Evaluasi Gigi Dan Mulut Pre-Operatif Pada Pasien Dengan Kelainan Jantung Bawaan Tetralogy Of Fallot ( TOF ) Yang Akan Menjalani Pembedahan ( Laporan Kasus )

(1)

Nurul Huda Johari : Evaluasi Gigi Dan Mulut Pre- Operatif Pada Pasien Dengan Kelainan Jantung Bawaan Tetralogy Of Fallot ( TOF ) Yang Akan Menjalani Pembedahan ( Laporan Kasus ), 2009.

EVALUASI GIGI DAN MULUT PRE- OPERATIF

PADA PASIEN DENGAN KELAINAN JANTUNG

BAWAAN TETRALOGY OF FALLOT ( TOF ) YANG

AKAN MENJALANI PEMBEDAHAN

( LAPORAN KASUS )

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi

syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh :

NURUL HUDA JOHARI NIM : 050600023

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

(2)

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan

di hadapan tim penguji skripsi

Medan, 23 Januari 2009

Pembimbing : Tanda tangan

Syuaibah Lubis, drg. ...

(3)

Fakultas Kedokteran Gigi

Bagian Ilmu Penyakit Mulut

Tahun 2009

Nurul Huda Johari

Evaluasi gigi dan mulut pre- operatif pada pasien dengan kelainan jantung

bawaan Tetralogy of Fallot ( TOF ) yang akan menjalani pembedahan ( laporan kasus )

ix + 24 halaman

Pada pasien yang akan menjalani bedah jantung lesi kongenital, kesehatan rongga

mulut yang maksimal harus dilakukan untuk mengurangi terjadinya endokarditis setelah

pembedahan. Ini karena, rongga mulut merupakan sumber utama bakteremia. Sepsis

dalam rongga mulut merupakan sumber infeksi terjadinya endokarditis bakterial.

Tetralogy of Fallot merupakan kelainan jantung kongenital yang memerlukan

dilakukan bedah jantung. TOF mempunyai empat kelainan anatomi pada jantung yang

terjadi secara kongenital.

Perhatian yang serius perlu diberikan pada pasien TOF dengan menghilangkan

semua sumber infeksi yang dapat menyebabkan bakteremia sebelum bedah jantung

dilakukan. Ini dapat dilakukan setelah tindakan evaluasi gigi dan mulut pre operatif dan

pemberian profilaksis antibiotika.

Pada penulisan ini, dilaporkan satu kasus seorang wanita berusia 11 tahun dengan

kelainan jantung bawaan TOF yang akan menjalani bedah jantung. Sebelum dilakukan

bedah jantung telah dilakukan evaluasi dan tindakan menghilangkan semua sumber

(4)

Dari penulisan ini diharapkan agar klinikus di bidang kedokteran gigi dapat

mengantisipasi terjadinya endokarditis setelah pembedahan dengan mengoptimalisasi

kesehatan rongga mulut pasien sebelum dilakukan bedah jantung.

(5)

TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji

pada tanggal 23 Januari 2009

TIM PENGUJI

KETUA : Syuaibah Lubis, drg.

ANGGOTA : 1. Sayuti Hasibuan, drg., Sp. PM.

(6)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah

memberikan rahmat dan hidayahNya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini

sebagai syarat untuk mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran Gigi.

Dengan hati yang tulus, penulis mengucapkan terima kasih yang tak terhingga

kepada Ibu Syuaibah Lubis drg., yang telah meluangkan waktu dan kesabarannya dalam

membimbing penulis dalam menyelesaikan skripsi ini. Ucapan terima kasih sebesar-

besarnya kepada kedua Orang Tua penulis, Ayahanda dan Ibunda tercinta Datuk Johari

Abdul dan Datin Noraini Mohd yang telah memberikan kasih sayang dan dukungan tanpa

batas. Selanjutnya penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Prof. Ismet Danial Nst, drg., Ph.D., Sp. Prost. selaku dekan Fakultas

Kedokteran Gigi Universitas sumatera Utara.

2. Wilda Hafni Lubis, drg., Msi. selaku Ketua Departemen Penyakit Mulut

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

3. Sayuti Hasibuan, drg., Sp. PM. selaku tim penguji skripsi.

4. Saidina Hamzah Daliemunthe, drg,. Sp. Perio. selaku pembimbing akademik.

5. Seluruh staf pengajar dan pegawai di Departemen Penyakit Mulut Fakultas

Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

6. Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik, Medan yang telah memberi keizinan

(7)

7. Saudara-saudaraku tercinta Mohd Iqbal, Mohd Firdaus, Nur Fahimah, Suraya,

Mohd Taufiq, Mohd Ibrahim, dan Mohd Yusuf.

8. Teman-temanku yang telah banyak memberi semangat dan dukungan yang

tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga skripsi ini dapat memberikan

sumbangan pikiran bagi pengembangan disiplin ilmu di Fakultas Kedokteran Gigi

khususnya Departemen Penyakit Mulut.

Medan, 24 Januari 2009 Penulis

(...) Nurul Huda Johari

(8)

(9)

BAB 3 LAPORAN KASUS... 16

BAB 4 PEMBAHASAN... 18

BAB 5 KESIMPULAN... 22

(10)

DAFTAR TABEL

Tabel Halaman

1 Regimen profilaksis endokarditis untuk prosedur dental, oral, saluran

(11)

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

1 Malformasi pada empat bagian jantung yang terjadi bersamaan pada

pasien dengan kelainan jantung TOF 6

(12)

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesehatan rongga mulut yang maksimal harus didapatkan pada pasien yang akan

menjalani pembedahan kardiovaskular. Tindakan ini penting karena dapat menurunkan

angka insidensi endokarditis setelah pembedahan, yang sering terjadi enam hingga

delapan minggu setelah pembedahan.1,2 Rongga mulut merupakan jalan masuk utama bakteri yang menyebabkan terjadinya endokarditis bakterial. Bakteri streptokokus

yang berada di gigi dan mulut dapat terbawa masuk ke aliran darah yang menuju

jantung. Pada orang yang normal tanpa kelainan jantung, memiliki sistem

pertahanan tubuh terhadap bakteri yakni melalui enzim-enzim yang terdapat

dalam saliva, namun pada pasien yang baru menjalani pembedahan jantung,

sistem kekebalan tubuhnya menurun dan keadaan jantungnya masih lemah.

Dengan menurunnya sistem kekebalan tubuh, bakteri akan terus masuk ke dalam

aliran darah.3 Insidensi ini dikenal sebagai endokarditis setelah pembedahan. Sering pasien yang akan menjalani pembedahan jantung dikonsultasikan ke

dokter gigi terlebih dahulu untuk dievaluasi keadaan rongga mulutnya, apakah

cukup baik untuk menjalani pembedahan tersebut, atau sebaliknya. Pelbagai

tindakan selama prosedur pembedahan jantung dapat memicu risiko terjadinya

(13)

Drangsholt menyimpulkan bahwa 8 % dari kasus endokarditis bakterial

berhubungan dengan penyakit periodontal dan penyakit gigi lainnya. 5 Dan penyakit ini tidak akan terjadi jika kesehatan gigi dan mulut seseorang baik. Oleh karena itu,

pencegahan yang terbaik terhadap penyakit periodontal dan penyakit gigi lainnya adalah

dengan menjaga kesehatan gigi dan mulut.6 Selain itu berbagai jalan masuk bakteri ke dalam darah harus segera diobati, seperti karies, abses, dan periodontitis.1

Pada banyak kasus, suatu infeksi yang menyebabkan endokarditis misalnya

seperti sepsis dalam rongga mulut.2 Maka, pada penderita penyakit jantung seperti pada TOF, perlu diberi perhatian yang serius karena endokarditis lebih mudah terjadi, terutama

karena bakteremia. Bakteremia dapat terjadi dalam waktu singkat, dan dapat merupakan

awal dari endokarditis. Etiologi bakteremia adalah semua prosedur perawatan gigi yang

mengakibatkan luka mukosa dan dapat menyerang katup- katup jantung. Etiologi

endokarditis paling banyak disebabkan oleh Stafilokokus aureus, pada umumnya berasal

dari selulitis, abses, pernanahan atau fokus lain yang sering tidak diketahui. 7

Salah satu kelainan jantung yang sering menyebabkan endokarditis bakterial

setelah pembedahan adalah Tetralogy of Fallot. TOF merupakan kerusakan jantung yang

terjadi secara kongenital di mana secara khusus mempunyai empat kelainan anatomi pada

jantungnya. Tetralogy of Fallot merupakan penyebab tersering dari cyanotic heart defect,

yaitu 55- 70%, dan merupakan penyebab utama dari ”blue baby syndrome.” 8 Pada tulisan ini dilaporkan satu kasus evaluasi gigi dan mulut pre- operatif pada pasien dengan

kelainan jantung bawaan TOF yang akan menjalani pembedahan.

(14)

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, penting untuk diketahui bagaimana evaluasi

kesehatan rongga mulut pasien TOF yang akan menjalani pembedahan jantung dan apa

yang harus diketahui dokter jantung.

1.3 Tujuan

Tujuan penulisan ini adalah untuk mengetahui evaluasi gigi dan rongga mulut

pasien yang akan menjalani pembedahan jantung.

1.4 Manfaat

Manfaat yang diperoleh dari penulisan ini adalah untuk menambah pengetahuan

klinikus di bidang kedokteran gigi dapat mengantisipasi terjadinya endokarditis setelah

pembedahan dengan mengoptimalisasi kesehatan rongga mulut pasien sebelum dilakukan

pembedahan jantung, dan agar dokter yang akan melaksanakan pembedahan jantung

dapat meningkatkan kerjasama dengan dokter gigi dalam menangani pasien yang akan

menjalani pembedahan jantung.

1.5 Ruang Lingkup

Skripsi ini mencakup penjelasan mengenai definisi penyakit jantung bawaan TOF,

(15)

perawatan, kondisi rongga mulut pasien TOF yang harus dievaluasi, pendekatan dental

pada pasien, laporan kasus serta pembahasan kasus.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 GAMBARAN UMUM PENYAKIT JANTUNG BAWAAN TOF

2.1.1 Definisi

Tetralogy of Fallot terdiri dari dua kata yaitu “Tetralogy” dan “Fallot”. Tetralogy

artinya sindroma yang terdiri atas empat unsur sedangkan Fallot adalah nama seorang

dokter dari France yaitu “Etienne L.A. Fallot”.Tetralogy of Fallot merupakan kerusakan

jantung yang terjadi secara kongenital di mana secara khusus mempunyai empat kelainan

anatomi pada jantungnya. Pertama sekali dideskripsikan pada tahun 1672 oleh Niels

Stensen. Tetapi pada tahun 1888 seorang dokter dari Prancis

menerangkan secara mendetail akan ke 4 kelainan anatomi yang timbul pada Tetralogy of

Fallot ini.9

2.1.2 Morfologi Anatomi

Seperti yang digambarkan sebelumnya, TOF melibatkan malformasi pada empat

bagian jantung yang mana terjadi bersamaan yaitu kerusakan septum ventrikular, stenosis

(16)

a. Kerusakan septum ventrikular

Kerusakan septum ventrikular adalah terdapatnya lobang di antara kedua

ventrikular jantung. Kerusakan berada di bagian paling superior dari septum

ventrikular (bagian terluar septum). Pada beberapa kasus, penebalan pada septum

atau hipertrofi septum dapat mempersempit tepi luar dari kerusakan ini.9,10

b. Stenosis pulmonari

Stenosis pulmonari merupakan penyempitan katup pulmonal dan penyumbatan

pada bagian bawah katup yang menyebabkan obstruksi darah untuk mengalir dari

ventrikel kanan ke arteri pulmonalis.9,10

c. Overriding aorta

Overriding aorta adalah keadaan di mana katup aorta membesar sehingga terletak

lebih kanan dan di atas kerusakan septum interventrikel.9,10,11,12

d. Hipertrofi ventrikel kanan

Keadaan di mana dinding otot ventrikel kanan menebal, yang timbul karena

ventrikel kanan memompa dengan tekanan yang tinggi. Akibat daripada ke empat

(17)

darah yang kaya dan miskin oksigen dalam jantung dan sianosis oleh karena kadar

oksigen yang kurang dalam darah.9,10,11,12

Gambar 1. Malformasi pada empat bagian jantung yang mana terjadi bersamaan pada pasien dengan kelainan jantung kongenital TOF 9

2.1.3 Patofisiologi

Sampai saat ini belum dapat dipastikan sebab terjadinya, akan tetapi penyebabnya

dapat berkaitan dengan faktor lingkungan dan juga faktor genetik atau keduanya. Dapat

juga berhubungan tanpa adanya kromosom 22 dan juga “diGeorge syndrome”. Lebih

sering terjadi pada laki-laki daripada wanita. Secara embriologi penyakit ini disebabkan

kerusakan dalam septum bagian anterior, menyebabkan kombinasi klinik berupa

HIPERTROFI

VENTRIKEL KANAN

KERUSAKAN SEPTUM VENTRIKULAR

OVERRIDING AORTA STENOSIS

(18)

kerusakan septum ventrikular, stenosis pulmonari, dan overriding aorta. Terjadinya

hipertropi ventrikel kanan disebabkan kerja jantung yang makin meningkat akibat

kerusakan dari katup pulmonal.7,9,12 Hal ini dapat dikurangi bahkan dapat dipulihkan

dengan operasi dini.

Tetralogy of Fallot biasanya menyebabkan oksigenasi yang rendah sehubungan

dengan tercampurnya darah yang deoksigenasi dan oksigenasi pada ventrikel kiri yang

akan dipompakan ke aorta karena obstruksi pada katup pulmonal. Ini dikenal dengan

istilah “right-to-left shunt”. Hal ini sering mengakibatkan kulit bayi menjadi pucat dan

terlihat biru. Apabila Tetralogy of Fallot tidak ditangani dalam jangka waktu yang

panjang, maka akan mengakibatkan hipertrofi ventrikel kanan yang progresif dan dilatasi

karena resistensi yang meningkat pada ventrikel kanan. Hal ini dapat menyebabkan

kematian.7,8,9

2.1.4 Tanda dan Gejala Umum

Tanda dan gejala tergantung kepada besarnya kerusakan yang dialami bayi yang

lahir. Tanda-tanda dan gejala yang sering ialah murmur yang merupakan tanda pertama

yang biasa ditemukan oleh dokter. Ini merupakan suara tambahan atau tidak biasa yang

dapat didengar pada denyut jantung si bayi. Kebanyakan bayi yang menderita Tetralogy

of Fallot mempunyai suara murmur jantung. Kadang suara murmur baru akan terdengar

setelah bayi berumur beberapa hari. Sianosis juga merupakan tanda umum pada

Tetralogy of Fallot. Sianosis adalah suatu keadaan di mana pada sirkulasi bayi

kekurangan darah yang telah mengalami oksigenasi sehingga kulit, kuku, serta bibir

(19)

dua umur bayi.10 Tanda-tanda lain yang dapat terjadi adalah warna kulit pucat, frekuensi pernafasan yang meninggi, kulit terasa dingin, berat badan yang rendah, susah untuk

diberi makan karena bayi cepat lelah ketika diberi makan dan Clubbing finger’s.8,9

Gambar 2. Pasien dengan Clubbing finger’s 9

2.1.5 Diagnosis

Tetralogy of fallot didiagnosa berdasarkan anamnese di mana biasanya TOF ini

mempunyai riwayat keluarga menderita TOF, pemeriksaan fisik bayi tersebut dan juga

didukung oleh tes laboratorium. Tanda dan gejala biasanya terjadi menjelang kehidupan

minggu pertama. Terlihat tanda dan gejala pada saat melakukan check up rutin. Beberapa

orang tua juga menyadari adanya tanda sianosis atau kesusahan dalam memberi makan

dan membawa bayi ke dokter.11 Bila dokter menduga adanya masalah dengan jantung si bayi, maka akan dirujuk ke pediatrik kardiologist (spesialis yang menangani masalah

(20)

2.1.6 Perawatan

Semua bayi dan anak-anak dengan Tetralogy of Fallot harus dilakukan operasi untuk

memperbaiki kerusakan atau membantu menghilangkan gejala.12 Tujuan dari penatalaksanaan terhadap Tetralogy of Fallot adalah menghilangkan gejala yang terjadi

pada bayi, meningkatkan kadar oksigen dalam darah bayi dan memperbaiki kerusakan

yang terjadi. Kebanyakan bayi dilakukan operasi pada saat mereka berumur 6 bulan. Ada

beberapa cara operasi terhadap tetralogy of Fallot. Dokter akan menentukan tipe operasi

yang dibutuhkan dan kapan akan dilaksanakan. Keputusan mereka tergantung kepada

kesehatan dan berat badan bayi, keparahan dari kerusakan yang terjadi dan keparahan

dari gejala yang timbul. Kadang-kadang remaja atau orang dewasa juga memerlukan

operasi untuk mengkoreksi masalah yang berlanjut dari post operatif pada masa bayi.12

(21)

2.2 EVALUASI GIGI DAN MULUT PRE OPERATIF PADA PASIEN YANG

AKAN MENJALANI BEDAH JANTUNG TOF

Dokter gigi dapat dirujuk untuk mengevaluasi kesehatan rongga mulut pasien

yang akan menjalani bedah jantung.6,13 Dokter gigi harus dilibatkan secara integral dalam perawatan pre operatif terhadap pasien- pasien ini. Sejumlah prosedur bedah jantung

dapat meningkatkan resiko terjadinya endokarditis bakterial. Karena sumber utama

bakteremia sementara yang dapat menyebabkan endokarditis bakterial adalah rongga

mulut, maka kesehatan rongga mulut yang optimal dari pasien tersebut hendaklah

diusahakan sebelum operasi.13

Bedah jantung TOF adalah salah satu prosedur bedah jantung yang sering

dilakukan untuk memperbaiki lesi kongenital. Dokter gigi harus memperhatikan resiko

terjadinya endokarditis bakterial setelah prosedur ini dan merencanakan terapi yang

sesuai. Evaluasi dental terutama harus ditujukan kepada pemeriksaan resiko terjadinya

endokarditis bakterial sesudah prosedur bedah jantung. Pasien yang berisiko tinggi untuk

(22)

yang agresif untuk meminimalkan resiko.4,14 Pasien yang akan menjalani perbaikan lesi kongenital seperti pada TOF mempunyai resiko yang signifikan untuk terjadinya

endokarditis bakterial. Pasien ini harus menjalani evaluasi yang teliti, dan segala usaha

harus dilakukan untuk mendapatkan kesehatan rongga mulut yang optimal sebelum bedah

jantung dilakukan.5,13,14

2.2.1.

Bakteri rongga mulut, khususnya dari sulkus periodontal, merupakan faktor

penyebab terbesar terjadinya endokarditis bakterial subakut.6 Penyebab lain adalah kondisi rongga mulut yang jelek, oral hygiene yang buruk yang menyebabkan perdarahan

gingiva dan cara menyikat gigi yang salah sehingga menyebabkan bakteremia.6 Kesehatan rongga mulut yang maksimal dan profilaksis antibiotika selama prosedur

dental telah diterima secara universal sebagai cara preventif yang terbaik terhadap Kondisi rongga mulut yang harus dievaluasi pada pasien yang akan menjalani

bedah jantung TOF

Evaluasi dental yang dilakukan haruslah meliputi jaringan lunak intraoral,

pemeriksaan oklusal, karies, periodontal, dan radiografi terbaru seluruh rongga mulut.13 Pemeriksaan ini harus dilakukan secara spesifik untuk mendeteksi adanya infeksi akut

atau subakut yang dapat mempengaruhi status atau kondisi pasien sesudah prosedur

bedah jantung. Abses aktif, fistula, penyakit periapikal, dan penyakit periodontal yang

aktif mempunyai potensi yang besar untuk terjadinya bakteremia dan dapat menyebabkan

(23)

endokarditis bakterial.6,13,15 Hal- hal yang harus diperhatikan dan dievaluasi adalah; higiene oral, lesi pernanahan, pemeriksaan periodonsium, dan penyakit jaringan pulpa.

2.2.2

Pedoman khusus dalam penanggulangan dental pasien yang akan menjalani bedah

jantung tergantung kepada besarnya paparan resiko untuk terjadinya endokarditis

bakterial sesudah prosedur bedah jantung.13

Tindakan dental pre operatif yang dilakukan pada pasien yang akan

menjalani pembedahan jantung

Dokter gigi harus memperhatikan setiap adanya kelainan jantung dan memeriksa

perlunya profilaksis antibiotika pada setiap pasien yang akan menjalani bedah jantung.

Kebanyakan pasien yang akan menjalani perbaikkan kerusakan kardiovaskular kongenital

mempunyai lesi jantung yang nyata.9,13,14

Lamanya waktu perawatan dan kondisi medik pasien dapat membatasi perawatan

yang akan dilakukan. Perawatan dental yang dilakukan harus ditujukan kepada kebutuhan

pasien secara individual. Dokter gigi harus mencoba mengurangi stress, prosedur

perawatan yang membutuhkan jangka waktu yang panjang, dilakukan dengan beberapa

kunjungan singkat. Tindakan sedasi dapat dipertimbangkan bila perlu. Rawat inap juga

dimungkinkan untuk memonitar jantung, terutama apabila dibutuhkan terapi dental yang

(24)

Pada pasien yang beresiko rendah, perawatan ditujukan untuk menghilangkan

semua infeksi akut. Ini meliputi perawatan abses aktif, fistula, penyakit periapikal dan

penyakit periodontal supuratif secara agresif.

Pada pasien yang beresiko tinggi, tujuan utama perawatan pre operatif adalah

menghilangkan segera semua sumber infeksi yang dapat menyebabkan bakteremia

sebelum bedah jantung dilakukan.13,15

Tindakan yang harus di ambil sebelum bedah jantung pada gigi dan rongga

mulut pasien adalah meliputi pemberian profilaksis antibiotika, pemilihan anestesi, dan

perawatan pada gigi dan rongga mulut agar perawatan yang maksimal didapatkan.

a. Profilaksis antibiotika

American Heart Association (AHA) menganjurkan terapi profilaksis antibiotika

pada penderita yang mempunyai kelainan jantung, sebelum melakukan prosedur

pencabutan gigi yang biasanya dihubungkan dengan terjadinya bakteremia sementara.14 Rekomendasi oleh AHA ini bukanlah suatu patokan yang statik, tetapi operator dan

dokter gigi hendaklah menggunakan pertimbangan dalam memilih antibiotika dan dosis

yang sesuai dengan kondisi pasien secara individual.14 Prosedur dental yang membutuhkan antimikrobial profilaksis adalah pencabutan gigi, prosedur bedah, skeling,

penyerutan akar, dan probing, bedah implant dan penanaman kembali gigi yang avulsi,

instrumentasi endodonti, penempatan subgingival fiber atau strip antibiotik, penempatan

molar band orthodontik, injeksi anestesi lokal intraligamentari dan profilaksis

(25)

prosedur dental yang tidak direkomendasi profilaksis endokarditis adalah restorasi gigi,

injeksi anestasi lokal, perawatan intrakanal endodontik, penempatan rubber dams,

pembukaan sutura post operatif, pemasangan gigi tiruan lepasan, perawatan fluoride dan

radiografi dental.

Meskipun dengan terapi antibiotik profilaksis yang teliti, endokarditis masih bisa

terjadi juga. Maka, dokter gigi dan operator harus mengambil perhatian yang serius dan

langkah berjaga- jaga terutamanya apabila kodisi fisik pasien lemah.14

Tabel 1 menunjukkan pemilihan jenis antibiotik dan dosis yang sesuai dalam

terapi profilaksis antibiotika.14

TABEL 1

Regimen profilaksis endokarditis untuk prosedur dental, oral, saluran pernafasan dan oesofagus

Situasi Agen Regimen*

Profilaksis umum Amoxicillin Dewasa: 2 g

Anak- anak: 50 mg per kg

(26)

b.

Pemilih

an

anestesi

Secara umum, penggunaan anestesi lokal dengan epinephrin hendaklah dikurangi

atau dihindari, terutama apabila terjadi gejala arrhythmia.4,16,17

c. Perawatan rongga mulut

Gigi yang mengalami infeksi akut hendaklah dirawat atau diekstraksi.13 Kondisi jaringan periodontal yang jelek hendaklah dikontrol secara agresif meliputi skeling,

penyerutan akar dan jika perlu, kuretase. Gigi dengan karies kecil hingga sedang harus

diekskavasi dan direstorasi.4 Gigi dengan karies dalam dan pulpa terbuka harus diekstraksi.4 Gigi dengan penyakit periodontal sedang hingga berat harus diekstraksi.4

atau

*--Jumlah dosis anak- anak tidak boleh mencapai dosis dewasa.

(27)

Apabila diragukan, ekstraksi selektif dapat dilakukan untuk mendapatkan kesehatan

rongga mulut yang maksimal.4,13

BAB 3

LAPORAN KASUS

1. Riwayat Medis

Pada tanggal 1 Agustus 2008, seorang pasien perempuan berusia 11 tahun datang

ke UPF Gigi dan Mulut Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan untuk

pemeriksaan gigi dan mulutnya sehubungan akan menjalani operasi penyakit jantung

yang dideritanya. Dari anamnesa diketahui bahwa pasien menderita penyakit jantung

bawaan Tetralogy of Fallot (TOF). Penyakit ini dideritanya sejak berusia 17 bulan

dengan keluhan utama biru pada saat menangis dan beraktifitas.

2. Pemeriksaan Klinis

Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 29 Juli 2008 oleh dokter,

adalah sebagai berikut;

• tekanan darah 100/60

• denyut jantung 78%

• didiagnosa pasien menderita TOF

(28)

3. Pemeriksaan rongga mulut

Pada tanggal 1 Agustus 2008 dilakukan pemeriksaan rongga mulut pasien sebagai

berikut; karies disertai radiks pada gigi 16, 54, 55, 64, 65, 74, 75, 84 dan 85. Pada gigi 36

dijumpai gangren pulpa. Rencana perawatan adalah gigi susu yang mengalami karies dan

radiks dicabut dan gigi 36 dirawat endodonti.

Pasien diberikan antibiotika Amoxicillin 3x 250mg dan analgetik tablet 3x 250

mg sehari sebelum dilakukan pencabutan. Pada tanggal 2 Agustus 2008, dilakukan

pencabutan gigi 54, 55, 84 dan 85 dan diberikan amoxicillin 3x 250 mg dan paracetamol

3x 250 mg. Pada tanggal 3 Agustus 2008, dilakukan perawatan endodonti pada gigi 36

dan pencabutan gigi 16, 64, 65, 74 dan 75. Semua pencabutan gigi dilakukan dengan

anestesi lokal lidokain tanpa adrenalin.

4. Hasil perawatan

Rongga mulut pasien telah dievaluasi sepenuhnya dan pasien sudah boleh

(29)

BAB 4

PEMBAHASAN

Pada laporan kasus, diketahui pasien menderita penyakit jantung kongenital

Tetralogy of Fallot berdasarkan riwayat dan pemeriksaan medis dan perlu perawatan

bedah jantung. Pasien tersebut dikirim ke klinik gigi dan mulut untuk evaluasi dental

sebelum dilakukan bedah jantung. Evaluasi dental dibutuhkan untuk melihat adanya

sumber infeksi di rongga mulut yang dapat menyebabkan bakteremia atau bahkan dapat

menyebabkan terjadinya endokarditis bakterial.13

Endokarditis bakterial adalah infeksi dari permukaan endothelial jantung yang

dapat meliputi katup jantung dan dapat menyebabkan kematian. Infeksi ini biasanya

terjadi pada individu dengan kerusakan struktur jantung. Hal ini dapat terjadi karena

bakteremia. Bakteremia dapat terjadi spontan (misalnya disebabkan oleh organisme yang

masuk melalui pengunyahan makanan atau menyikat gigi) atau dapat terjadi sebagai

komplikasi infeksi lokal seperti infeksi periodontal atau periapikal.13

Beberapa penelitian yang dilakukan di USA dan negara- negara besar lain dalam

dua dekade terakhir ini menemukan adanya organisme bakteri dari rongga mulut ke

(30)

endokarditis bakterial yang disebabkan penyakit periodontal, lingkungan tersebut

menjadi fatal bagi pasien bedah jantung.15

Pada kasus di atas, dijumpai beberapa gigi sebagai sumber infeksi yaitu beberapa

buah gigi radiks dan gangren pulpa juga adanya gigi karies. Pada pasien tersebut telah

dilakukan pencabutan pada semua gigi yang merupakan sumber infeksi.

Tujuan utama evaluasi dental pre operatif adalah mengurangi segala sumber untuk

terjadinya bakteremia dari rongga mulut setelah bedah jantung. Pada pasien yang

beresiko tinggi untuk terjadinya endokarditis bakterial akibat kelainan jantung, meliputi

gigi- gigi yang infeksi harus dilakukan ekstraksi secara agresif. Selain itu, gigi susu yang

karies dan sudah seharusnya tanggal juga dilakukan pencabutan.

Pasien yang beresiko tinggi terhadap infeksius endokarditis seperti halnya penderita

jantung kongenital TOF harus mempertahankan kesehatan rongga mulut maksimal untuk

mengurangi semua sumber infeksi terjadinya bakteremia. 13 Okell dan Elliot membuktikan bahwa insiden terjadinya bakteremia enam kali lebih besar pada pasien

dengan penyakit periodontal yang parah. 13 Korn menemukan bahwa prosedur yang memperbaiki kesehatan gingiva, misalnya skeling, penyerutan akar secara signifikan

mempunyai resiko lebih kecil untuk terjadinya bakteremia. 13

Dr. Jorge Pinero telah melakukan penelitian tentang hubungan antara penyakit

periodontal dengan penyakit jantung. Di dalam penelitiannya, beliau telah bekerjasama

dengan spesialis jantung. Dari sampel sejumlah 92 orang yang mempunyai penyakit

priodontal dan akan menjalani pembedahan jantung, menunjukkan bahwa dengan

merawat penyakit periodontal sekaligus memperbaiki kondisi rongga mulut pasien

(31)

Pada gigi 36 yang gangren pulpa dilakukan perawatan endodonti. Gigi ini tidak

dicabut karena mempunyai prognosis baik dan diusahakan untuk dipertahankan karena

merupakan gigi permanen.

Pasien diberikan profilaksis antibiotika yaitu amoxicillin 250 mg sehari sebelum

dilakukan prosedur pencabutan yang pertama. Meskipun tidak ada bukti kuat yang

menunjukkan bahwa profilaksis antibiotika merupakan langkah preventif yang efektif,

namun dibuktikan dapat mengurangi insidensi bakteremia. Menurut American Heart

Association (AHA), profilaksis antibiotika direkomendasikan pada pasien yang memiliki

lesi jantung kongenital dan akan menjalani prosedur pencabutan gigi dan prosedur yang

dapat menimbulkan pendarahan. Penderita kelainan jantung Tetralogy of Fallot tergolong

dalam golongan beresiko tinggi untuk terjadinya bakterial endokarditis sesudah prosedur

bedah jantung. 13

Tetralogy of Fallot merupakan kelainan jantung kongenital dengan kerusakan

pada empat bagian jantung. Untuk terjadinya endokarditis bakterial harus terdapat dua

keadaan yang abnormal yaitu area endothelium harus mengalami kerusakan dan

terjadinya bakteremia oleh organisme. Bila salah satu dari kedua keadaan tersebut tidak

terjadi, bakterial endokarditis tidak akan terjadi.14 Dalam hal kasus di atas, kedua keadaan terjadi yaitu kelainan jantung dan sumber infeksi terdapat di rongga mulut pasien.

Dalam banyak kasus, antibiotika standar yang sering digunakan adalah antibiotika

oral amoxicillin. Dosis untuk orang dewasa adalah 3.0 gram amoxicillin satu jam

sebelum dilakukan prosedur, diikuti dengan 1.5 gram amoxicillin 6 jam setelah dosis

(32)

perawatan.14 Amoxicillin sering dijadikan pilihan utama karena ia diabsorbsi baik pada saluran gastrointestinal dan bertahan lama di dalam serum.13

Pada kasus, pasien diberikan antibiotika sehari sebelum prosedur dan untuk

prosedur selanjutnya, antibiotika hanya diberikan sesudah prosedur pencabutan

dilakukan. Pasien juga diberi antibiotika sebanyak tiga kali sehari. Menurut literatur,

profilaksis antibiotika seharusnya diberikan satu jam sebelum prosedur pencabutan dan

diberi satu kali sehari. Cara pemberian antibiotika profilaksis pada kasus ini beresiko

tinggi karena pasien mempunyai kelainan jantung kongenital dan sangat beresiko untuk

terjadinya endokarditis bakterial. Walaupun pencegahan bakteremia sesudah pencabutan

gigi penting sekali,tetapi antibiotika profilaksis sebelum manipulasi dental juga penting.

WE Guntheroth, di dalam American Journal of Cardiology dan R Bayliss di dalam

British Journal memperkirakan bahwa 4% dari seluruh kasus endokarditis bakterial

subakut terjadi karena bakteremia yang disebabkan oleh prosedur dental.4

Anastesi yang diberikan pada pencabutan gigi pasien menggunakan lidokain

tanpa adrenalin. Untuk penderita kelainan jantung, pemilihan anastesi harus menghindari

pemakaian adrenalin. Pemakaian adrenalin dapat meningkatkan denyut jantung, kadar

(33)

BAB 5

KESIMPULAN

Dokter gigi mempunyai peranan penting dalam menanggulangi pasien yang akan

menjalani bedah jantung terutama pada pasien dengan kelainan jantung kongenital.

Dokter gigi dalam hal ini harus mengevaluasi kondisi mulut pasien akan adanya sumber

infeksi yang dapat menyebabkan bakteremia atau endokarditis bakterial.

Sesuai dengan anjuran American Heart Association, sebelum perawatan dental

perlu pemberian profilaksis antibiotika satu jam sebelum prosedur perawatan gigi. Dokter

gigi haruslah memperhatikan pedoman umum evaluasi dental pre operatif pada pasien

lesi kongenital yang beresiko tinggi terjadinya bakterial endokarditis setelah bedah dan

(34)

DAFTAR RUJUKAN

1. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis:

recommendations by the American Heart Association. J Am Dent Assoc 1997;

128: 1142- 1151.

2. Lawrence R. Freedman. Infective Endocarditis and Other Intravascular

Infections. Plenum Medical Book Company 1982; 1-4, 66, 221- 225, 228- 229

3. Anonymous. Sayangi Jantung Dengan Menjaga Gigi.Available at

4. Sonis Stephen T, Fazio Robert F, Fang Leslie Shu- Tung. Oral Medicine Secrets.

Philadelphia: Hanley & Belfus,INC., 2003: 33- 47.

5. Xiaojing Li, Kristin M. Kolltveit, Leif Tronstad, Ingar Olsen. Systemic diseases

caused by oral infection. Available at

(35)

6. Pinero Jorge. Nd: YAG- assisted periodontal curettage to prevent bacteria before

cardiovascular surgery. Available at

( 23 Des 2008)

7. Burton JL, Matthews RW. Ilmu Penyakit Dalam untuk Mahasiswa Kedokteran

Gigi. Alih Bahasa. Hendarto Natadidjaja. Jakarta, 1989: 15-22.

8. Chandrasoma P., Taylor RC. Concise Pathology. 3rd ed. Singapore: McGraw- Hill, 2001: 345.

9. Anonymous. Tetralogy of Fallot. Available at

10.Anonymous. Tetralogy of Fallot Symptoms. Available at

11.Centre of Arab Genomic Studies.Tetralogy of Fallot. Available at

12.A.Rodriguez Diaz, H.Anido. Tetralogy of Fallot: Surgical Treatment. Available

at

13.Sonis Stephen T, Fazio Robert C, Fang Leslie. Principle and Practice of Oral

Medicine. Philadelphia: WB Saunders Company, 1995; 105- 122.

14.Anonymous. Preventing bacterial endocarditis: American Heart Association

Guidelines. Available at

15.Pinero Jorge,DDS. Open heart surgery patients head first to their dentist.

(36)

16.Wilson Andrew, Schild OH. Applied Pharmacology. 10th ed. Britain: Churchill, 1968.

17.Mycek JM, Harvey AR, Champe PC, Fisher BD. Farmakologi Ulasan