PERBANDINGAN GLOMERULUS FILTRATION RATE (GFR)
MENGGUNAKAN METODE COCKROAF-GAULT DAN METODE
CLEARANCE CREATININE URIN 24 JAM PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK YANG DIRAWAT DI SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
(Skripsi)
Oleh
INTAN PUTRI PRAYITNO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
PERBANDINGAN GLOMERULUS FILTRATION RATE (GFR)
MENGGUNAKAN METODE COCKROAF-GAULT DAN METODE
CLEARANCE CREATININE URIN 24 JAM PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK YANG DIRAWAT DI SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
Oleh
INTAN PUTRI PRAYITNO
Skripsi
Sebagai Salah Satu Syarat untuk Mencapai Gelar SARJANA KEDOKTERAN
Pada
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
Judul Skripsi : PERBANDINGAN GLOMERULUS FILTRATION RATE (GFR)
MENGGUNAKAN METODE COCKROAF-GAULT DAN METODE CLEARANCE
CREATININE URIN 24 JAM PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK YANG
DIRAWAT DI SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
Nama Mahasiswa : INTAN PUTRI PRAYITNO Nomor Pokok Mahasiswa : 0918011118
Program Studi : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran
MENYETUJUI,
1. Komisi Pembimbing
2. Dekan Fakultas Kedokteran dr. Wiranto Basuki Sp.PK
NIP. 140161402
dr. Oktafany
NIP. 197610162005011003
RIWAYAT HIDUP
Penulis dilahirkan di Kota Bandar Lampung pada tanggal 28 Maret 1992, sebagai anak pertama dari tiga bersaudara dari pasangan Bapak Suprayitno SH., MM dan Ibu Puti Nirwana SE., MM.
Pendidikan Penulis Taman Kanak-Kanak (TK) di TK Kartika II-27 Bandar Lampung1997-1998, Sekolah Dasar (SD) di SD Kartika II-5 Bandar Lampung 1998-2004, Sekolah Menengah Pertama (SMP) di SMP Negeri 2 Bandar Lampung 2004-2007, Sekolah Menengah Atas (SMA) di SMA Negeri 2 Bandar Lampung Program Akselerasi 2007-2009.
Persembahan
Alhamdulillah, Allahuakbar, Subhanallah tak henti-hentinya
Aku bersyukur dan bersujud kepada-Mu Ya Allah atas segala
Karunia, Rahmat, Rezeki, Kekuatan dan Kemudahan yang Kau
berikan kepada Hamba-Mu.
Ya Allah, Ya Robbi dengan izin-Mu dan Ridho-Mu hamba bisa
menyelesaikan skripsi ini, Ku persembahkan Skripsi ini kepada
dua malaikat utusan-Mu yang selalu melimpahkan kasih
sayangnya kepadaku, yang selalu berkorban, berjuang tak kenal
lelah demi aku. Mereka adalah segalanya, mereka lah
perjuanganku, semangatku, hidupku,
“Ayahku tercinta Suprayitno dan
Bunda tercinta Puti Nirwana”
Terimakasih Bunda yang telah mempertaruhkan nyawa
melahirkanku, telah berjuang sekuat tenaga membesarkanku,
mendidikku, memberikan yang terbaik untukku, tak kenal lelah,
selalu sabar menghadapiku, selalu memberi semangat kepadaku
dan tak pernah berhenti mendoakan yang terbaik untukku.
Tarima kasih ayah atas segala pelajaran hidup yang ayah berikan
kepadaku, tarima kasih atas semangat, doa dan dukungan yang
ayah berikan kepadaku.
Tarima kasih Ayah dan Bunda untuk segalanya, aku mungkin
belum bisa membahagiakan kalian, Namur semoga skripsi ini
dapat memberikan sedikit senyum kebahagian ayah dan bunda .
Panjangkanlah umur kedua orangtuaku Ya Allah, agar aku bisa
membahagiakan mereka lebih dari ini.
Adik-adikku Aden dan Fina yang aku sayangi, tarima kasih
atas segala doa dan dukungan dari kalian. Semoga kita bisa
selalu membahagiakan Ayah dan Bunda.
Keluarga besarku tersayang, terima kasih untuk segala doa yang
telah diberikan kepadaku.
Tarima kasih dr. Dicky Erlangga Martha yang tak pernah lelah
memberikan doa, dukungan dan semangatnya kepadaku selama
ini.
SANWACANA
Alhamdulillahi robbil’alamin, puji syukur penulis haturkan kepada Allah SWT yang senantiasa mencurahkan segala nikmat-Nya sehingga skripsi ini dapat diselesaikan tepat waktu. Shalawat beriring salam kepada junjungan kita, Rasulullah SAW, semoga kita mendapat syafaatnya di hari akhir.
Skripsi dengan judul “Perbandingan Glomerulus Filtration Rate (GFR) Menggunakan Metode Cockroaf-Gault Dan Metode Ckearance Creatinine Urin
24 Jam Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Yang Dirawat di SMF Penyakit Dalam
Rumah Sakit Abdul Moeloek Bandar Lampung” adalah salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran di Universitas Lampung.
Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Bapak Dr. Sutyarso, M. Biomed., selaku dekan Fakultas Kedokteran Universitas Lampung;
2. Bapak dr. Wiranto Basuki Sp.PK., selaku Pembimbing Utama atas kesediaannya untuk memberikan bimbingan, saran, dan kritik dalam proses penyelesaian skripsi ini;
4. Bapak dr. Zulfian Sp.PK., selaku Penguji Utama pada Ujian Skripsi. Terima kasih atas waktu, ilmu dan saran-saran yang telah diberikan;
5. Ibu dr. Intanri selaku Pembimbing Akademik yang sudah memberikan doa serta motivasi selama penyusunan skripsi;
6. Terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada Ibunda tercinta (Puti Nirwana, SE., MM.), atas kiriman doanya setiap saat, kesabarannya, keikhlasannya, kasih sayangnya, dan atas segala sesuatu yang telah dan akan selalu diberikan kepada penulis. Ayahanda (Suprayitno, SH., MM.) yang selalu memberikan pelajaran hidup dan semangat berjuang kepadaku;
7. Terima kasih Adik-Adikku tercinta, Aden Kurniawan Prayitno dan Fina Fatmawati Prayitno yang tak henti-henti selalu memberikan motivasi, dorongan, semangat, doa bagi penulis selama menjalani perkuliahan. Semoga kita menjadi anak-anak yang berbakti kepada Bunda dan Ayah serta menjadi kebanggan Bunda dan Ayah;
8. Terima kasih kepada Andung Maswati dan Datuk Khusnul Hamidi atas bantuan do’a, motivasi, pelajaran hidup dan semangat yang tak henti-hentinya telah diberikan dengan ikhlas sepenuh hati dan jiwa;
9. Terima kasih kepada Mbah Kakung Alm. dan Mbah Putri Almh.
10. Terima kasih kepada Pakde Bono, Bude Ati, Pakde Ji’un, Ii, Uut, Bude Wiyah dan Bude Ndari atas segala doa dan dukungan yang tak henti-hentinya diberikan kepada penulis;
12. Terima kasih kepada Bucik Nurjannah Almh. atas segala doa, dukungan, semangat yang telah diberikan kepada penulis semasa hidupnya, maaf penulis belum bisa membalas semua kebaikan yang Bucik berikan;
13. Terima kasih kepada Andung Cik, Datuk Cik, Kak Wina, Om Anton dan Inci Fitri atas doa dan dukungannya kepada penulis;
14. Terima kasih kepada dr. Dicky Erlangga Martha atas semua bantuan, dukungan dan doa yang diberikan kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini;
15. Terima kasih kepada seluruh keluarga besar yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu atas doa dan dukungannya selama penulis menempuh pendidikan;
16. Seluruh staff Dosen FK Universitas Lampung atas ilmu yang telah diberikan kepada penulis untuk menambah wawasan yang menjadi landasan untuk mencapai cita-cita;
17. Seluruh pegawai dan karyawan FK Universitas Lampung (Bu Sofi, Mba Yulis, Pak Makmun, Mba Romi, Mas Wawan, Mas Bayu, Mba Mega, Mba Lutfi, Mba Mega HPEQ, Om Azwan, Pak Pangat, Bang Dai) yang turut membantu dalam proses penelitian dan penyusunan skripsi ini. Terima kasih atas bantuan dan dukungannya;
19. Sahabat dekat yang selalu memberi semangat, nasihat, dukungan, doa dan kebersamaan (Evi Febriani Lubis, Riska Tiarasari, Nirmala Asri Prayogi dan RA Siti Marhani) semoga tetap kompak dalam segala hal;
20. Teman-temanku Mentari, Chintya, Charla, Utari, Annida, Nurul, Bang Jay, Shinta, Tiffany, Lewi dan Nora yang selalu memberikan dukungan kepada penulis;
21. Teman-teman angkatan 2009 yang tak bisa disebutkan satu per satu. Terima kasih telah memberikan makna atas kebersamaan yang terjalin dan memberi motivasi belajar;
22. Kakak-kakak dan adik-adik tingkatku (angkatan 2002–2012) yang sudah memberikan semangat kebersamaan dalam satu kedokteran.
23. Sahabatku Hanifah Muslimah, Fitria Meriza dan Dwi Purnamawati yang telah memberikan semangat sejak awal penulis menempuh pendidikan kuliah di pendidikan dokter;
24. Teman-teman KKN Kecamatan Gunung Alip Desa Banjar Negeri yang mengajarkan artinya kebersamaan, kekeluargaan dan kerjasama selama 40 hari kebersamaan.
25. Teman-teman SD Kartika II-5 (Persit) dan SMP Negeri 2 Bandar Lampung yang telah memberikan artinya kebersamaan;
26. Teman-teman Akselerasi Angkatan 6, SMA Negeri 2 Bandar Lampung yang selalu ada selama dua tahun kebersamaan, mengajarkan arti kekeluargaan dan persahabatan;
Penulis menyadari skripsi ini masih memiliki banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan. Akhir kata, penulis berharap skripsi ini dapat memberikan manfaat dan pengetahuan baru kepada setiap orang yang membacanya. Terima kasih.
Bandar Lampung, Januari 2013
Penulis
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ginjal merupakan suatu organ yang sangat penting untuk mengeluarkan hasil metabolisme tubuh yang sudah tidak digunakan dan obat-obatan. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) digunakan secara luas sebagai indeks fungsi ginjal yang dapat diukur secara tidak langsung dengan perhitungan klirens ginjal. Klirens adalah volume plasma yang mengandung semua zat yang larut melalui glomerulus serta dibersihkan dari plasma dan diekskresikan ke dalam urin, karena itu nilai klirens mewakili fungsi glomerulus (Sennang et al, 2005; Tam, 2000; & Widmann, 1995).
Menurut laporan tahunan dari Yayasan Ginjal Diatrans Indonesia (YGDI) pada tahun 2006, diperkirakan jumlah penderita gagal ginjal kronik di indonesia sebanyak 150 ribu pasien. Dari jumlah total pasien tersebut 15% berusia 15-34 tahun, 49% berusia 35-55 tahun dan 36% berusia diatas 56 tahun (Yayasan Ginjal Diatrans Indonesia (YGDI, 2008).
2
adalah pengukuran klirens kreatinin. Pengukuran klirens kreatinin dapat dilakukan dengan menggunakan urin tampung 24 jam atau dapat juga berdasarkan perhitungan menggunakan formula. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF KDOQI) merekomendasikan
pengukuran LFG pada orang dewasa menggunakan formula Cockroft-Gault dan Modification of Diet in Renal Disease (Sennang et al., 2005; & NKF KDOQI, 2000).
Saat ini penanda endogen yang paling sering digunakan adalah kreatinin serum, baik sendiri maupun dikombinasikan dengan urine tampung 24 jam untuk menentukan bersihan kreatinin. Beberapa faktor dapat memengaruhi ketepatan penggunaan kreatinin untuk uji fungsi ginjal, seperti ketelitian dalam mengukur jumlah urine 24 jam, pengaruh massa otot terhadap produksi kreatinin endogen, asupan daging, aktivitas fisik, adanya sekresi kreatinin di tubulus ginjal, pengaruh obat-obatan, dan masalah analitik metode pemeriksaan kreatinin (J.L Teruel, 2007).
3
Gold standard untuk penentuan glomerular filtration rate dengan menggunakan pengukuran bersihan inulin, tetapi ini merupakan terst yang sangat sulit karena memerlukan pemberian zat secara intravena agar plasma dalam keadaan steady state, pengumpulan urin yang akurat dan waktu pemberian zat, merupakan hal terpenting yang akan berpengaruh ke hasil pengukuran glomerular filtration rate. Pemeriksaan fungsi ginjal yang paling akurat dengan menggunakan pengumpulan urin 24 jam untuk diperiksa keatinin klirensnya (CCR). Yang dapat memungkinkan untuk menentukan GFR. Pengumpulan urin 24 jam sangat sulit terutama jika didapatkan keluhan inkontinentia urin, pengumpulan urin 12 jam juga dapat dilakukan namun hasil kurang akurat dan tidak sesuai dengan criteria sample (E. Rimon, 2004).
Pengukuran klirens kreatinin dari urin tampung 24 jam kurang praktis dan tidak tepat untuk lansia. Perhitungan klirens kreatinin dari kreatinin serum merupakan pemeriksaan yang murah, sederhana, nyaman, dan hanya menggunakan sampel darah tunggal (Anonim, 2002; Tam, 2000).
Penentuan LFG dapat juga dihitung berdasarkan bersihan kreatinin. Kreatinin adalah suatu zat yang mirip dengan inulin. Bersihan kreatinin dihitung dari kadar kreatinin dalam serum dan urin 24 jam atau berdasarkan kadar kreatinin serum dan faktor lainnya dengan menggunakan persamaan estimasi, sebagai contoh: persamaan Cockroft-Gault (CG), atau contoh lain menggunakan persamaan modification of diet in renal disease (MDRD).
4
sebelum terjadinya kenaikan kreatinin serum. Apabila diduga ada gangguan GFR, tidaklah cukup mengandalkan kreatinin plasma, sebaiknya digunakan metode pengukuran GFR lain yang lebih akurat seperti bersihan kreatinin (creatinine clearance). Prinsip dasar dari metode pengukuran ini adalah bahwa kreatinin merupakan suatu molekul inert yang difiltrasi secara pasif oleh ginjal, dan GFR dapat dihitungdengan mengetahui jumlah kreatinin urin (Urin Cr) dan konsentrasi kreatininplasma (PCr) selama 24 jam dengan rumus:
GFR = (UrinCrx Volume urin)/PCr
(Davey, 2005)
Pengukuran bersihan kreatinin biasanya cukup akurat dalam praktik klinis sehari-hari, walaupun penghitungan GFR dengan cara ini dapat memberi hasil yang lebih besar dari pada GFR sebenarnya sampai 100% pada penyakit ginjal yang parah, akibat sekresi kreatinin oleh tubulus ginjal (sehingga terjadi estimasi yang berlebih dari jumlah kreatinin urin yang dihasilkan dari filtrasi glomerulus)(Davey, 2005).
5
B. Rumusan Masalah
Pemeriksaan yang mudah dan merupakan alternatif lain untuk menentukan derajat kerusakan ginjal serta monitor progresivitas penyakit GGK adalah pemeriksaan eGFR (estimation Glomerular Filtration Rate). Dalam menentukan stadium GGK, sangat penting untuk memperkirakan GFR. Perhitungan estimasi GFR tersebut menggunakan rumus Cockroft-Gault berdasarkan rekomendasi oleh NKF/DOQI (National Kidney Foundation) untuk menghitung eGFR dengan menggunakan serum kreatinin, usia, jenis kelamin dan berat badan. (Sudoyo et al. 2009)
Pengukuran klirens kreatinin dapat dilakukan dengan menggunakan urin tampung 24 jam atau dapat juga berdasarkan perhitungan menggunakan formula. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF KDOQI) merekomendasikan pengukuran LFG pada orang dewasa menggunakan formula Cockroft-Gault dan Modification of Diet in Renal Disease (Sennang et al., 2005; & NKF KDOQI, 2000).
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan, maka dirumuskan suatu permasalahan penelitian yaitu bagaimanakah perbandingan fungsi ginjal yang dinilai dengan Glomerulus Filtration Rate (GFR) menggunakan metode Cockroaf-Gault dan metode Clearance Creatinine Urin 24 jam pada pasien
6
C. Tujuan Penelitian
Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui perbandingan fungsi ginjal yang dinilai dengan Glomerulus Filtration Rate (GFR) menggunakan metode Cockroaf-Gault dan metode Clearance Creatinine Urin 24 jam pada pasien
gagal ginjal kronik yang dirawat di SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Abdul Moeloek ?
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Penulis
Dapat menambah pengalaman dan pengetahuan mengenai tata cara penulisan karya ilmiah yang baik dan mengetahui perbandingan fungsi ginjal yang dinilai dengan Glomerulus Filtration Rate (GFR) menggunakan metode Cockroaf-Gault dan metode Clearance Creatinine Urin 24 jam pada pasien gagal ginjal kronik yang dirawat di SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Abdulo Moeloek.
2. Bagi Ilmu Kedokteran
8
2. Kerangka Konsep
Gambar 2. Kerangka Konsep
F. Hipotesis
Terdapat perbedaan yang bermakna pada pemeriksaan fungsi ginjal yang dinilai dengan Glomerulus Filtration Rate (GFR) menggunakan metode Cockroaf-Gault dan metode Clearance Creatinine Urin 24 jam pada pasien
gagal ginjal kronik yang dirawat di SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Abdul Moeloek.
Sampel pasien GGK
Nilai GFR Nilai GFR
Hitung GFR dengan metode CrCl Hitung GFR dengan
metode Cockroaf-Gault
Kreatinin urin Kreatinin plasma
Sampel urin 24 jam Sampel darah
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Ginjal
A. Deskripsi
Ginjal adalah suatu organ yang secara struktural kompleks dan telah berkembang untuk melaksanakan sejumlah fungsi penting, seperti : ekskresi produk sisa metabolisme, pengendalian air dan garam, pemeliharaan keseimbangan asam yang sesuai, dan sekresi berbagai hormon dan autokoid (Pearce, 2006).
B. Anatomi Ginjal
10
10
Struktur Ginjal terdiri atas:
a) Struktur Makroskopik Ginjal
Pada orang dewasa, panjang ginjal adalah sekitar 12 sampai 13 cm (4,7 hingga 5,1 inci), lebarnya 6 cm (2,4 inci), tebalnya 2,5 cm (1 inci), dan beratnya sekitar 150 gram. Secara anatomik ginjal terbagi dalam dua bagian, yaitu korteks dan medula ginjal. Ginjal terdiri dari bagian dalam (medula), dan bagian luar (korteks) (Keith L Moore, 2008).
a. Bagian dalam (internal) medula. Substansia medularis terdiri dari piramid renalis yang jumlahnya antara 18-16 buah yang mempunyai basis sepanjang ginjal, sedangkan apeksnya mengahadap ke sinus renalis. Mengandung bagian tubulus yang lurus, ansa henle, vasa rekta dan diktus koligens terminal (Keith L Moore, 2008).
11
11
b) Struktur Mikroskopik Ginjal
a. Nefron
Tiap tubulus ginjal dan glomerolusnya membentuk satu kesatuan (nefron). Ukuran ginjal terutama ditentukan oleh jumlah nefron yang membentuknya. Tiap ginjal manusia memiliki kira-kira 1.3 juta nefron. Setiap nefron bisa membentuk urin sendiri. Karena itu fungsi satu nefron dapat menerangkan fungsi ginjal (Junquiera, 2007).
b. Glomerulus
Setiap nefron pada ginjal berawal dari berkas kapiler yang disebut glomerulus, yang terletak didalam korteks, bagian terluar dari ginjal. Tekanan darah mendorong sekitar 120 ml plasma darah melalui dinding kapiler glomerular setiap menit. Plasma yang tersaring masuk ke dalam tubulus. Sel-sel darah dan protein yang besar dalam plasma terlalu besar untuk dapat melewati dinding dan tertinggal (Junquiera, 2007).
c. Tubulus Kontortus Proksimal
12
12
proksimal. Panjang 15 mm dan diameter 55 µmn (Junquiera, 2007).
d. Ansa Henle
Berbentuk seperti penjepit rambut yang merupakan bagian dari nefron ginjal dimana, tubulus menurun kedalam medula, bagian dalam ginjal, dan kemudian naik kembali kebagian korteks dan membentuk ansa. Total panjang ansa Henle 2 -14 mm (Junquiera, 2007).
e. Tubulus Kontortus Distalis
Merupakan tangkai yang naik dari ansa Henle mengarah pada koil longgar kedua. Penyesuaian yang sangat baik terhadap komposisi urin dibuat pada tubulus kontortus. Hanya sekitar 15% dari filtrat glomerulus (sekitar 20 ml/menit) mencapai tubulus distal, sisanya telah diserap kembali dalam tubulus proksimal (Junquiera, 2007).
f. Duktus Koligen Medula
Merupakan saluran yang secara metabolik tidak aktif. Pengaturan secara halus dari ekskresi natrium urin terjadi disini. Duktus ini memiliki kemampuan mereabsorbsi dan mensekresi kalsium (Junquiera, 2007).
13
13
C. Fisiologi Ginjal
Ginjal menjalankan fungsi yang vital sebagai pengatur volume dan komposisi kimia darah dan lingkungan dalam tubuh dengan mengekresikan zat terlarut dan air secara selektif. Fungsi vital ginjal dicapai dengan filtrasi plasma darah melalui glomerulus dengan reabsorpsi sejumlah zat terlarut dan air dalam jumlah yang sesuai di sepanjang tubulus ginjal. Kelebihan zat terlarut dan air di eksresikan keluar tubuh dalam urin melalui sistem pengumpulan urin (Price and Wilson, 2005).
Fungsi ginjal menurut Price and Wilson (2005) fungsi ginjal terdiri dari :
1. Fungsi Ekskresi
a. Mengeluarkan zat toksis/racun
b. Mengatur keseimbangan air, garam/elektrolit, asam /basa
c. Mempertahankan kadar cairan tubuh dan elektrolit (ion-ion lain) d. Mengekskresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme
protein (terutama urea, asam urat dan kreatinin)
e. Bekerja sebagai jalur ekskretori untuk sebagian besar obat
2. Fungsi Non Ekskresi
Mensintesis dan mengaktifkan Hormon:
a) Renin, penting dalam pengaturan tekanan darah
14
14
c) 1,25-dihidroksivitamin D3 : hidroksilasi akhir vitamin D3 menjadi bentuk yang paling kuat
d) Prostaglandin : sebagian besar adalah vasodilator, bekerja secara lokal, dan melindungi dari kerusakan iskemik ginjal e) Degradasi hormon polipeptida
f) Insulin, glukagon, parathormon, prolaktin, hormon pertumbuhan, ADH dan hormon gastrointestinal (gastrin, polipeptida intestinal vasoaktif)
2. Gagal Ginjal Kronik
1. Definisi Gagal Ginjal Kronis
Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal (Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2006).
15
15
komplikasinya jika tidak dilakukan dialisis atau transplantasi ginjal. Gagal ginjal kronis (GGK) atau penyakit ginjal tahap akhir merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan ireversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lainnya dalam darah) (Smeltzer and Bare, 1997 dalam Suharyanto dan Madjid, 2009).
Gagal ginjal kronis menurut The Kidney Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) of National Kidney Foundation
(NKF) pada tahun 2009 adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama atau lebih tiga bulan dengan laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/men./1,73 m2 (Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 2003).
2. Kalsifikasi Gagal Ginjal Kronis
Menurut Suharyanto dan Madjid (2009), gagal ginjal kronis dapat diklasifikasikan berdasarkan sebabnya, yaitu :
Tabel 1. Gagal Ginjal Berdasarkan Penyebab
Klasifikasi Penyakit Penyakit
Penyakit infeksi dan peradangan Pielonefritis kronik Penyakit vaskuler hipertesif Nefrosklerosis benigna
Nefrosklerosis maligna Gangguan jaringan penyambung Lupus eritematosus sistemik
16
16
Gangguan kongenital dan herediter Penyakit ginjal polikistik Penyakit metabolik Diabetes Melitus
Gout Disease
Nefropati toksi Penyalahgunaan analgesik
Nefropati obstruksi Saluran kemih bagian atas : kalkuli, neoplasma, fibrosis retroperineal. Saluran kemih bagian bawah : (Suharyanto dan Madjid, 2009)
Berdasarkan perjalanan klinis, gagal ginjal dapat dibagi menjadi tiga stadium (Suharyanto dan Madjid, 2009), yaitu :
a. Stadium I, dinamakan penurunan cadangan ginjal
Selama stadium ini kreatinin serum dan kadar BUN normal, dan penderita asimptomatik. Gangguan fungsi ginjal hanya dapat diketahui dengan tes pemekatan kemih dan tes GFR yang teliti.
b. Stadium II, dinamakan insufisiensi ginjal
Pada stadium ini dimana lebih dari 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak. GFR besarnya 25 % dari normal. Kadar BUN dan kreatinin serum mulai meningkat dari normal. Gejala-gejala nokturia atau seting berkemih di malam hari sampai 700 ml dan poliuria (akibat dari kegagalan pemekatan) mulai timbul.
17
17
atau hanya sekitar 200.000 nefron saja yang masih utuh. Nilai GFR hanya 10 % dari keadaan normal. Kreatinin serum dan BUN akan meningkat dengan mencolok. Gejala-gejala yang timbul karena ginjal tidak sanggup lagi mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit dalam tubuh, yaitu : oliguri karena kegagalan glomerulus, sindrom uremik.
Menurut The Kidney Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) (dalam Desita, 2010), gagal ginjal kronis dapat diklasifikasikan berdasarkan tahapan penyakit dari waktu ke waktu sebagai berikut :
Stadium1 : kerusakan masih normal (GFR > 90 ml/min/1,73m2)
Stadium 2 : ringan (GFR 60-89 ml/min/1,73 m2) Stadium 3 : sedang (GFR 30-59 ml/min/1,73 m2) Stadium 4 : gagal berat (GFR 15-29 ml/min/1,73 m2)
Stadium 5 : gagal ginjal terminal (GFR <15 ml/min/1,73 m2)
18
18
3. Patofisiologi Gagal Ginjal Kronis
Menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (2006) patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa (surviving nephrons) sebagai upaya kompensasi, yang diperantarai oleh
molekul vasoaktif seperti sitokinin dan growth faktor. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi.
Adanya peningkatan aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron intrarenal, ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis dan progresifitas tersebut. Aktivasi jangka panjang aksis renin- angiotensin-aldosteron, sebagian diperantarai oleh growth factor seperti transforming growth factor β (TGF-β). Beberapa hal juga yang dianggap
19
19
Wilson, 2005).
Pada stadium yang paling dini penyakit ginjal kronik, terjadi kehilangan daya cadang ginjal (renal reserve), pada keadaan mana basal LFG masih normal atau malah meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 60 % pasien masih belum merasakan keluhan (asimptomatik), tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum.
20
20
dikataan sampai pada stadium gagal ginjal (Price and Wilson 2005).
4. Etiologi Gagal Ginjal Kronis
Perhimpunan Nefrologi Indonesia (Pernefri) tahun 2000 (Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2006) mencatat penyebab gagal ginjal yang menjalani hemodialisa di Indonesia,
yaitu :
Tabel 2 Penyebab Gagal Ginjal Menurut Pernefri
Penyebab Insiden
Glomerulonefritis 46, 39 %
Diabetes Melitus 18,65 %
Obstruksi dan infeksi 12,85 %
Hipertensi 8,46 %
Sebab lain 13,65 %
(Pernefri, 2009)
5. Manifestasi Klinis Gagal Ginjal Kroni
Pada gagal ginjal kronis, setiap sistem tubuh dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan memperlihatkan sejumlah tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, kondisi lain yang mendasari dan usia pasien (Brunner
& Suddarth, 2002).
21
21
a. Gastrointestinal : ulserasi saluran pencernaan dan perdarahan.
b. Kardiovaskuler :hipertensi, perubahan EKG, perikarditis, efusi perikardium, tamponade pericardium.
c. Respirasi : edema paru, efusi pleura, pleuritis. d. Neuromuskular : lemah, gangguan tidur, sakit kepala,
letargi, gangguan muskular, neuropati perifer, bingung dan koma.
e. Metabolik : inti glukosa, hiperlipidemia, gangguan hormon seks menyebabkan penurunan libido, impoten dan ammenore.
f. Cairan-elektrolit : gangguan asam basa menyebabkan kehilangan sodium sehingga terjadi dehidrasi, asidosis, hiperkalemi, hipermagnesemia.
g. Dermatologi : pucat, hiperpigmentasi, pruritus, ekimosis, uremia frost.
h. Abnormal skeletal : osteodistrofi ginjal menyebabkan osteomalasia.
i. Hematologi : anemia, defek kualitas platelet, perdarahan meningkat.
22
23
23
3. Kreatinin
24
24
2. Fakor Yang Mempengaruhi Kadar Kteatinin Darah
Ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi kadar kreatinin dalam darah, di antaranya adalah : gagal ginjal, perubahan masa otot, nutrisi, aktifitas fisik, proses inflamasi (Victor W, 2006).
3. Metode Pemeriksaan kreatinin
1. Macam pemeriksaan kreatinin darah adalah : a . JaffeReaction
Dasar dari metode ini adalah kreatinin dalam suasana alkalis dengan asam pikrat membentuk senyawa kuning jingga. Alat yang digunakan photometer (Marks, 2000).
b . Kinetik
Dasar metodenya relatif sama hanya dalam pengukuran dibutuhkan sekali pembacaan. Alat yang digunakan autoanalyzer (Marks, 2000).
c . Enzimatik
Dasar metode ini adanya substrat dalam sampel bereaksi dengan enzim membentuk senyawa enzim substrat menggunakan alat fotometer (Marks, 2000).
25
25
,sedangkan tanpa deproteinasi hanya memerlukan waktu yang relatif singkat yaitu antara 2 – 3 menit. (Human Diagnostik.Creatinin; ST.Reagensia. Creatinin).
Prinsip Pemeriksaan menggunakan Jaffe Reaction :
Kreatinin + Asam Pikrat Kreatinin Pikrat Kompleks (Kuning Jingga)
2. Deproteinasi
Cara ini adalah dengan penambahan TCA (Trichlor Acetic Acid) 1,2N yang berfungsi mengendapkan protein dan senyawa – senyawa kimia askorbat, aseto asetat, piruvat, sevalosporin dan metildopa, sebelum melakukan pengukuran, setelah diputar dengan kecepatan tinggi antara 5 -10 menit dan filtratnya kemudian untuk dilakukan pemeriksaan. Tes linier sampai dengan konsentrasi 10 mg/dl urin (Wyss, 2000).
3. Tanpa Deproteinasi
Cara ini adalah fixed time kinetik, yaitu pengukuran kreatinin dalam suasana alkalis dan konsentrasi ditentukan dengan ketepatan waktu pembacaan. Tes linier sampai dengan konsentrasi 13 mg/dl serum, dan 500 mg/dl urin (Wyss, 2000).
4. Faktor yang Mengganggu Pemeriksaan Kreatinin Darah Senyawa - senyawa yang dapat mengganggu pemeriksaan kadar kreatinin darah hingga menyebabkan overestimasi nilai kreatinin sampai 20 % adalah : askorbat, bilirubin, asam urat, aseto asetat, piruvat,
26
26
4. Penilaian Laju Filtrasi Glomerulus Pemeriksaan Fungsi Ginjal
Ginjal memilik fungsi bermacam-macam termasuk filtrasi glomerulus, reabsorbsi dan sekresi dari tubulus, pengenceran dan pemekatan urine, pengasaman urine, serta memproduksi dan memetabolisme hormon. Dari semua fungsi tersebut parameter untunk mengetahui fungsi dan progesi penyakit adalah laju filtrasi glomerulus dan kemampuan eksresi (Suardjono,2007).
Fungsi Filtrasi Glomerulus dan Konsep Klirens Ginjal
Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) adalah mengukur berapa banyak filtrat yang dapat dihasilkan oleh glomerulus. Ini adalah pengukuran paling baik dalam menilai fungsi eksresi. Untuk setiap nefron, Filtrasi dipengaruhi oleh akiran plasma, perbedaan tekanan, luas permukaan kapiler, dan permeabilitas kapiler. Jadi LFG merupakan jumlah dari hasil semua nefron (rata-rata 1 juta nefron tiap ginjal). Homer Smith adalah peneliti yang memberi nama renal clearance sebagai istilah untuk menilai LFG. Rumus baku untuk menilai klirens :
C = C = Klirens
U = Konsentrasi zat marker dalam urine V = Volume urin
P = Konsentrasi zat marker dalam plasma
27
27
Pemeriksaam Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) Kreatinin Plasma dan Bersihan Kreatinin
Manfaat klinis pemeriksaan LFG : 1. Deteksi dini kerusakan ginjal 2. Pemantauan progresifitas penyakit
3. Pemantauan kecukupan terapi ginjala pengganti
4. Membantu mengoptimalkan terapi dengan obat tertentu
Penetapan LFG dapat memakai petanda eksogen ( inulin, iotalamat, iosolamat, (51 Cr EDTA, 99Tc DTPA) atau marker endogen β2
mikroglobulin, α1 mikroglobulin, retinol/binding protein, sistacin C). Zat
eksogen untuk tes ini harus memiliki syarat : 1. bebas di filtrasi di glomerulus
2. tidak diabsorbsi oleh tubulus 3. tidak disekresi oleh tubulus
4. mempunyai kadar stabil dalam darah tanpa eksresi di luar ginjal, mudah, akurat dalam pengukuran dan tidak toksik ( Johnson CA,2004) .
28
28
Untuk menilai LFG : memakai formula Cockroaf and Gault :
Untuk Pria : LFG =
Untuk perempuan : Nilai pada pria x 0,85 Nilai normal untuk clirens creatinin :
- laki laki : 97-137 ml/ menit / 1,73 m² atau =0,93-1,32 ml/detik/ m² - perempuan : 88-128 ml/ menit/1,73m² atau = 0,85-1,23 ml/detik/m²
-Teknik pengumpulan urin yang tidak tepat akan menghasilkan clirens creatinin yang tidak akurat. Untuk laki laki nilai normal creatinin serum adalah 15-20mg kreatinin/kgBB/hari sedangkan pada perempuan 10-15 mg kreatinin/ kgBB/hari nilai normal tersebut akan terus menurun seiring dengan bertambahnya usia (Skorecki,2004).
bersihan kreatinin =
Kreatininin urin (mg/dl) x Volume Urine (ml/24 jam) Kreatinin Serum (mg//dl) x 1440 menit (140-umur) x BB (kg)
29
29
Jenis sampel urine :
Urine sewaktu/urine acak (random)
Urine sewaktu adalah urine yang dikeluarkan setiap saat dan tidak ditentukan secara khusus. Mungkin sampel encer, isotonik, atau hipertonik dan mungkin mengandung sel darah putih, bakteri, dan epitel skuamosa sebagai kontaminan. Jenis sampel ini cukup baik untuk pemeriksaan rutin tanpa pendapat khusus.
Urine pagi
Pengumpulan sampel pada pagi hari setelah bangun tidur, dilakukan sebelum makan atau menelan cairan apapun. Urine satu malam mencerminkan periode tanpa asupan cairan yang lama, sehingga unsur-unsur yang terbentuk mengalami pemekatan. Urine pagi baik untuk pemeriksaan sedimen dan pemeriksaan rutin serta tes kehamilan berdasarkan adanya HCG (human chorionic gonadothropin) dalam urine.
Urine tampung 24 jam
III.METODE PENELITIAN
A. Rancangan Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain penelitian analitik. Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah uji beda untuk membandingkan pemeriksaan glomerulus filtration rate dengan metode Cockroaf-Gault dan metode
Clearance Creatinine Urin 24 jam.
B. Tempat dan Waktu Penelitian
31
C. Variabel Penelitian
Variabel yang digunakan oleh penelitian ini adalah sebagai berikut :
1. Variabel bebas (independent variabel) adalah jenis pemeriksaan yang dilakukan pada pasien gagal ginjal kronik, yaitu pemeriksaan glomerulus filtration rate dengan metode Cockroaf-Gault dan metode Clearance
Creatinine Urin 24 jam.
2. Variabel terikat (dependent variable) adalah hasil interprestasi pemeriksaan glomerulus filtration rate yang dilakukan pada pasien gagal ginjal kronik.
D. Definisi Operasional
Tabel 2. Definisi operasional
No. Variabel Definisi Skala Ukur
1. Glomerulus Filtration Rate
Banyaknya filtrat yang dapat dihasilkan oleh glomerulus.
Metode ini dipergunakan untuk pemeriksaan secara praktis, cepat, mudah dan murah dalam menentukan GFR. Hanya memerlukan pemeriksaan serum kreatinin, berat badan pasien dan usia. Metode ini menggunakan rumus : GFR = (140-umur) x (BB/kg) / (72x kreatinin serum)
32 cukup lama, karena menggunakan urin tampung selama 24 jam. Tujuannya adalah untuk mengetahui volume urin selama 24 jam dan kadar kreatinin pada urin. Selain itu juga dibutuhkan kadar kreatinin serum untuk menentukan clearance creatinin. Metode ini menggunakan perhitungan :
CrCl = (Kreatinin Urin x Volume Urin) / (Kreatinin Serum x 1440)
Numerik
E. Prosedur Penelitian
33
Prosedur yang dilakukan adalah sebagai berikut :
F. Populasi dan Sampel
Populasi dalam penelitian ini adalah pasien yang dirawat inap di SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Abdul Moeloek Bandar Lampung. Sampel adalah pasien yang mengalami gagal ginjal kronik dan dirawat inap di SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Abdul Moeloek.
Inform consent kepada pasien dan keluarga mengenai tujuan pemeriksaan dan cara pengumpulan urine.
Nilai kreatinin urin menggunakan metode Jaffe Reaction
Setelah 24 jam, urin dibawa ke laboratorium patologi klinik RSAM
Penampungan harus diberi pengawet seperti : Thymol (3 – 4 butir besar/urin 24 jam)
Urin ditampung dimulai dari pagi hari selama 24 jam Pemberian tabung plastik penampung urin kepada pasien dan keluarga
34
Jumlah sampel pada penelitian ini dihitung dengan rumus:
N = ²
Dengan nilai Zα = 1,960 ; Zβ = 1,282 ; Sd = 10 berdasarkan pustaka dan d = 5,5 maka akan didapatkan hasil sampel sebesar :
N = ²
N = ²
N = ²
N = 30.884
Maka jumlah sampel minimal yang dibutuhkan adalah 31 pasien gagal ginjal kronik yang dirawat di SMF Penyakit Dalam RSAM.
(Zα+Zβ) x Sd d
(Zα+Zβ) x Sd d
(1,960 + 1,282) x 1,2
0.7
35
G. Pengolahan Data
DAFTAR PUSTAKA
Agha IA. Chronic renal failure. MedlinePlus Medical Encyclopedia2003; (online), (http://www.medlineplus.com.html, diakses 2 Mei 2005).
Corwin, Elizabeth. J. Buku Saku Patofisiologi. 2000. Jakarta : EGC
Curhan GC, Norris KC, Wish JB. Living well with chronic kidney disease. American Kidney Fund 2004; (online), (http://www.kidneyfund.org.html, diakses 2 Mei 2012).
E. Rimon, N. Kagansky, L. Cojojaru, J. Gindin, a. Schattner. Can creatinine clearance be accurately predicted by formulae in octogenarian in patients. Geriatric Department and Department Internal Medicine A. Kaplan. Qj Med 2004;97:281-287.
Fenty. “Laju Filtrasi Glomerulus Pada Lansia Berdasarkan Tes Klirens Kreatinin Dengan Formula Cockroft-Gault, Cockroft-Gault Standardisasi, Dan
Modification Of Diet In Renal Disease”. 2011. Jurnal Penelitian No. 30. Hlm. 217-226.
Fenty & Mulyono H. “Peningkatan Kadar Kreatinin Serum Sebagai Indikator
Disfungsi Renal pada Hipertensi”. 2008. Jurnal Penelitian No. 23. Hlm.
52
Guyton, Arthur C dan Jhon E Hall.Peran Ginjal yang Dominan dalam Pengaturan Tekanan Arteri Jangka Panjang dan dalam Hipertensi: Sistem Terpadu untuk Pengaturan Tekanan dalam Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. EGC, Jakarta. 1997; p 227-98
Hermawan, G. Ginjal Dan Hipertensi. Dalam Bed Side Teaching. Edisi 2. 1999. Yayasan Kesuma Islam Kedokteran Surakarta, Surakarta; 50-62
Hu, Kai-Ting, Matayoshi, Amy, M.D., Stevenson, Frazier,T. 2001. “Calculation
of the Estimated Creatinine Clearance in Avoiding Drug Dosing Errors
in the Older Patient”.The American Journal of the Medical Sciences,
Vol. 322.Pp.133-136.
Jameson, Larry J. Harrison’s Principles of Internal medicine, 12th Edition. 2000. Mac Graw Hill, New York; 2140
Johnson CA, Levey AS, Coresh J, et al. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease in adult: part I. definition, disease stages, evaluation, treatment, and risk factors. American Family Physician 2004; 7:869-876 Kennedy, David. Effect of Chronic Renal Failure on Cardiac Contractile
Function, Calcium Cycling, and Gene Expression of Proteins Important for Calcium Homeostasis in the Rat. J Am Soc Nephrol. 2003; 14:90-97, 2003
53
Kusnandar, S. “Uji Faal Ginjal, Bersihan dan Laju Filtrasi Glomerulus”.
Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik. 2006. Departemen
Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Lamb, E., Newman, D.J., & Price, C.P. Kidney Function Test.(in) Bur tis,C.A.,
Ashwood, E.R. & Br uns, D.E.(editors). Tietz Textbook of Clinical
Chemistry and Molecular Diagnostics. Fourth edition. 2008. Elsevier
Saunders.USA. Pp.797-832
Locatelli, Francesco. Hypertension and cardiovascular risk assessment in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2004; 19: 1058-1068
National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF
KDOQI) Guidelines. 2000. Estimation of GFR.www.kdoqi.org.
Pranawa. Pengendalian Tekanan Darah dan Perlindungan Organ Target : Hasil Uji Klinis. Dalam : Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Penyakit Dalam III. 2003. Banjarmasin
Prodjosudjadi W, Lydia A. Penatalaksanaan Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik. Dalam : Simposium Current Diagnosis and Treatment. 2001. Hotel Borobudur, Jakarta
Rahardjo. Penyakit Gagal Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi III. Jakarta; BPFKUI 1996; 581-608
54
Raine, Anthony E. G, Ute Schwarz dan Eberhard Ritz. Hypertension and Cardiac Problems dalam Oxford Textbook of Clinical Nephrology (3-Volume Set) 2nd edition(e-book version). Editor : Alex M. Davison et al. Oxford University Press, Inggris. 1998; p 110
Rajavel, Sudha M.D, Rosanna Yuk-Kuen Kao, MD,PhD.Neprology and Urology :
Chronic Renal Failure. Available
athttp://www.v.org/adult/provider/familymedicine.com. Last updated Maret 21, 2004
Roesma, J. Peranan Gizi Pada Penanggulangan Konservatif Gagal Ginjal Kronis. 1992. Perhimpunan Nefrologi Indonesia, Jakarta
Suardjono, Aida Lydia. Gagal Ginjal Kronik. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 3. 1999. FKUI, Jakarta; 427-437
Supandiman, Iman. Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik. Dalam : Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2. 1998. Balai Penerbit FKUI, Jakarta
Sidabutar, RP Suharjan. Gagal Ginjal Kronis. Dalam : Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2. 1998. Balai Penerbit FKUI, Jakarta
Sidabutar, RP. Hipertensi Esensial. Dalam : Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2. 1998. Balai Penerbit FKUI, Jakarta
55
Skorecki, Karl, Jacob Green dan Barry M. Brenner. Chronic Renal Failure dalam Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition(e-book version). Editor : Dennis L. Kasper et al. McGraw-Hill, USA. 2004; p 1703
Sennang, N., Sulina, Badji, A., Hardjoeno.. “Laju Filtrasi Glomerulus pada Orang
Dewasa Berdasarkan Tes Klirens Kreatinin Menggunakan Persamaan
Cockroft-Gault dan Modification of Diet in Renal Disease”. 2005.
J.Med.Nus vol 24, No. 2. Hlm. 80-84.
Tam, T.C. Obtaining Creatinine Clearance in a Group of Out- Patient Elderly
People. 2000. J.H.K.Geriatric Soc. 10. Pp.13-15.
Tidman M., Sjostrom P., & Jones, I. A Comparison of GFREstimating Formulae
Based Upon s-Cystatin C and screatinine and a Combination of two.
2008. Nephrol Dial Transplant 23. Pp. 154-160.
Vemelli, Mauro M.D. Chronic Renal Failure. Available athttp://www.eMedicine.com (online). Last updated November 5, 2004
Watnick, Suzanne dan Gail Morrison. Kidney dalam Current Medical Diagnosis & Treatment, 45th Edition(e-book version). Editor : Tierney, Lawrence. McGraw-Hill, USA. 2006; p 907-14
Widmann, F.K. Tinjauan Klinik Atas Hasil Pemeriksaan Laboratorim. 1995.
Penerjemah Siti Boedina Kresno dkk. Edisi 9. cetakan III. EGC. Jakarta.
Wilson, M Lorraine. Gagal Ginjal Kronik. Dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 1995. EGC, Jakarta; 1813-1881
