A BUTIR-BUTIR KENDERAAN DAN PEMUNYA BERDAFTAR 1
2
3 4
5 6
7 8
9 10
B. BUTIR-BUTIR PEMILIK BARU
1 2 Kategori Pemilik
3
4
5 6 Bandar
7
8 8 a
9 9 a
10
11 12
13 13 a
14
15 16
17
18 No Siri Tuntutan Syarikat/Pertubuhan No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/
PENGAKUAN PEMILIK BARU :
Saya mengaku telah menerima milikan kenderaan motor tersebut secara pindahmilik secara sukarela yang dibuat oleh pemunya berdaftar di atas dan memohon untuk didaftarkan sebagai pemunya berdaftar kenderaan motor ini
Tarikh……… Tandatangan………..
Kegunaan Pejabat
Kod Pengecualian Bayaran Kod Syarat 1, 2, 3
Tarikh Luput Tarikh Luput
Hari Bulan Tahun
Hari
JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIA
(JPJ K3)BORANG PENYATA PERTUKARAN MILIKAN KENDERAAN MOTOR
SECARA SUKARELA OLEH PEMUNYA BERDAFTAR
SILA BACA PANDUAN DI MUKA SEBELAH SEBELUM MENGISI BORANG INI.No. Pendaftaran No. Pendaftaran (UN/DC)
No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/ Kategori Pemunya
Syarikat/Pertubuhan Nama
Alamat
Poskod Bandar
Negeri
Kelas Kegunaan
PENGAKUAN PEMUNYA BERDAFTAR
Saya, pemunya berdaftar kenderaan motor ini, menukar milikannya secara pindahmilik secara sukarela kepada pemilik baru tersebut di
(Jika ada tuntutan Hakmilik) Nama
bawah.
Tarikh……… Tandatangan………..
Poskod Alamat
Kegunaan Pejabat
Bulan Tahun Tahun
Bulan Hari
Tahun Bulan
Hari Nama Pihak Menuntut
Tarikh Mula Berkuatkuasa Nombor Polisi
Lain (Jika ada) Nama Syarikat Insurans Tarikh Mula Berkuatkuasa Nombor Polisi
PERHATIAN :-(i) (ii) (iii) (iv)
(v) Sila sertakan dokumen-dokumen berikut:-a.
3 - - Isikan nombor kad pengenalan.
Bukan rakyat Malaysia - Isikan nombor pasport.
- Isikan nombor polis atau tentera.
- Isikan nombor pendaftaran syarikat/petubuhan..
1 2 3 4 5 6 1 0 0 9 5 6
4 - Gunakan kod seperti
berikut:-0 - 5
-8 - Tuliskan kegunaan kenderaan bagi pemunya baru.
13
-17
-18
-Nama Pihak Menuntut Tuliskan nama SYARIKAT KEWANGAN yang berhak membuat tuntutan atau KERAJAAN jika hakmilik dituntut oleh kerajaan
Kategori Pemunya
Orang Awam Malaysia
(JPJ K3) PANDUAN MENGISI BORANG PENYATA PERTUKARAN MILIKAN KENDERAAN MOTOR
SECARA SUKARELA OLEH PEMUNYA BERDAFTAR
Gunakan satu petak bagi setiap huruf atau angka. Tinggalkan satu petak kosong di antara perkataan. Gunakan ejaan ringkas jika ruangan tidak mencukupi.
Surat tuntutan hakmilik (pemunya baru).
Gunakan SATU borang untuk Satu Jenis permohonan sahaja. Tulis dengan terang dan jelas. Sila gunakan HURUF BESAR.
Surat pembatalan tuntutan hakmilik (pemunya berdaftar).
Kategori Pemilik
No. Siri Tuntutan Tuliskan nombor siri surat tuntutan hakmilik yang dikeluarkan oleh SYARIKAT KEWANGAN atau nombor rujukan surat tuntutan hakmilik dari KERAJAAN
BAHAGIAN B - BUTIR-BUTIR PEMILIK BARU
No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/ Isikan seperti di Bahagian A di atas.
Isikan seperti di Bahagian A di atas. Isikan seperti di Bahagian A di atas. Kelas Kegunaan
Nama Isikan Nama seperti di dalam kad pengenalan/pasport/kad polis/tentera.
Alamat Isikan alamat kediaman/alamat berdaftar
contohnya : 123456 - 10 - 0956, isikan : Perakuan Pendaftaran.
Kad pengenalan asal pemunya berdaftar. Kad pengenalan asal pemilik baru.
Nota Perlindungan Insurans atau Polisi Insurans atau Jaminan.
Nama Syarikat Insurans Lain Tuliskan nama insurans lain jika kenderaan dilindungi oleh dua insurans dalam satu jangkamasa Lesen Kenderaan Motor
(Jika ada)
Kad tukar alamat pemunya baru (jika perlu).
Isikan nombor pendaftaran UN/DC sekiranya pertukaran milikan melibatkan kenderaan berkenaan BAHAGIAN A - BUTIR-BUTIR KENDERAAN DAN PEMUNYA BERDAFTAR
No. Pendaftaran (UN/DC) No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/ Syarikat/Pertubuhan
Anggota Tentera
Bukan Warganegara Malaysia
Isikan seperti di Bahagian A di atas. Nama
Alamat
Orang awam Malaysia Polis atau Tentera Syarikat/Pertubuhan
Kerajaan
Syarikat/Pertubuhan Penduduk Tetap Malaysia Anggota Polis
Badan Berkanun Sijil Kelahiran Malaysia Resit Pengenalan Malaysia
Bagi syarikat/pertubuhan isikan seperti di dalam sijil pendaftaran syarikat atau pertubuhan.
Kelas Kegunaan Tuliskan kelas kegunaan kenderaan tersebut seperti tercatat di Perakuan Pendaftaran