados con glutaraldehído y adsorbidos en hidróxido de aluminio, estandarizados biológicamente y cuya concentración se expresa en unidades DPP/ml. Formulaciones terapéuticas individualizadas de acuerdo a la composición determinada en la prescripción médica.

FORMA FARMACÉUTICA: Suspensión inyectable. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas: Tratamiento hiposensibilizante (inmunoterapia específica con alérgenos) indicado en el tratamiento de enfermedades alérgicas respiratorias mediadas por IgE, tales como rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica y/o rinoconjuntivitis alérgica con o sin asma bronquial alérgica. Posología y forma de administración: Depigoid Forte^® debe ser administrado por vía subcutánea. El laboratorio sólo puede facilitar las normas generales de tratamiento obtenidas de la experiencia clínica. El médico responsable del tratamiento debe adaptar estas normas generales a cada enfermo y a su curso clínico. Contraindicaciones: Se consideran contraindicaciones las generales de la inmunoterapia específica con alérgenos, fundamentalmente: asma grave no controlado o enfermedad crónica que afecte a los órganos diana (enfisema, bronquiectasias). Presencia de enfermedad clínicamente relevante (ej. cardiovascular, renal, hepática, tiroidea, hematológica, sistema nervioso). Procesos infecciosos agudos, enfermedades inflamatorias graves, neoplasias malignas, enfermedades del sistema inmunológico clínicamente relevantes (por ej. enfermedades autoinmunes, inmunodeficiencias). Procesos patológicos en los que el paciente recibe betabloqueantes, incluidos los tópicos (o cualquier sustancia que pudiera disminuir la respuesta a adrenalina), o procesos patológicos en los que la adrenalina esté contraindicada. Pacientes en tratamiento con antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la monoaminooxidasa, o con hipersensibilidad a cualquiera de los excipientes. Advertencias y precauciones especiales de empleo: • Es fundamental el seguimiento periódico del enfermo por el médico prescriptor, al cual incumbe realizar las modificaciones en el tratamiento que considere necesarias para el paciente. • Instruir al paciente para que busque asistencia médica en caso de aparición de síntomas tardíos de reacción sistémica. • Disponer de un equipo de reanimación de emergencia. No administre el tratamiento al paciente durante un proceso agudo (fiebre, infección) o si presenta síntomas graves de alergia (ej. asma no controlado). • Iniciar el tratamiento en periodo asintomático (o con síntomas leves o controlados), asegurando que el paciente está clínicamente estable y no existe ninguna situación que contraindique su administración. Comprobar la fecha de administración de la última dosis y la tolerancia a la misma, así como el vial que corresponde administrar, su fecha de caducidad y la dosis. Agitar suavemente el vial antes de extraer la dosis. • Inyectar lentamente por vía subcutánea, en la cara posterolateral del brazo. Se debe evitar estrictamente la administración intravenosa, intracutánea o intramuscular. Alternar los brazos en cada administración • Después de la administración del extracto, el paciente debe permanecer en observación, al menos, 30 minutos. No realizar ejercicios o trabajos físicos exhaustivos, ni tomar el sol, ni aplicar baños calientes ni saunas unas horas antes y después de la inyección. No frotar ni aplicar ningún masaje o calor sobre la zona de la inyección.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. No se han realizado estudios de interacción. Los medicamentos que modifican la respuesta alérgica (ej. antihistamínicos, corticosteroides, estabilizadores de los mastocitos, antagonistas de los leucotrienos, etc.) o los broncodilatadores, aumentan el umbral de tolerancia del paciente a la inmunoterapia, si se administran antes de la misma. Pueden surgir reacciones adversas si el paciente olvida tomar su medicación antialérgica habitual antes de la administración de la inmunoterapia. La exposición adicional a alérgenos puede disminuir la tolerancia a la inmunoterapia. No debe administrarse inmunoterapia con alérgenos durante el tratamiento con inmunosupresores. El tratamiento con betabloqueantes es un factor de riesgo para la aparición de reacciones sistémicas más graves y con mala respuesta a adrenalina, por tanto, el especialista debe valorar de forma individualizada el riesgo-beneficio de prescribir inmunoterapia en estos casos. No debe mezclarse este preparado con otra vacuna antialérgica, deben administrarse en inyecciones separadas. Cuando se requiera el uso de 2 productos Depigoid por separado, se recomienda administrarlos con un intervalo de 2-3 días entre inyecciones. La administración de cualquier otro tipo de vacuna (inmunización profiláctica) debe realizarse durante la fase de mantenimiento (al menos una semana después de la última dosis de Depigoid Forte^®, y administrando la siguiente dosis de mantenimiento de Depigoid Forte^® al menos 2 semanas después de la inmunización profiláctica). Fertilidad, embarazo y lactancia: No hay datos clínicos sobre un posible efecto de Depigoid Forte^® sobre la fertilidad. No hay datos clínicos sobre el uso de Depigoid Forte^® en el embarazo ni durante periodo de lactancia. El inicio de la inmunoterapia específica con alérgenos durante el embarazo está contraindicado. Si se produce el embarazo durante el tratamiento con Depigoid Forte^® y la paciente presenta buena tolerancia y respuesta clínica, la inmunoterapia podrá continuarse previa consulta con el médico especialista. Éste realizará una valoración clínica de la paciente para decidir la continuidad o la interrupción de la inmunoterapia. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas:

Es infrecuente la aparición de un leve cansancio tras la inyección. Reacciones adversas: Pueden presentarse reacciones adversas locales y/o sistémicas, tanto inmediatas (en los primeros minutos siguientes a la inyección), como tardías (pasados los primeros minutos tras la inyección). Ante la aparición de cualquier reacción adversa, antes de proseguir el tratamiento, se deberá consultar con el médico prescriptor. Reacción local: Eritema, picor, tumefacción y/o calor en el lugar de la inyección. De manera tardía pueden aparecer nódulos subcutáneos en el lugar de la inyección.

Reacción sistémica: Las reacciones sistémicas leves incluyen fatiga, urticaria localizada, rinitis o asma leve. Las reacciones sistémicas moderadas incluyen urticaria generalizada y/o asma moderada. Las reacciones sistémicas severas se engloban en el concepto de anafilaxia (pudiendo llegar al shock anafiláctico). Las reacciones anafilácticas consisten en la afectación simultánea de varios órganos con varios síntomas concurriendo simultáneamente, tales como: picor generalizado, calor generalizado, urticaria, angioedema, rinitis, conjuntivitis, sabor metálico, sensación de muerte inminente, malestar generalizado, debilidad, sudoración, tos, cefalea, disnea, sibilancias, broncoespasmo, estridor, afectación gastrointestinal con distensión, dolor, vómitos, retortijones, o diarrea, contracciones uterinas, metrorragia, arritmias, mareo, hipotensión, síncope, pérdida de control de esfínteres, colapso circulatorio, convulsiones y/o pérdida de consciencia. Ante cualquier indicio de reacción sistémica después de la inyección y, aunque fuera muy discreta en forma de leves molestias, debe aplicarse de inmediato el tratamiento indicado en estos casos: adrenalina, antihistamínicos, corticoesteroides, etc. La severidad de una reacción sistémica se correlaciona también con la rapidez de instauración de los síntomas tras la inyección. Pauta para la correcta administración de la adrenalina: La adrenalina se administrará preferentemente por vía intramuscular en una concentración al 1/1000 a una dosis de 0,01 ml/kg de peso. Una pauta orientativa en caso de ser necesaria una actuación rápida puede ser la siguiente: Niños hasta los 6 años: 0,15 ml, niños de 6 a 12 años: 0,3 ml, niños mayores de 12 años y adultos: 0,5 ml (0,3 ml si el niño es prepuberal o de baja talla/peso). En caso de persistencia de la reacción sistémica, podrán ser repetidas dichas dosis cada 5-15 minutos, dependiendo de la respuesta del paciente. Ante una reacción anafiláctica se recomienda el traslado del paciente a un Servicio de Urgencia Hospitalario para su posterior observación. Es fundamental el seguimiento periódico del enfermo por el médico prescriptor, al cual incumbe realizar las modificaciones en el tratamiento que crea necesarias para el paciente. Sobredosis: Un error en la administración del preparado que implique la inyección de una dosis inadecuada y/o la utilización de una vía de administración distinta a la subcutánea, pueden conducir a la aparición de reacciones adversas. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Grupo farmacoterapéutico: Extractos alergénicos. Código ATC V01AA. DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: Cloruro sódico, fenol, hidróxido de aluminio, agua para inyectables. Incompatibilidades: En ausencia de estudios de compatibilidad, este producto no debe ser mezclado con otros medicamentos. Periodo de validez: Observar la fecha de caducidad que consta en la etiqueta. Precauciones especiales de conservación: Almacenar en nevera (entre 2º C y 8º C). No congelar. Naturaleza y contenido del envase: Suspensión en viales de vidrio tipo I, con tapón de bromobutilo (sin látex) y cápsula de aluminio. FECHA DE REVISIÓN DEL TEXTO: Septiembre 2015.