* িচি ত ত স হ আবি কভােব রণ করেত হেব।
সংেযাজনী ‘খ-২’: আিপল ফরম
[ অিভেযাগ িতকার ব া সং া িনেদিশকা, ২০১৫ (পিরমািজত ২০১৭)-এর অ ে দ ৬.২ (ক) ]
আিপল কমকতা... ( য দ েরর িস াে র িব ে আিপল উ দ েরর নাম) ... ( য দ েরর িস াে র িব ে আিপল উ দ েরর কানা) এবং
... (আিপল কমকতার পদিব) ... (আিপল কমকতার দ েরর নাম) ... (আিপল কমকতার দ েরর কানা)
আিপলকারীর িত (েযেকােনা এক বে ক িদন)
≥ অিভেযাগকারী/েসবা াথ ≥ দািয় া কমকতা ≥ অিভ কমকতা-কমচারী
আিপলকারীর ত
০১। আিপলকারীর নাম * : ...
০২। ায়ী কানা * : ...
...
০৩। বতমান কানা * (ঐ ≥) : ...
...
০৪। মাবাইল ন র *: ... ০৫। ই-েমইল : ...
অিভেযাগ সং া ত
০৬। সবা সংি দ েরর নাম * : ...
০৭। সবার নাম : ...
০৮। অিভেযােগর িবষয় * : ...
০৯। অিভেযােগর তািরখ * : ...
১০। অিভেযােগর ািকং ন র : ...
১১। অিভেযাগ িন ি র তািরখ ( েযাজ ে ) : ...
আিপল সং া ত
১২। আিপেলর িবষয় * : ...
১৩। আিপেলর বণনা * : ...
( েয়াজেন অিতির কাগজ সং ক ন) ...
আমার ানমেত উি িখত ত স ণ স ক ও সত
তািরখ : ... অিভেযাগকারীর া র
সং ি : ১। আিপেলর বণনা
২। অিভেযােগর অ িলিপ *
৩। আওতাধীন দ র/দ রস েহ আিপেলর অ িলিপ ( েযাজ ে ) ৪। সংি কাগজপ
