HUBUNGAN ANTARA SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT
DENGAN KUALITAS HIDUP DAN PHASE ANGLE PADA
BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS PASIEN
LIMFOMA NON HODGKIN
TESIS
Oleh S A F R I A N NIM: 057101008
HUBUNGAN ANTARA SUBJECTIVE GLOBAL
ASSESSMENT DENGAN KUALITAS HIDUP DAN PHASE
ANGLE PADA BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS
PADA PASIEN LIMFOMA NON HODGKIN
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Spesialis Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh: S a f r i a n NIM: 057101008
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
Abstrak
HUBUNGAN ANTARA SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT
DENGAN KUALITAS HIDUP DAN PHASE ANGLE PADA
BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS PADA PASIEN
LIMFOMA NON HODGKIN
Safrian*
Divisi Hematologi dan Onkologi Medik Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP. H. Adam Malik
, Dairion Gatot**
Latar Belakang: Subjective Global Assessment (SGA) adalah suatu metode penilaian status nutrisi yang subyektif, sederhana, murah dan efektif pada pasien kanker. Pasien kanker sering mengalami malnutrisi berhubungan dengan beberapa faktor seperti lokasi tumor, stadium penyakit, adanya gejala-gejala (nyeri, muntah, konstipasi) dan jenis pengobatan kanker. Malnutrisi merupakan faktor independen terhadap perburukan kualitas hidup. Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) adalah suatu teknik untuk mengevaluasi perubahan komposisi tubuh dan status nutrisi yang mudah digunakan, cepat, non invasif dan dapat dilakukan berulang-ulang. Phase Angle menggambarkan kontribusi cairan (resistan) dan membran sel (reaktan) dari tubuh dan digunakan sebagai indikator massa sel tubuh dan status nutrisi.
Tujuan: Studi ini menilai hubungan antara SGA dengan kualitas hidup dan Phase Angle sebagai indikator status nutrisi pada pasien Limfoma Non Hodgkin.
Metode: Dilakukan penilaian status nutrisi dengan SGA pada 27 pasien Limfoma Non Hodgkin. Kemudian dilakukan penilaian kualitas hidup dengan formulir SF-36 dan penilaian phase angle pada BIA
malnutrisi sedang dengan gizi baik (p>0,05). Sementara tidak ada perbedaan kualitas hidup dimensi kesehatan mental berdasarkan status nutrisi (p>0,05). Kata kunci: Status nutrisi, phase angle, kualitas hidup
*PPDS Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUP. H. Adam Malik. Medan-Indonesia.
Abstract
THE RALATIONSHIP BETWEEN SUBJECTIVE GLOBAL
ASSESSMENT WITH QUALITY OF LIFE AND BIOELECTRICAL
IMPEDANCE ANALYSIS IN NON HODGKIN’S LIMPHOMA
PATIENTS
Safrian,* Dairion Gatot**
Division of Hematology and Medical Oncology, department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Sumatera Utara/ H. Adam Malik General
Hospital
Background: Subjective Global Assessment (SGA) is a method for examining nutrition status which is subjective, simple, cheap and effective on cancer patients. Cancer patients often suffer from malnutrition related to several factors like tumor location, disease stage, symptoms (pain, vomit, constipation) and the type of anticancer treatment. Malnutrition is an independent factor to deterioration quality of life. Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) is a technique for evaluating the change in body composition and nutrition status that can be used, non invasive and reproducible. Phase Angle reflect the relative contribution of the fluid (resistan) and cellular membrane (reactant) of human body and has been suggested to be an indicator of body cell mass and nutritional status.
Objective: This study to evaluate the relationship between SGA with Quality of life and Phase Angle as the indicator of nutrition status in Non Hodgkin’s Limphoma patients.
Method: Nutritional status examination was done by SGA on 27 non Hodgkin’s Limphoma patients. Quality of life was done with form SF-36 and Phase Angle examination on BIA.
physical health dimension of quality of life based on nutrition status (p<0,05), double comparison test LSD, difference was observed on severe malnutrition against moderate malnutrition, severe malnutrition against good nutrition (p<0,05). On the other hand, there is no difference on mental health dimension of quality of life based on nutritional status (P>0,05)
Keyword: Nutritional atatus, phase angle, quality of life.
*Residence of Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Sumatera Utara/ H. Adam Malik General Hospital. Medan-Indonesia.
KATA PENGANTAR
Terlebih dahulu saya mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia Nya, sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini dengan judul: “Hubungan antara Subjective Global Assessment dengan Phase Angle dari Bioelectrical Impedance Analysis dan Kualitas Hidup pada pasien Limfoma Non Hodgkin“ yang merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan dokter ahli di bidang ilmu penyakit dalam pada fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dengan selesainya karya tulis ini, maka penulis ingin menyampaikan terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada:
1. Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUP H ADAM MALIK MEDAN yang telah memberikan kemudahan dan dorongan buat penulis dalam menyelesaikan tulisan ini.
2. Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH dan Sekretaris Program Ilmu Penyakit Dalam Dr Zainal Safri, SpPD-SpJP yang dengan sungguh-sungguh telah membantu dan membentuk penulis menjadi ahli penyakit dalam yang berkualitas, handal dan berbudi luhur serta siap untuk mengabdi bagi nusa dan bangsa.
3. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Dr. Dairion Gatot, SpPD-KHOM dan Dr. Soegiarto Gani, SpPD sebagai pembimbing tesis, yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan penelitian, juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya karya tulis ini. Kiranya Allah SWT memberikan rahmat dan karunia kepada beliau beserta keluarga.
SpPD-KEMD selaku sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam yang telah menerima Saya melanjutkan pendidikan Ilmu Penyakit Dalam ketika itu.
5. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUD Dr Pirngadi / RSUP H Adam Malik medan : Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH., Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM., Prof. Dr. Habibah Hanum, SpPD-Kpsi., Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPD-KKV., Prof. Dr. Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAI-SpMK., Prof. Dr. OK Moehad Sjah, SpPD-KR., Prof. Dr. Lukman H. Zain, SpPD-KGEH., Prof. Dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGH., Prof. Dr. Azmi S Kar, SpPD-KHOM., Prof. Dr. Gontar A Siregar, KGEH., Prof. Dr. Haris Hasan, SpPD-SpJP(K)., Dr. Nur Aisyah, SpPD-KEMD., Dr. A Adin St Bagindo, KKV., Dr. Lutfi Latief, KKV., Dr. Syafii Piliang, SpPD-KEMD (alm)., Dr. T. Bachtiar Panjaitan, SpPD., Dr. Abiran Nababan, SpPD-KGEH., Dr. Betthin Marpaung, SpPD-KGEH., Dr. Sri M Sutadi, SpPD-KGEH., Dr. Mabel Sihombing, SpPD-KGEH., Dr. Salli R. Nasution, SpPD-KGH., DR. Dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH., Dr. Alwinsyah Abidin, KP., Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, KGH., Dr. Dharma Lindarto, KEMD., DR. Dr Umar Zein, SpPD-KPTI-DTM&H-MHA., Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI., Dr. Refli Hasan, SpPD-SpJP., Dr. EN. Keliat, SpPD-KP., DR. Dr. Blondina Marpaung, SpPD-KR., Dr. Leonardo Dairi, SpPD-KGEH., Dr. Pirma Siburian, SpPD-Kger., Dr. Mardianto, SpPD-KEMD., Dr. Santi Safril, SpPD-KEMD., Dr. Dairion Gatot, SpPD-KHOM., Dr Zuhrial, SpPD., yang merupakan guru-guru saya yang telah banyak memberikan arahan dan petunjuk kepada saya selama mengikuti pendidikan.
SpPD-Savita Handayani, SpPD., Dr. Fransiskus Ginting, SpPD., Dr. Deske Muhadi, SpPD., Dr. Syafrizal Nst, SpPD., Dr. Ida Nensi Gultom, SpPD., Dr. Imelda Rey, SpPD., Dr. Anita Rosari, SpPD., Dr. Wika Hanida, SpPD., Dr. Radar R Ginting, SpPD., Dr. Ameliana Purba, SpPD., Dr. Taufik Sungkar, SpPD., dan Dr. Riri A Muzasti, SpPD sebagai dokter kepala ruangan/ senior yang telah amat banyak membimbing saya selama mengikuti pendidikan ini.
7. Direktur RSUP H Adam Malik Medan dan RSUD Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit untuk menunjang pendidikan keahlian ini.
8. Kepada teman-temanku yang memberikan dorongan semangat: Dr. Radar Radius Tarigan, SpPD, Dr. Ameliana Purba, SpPD, Dr. Erwinsyah, SpPD, Dr. Hotlan Sihombing, SpPD, Dr. Faisal, SpPD, Dr. M. Darma Muda Setia, SpPD, Dr. Rudy Dwilaksono, SpPD. Juga para sejawat dan PPDS interna lainnya yang tidak dapat saya sebut satu persatu, paramedik dan Syarifuddin Abdullah, Kak Leli, Fitri, Deni, Wanti, Yanti, Tika dan Sari atas kerjasama yang baik selama ini.
9. Para co-asisten dan petugas kesehatan di SMF / Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP H. Adam Malik Medan / RSUD Dr. Pirngadi Medan / RS Haji Medan / RS Tembakau Deli, karena tanpa adanya mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan pendidikan ini.
10. Kepada Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes yang telah memberikan bantuan dan bimbingan yang tulus dalam menyelesaikan penelitian ini.
menjalani pendidikan, saya ucapkan terimakasih yang setulus-tulusnya. Semoga Allah memberikan kesehatan dan kebahagian kepada orang tua yang sangat saya cintai dan sayangi.
Kepada istriku tercinta Dr. Idaman Putri, dan anak-anakku tercinta Jeihan Faizha dan Juhaina Chalisa, terima kasih atas kesabaran, ketabahan, pengorbanan dan dukungan yang telah diberikan selama ini, semoga apa yang kita capai ini dapat memberikan kebahagiaan dan kesejahteraan bagi kita dan diberkati Allah SWT. Kepada saudara-saudaraku Ir. Azhari, Yarni Hidayat, ST, Yarni Yarlisa, Ssi dan Indah Kurniasih yang telah banyak membantu memberi semangat dan dorongan selama pendidikan, terima kasihku yang tak terhingga untuk segalanya. Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT yang maha pengasih, maha pemurah dan maha penyayang. Amin Ya rabbal a’lamin.
Medan, Desember 2011
Penulis,
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGAJUAN TESIS ... ii
LEMBAR PENGESAHAN ... iii
ABSTRAK ... iv
2.2 Penyebab malnutrisi pada pasien kanker ... 5
2.2.1 Anoreksia ... 5
2.2.2 Perubahan metabolisme ... 5
2.2.3 Sitokin ... 6
2.3 Subjective Global Assessment ... 6
2.4 Kualitas Hidup ... 7
2.5 Bioelectrical Impedance Analysis ... 9
2.4.1 Beberapa parameter yang dihasilkan oleh ... 11
2.4.2 Status nutrisi ... 12
2.4.3 Phase Angle ... 13
BAB III KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL ... 15
3.1 Kerangka Konsep ... 15
3.2 Definisi Operasional ... 15
BAB. IV. METODOLOGI PENELITIAN ... 17
4.8 Cara Penelitian ... 18
4.9 Analisa Data ... 19
4.10 Kerangka Operasional ... 19
BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN ... 20
5.1 Hasil penelitian ... 20
5.2 Pembahasan ... 25
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN ... 29
6.1. Kesimpulan ... 29
6.2. Saran ... 29
DAFTAR PUSTAKA ... 30
LAMPIRAN Lampiran 1. Master tabel penelitian ... 33
Lampiran 2. Parameter – parameter Bioelectrical Impedance Analysis ... 34
Lampiran 3. Formulir Subjective Global Assessment ... 35
Lampiran 4. Formulir SF-36 ... 36
Lampiran 5. Penjelasan kepada calon subjek penelitian ... 41
Lampiran 6. Formulir persetujuan subjek penelitian ... 42
Lampiran 7. Persetujuan komite etik kedokteran ... 43
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Komponen penilaian pada SGA ... 7
Tabel 2.Nilai Resting Metabolic Rate berdasarkan Jenis Kelamin ... 13
Tabel 3.Nilai Phase Angle berdasarkan Jenis Kelamin ... 14
Tabel 4. Nilai parameter status nutrisi pada populasi sehat ... 14
Tabel 5. Karakteristik dasar populasi ... 20
Tabel 6.Perbedaan nilai phase angle berdasarkan status nutrisi ... 21
Tabel 7. Perbedaan nilai phase angle antar kelompok status nutrisi ... 21
Tabel 8. Hubungan parameter nutrisi BIA dengan SGA ... 22
Tabel 9. Perbedaan kualitas hidup dimensi kesehatan fisik berdasarkan status nutrisi ... 22
Tabel 10. Perbedaan kualitas hidup dimensi kesehatan fisik antar kelompok status nutrisi ... 23
Tabel 11. Perbedaan kualitas hidup dimensi kesehatan Mental berdasarkan status nutrisi ... 24
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Arus listrik yang dipengaruhi panjang dan tebal jaringan .... 10 Gambar 2. Tehnik pengukuran komposisi tubuh dengan BIA ... 11 Gambar 3. Diagram skematik dari komposisi tubuh ... 12 Gambar 4. Perbedaan nilai Phase angle antar kelompok status nutrisi 21 Gambar 5. Perbedaan kualitas hidup dimensi kesehatan fisik diantara berbagai
kelompok status………. 23 Gambar 6. Perbedaan kualitas hidup dimensi kesehatan mental diantara kelompok
DAFTAR SINGKATAN
LNH : Limfoma Non Hodgkin
HIV : Human Immunodificiency Virus SGA : Subjective Global Assessment BIA : Bioelectrical Impedance Analysis IL-1 : Interleukin-1
IL-2 : Interleukin-2
TNF : Tumor Necrosis Factor TBW : Total Body Water ECW : Extracellular Water ICW : Intracellular Water TBK : Total Body Kalium BCM : Body Cell Mass FFM : Free Fat Mass FM : Fat Mass
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Master tabel penelitian ... 33
Lampiran 2. Parameter – parameter bioelectrical impedance analysis ... 34
Lampiran 3. Formulir Subjective Global Assessment ... 35
Lampiran 4. Formulir SF-36 ... 36
Lampiran 5. Penjelasan kepada calon subjek penelitian ... 41
Lampiran 6. Formulir persetujuan subjek penelitian ... 42
Lampiran 7. Persetujuan komite etik kedokteran ... 43
Abstrak
HUBUNGAN ANTARA SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT
DENGAN KUALITAS HIDUP DAN PHASE ANGLE PADA
BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS PADA PASIEN
LIMFOMA NON HODGKIN
Safrian*
Divisi Hematologi dan Onkologi Medik Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP. H. Adam Malik
, Dairion Gatot**
Latar Belakang: Subjective Global Assessment (SGA) adalah suatu metode penilaian status nutrisi yang subyektif, sederhana, murah dan efektif pada pasien kanker. Pasien kanker sering mengalami malnutrisi berhubungan dengan beberapa faktor seperti lokasi tumor, stadium penyakit, adanya gejala-gejala (nyeri, muntah, konstipasi) dan jenis pengobatan kanker. Malnutrisi merupakan faktor independen terhadap perburukan kualitas hidup. Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) adalah suatu teknik untuk mengevaluasi perubahan komposisi tubuh dan status nutrisi yang mudah digunakan, cepat, non invasif dan dapat dilakukan berulang-ulang. Phase Angle menggambarkan kontribusi cairan (resistan) dan membran sel (reaktan) dari tubuh dan digunakan sebagai indikator massa sel tubuh dan status nutrisi.
Tujuan: Studi ini menilai hubungan antara SGA dengan kualitas hidup dan Phase Angle sebagai indikator status nutrisi pada pasien Limfoma Non Hodgkin.
Metode: Dilakukan penilaian status nutrisi dengan SGA pada 27 pasien Limfoma Non Hodgkin. Kemudian dilakukan penilaian kualitas hidup dengan formulir SF-36 dan penilaian phase angle pada BIA
malnutrisi sedang dengan gizi baik (p>0,05). Sementara tidak ada perbedaan kualitas hidup dimensi kesehatan mental berdasarkan status nutrisi (p>0,05). Kata kunci: Status nutrisi, phase angle, kualitas hidup
*PPDS Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUP. H. Adam Malik. Medan-Indonesia.
Abstract
THE RALATIONSHIP BETWEEN SUBJECTIVE GLOBAL
ASSESSMENT WITH QUALITY OF LIFE AND BIOELECTRICAL
IMPEDANCE ANALYSIS IN NON HODGKIN’S LIMPHOMA
PATIENTS
Safrian,* Dairion Gatot**
Division of Hematology and Medical Oncology, department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Sumatera Utara/ H. Adam Malik General
Hospital
Background: Subjective Global Assessment (SGA) is a method for examining nutrition status which is subjective, simple, cheap and effective on cancer patients. Cancer patients often suffer from malnutrition related to several factors like tumor location, disease stage, symptoms (pain, vomit, constipation) and the type of anticancer treatment. Malnutrition is an independent factor to deterioration quality of life. Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) is a technique for evaluating the change in body composition and nutrition status that can be used, non invasive and reproducible. Phase Angle reflect the relative contribution of the fluid (resistan) and cellular membrane (reactant) of human body and has been suggested to be an indicator of body cell mass and nutritional status.
Objective: This study to evaluate the relationship between SGA with Quality of life and Phase Angle as the indicator of nutrition status in Non Hodgkin’s Limphoma patients.
Method: Nutritional status examination was done by SGA on 27 non Hodgkin’s Limphoma patients. Quality of life was done with form SF-36 and Phase Angle examination on BIA.
physical health dimension of quality of life based on nutrition status (p<0,05), double comparison test LSD, difference was observed on severe malnutrition against moderate malnutrition, severe malnutrition against good nutrition (p<0,05). On the other hand, there is no difference on mental health dimension of quality of life based on nutritional status (P>0,05)
Keyword: Nutritional atatus, phase angle, quality of life.
*Residence of Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Sumatera Utara/ H. Adam Malik General Hospital. Medan-Indonesia.
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Limfoma Non Hodgkin (LNH) merupakan neoplasma hematopoietik yang paling sering ditemukan, menempati urutan ketujuh dari seluruh kanker. Limfoma Non Hodgkin ditemukan 5 kali lebih banyak dari limfoma Hodgkin. Saat ini jumlah penderita LNH semakin bertambah, hal ini mungkin berkaitan dengan deteksi dini ataupun infeksi HIV.
Pada tahun 2000 di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 54.900 kasus baru, dan 26.100 orang meninggal karena LNH. Di Amerika Serikat, 5% kasus LNH baru terjadi pada pria, dan 4% pada wanita per tahunnya. Di Indonesia sendiri LNH bersama-sama dengan penyakit Hodgkin dan leukemia menduduki urutan keganasan ke-enam tersering. LNH secara umum lebih sering terjadi pada pria dan insidennya meningkat sejalan dengan bertambahnya umur.
1,2
Pasien dengan keganasan hematologi dan kanker payudara jarang mengalami penurunan berat badan yang berarti, kebanyakan pasien dengan tumor padat (solid) mempunyai frekwensi yang tinggi kaheksia. Pada saat didiagnosa 80% pasien dengan kanker saluran cerna atas dan 60% pasien kanker paru telah mengalami penurunan berat badan yang nyata.
3
Penurunan berat badan merupakan masalah pada pasien kanker. Beberapa studi menunjukkan bahwa pasien kanker yang mempunyai berat badan yang stabil mempunyai prognosis yang lebih baik dan respon yang baik terhadap pengobatan dibanding dengan pasien yang mengalami penurunan berat badan.
4
Pada penderita kanker, penurunan berat badan dapat disebabkan oleh meningkatnya pengeluaran energi dan berkurangnya asupan makanan. Beberapa studi telah membuktikan adanya peningkatan pengeluaran energi pada waktu istirahat pada pasien keganasan.
5
Banyak metode yang telah dikembangkan untuk menilai status nutrisi untuk mengidentifikasi pasien malnutrisi atau mempunyai risiko mengalami malnutrisi, diantaranya adalah Subjective Global ssesment (SGA), Malnutrition Universal Screening Tool, Mini Nutritional Assesment, Nutritional Risk
screening-NRS 2002. SGA merupakan penilaian klinis yang digunakan secara luas terutama pada pasien bedah, onkologi dan penyakit ginjal kronis.
Malnutrisi dapat dideteksi lebih dini dengan adanya perubahan membran sel dan ketidakseimbangan cairan yang mendahului pengukuran antropometrik dan perubahan pada marker biokimia, yang dapat dianalisis dengan Bioelectrical
Impedance Analysis (BIA). Dalam pemeriksaan BIA didapatkan komposisi tubuh
yang merupakan pengukuran penting dalam menilai status nutrisi pada individu yang sehat maupun pada yang sakit. Pemeriksaan BIA merupakan pemeriksaan yang non invasif dan hanya membutuhkan waktu beberapa menit dan tidak memerlukan partisipasi aktif dari pasien.
7
Phase Angle menggambarkan kontribusi cairan relatif (resistant) dan
membran seluler ( reaktan) dari tubuh dan digunakan sebagai indikator massa sel tubuh dan status nutrisi. Phase Angle yang rendah menunjukkan kematian sel atau penurunan integritas sel, sementara Phase Angle yang lebih tinggi menunjukkan jumlah yang besar membran sel yang utuh.
8
9
Pada penelitian ini, peneliti mencoba mencari hubungan antara Subjective
Global Assesment (SGA) dengan kualitas hidup dan Phase Angle pada
Bioelectrical Impedance Analysis pada pasien Limfoma Non Hodgkin.
1.2 Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, dapat dirumuskan masalah yaitu: a. Apakah ada hubungan SGA dengan kualitas hidup pada pasien Limfoma
Non Hodgkin.
1.3 Hipotesa
Ada hubungan antara SGAdengan kualitas hidup dan Phase Angle pada BIA pasien Limfoma Non Hodgkin.
1.4 Tujuan
1.4.1. Tujuan umum
Untuk mengetahui hubungan SGA dengan kualitas hidup dan nilai Phase Angle pada BIA pasien LNH.
1.4.2. Tujuan khusus
a. Untuk mengetahui hubungan antara SGA dengan kualitas hidup pada pasien LNH.
b. Untuk mengetahui hubungan antara SGA dengan Phase Angle sebagai indikator status nutrisi pada pasien LNH.
1.5 Manfaat Penelitian
Setelah mengetahui hubungan antara SGA dengan kualitas hidup dan nilai Phase Angle pada BIA pasien LNH, maka hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai:
a. Masukan bagi praktisi medis dalam upaya memperbaiki status nutrisi pasien LNH dengan menentukan penatalaksanaan yang tepat dan optimal, sehingga kualitas hidup pasien dapat ditingkatkan.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Malnutrisi pada pasien kanker
Malnutrisi terjadi pada mayoritas pasien kanker dan ini penyebab tersering morbiditas dan mortalitas. Kaheksia kanker adalah satu bentuk malnutrisi yang berhubungan dengan kanker. Keadaan ini ditandai dengan penurunan berat badan yang tidak disadari dengan berkurangnya massa tubuh dan otot.10
Pasien kanker yang mengalami penurunan berat badan 5% atau lebih mempunyai harapan hidup yang lebih pendek dibandingkan dengan yang tidak mengalami penurunan berat badan. Penurunan berat badan menurunkan toleransi terhadap radiasi, kemoterapi dan pembedahan. Kaheksia menurunkan status performance dan kualitas hidup.
11
Berbagai penyebab kaheksia kanker belum dapat dipastikan diduga penyebabnya multifaktorial. Secara garis besar yang diduga sebagai penyebab kaheksia kanker ialah: anoreksia, perubahan metabolisme, malnutrisi iatrogenik malabsorbsi dan sitokin.Error! Bookmark not defined.
Pasien dengan penurunan berat badan mempunyai respon kemoterapi yang jelek dan mengalami peningkatan terjadinya toksisitas.Error! Bookmark not defined.
,12
Kaheksia dicurigai bila dijumpai adanya penurunan berat badan yang tidak disadari 5% atau lebih dalam 6 bulan , terutama bila disertai dengan penurunan masa otot.Error! Bookmark not defined.
2.2 Penyebab malnutrisi pada pasien kanker 2.2.1 Anoreksia
Anoreksia sering dijumpai pada pasien kanker, dengan insiden 15%-40% pada saat didiagnosa.13 Anoreksia merupakan penyebab utama terjadinya kaheksia pada pasien kanker. Penyebab dan mekanisme anoreksia pada pasien kanker sampai sekarang belum diketahui secara jelas. Produk metabolit kanker juga dapat menyebabkan anoreksia. Metabolit kanker juga dapat menyebabkan perubahan rasa kecap. Stress psikologis yang terjadi pada pasien kanker memegang peran penting dalam terjadinya anoreksia. Obstruksi mekanik pada traktus gastrointestinal, nyeri, depresi, konstipasi, malabsorbsi, efek samping pengobatan seperti opiat, radioterapi dan kemoterapi dapat menurunkan asupan makanan.Error! Bookmark not defined.,
Pengobatan dengan anti kanker juga penyebab tersering terjadinya malnutrisi. Kemoterapi dapat menyebabkan mual, muntah, kram perut dan kembung, mucositis dan ileus paralitik. Beberapa antineoplastik seperti fluorourasil, adriamysin, methotrexate dan cisplatin menginduksi komplikasi gastrointestinal yang berat. Error! Bookmark not defined.
Error! Bookmark not defined.
2.2.2 Perubahan metabolisme
Metabolisme energi berkaitan erat dengan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Pada pasien kanker metabolisme zat tersebut mengalami perubahan dan berpengaruh terhadap terjadinya penurunan berat badan. Hipermetabolisme, didefinisikan dengan meningkatnya pengeluaran energi pada saat istirahat. Peningkatan metabolisme ini sampai 50% lebih tinggi dibandingkan dengan pasien bukan kanker. Tetapi peningkatan metabolisme tersebut tidak terjadi pada semua pasien kanker. Beberapa penelitian melaporkan peningkatan metabolisme ini berhubungan dengan penurunan status nutrisi dan jenis serta besar tumor.Error! Bookmark not defined.,Error! Bookmark not defined.,
Perubahan metabolisme karbohidrat yang sering terjadi adalah intoleransi glukosa, diduga akibat dari peningkatan resisitensi insulin dan pelepasan insulin
yang tidak adekuat.Error! Bookmark not defined.,Error! Bookmark not defined.,Error! Bookmark not defined.
Metabolisme protein pada pasien kanker terjadi peningkatan turn over, peningkatan sintesis protein di hati, penurunan sintesis protein di otot skelet dan peningkatan pemecahan protein otot yang berakibat terjadinya wasting.
Peningkatan glukoneogenesis dari asam amino dan penggunaan asam amino oleh sel kanker untuk sintesis protein juga merupakan keadaan yang menyebabkan penurunan massa otot. Error! Bookmark not defined.
Perubahan metabolisme lemak yang paling utama adalah metabolisme asam lemak bebas dari jaringan adiposa dan deplesi lemak tubuh total. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penurunan berat badan pada pasien kanker sebagian besar disebabkan deplesi lemak tubuh.Error! Bookmark not defined.
2.2.3 Sitokin
Berberapa sitokin diketahui mempunyai peran dalam terjadinya kaheksia pada pasien kanker. Sitokin merupakan polipeptida yang diproduksi limfosit dan makrofag sebagai respon imun endogen terhadap tumor. Beberapa sitokin yang berperan antara lain IL-1, IL-2, TNF dan interferon gamma. Sitokin dapat mempengaruhi status nutrisi dan metabolisme pasien kanker dengan menyebabkan penurunan nafsu makan, stimulasi laju metabolisme basal, stimulasi ambilan glukosa, mobilisasi lemak serta cadangan protein.Error! Bookmark not defined.
2.3 Subjective Global Assessment(SGA)
Subjective Global Assessment pertama kali diperkenalkan oleh Baker dkk
saluran cerna yang terjadi setiap hari minimal dalam 2 minggu. Gejala-gejala yang termasuk didalamnya adalah anoreksia, mual, muntah dan atau diare.
SGA juga merupakan salah satu alat yang menilai kapasitas fungsional atau tingkat energi pasien. Bila anamnesa dan pemeriksaan fisik sudah dilakukan, pasien diklasifikasikan sebagai berikut: gizi baik (SGA A), malnutrisi sedang atau dicurigai mengalami malnutrisi (SGA B), atau malnutrisi berat (SGA C). SGA sudah digunakan secara umum untuk menilai malnutrisi, dimana penggunaannya sederhana, tidak memerlukan instrument medis, dan merupakan alat penilaian pertama yang menilai kapasitas fungsional.Error! Bookmark not defined.
14
Tabel 1. Komponen penilaian pada SGAError! Bookmark not defined.
2.4 Kualitas Hidup
SF-36 merupakan instrumen non spesifik yang biasanya digunakan pada hampir semua penelitian penyakit kronis dan bisa juga digunakan untuk menilai kualitas hidup pada populasi yang sehat. SF-36 telah terbukti dapat dipakai untuk menilai kualitas hidup penderita penyakit kronis termasuk limfoma non Hodgkin.
SF-36 berisi 36 pertanyaan yang terdiri dari 8 skala antara lain: 15
1. Fungsi fisik (Physical Functioning)
Terdiri dari 10 pertanyaan yang menilai kemampuan aktivitas seperti berjalan, menaiki tangga, membungkuk, mengangkat, dan gerak badan. Nilai yang rendah menunjukkan keterbatasan semua aktivitas tersebut, sedangkan nilai yang tinggi menunjukkan kemampuan melakukan semua aktivitas fisik termasuk latihan berat.
2. Keterbatasan akibat masalah fisik (Role of Physical)
Terdiri dari 4 pertanyaan yang mengevaluasi seberapa besar kesehatan fisik mengganggu pekerjaan dan aktivitas sehari-hari lainnya. Nilai yang rendah menunjukkan bahwa kesehatan fisik menimbulkan masalah terhadap aktivitas sehari-hari, antara lain tidak dapat melakukannya dengan sempurna, terbatas dalam melakukan aktivitas tertentu atau kesulitan di dalam melakukan aktivitas. Nilai yang tinggi menunjukkan kesehatan fisik tidak menimbulkan masalah terhadap pekerjaan ataupun aktivitas sehari-hari.
3. Perasaan sakit/ nyeri (Bodily Pain)
Terdiri dari 2 pertanyaan yang mengevaluasi intensitas rasa nyeri dan pengaruh nyeri terhadap pekerjaan normal baik di dalam maupun di luar rumah. Nilai yang rendah menunjukkan rasa sakit yang sangat berat dan sangat membatasi aktivitas. Nilai yang tinggi menunjukkan tidak ada keterbatasan yang disebabkan oleh rasa nyeri.
4. Persepsi kesehatan umum (General Health)
sepanjang waktu. Nilai yang tinggi menunjukkan perasaan penuh semangat dan berenergi.
6. Fungsi sosial (Social Functioning)
Terdiri dari 2 pertanyaan yang mengevaluasi tingkat kesehatan fisik atau masalah emosional yang mengganggu aktivitas sosial normal. Nilai yang rendah menunjukkan gangguan yang sering. Nilai yang tinggi menunjukkan tidak adanya gangguan.
7. Keterbatasan akibat masalah emosional (Role Emotional)
Terdiri dari 3 pertanyaan yang mengevaluasi tingkat dimana masalah emosional mengganggu pekerjaan atau aktivitas sehari-hari lainnya. Nilai yang rendah menunjukkan masalah emosional mengganggu aktivitas termasuk menurunnya waktu yang dihabiskan untuk beraktivitas, pekerjaan menjadi kurang sempurna, dan bahkan tidak dapat bekerja seperti biasanya. Nilai yang tinggi menunjukkan tidak adanya gangguan aktivitas karena masalah emosional.
8. Kesehatan mental (Mental Health)
Terdiri dari 5 pertanyaan yang mengevaluasi kesehatan mental secara umum termasuk depresi, kecemasan, dan kebiasaan mengontrol emosional. Nilai yang rendah menunjukkan perasaan tegang dan depresi sepanjang waktu. Nilai yang tinggi menunjukkan perasaan tenang, bahagia, dan penuh kedamaian
2.5 Bioelectrical Impedance Analysis (BIA)
BIA menganalisa komposisi cairan tubuh secara tidak langsung dengan mencatat perubahan impedance arus listrik segmen tubuh
Prinsip BIA adalah mengukur perubahan arus listrik jaringan tubuh yang didasarkan pada asumsi bahwa jaringan tubuh adalah merupakan konduktor silinder ionik dimana lemak bebas ekstrasellular dan intrasellular berfungsi sebagai resistor dan kapasitor. Arus listrik dalam tubuh adalah jenis ionik dan berhubungan dengan jumlah ion bebas dari garam, basa dan asam, juga berhubungan dengan konsentrasi, mobilitas, dan temperatur medium. Jaringan terdiri dari sebagian besar air dan elektrolit yang merupakan penghantar listrik yang baik, sementara lemak dan tulang merupakan penghantar listrik yang buruk Error! Bookmark not defined.
17
Ada beberapa istilah yang dipergunakan dalam BIA yaitu impedance, resistance (R) dan capacitance (Xc). Impedance adalah perubahan frekuensi arus listrik yang melewati jaringan tubuh dimana frekuensi arus listrik diperlambat atau dihambat. Impedance merupakan kombinasi dari resistance (R) dan capacitance (Xc). Resistance merupakan tahanan frekuensi arus listrik yang dihasilkan oleh cairan intra dan ekstrasel sedangkan capacitance merupakan tahanan frekuensi arus listrik yang dihasilkan oleh jaringan dan membran sel. Resistance dan capacitance berbanding lurus dengan panjang jaringan dan berbanding terbalik dengan tebal jaringan tubuh
,18
Resistan dan kapasitan dapat diukur dengan berbagai tingkat frekuensi. Pada frekuensi nol gelombang tidak dapat menembus membran sel yang berfungsi sebagai insulator, dan karenanya gelombang hanya melewati cairan ekstraseluler, sedangkan frekuensi tinggi gelombang dapat menembus membran sel yang menjadi kapasitor sempurna, dan karenanya gelombang melewati cairan intraseluler dan ekstraseluler. Dengan frekuensi 50 kHz, gelombang melewati baik cairan intra dan ekstraseluler, meskipun proporsinya berbeda dari jaringan ke jaringan lain.
Elektroda BIA umumnya ditempelkan pada permukaaan tangan dan kaki, pengukuran dilakukan pada temperatur ruangan normal dimana pasien tidak merasa kedinginan atau kepanasan. Pengukuran tidak boleh dilakukan segera setelah makan, minum dan olahraga.
Gambar 2. Tehnik pengukuran komposisi tubuh dengan BIA23
2.5.1 Beberapa parameter yang dihasilkan oleh BIA
Gambar 3. Diagram skematik dari komposisi tubuhError! Bookmark not defined.
2.5.2 Status nutrisi
Body Cell Mass (BCM) 25,26
BCM didefinisikan sebagai massa intraselular dalam tubuh, yang terutama berisi kalium tubuh (98-99%). Seluruh konsumsi oksigen, produksi CO2, oksidasi glukosa, sintesa protein dan kerja metabolism lain berlangsung didalam Body cell Mass (BCM). BCM pada hakekatnya merupakan massa dari seluruh elemen sel di dalam tubuh, oleh karena itu merupakan komponen aktif dari metabolism tubuh. Pada individu normal, pada jaringan otot terdiri dari sekitar 60% BCM, jaringan organ sekitar 20% BCM, dan sisanya 20% terdapat pada sel darah merah dan jaringan seperti adiposity, tendon, tulang dan tulang rawan.
Free Fat mass (FFM)
Adalah kombinasi dari Body Cell Mass (BCM) dan Extracellular Mass (ECM).
Fat Mass (FM)
energi dan disimpannya dalam ikatan atomnya. 2). Anabolisme, di mana bagian komponen dan energi itu digunakan untuk membangun jaringan yang baru dan melakukan fungsi dasar hidup. RMR adalah jumlah energi dalam tubuh yang dibutuhkan setiap hari untuk melakukan fungsi dasar hidup.
RMR adalah suatu cara untuk mengetahui seberapa cepat pembakaran kalori dalam tubuh. Rendahnya metabolisme, maka berat badan akan tetap. Pembakaran kalori yang lebih besar dari pemasukan, akan menyebabkan penurunan berat badan. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi metabolisme. Olahraga merupakan kunci untuk meningkatkan RMR.
Hipermetabolisme sering terjadi pada psien kanker. Peningkatan metabolisme ini sampai 50% lebih tinggi dibanding kan pasien bukan kanker.
Tabel 2. Nilai Resting Metabolic Rate berdasarkan Jenis Kelamin.Error! Bookmark not defined.
2.5.3 Phase Angle
Phase angle bergantung dari total resistan dan reaktan tubuh dan tidak bergantung dari tinggi dan berat badan serta lemak tubuh. Phase angle yang rendah timbul pada keadaan adanya kematian sel dan kerusakan sel membran. Tingginya nilai phase angle timbul pada keadaan dimana banyak jumlah membran sel dan Body Cell Mass (BCM) yang masih baik. Semua unsur hidup mempunyai nilai phase angle.
Tabel 3. Nilai Phase Angle berdasarkan Jenis Kelamin.Error! Bookmark not defined.
Pada penelitian yang dilakukan di Medan oleh Taufik S dkk untuk melihat perbedaan nilai parameter BIA berdasarkan jenis kelamin pada populasi sehat. Dari hasil pengukuran yang dilakukan tidak terdapat perbedaan yang bermakna dari nilai karakteristik seperti umur, BMI, dan suku atau etnik antara laki-laki dan perempuan. Nilai Phase Angle yang diukur dengan BIA, terdapat perbedaan bermakna antara laki-laki dan perempuan dimana nilai laki-laki (6,6±0,8) lebih tinggi dibanding perempuan (5,5±0,8). Sedangkan pada parameter Status Nutrisi yang diukur dengan BIA yaitu BCM, FFM (kg), RMR, Protein, Mineral dan Glikogen berbeda bermakna antara laki-laki dan perempuan dimana nilai laki-laki lebih tinggi dibanding perempuan, sedangkan parameter FM (kg) tidak berbeda bermakna antara laki-laki dan perempuan.27
Tabel 4. Nilai parameter nutrisi yang diukur dengan BIA pada populasi sehat Parameter Laki-laki
n = 50
BCM (kg)
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1 Kerangka Konsep
Berikut ini adalah kerangka konsep penelitian yang dikembangkan untuk menentukan hubungan SGA dengan kualitas hidup dan nilai Phase Angle pada BIA pasien LNH.
3.2Definisi Operasional
1. Limfoma Non Hodgkin tanpa memandang stadium yang belum mendapat kemoterapi, diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan histopatologi.
Limfoma Non Hodgkin
• Penilaian kualitas hidup (SF-36)
2. Phase Angle yaitu menyatakan keadaan dimana banyak jumlah membran sel dan Body Cell Mass (BCM) yang masih baik diukur dengan Bioelecterical Impedance Analysis (Maltron Bio Scan 916). 3. Subjective Global Assesment (SGA) adalah suatu penilaian bersifat
subjektif untuk menilai status nutrisi, kombinasi data subjektif dan objektif, yang dinilai dengan formulir dari ASPEN 1987.
4. SF-36 merupakan instrumen non spesifik yang dipakai untuk menilai kualitas hidup penderita penyakit kronis termasuk limfoma non Hodgkin.
BAB IV
METODOLOGI PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian
Penelitian bersifat observasional dengan pendekatan potong lintang.
4.2Tempat dan Waktu
Penelitian dilakukan mulai bulan Februari 2011 s/d Juli 2011 di RS Haji Adam Malik, RS Dr. Pirngadi dan Rumah Sakit lain di Medan.
4.3 Variabel yang diamati
Variabel penelitian ini terdiri: a. Variabel independen yaitu SGA
b. Variabel dependen yaitu kualitas hidup dan phA pasien LNH
4.4 Populasi dan Subjek
Populasi penelitian ini adalah semua penderita LNH tanpa memandang stadiumnya di RSUP H. Adam Malik, RS dr. Pirngadi, dan rumah sakit lain di Medan dengan kriteria sebagai berikut:
A. Kriteria inklusi.
Penderita LNH yang baru didiagnosa dan belum mendapat kemoterapi.
B. Kriteria eksklusi
Tidak bersedia ikut dalam penelitian.
4.5 Sampel
4.6 Teknik penarikan sampel
Teknik penarikan sampel pada penelitian ini adalah consecutive sampling
yaitu proses penarikan sampling berdasarkan kriteria-kriteria yaitu kriteria inklusi dan eksklusi.
= Selisih proporsi yang bermakna = 0,20 a
Q
= Proporsi NHL yang diamati = 0,25 a = 1 – Pa
N = 27
= 0,
4.8Cara Penelitian
sampel ditegakkan diagnosa NHL berdasarkan pemeriksaan histopatologi, dan ditentukan stadiumnya.
c. Dilakukan pemeriksaan status nutrisi dengan SGA.
d. Dilakukan penilaian kualitas hidup dengan menggunakan formulir SF-36.
e. Pemeriksaan Bioelectrical Impedance Analysis (Maltron Bio Scan 916) buatan Maltron International Ltd, Essex, Inggris, pada suhu kamar, dengan frekuensi 50-kHz dan amplitudo 800-μA, elektroda ditempelkan pada kaki dan tangan. Dilakukan oleh peneliti sendiri.
4.9Analisa Data
1. Analisis univariat : untuk memperoleh gambaran distribusi rerata, standar deviasi masing-masing variabel.
2. Analisis bivariat : Untuk melihat perbedaan nilai Phase Angle dan kualitas hidup (fisik dan mental) berdasarkan status nutrisi digunakan Analysis of
Variance ANOVA, untuk melihat hubungan SGA dengan parameter
nutrisi BIA digunakan uji korelasi Spearman.
BAB V
HASIL DAN PEMBAHASAN
5.1 Hasil Penelitian
Dari 27 pasien LNH, terdiri dari 16 (59,3%) laki-laki dan 11 (40,7%) perempuan dengan umur rata-rata 44,7±12,5 tahun, dimana umur yang terendah 23 tahun dan yang tertinggi 75 tahun. Indek massa tubuh rata-rata adalah 20,2, Nilai rata-rata albumin adalah 3,2 ± 0,4 g/dl, 5 pasien (18,5%) dengan nilai albumin kurang dari 3 g/dl dan 7 pasien (26%) dengan nilai albumin lebih dari 3,5 g/dl. Status nutrisi yang dinilai dengan SGA, 2 (7,4%) pasien dengan gizi baik, 17 (63,0%) dengan malnutrisi sedang dan 8(29,6%) dengan malnutrisi berat. Rata-rata nilai skor kualitas hidup pasien LNH yang dinilai dengan skor SF-36 adalah kualitas hidup dimensi kesehatan fisik 56,1 ± 17,4 dan dimensi kesehatan mental 44,7 ± 16,3. Nilai rata-rata phase angle adalah 4,2 ± 1,2. Nilai rata-rata parameter status nutrisi yang diukur dengan BIA adalah BCM 21,9 ± 3,6 kg, FFM 44,5 ± 6,8 kg, FM 10,8 ± 5,1 kg, RMR 1346,3 ± 145,7 kkal, protein 8,7 ± 1,9 kg, mineral 3,2 ± 0,6 kg dan glikogen 404 ± 61,9, nilai parameter status nutrisi pada pasien LNH lebih rendah dibandingkan dengan populasi sehat (tabel 5).
Tabel 5. Karakteristik dasar populasi
Karakteristik Pasien
Tabel 6.Perbedaan nilai Phase Angle berdasarkan status nutrisi
N Phase angle 95% CI P
Malnutrisi Berat Malnutrisi Sedang Gizi Baik
8 17
2
2,67 ± 0,45 4,83 ± 0,60 5,49 ± 0,13
2,29 - 3,05 4,52 - 5,15 4,28 - 6,70
0,0001*
Keterangan: * bermakna
Gambar 4. Perbedaan nilai Phase angle berdasarkan status nutrisi
Tabel 7. Perbedaan nilai Phase Angle diantara kelompok status nutrisi. Phase Angle
(I) SGA (J)SGA Mean
Dfference (I-J)
95% CI P
Pada tabel 8 dapat dilihat hubungan antara SGA dengan parameter nutrisi yang diukur dengan BIA dimana BCM dan mineral yang berkorelasi positif.
Tabel 8. Hubungan parameter nutrisi BIA dengan SGA
Keterangan: * bermakna
BCM, Body Cell Mass; FFM, Fat Free Mass; FM, Fat Mass; RMR, Resting Metabolic Rate.
Pada tabel 9 dan gambar 5, dapat dilihat ada perbedaan yang bermakna kualitas hidup dimensi kesehatan fisik berdasarkan status nutrisi (p<0,05). Untuk melihat perbedaan kualitas hidup dimensi kesehatan fisik berdasarkan status nutrisi dapat dilihat dengan uji komparasi ganda LSD (tabel 10), yang berbeda antara malnutrisi berat dengan malnutrisi sedang, malnutrisi berat dengan gizi baik (p<0,05), sedangkan antara malnutrisi sedang dengan gizi baik tidak ada perbedaan (p>0,05).
Gambar 5. Perbedaan kualitas hidup dimensi kesehatan fisik berdasarkan status nutrisi.
Tabel 10. Perbedaan kualitas hidup dimensi kesehatan fisik diantara kelompok status nutrisi.
Kesehatan Fisik
Pada tabel 11 dan gambar 6 dapat dilihat tidak ada perbedaan yang bermakna kualitas hidup dimensi kesehatan mental berdasarkan status nutrisi
(I)SGA (J)SGA Mean Diff Malnutrisi Sedang Malnutrisi Berat
Tabel 11. Perbedaan kualitas hidup dimensi kesehatan mental berdasarkan status
Gambar 6. Perbedaan kualitas hidup dimensi kesehatan mental berdasarkan status nutrisi
5.2 Pembahasan
Subjective Global Assessment (SGA) adalah suatu metode penilaian status
nutrisi yang subyektif, sederhana, murah dan efektif pada pasien kanker.
Phase Angle di interpretasikan sebagai indikator dari integritas membran dan distribusi cairan antara ruang intrasel dan ekstrasel. Phase Angle juga digunakan untuk memprediksi Body Cell Mass (BCM), oleh karena itu Phase Angle juga digunakan sebagai indikator status nutrisi.28
Diperkirakan insiden malnutrisi pada pasien kanker berkisar antara 40-80%, kebanyakan pasien kanker tidak mampu memenuhi kebutuhan kalorinya, hal
ini mungkin faktor sekunder dari perubahan metabolik, fatig, nafsu makan yang menurun akibat pengobatan kanker yang dijalani.
Malnutrisi merupakan faktor yang mempengaruhi kualitas hidup. Meskipun stadium kanker sangat menentukan kualitas hidup pasien, asupan nutrisi juga memegang peranan penting selain stadium penyakit.
29
30,31
Detsky dkk, dalam penjelasan penggunaan SGA menyatakan bahwa pasien dikelompokkan dalam SGA B (malnutrisi sedang atau dicurigai mengalami malnutrisi) bila dijumpai penurunan berat badan paling sedikit 5%, asupan mkanan yang berkurang dan kehilangan jaringan subkutan yang ringan. Pasien dikelompokkan dalam SGA C, apabila mengalami kehilangan jaringan subkutan dan massa otot yang berat dan edema.
Pada penelitian ini, nilai phase angle pasien LNH lebih rendah dibandingkan dengan hasil penelitian oleh Taufik S dkk yang dilakukan pada populasi normal di kota Medan, yaitu nilai phase angle pada laki-laki 6,6±0,8 dan perempuan 5,5±0,8.Error! Bookmark not defined.
32
Gupta dkk mendapatkan nilai median phase angle 6,12 untuk gizi baik dan 5,18 untuk malnutrisi pada pasien kanker kolorektal stadium lanjut (p=0,004). Error! Bookmark not defined.
Ada perbedaan yang bermakna nilai phase angle berdasarkan status nutrisi (p<0,05). Bila dibandingkan nilai phase angle diantara kelompok status nutrisi didapat perbedaan antara malnutrisi berat dengan malnutrisi sedang dan malnutrisi berat dengan gizi baik (p<0,05), sedangkan antara malnutrisi sedang dengan gizi baik tidak ada perbedaan (p>0,05).
cadangan otot dan lemak yang cukup, dan pasien diuntungkan karena sudah mendapat tindakan preventif terhadap penurunan berat badan, sementara bila menggunakan IMT, nilai IMT harus dibawah 18,5 untuk menyatakan malnutrisi dan sulit mendeteksi malnutrisi bila nilai IMT > 18,5.
Hubungan phase angle dengan status nutrisi tidaklah mengherankan karena phase angle berhubungan langsung dengan membran sel (jumlah dan fungsi). Seseorang dengan status nutrisi yang lebih baik memiliki lebih banyak sel (lemak atau sel otot) sehingga nilai phase anglenya lebih tinggi. Sedangkan penurunan phase angle dengan peningkatan usia menunjukkan bahwa phase angle selain sebagai indikator komposisi tubuh dan status nutrisi juga merupakan indikator fungsi dan kesehatan secara umum.
33
Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi pengukuran BIA antara lain: jenis kelamin, umur dan etnik/ ras. Bailey dkk dalam penelitiannya mengatakan bahwa terdapat perbedaan total massa tubuh antara pria dan wanita, dimana pria memiliki total massa tubuh 8% lebih tinggi dibandingkan wanita.
Liebelt dkk mengatakan bahwa terdapat perbedaan pola distribusi lemak antara pria dan wanita, dimana pola distribusi lemak pada pria cenderung pada daerah tubuh bagian atas dan daerah abdomen (upper body-abdominal pattern), sedangkan pada wanita pola distribusi lemak cenderung pada daerah gluteal dan femoral (gluteal-femoral pattern).
Panjang tubuh dan komposisi tubuh setiap manusia tidak memiliki kesamaan, dan ini akan mempengaruhi pengukuran BIA. Impedansi tubuh berbeda diantara beberapa kelompok etnik dan ini akan mempengaruhi akurasi dari BIA.
34,35
Usia menunjukan perbedaan yang besar pada setiap individu terutama pada densitas mineral, hidrasi dan protein yang terkandung dalam FFM. Juga dijumpai penurunan dari FM pada usia lanjut.
36
37
Kualitas hidup merupakan suatu konsep multidimensi yang menggambarkan kemampuan fisik, emosional, kognitif dan fungsi sosial dan adanya gejala-gejala yang berhubungan dengan penyakit dan pengobatan.
38
Ada perbedaan yang bermakna kualitas hidup dimensi kesehatan fisik berdasarkan status nutrisi (p<0,05), yang berbedda adalah antara malnutrisi berat
dengan malnutrisi sedang dan malnutrisi berat dengan gizi baik (p<0,05), sedangkan antara malnutrisi sedang dengan gizi baik tidak berbeda (p>0,05) Gupta, dkk, mendapatkan pasien kanker dengan malnutrisi kualitas hidupnya lebih rendah secara bermakna dibandingkan dengan pasien tanpa malnutrisi (58,3 vs 66,6; p=0,003).
Kualitas hidup dipengaruhi oleh anoreksia dan penurunan berat badan, selanjutnya pada penurunan berat badan yang berat akan mengakibatkan perburukan fungsi otot dengan penurunan fungsi fisik.
39
Sementara pada kualitas hidup dimensi kesehatan mental, tidak ada perbedaan yang bermakna berdasarkan status nutrisi (p>0,05).
33
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
1. Pada penelitian ini didapatkan perbedaan yang bermakna nilai phase angle berdasarkan status nutrisi pada pasien LNH.
2. Adanya perbedaan yang bermakna nilai phase angle diantara kelompok status nutrisi berdasarkan SGA yaitu antara malnutrisi berat dengan malnutrisi sedang dan malnutrisi berat dengan gizi baik, sedangkan nilai phase angle antara malnutrisi sedang dengan gizi baik tidak berbeda. 3. Ada perbedaan kualitas yang bermakna kualitas hidup dimensi kesehatan
fisik berdasarkan status nutrisi. Sementara tidak ada perbedaan kualitas hidup dimensi kesehatan mental berdasarkan status nutrisi.
6.2 Saran
1. Perlu dilakukan penelitian lanjutan pada pasien LNH atau kanker lainnnya yang menjalani kemoterapi dalam aplikasi BIA.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sanjay V. Lymphoma Non Hodgkin. Emedicine Hematology: October 2007.
2. Lin T, Guan Z. Limfoma Malignum. Dalam: Wan Desen, editor. Buku Ajar Onkologi Klinis. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2008. h. 547 - 563. 3. Harryanto R, Cosphiadi I. Limfoma Non Hodgkin. Dalam: Aru WS,
Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, Siti S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. h. 717 – 724
4. Inui Akio. Cancer Anorexia-Cachexia Syndrome: Current Issues in Research and Management. CA Cancer J Clin 2002;52:72-91.
5. Agnes J. Staal-van den Brekel, Schols A.M.W.J, et al. Analysis of the energy balance in lung cancer patients. Cancer Research 1994;54: 6430-6433.
6. Fredrix E.W.H.M, Soeters P.B, et al. Effect of Different Tumor Types on Resting Energy expenditure. Cancer Research 1991; 51: 6138-6141.
7. Filipovic BF, Gajic M, et al. Comparison of two nutritional assesment methodes in gastroenterology patients. World Journal gastroenterology 2010;16:1999-2004.
8. Fredrix E.W. H. M, zsoeters P. B, et al. Estimation of body composition by bioelectrical impedance analysis in cancer patients. European Journal of Clinical Nutrition 1990;44: 749-752.
9. Gupta D, Lis CG, Dahlk SL et al. The relationship bioelectrical impedance phase angle and subjective global assesment in advanced colorectal cancer. Nutrition journal 2008;7:9.
Dalam Jilid II. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. 846-847
13.Tisdale MJ. Pathogenesis of Cancer Cachexia. J Support Oncol 2003;1:159-168.
14.Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987;11:8-13.
15.Paul GR. Generic Quality of Life Measure: Health Status Questionnaire (SF-36). In: Paul GR, Jill SF, Deborah MM, Howard A, Donald WP, Nicholas GL. Multiple Sclerosis Quality of Life Inventory: A User’s Manual. New York: National Multiple Sclerosis Society; 1997. p. 18 – 23
16.John RFG. Assessing Health Status with the SF 36. Age and Ageing 1998; 27: 33
17.Shumei S, Guo, Roger M, et al. Epidemiological applications of Body Composition. The effects and adjustment of measurement errors. Annals New York Academy of Science; 312-316
18.Anita S, Sharma R.K. Role of Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) in Renal Diseases. Indian J Nephrol 2005:194-197
19.Barbosa-silva M.C, Barros A, Wang.J, et al. Bioelectrical impedance analysis: population reference values for phase angel by age and sex. Am J Clin.Nutr 2005;82:49
20.Rambeau J.L, Bandini L, Barr R et al. Bioelectrical impedance analysis in body composition measurement. National institutes of health technology assessment conference statement 1994:1-35
21.Liedtke R.J. principles of Bioelectrical Impedance Analysis.1997:1-10 22.Ursula G.Kyle, Inguar Bosaeus, Antonio D, et al. Bioelectrical Impedance
Analysis - Part I. review of principles and methods. Clinical nutrition,2004;1226-1243
24.Gudivaka D, Schoeller A, Kushner R.F, et al. Single and multifrequency model for bioelectrical impedance analysis of body water compartments. J Appl Physol 1999;87:1087-1096
25.Kaslow J. E. Fluid Assesment with Bioelectrical Impedance Analysis 2010. 26.R. Liedtke. BioImpedance Analysis.
27.Sungkar T. Perbedaan nilai parameter Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) berdasarkan gender pada populasi sehat di Medan Tesis Akhir. 2010 28.Barbosa-Silva MCG, Barros AJD, Wang J, et al. Bioelectrical Impedance
Analysis: Population references value for Phase Angle by sex and age. Am J Clin Nutr 2005;82: 49-52
29.Makhija S and Baker J. The Subjective Global Assessment: A Review of Its Use in Clinical Practice. Nutrition in Clinical Practice 2008;23:405-409. 30. Brown JK, Byers T, Doyle C, et al. Nutrition and physical activity during
and after cancer treatment: an American Cancer Society guide for informed choices. CA Cancer J Clin 2003;53(5):268–291.
31.Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME. Cancer: disease and nutrition are key determinants of patients’ quality of life. Support Care Cancer 2004;12(4):246–252.
32.Detsky AS, Mc Laughlin JR, Baker JP, et al. What is Subjective Global ssessment of nutritional status?. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987; 11: 8-13
33. Thoresen L et al. Nutritional status of patients with advance cancer: the value of using the subjective global assessment of nutritional status as screening tool. Palliative Medicine 2002;16:33-42.
37.Keyle U.G, bosaeus I, De Lorenzo A.D, et al. EPEN Guidelines. Bioelectrical impedance analysis – part II: utilization in clinical practice. Clinical nutrition,2004:2:1430-1453
38.Whoqol G. Study protocol for the World Health Organisation project to develop a quality of life assessment instrument. Qual Lif res 1993;2:153– 159.
39.Gupta D, Lis CG, Granick J, Grutsch JF, Vashi PG, Lammersfeld CA. Malnutrition was associated with poor quality of life in colorectal cancer: a retrospective analysis. J Clin Epidemiol 2006;59(7):704–709.
Lampiran 3. Formulir Subjective Global Assessment (SGA) Subjective Global Assessment (SGA) A.Riwayat
1. Perubahan berat badan
Kehilangan berat badan dalam 6 bulan terakhir: ...kg % kehilangan... Perubahan dalam 2 minggu terakhir: naik ... tidak berubah... turun... 2. Perubahan Asupan makanan
Tidak berubah : ...
Berubah : lama ... minggu ... bulan
Jenis : Diet padat kurang daari optimal ...Diet cair total ... Diet cair hipokalori ... starvasi ... 3. Gejala gastrointestinal (menetap lebih dari 2 minggu)
Tidak ada ... Mual ... Muntah ... Diare ... anoreksia ...
4. Kapasitas Fungsional
Tidak ada gangguan ...
Disfungsi : lama ...minggu ...bulan
Bekerja sub optimal ... Dapat berjalan (ambulatory)... Tirah baring ...
5. Penyakit dan hubungannya dengan kebutuhan nutrisi
Diagnosa primer : ... Stress metabolik : tidak ada ... rendah... Sedang ... tinggi ... B. Pemeriksaan fisik
(0 = normal, 1+ = ringan, 2+ = sedang, 3+ = berat)
Kehilangan lemak subkutan (tricep, dada) ... Kehilangan massa otot (kuadriseps, deltoid) ...
Lampiran 4. Formulir SF-36 SF-36 Survey Kesehatan
Tanggal :________________
Nama :___________________________ Tanggal Lahir :__________________________
Survey ini meminta pandangan anda tentang kesehatan anda. Informasi ini akan membantu untuk mencatat bagaimana perasaan anda dan seberapa baik anda dapat melakukan aktifitas yang biasa
Jawablah pertanyaan ini dengan tanda chek (√) pada pilihan anda. Pilihlah hanya satu jawaban dari setiap pertanyaan.
1. Secara umum bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang
1. Sangat-sangat baik 2. Sangat baik 3. Baik 4. Sedang 5. Buruk
2. Dibandingkan dengan setahun yang lalu bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang
1. Lebih baik dari pada setahun yang lalu
2. Kadang-kadang lebih baik dari pada setahun yang lalu 3. Sama seperti tahun yang lalu
4. Kadang-kadang lebih buruk dari pada setahun yang lalu 5. Lebih buruk sekarang dibanding setahun yang lalu
3. Hal berikut ini mengenai aktifitas yang mungkin anda lakukan dalam kehidupan sehari-hari
Apakah kesehatan anda membatasi aktifitas anda ? Jika “Ya” seberapa besar
Aktifitas
a.Aktivitas berat, seperti berlari, mengangkat benda yang berat,
berpartisipasi dalam olah raga berat 1 2 3 b. Aktivitas sedang, seperti menggeser
meja, mengepel lantai, mendorong vacum cleaner, bowling, atau bermain golf
c. Mengangkat atau membawa belanjaan Mengangkat barang yang ringan 7-10
kg 1 2 3
d. Menaiki anak tangga beberapa lantai 1 2 3
e. Menaiki anak tangga satu lantai / jalan
mendaki ± 100 m 1 2 3 f. Membungkuk, berlutut atau jongkok 1 2 3
g. Berjalan lebih dari satu km (± 1000 m) 1 2 3
h. Berjalan beberapa ratus meter(±500 m) 1 2 3
i.Berjalan seratus meter 1 2 3
j. Mandi dan berpakaian sendiri 1 2 3
4. Selama 1 bulan terakhir, apakah anda mempunyai masalah pada pekerjaan anda atau
aktifitas rutin lain yang disebabkan oleh kesehatan fisik anda ?, seperti berikut ini :
Ya Tidak
a. Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan (tetap) atau
5. Selama 1 bulan terakhir, apakah pekerjaan anda atau aktifitas rutin yang lain terganggu karena masalah emosional seperti berikut ini (depresi / stres atau cemas) :
6. Selama 1 bulan terakhir, seberapa besar kesehatan fisik atau masalah emosional menghalangi aktifitas sosial anda yang normal, bersama keluarga, teman, tetangga atau kelompok ?
1. Tidak sama sekali 2. Sedikit 3. Lumayan 4. Agak besar 5. Sangat besar
7. Seberapa besar rasa nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 1 bulan terakhir ini ?
1. Tidak ada sama sekali 2. Nyeri sangat ringan 3. Nyeri ringan 4. Nyeri sedang 5. Nyeri sekali 6. Luar biasa nyeri
8. Selama 1 bulan terakhir, apakah sering rasa nyeri tersebut menganggu pekerjaan normal anda (termasuk pekerjaan disalam dan diluar rumah)
1. Tidak sama sekali 2. Sedikit 3. Sedang-sedang 4. Cukup sering 5. Sangat sering
Ya Tidak a. Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan (tetap) atau
aktifitas lain
1. Ya 2. Tidak
b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak melakukan pekerjaan (rutin) atau aktifitas lain secermat biasanya
9. Pertanyaan ini mengenai perasaan anda dan bagaimana pikiran anda selama 1 bulan terakhir. Setiap pertanyaan berikan satu jawaban yang mendekati dengan apa yang anda rasakan dalam 1 bulan terakhir:
1.
b. Apakah anda selalu ragu- ragu dalam menghadapi
g. Apakah anda merasa lelah atau loyo
11. Menurut anda seberapa besar pernyataan dibawah ini yang sesuai dengan anda. Kalau sesuai seberapa benar, kalau tidak sesuai seberapa salah.
1. Sangat benar
2. Benar
3. Tidak tahu
4. Salah
5. Salah sama sekali a. Saya kelihatan lebih mudah sakit
dibanding orang lain
1 2 3 4 5
b. Saya merasa sama sehatnya seperti orang lain yang saya kenal
1 2 3 4 5
c. Saya merasa kesehatan saya akan memburuk
1 2 3 4 5
d. Kesehatan saya baik luar biasa 1 2 3 4 5
Lampiran 5. Penjelasan kepada calon subjek penelitian
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya Dr. Safrian akan melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan antara subjective global assessment dengan kualitas hidup dan phase angle dari bioelectrical impedance analysis pada pasien Limfoma Non Hodgkin ”. Penelitian ini untuk menilai status nutrisi dengan subjective global assessment, kualitas hidup dengan mengisi lembar formulir SF-36, lalu dilihat hubungannya dengan phase angle dari Bioelectric impedance yang bersifat objektif, pemeriksaan ini akan digunakan sebagai indikator pemeriksaan status nutrisi sebelum dilakukan kemoterapi, sehingga diharapakan respon dan toleransi kemoterapi menjadi lebih baik dan efek samping dapat dikurangi bila status nutrisi pasien baik.
Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara, mengisi formulir kualitas hidup SF-36, pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah sebanyak 10 cc oleh ahlinya untuk menilai darah rutin, fungsi hati, fungsi ginjal, Kadar gula darah, asam urat. Kemudian dilakukan Rontgen dada, komputer (USG) perut/ CT scan, pengambilan sedikit jaringan tumor untuk pemeriksaan jenis sel tumor.
Segala biaya pemeriksaan laboratorium dan penyediaaan obat menjadi tanggung jawab peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya :
Nama : Dr. Safrian
Alamat : Jl. Abdul Hakim Komp Setia Budi Lestari Blok B No. 1 Pasar I, Tanjung Sari Medan
Telepon/ HP : 081265909655
Lampiran 6. Formulir persetujuan subjek penelitian
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCERN)
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ……… Alamat : ……… Umur : …………Tahun
Jenis Kalamin : Laki-laki/Perempuan
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia
Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
ikut serta dalam penelitian tentang “ Hubungan antara Subjective Global assesment dan Kualitas Hidup dengan Phase Angle dari Bioelectrical Impedance Analysis pada pasien Limfoma Non Hodgkin”. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.
Medan, ………..2011
Yang Menyatakan Saksi
Lampiran 8. Daftar Riwayat Hidup
1. Kepala Puskesmas Kuala Batee, Aceh Selatan 1999-2002
2. Staf RSU Dr. Yuliddin Away, Tapaktuan 2002 sampai sekarang.
IV.KEANGGOTAAN PROFESI 1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
V.KARYA ILMIAH DI DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM
1. Safrian, Mabel Sihombing. Divertikulosis Gaster. Laporan Kasus. KOPAPDI XIV 2009.
2. Safrian, Abdurrahim Rasyid Lubis, Salli R Nasution. Renal Failure Due to Obstructive Of Single Functioning Kidney in Pregnant Woman. Laporan Kasus. Konas PERNEFRI & Annual Meeting 2010.
V.PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VI 2005 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 3-5 Maret 2005.
2. Peserta dan panitia 11th National Congress Of Indonesian Heart Association, 15th
3. Peserta Pelatihan Dasar Edukator Diabetes ke 2. Medan 17-18 juni 2006.
Annual Scientific Meeting Of The Indonesian Heart Association. Medan 19-22 April 2006.
4. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update IV 2006, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 08-09 September 2006
5. Peserta Kongres Nasional PETRI XII, PERPARI VIII, PKWI IX, Simposium Infection Up Date III 2006 PETRI-PERPARI-PKWI Cabang Sumut. Medan 28-29 Juli 2006
6. Peserta Simposium Current Issues: Urinary Tract stone, prostat and overactive bladder. Medan 3 Maret 2007.
7. Peserta dan Panitia Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VIII 2007 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 8-10 Maret 2007.
10.Peserta DHF Course II “Meningkatkan Kepedulian Masyarakat Terhadap Demam Berdarah Dengue” Medan, 24 Februari 2007.
11.Peserta Simposium Gastroentero-Hepatologi Update V , Medan 09-10 Nopember 2007
12.Peserta Road Show PAPDI 2008 Eli Lily Insulin Training for Excellence. Medan, 26 Januari 2008
13.Peserta Pletaal simposium “Update on Management of vascular events”, Medan 2 Februari 2008.
14.Peserta Simposium “New Era In Therapeutic Options” Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU Medan 17-19 April 2008.
15.Peserta simposium “Fucoidan, Nature’s Way for Faster Peptic Ulcer Healing”. Medan, 14 Juni 2008.
16.Peserta simposium ” ONTARGET : A land mark trial in Cardio & Vascular protection”. Medan, 5 Juli 2008
17.Peserta “Simposium of Venous Thromboembolism “. Medan, 26 Juli 2008
18.Peserta Simposium Mini PAPDI “Penatalaksanaan Terkini Anemia. Medan, 2 Agustus 2008
19.Peserta simposium “Future Directions in the Management of Cardiovascular Continuum; From Hypertension to Heart Failure, Medan 16 Agustus 2008
20.Peserta Simposium “New Approach for Cardiovasvular Risks Management”, Medan, 30 Agustus 2008
21.Peserta simposium “Festschrift” Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH. Medan, 10 November 2008
22.Peserta Pertemuan Ilmiah Nasional Reguler (IX) Patobiologi “New Paradigm in pathobiology of Human Disease and Management”. Medan, 23 November 2008
23.Peserta seminar “Advances in Breast Cancer”. Medan, 21 Februari 2009 24.Peserta Simposium “Landmark trial in management of hipertension &
25.Peserta Simposium Enercore “Finding The Missing Link in Energy Metabolism”. Medan, 17 Maret 2009
26.Peserta Simposium (PIT) X 2009; “Update from Clinical to Aplication in Internal Medicine”. Medan, 23-25 April 2009
27.Peserta Standalone Symposium “From diagnosis to target BP-investigating optimal antihypertensive strategies”. Medan, 11 Juni 2009 28.Peserta Symposium on “Cardiometabolic Risk Management”. Medan,
13 Juni 2009
29.Peserta workshop Achieving Ambitious Glycaemic Target in Diabetes “Stepwise Intensification of Insulin Treatment from Basalto Basal Plus/Bolus” Medan 12 Juli 2009.
30.Peserta Scientific Meeting Attaining Greater BP Reduction and Organ Protection. Medan, 1 agustus 2009.
31.Peserta Simposium pada Pertemuan Ilmiah Nasional Ke-7 (PINVII PB PAPDI). Medan, 7-9 agustus 2009
32.Peserta Simposium “Early Correction of Anaemia in CKD: A Comprehensive Management Approach”. Medan, 1 agustus 2009.
33.Peserta Workshop On osteoporosis. Medan 8 Agustus 2009.
34.Peserta symposium dan workshop pada Kongres Nasional PAPDI XI. Jakarta, 11-14 November 2009.
35.Pembicara Makalah Bebas Oral/ Poster pada Kongres Nasional PAPDI XIV di Jakarta 11-14 November 2009.
36.Peserta Scientific Weekend “Early Insulin inisiation, how, when and what insulin according to daily practice need”. Medan, 21 November 2009
37.Peserta simposium Gastroentero-Hepatologi Update VII 2009.
