LIMFOSIT PLASMA BIRU
NILAI DIAGNOSTIK PADA INFEKSI DENGUE
TESIS
Oleh
NANY
057027008
SEKOLAH PASCA SARJANA
MAGISTER ILMU KEDOKTERAN TROPIS
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
LIMFOSIT PLASMA BIRU
NILAI DIAGNOSTIK PADA INFEKSI DENGUE
TESIS
Oleh
NANY
057027008
SEKOLAH PASCA SARJANA
MAGISTER ILMU KEDOKTERAN TROPIS
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Judul Tesis
: LIMFOSIT PLASMA BIRU NILAI
DIAGNOSTIK PADA INFEKSI DENGUE
Nama
: NANY
Nomor Pokok
: 057207008
Program Studi
: Magister Ilmu Kedokteran Tropis
Menyetujui
Komisi Pembimbing
Prof. Dr. Herman Hariman, PhD, SpPK(K) KH Ketua
Dr.Yosia Ginting, SpPD-KPTI Drs. Saib Suwilo, MSc,PhD
Anggota Anggota
Ketua Program Studi, Direktur,
Prof.DR.dr.Syahril Pasaribu,DTM&H,MSc(CTM),SpAK) (Prof.DR.Ir.Chairunnisah,MSc)
Telah diuji pada
Tanggal :
PANITIA PENGUJI TESIS
KETUA : Prof. Dr. Herman Hariman, PhD, SpPK(K) KH
ANGGOTA : 1. Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI
2. Drs. Saib Suwilo, MSc.,PhD
3. DR. Dr. Rosihan Anwar, DMM, MS, Sp.MK, M.Pd
RINGKASAN
Demam Berdarah Degue (DBD) adalah Arthropod Viral Disease yang paling penting yang menginfeksi manusia, diperkirakan WHO terjadi peningkatan 30
kali lipat peningkatan sejak 50 tahaun terakhir. Dengue endemis di Sumatera kecuali
daerah Nias yang bebas DBD.
Dengan penemuan diagnosis yang cepat dan tepat sehingga dapat
menurunkan angka kesakitan, dan penyebaran penyakit dan kematian Biorad
mengeluarkan alat diagnostik dengan nama Platellia Dengue Kit, yang dapat mendeteksi protein non structural NS1 dari virus dengue dan dimiliki oleh 4 serotipe,
dapat mendeteksi virus lebih awal, mulai hari pertama deman, NS1 merupakan
glikoprotein essential bagi virus dengue yang diproduksi membrane virus dengue,
sehingga dijumpai konsentrasi yang tinggi pada fase awal. MAC ELLISA tidak dapat digunakan pada awal karena IgM dapat terdeteksi selama 5 – 10 hari pada infeksi
primer ( Dussart P,2006). LPB dapat membantu diagnosa dini sehingga kami ingin
meneliti.
Tes diagnostik lainnya seperti isolsi virus, RT-PCR, memerlukan teknik
yang rumit dan mahal, sehingga NS1Ag tes menjadi dasar penelitian sebagai gold
standart.
Dari 63 subjek yang diperiksa NS1Ag, jumlah yang positip NS1Ag sejumlah 38
subjek(60,33%) dan jumlah yang negatip tes NS1Ag sejumlah 25 subjek (39,68%).
Selama masa perawatan dari kelompok subjek ynag memiliki tes negatip NS1Ag 1
subjek dijumpai infeksi Malaria falcifarum sehingga dikeluarkan dari subjek
penelitian dan satu subjek lainnya dijumpai Appendicitis juga dikeluarkan.
Masing-masing kelompok NS1Ag positip dan NS1Ag negatip diperiksa
seara seri LPB, lekosit, hemoglobin, hematokrit, limfosit, monosit. LPB
menunjukkan hasil yang bermakna p< 0,05 mulai hari ke 4, secara signifikan dapat
ke 7. Titik potong (cut of point) persentase LPB yang paling baik yaitu LPB yang >
4%. Sensitivitas pada hari ke 4, 5, 6. yaitu 50%, 63,33%, 86,96%. Spesitifitas 90%,
85,71%,81,82%.
Jumlah lekosit terendah dijumpai pada hari ke 4 dengan titik potong
lekosit < 5000 memberi nilai sensitivitas tertinggi 94,44%, rentang hematokrit pada
penelitian ini 36-48%, tidak dijumpai hemokonsentrasi. Jumlah trombosit terendah
dijumpai pada hari ke 6, titik potong trombosit < 150.000 pada hari ke 4, sensitivitas
tertinggi 94,44%. Tes diagnostik yang baik sebagai tes penapisan.
Pada penelitian perbandingan 6 kriteria alternative, dianalisa secara tes
diagnostik paling prsktis yaitu kriteria I. LPB mempuyai sensitivitas tertinggi.
Sensitivitas 86,96% spesitifitas 81,82%, Index Youden 0,69. Diikuti kriteria alternatif ke III dengan sensitivitas 68,75%, sesitifitas 100%, Index Youden 0,69.
Dapat diambil kesimpulan: LPB dapat digunakan sebagai salah satu
kriteria diagnostik infeksi dengue yang hanya membutuhkan cara pemeriksaan
sederhana dan sarana laboratorium sederhana sehingga sangat bermanfaat untuk
daerah atau puskesmas dengan sarana laboratorium sederhana.
Summary
DBD is an arthopod Viral diseas, the most important infected human according
to world health organisation (WHO) estimates, its incidence has increased by a factor
of 30 over the last 50 years. Dengue epidemic ini North Sumatera except Nias .
Early diagnostic can decrease incidence rate, case fatality rate, mortality rate
and spread out dengue. Biorad Laboratory produce one step sandwich microplate
enzyme immunoassay for detecting dengue virus NS1 Ag in human serum by us.
Platellia dengue NS1 Ag kits, its can detec all of degue vrrus serotypes, can detecs
from the first day after the oncet of fever. NS1 Ag is highly conserved glycoprotein
that seems to be essential for virus viability. NS1 Ag is produced in membrane virus
with high consertration during early clinical phase of the disease. MAC ELLISA kit
are available but they cannot be used for early diagnosis, because IgM does not
detectable until 5-10 days after the onset (Dussart). Limfosit Plasma Biru (LPB) can
used in early diagnostic so we want to do the research.
Another diagnostic tool like virus isolation, reserve transcription. PCR (RT
-PCR) needed complicated and expensive technichque, so NS1 Ag test we choice to
be the basic for the research in golden standard. We tested 63 sera for NS1 Ag with
the platellia Dengue NS1 Ag kit. The sera from 63 subject tested by NS1 Ag test, the
number of NS1 Ag positip including 38 subject (60,3%) and arthers 25 subject
(39,6%) are the rest of them are NS1 Ag test negatip.
During treatmen period subject NS1 Ag test negatip among this negatip subject.
We find 2 of them have infected the former Malaria falciparum, and the later have
appenddicitis. So we exclus from the research.
Each group of NS1 Ag positip and NS1 Ag negatip are tested by using LPB,
lekosit, hemoglobin, hematokrit, limfosit, monosit daily. LPB indicates good result.
not dengue. The highest LPB Is found on 7th day. The best persentase at cut pont LPB is >4%
Sensitivity on 4th, 5th, 6th, 7th day are namely 50%, 63,33%, 86,96%, spesitifity 90%, 85,71%, 81,82%.
The lowest lekosit is fount on 4th day, the cut off point lekosit <5000 show sensitivity 94,44%. Hematokrit range from 36% - 48%, can not be found
hemokonsentration. The lowest trombosit is found on 6 day the cut off point
trombosit < 150.000 on 4th day is the highest sensitivity, sensitivity is 94,44% its good diagnostic test for first selection.
Comperable reaserch there are 6 alternative criteria, The first criteria is the best
diagnostic. LPB has the higest sensitivity, sensitivity 86,96%, spesitifity 81,82%,
Index youden 0,69. followed by critera III has sensitivity 68,75%, spesitifity 100%,
Index Youden 0,69
Inconclution the LPB can be useed one of diagnostic criteria that only need simple
facility laboratory, so LPB is very useful in rural area.
KATA PENGANTAR
Pertama dan yang utama penulis mengucapkan puji syukur kepada Tuhan
Yang Maha Esa atas semua berkah, rahmat dan karuniaNya yang maha besar
sehingga tesis yang berjudul “ Limfosit Plasma Biru NilaiDiangnosis Pada Infeksi
Dengue “ dapat diselesaikan. Tesis inimerupakan tugas akhir penulis pada program
studi Penyakit Tropis PPs, Universitas Sumatera Utara.
Penulis menyadari proses penelitian ini tidak terlepas dari dukungan, bimbingan
arahan dan bantuan yang sangat besar dari dosen pembimbing, dosen pembanding
dimulai dari penyusunan proposal, pengumpulan sample, sampai selesai penyusunan
tesis. Untuk itu penulis ingin mengucapkan rasa hormat dan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada :
Prof. Dr.Herman Hariman, PhD, SPK(K)KH selaku ketua komisi pembimbing,
profil seorang guru yang sangat saya hormati dan kagumi, wawasannya, disiplinnya,
bimbingannya, kebaikannya, kesabarannya memberi bantuan, motivasi yang begitu
besar dan tulus dari hal ini penulis banyak belajar.
Dr Yosia Ginting, SpPD-KPTI selaku pembimbing, terima kasih yang
sebesar-besarnya atas waktu nya, walau betapa sibuk tetap memberi perhatian, bantuan,
bimbingan sehingga penulis menyelesaikan tesis ini
Drs Saib Suwilo, MSc, PhD selaku pembimbing dan konsultan statistic tempat
penulis berdiskusi masalah statistic. Walaupun dalam kondisi sakit tetap seyum dan
membimbing.
Prof. Dr. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp.AK selaku rector Universitas
Sumatera Utara dan Prof. Dr. Ir. Chairunnisah, MSc selaku direktur Sekolah
Pascasarjana Universitas Sumatera Utara yang telah memberi kesempatan kepada
penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan program Magister Ilmu
Prof.Dr.dr.Syahril Pasaribu,DTM&H,MSc(CTM),SpAK selaku ketua Program
Studi Sekolah Pascasarjana Universitas Sumatera Utara, Medan
yang memberi nasehat, inspirasi yang mendorong semangat.
Dr. Lia Kusuma Iswara selaku sekertaris Program Sekolah Pasca Sarjana dan dosen
yang tiada bosan-bosannya memberi bimbingan, diskusi dengan sabar dan
memberikan ilmu dengan tulus.
Dr.dr. Rosihan Anwar, DMM, MS, Sp.MK, M.Pd selaku dosen pembanding dan
penguji tesis ini sangat banyak memberi masukan baik dalam cara penulisan, tata
bahasa, kepustakaan dengan sabar, tulus, profil guru yang sebenarnya, kebaikan yang
luar biasa.
Dr.Mardianto, SpPD selaku dosen pembanding dan penguji tesisjuga sebagai teman
penulis banyak memberi pandangan, bimbingan, wawasan dan inspirasi.
Keluarga besar Quality Laboratorium, Bu Lanty, Dr Baby, Pak Mundo, Bu Sorta dan
semua teman- teman laboratorium yang tidak dapat disebut namanya satu persatu
terima kasih yang sebesar- besarya atas segala bantuan baik siang maupun malam.
Saudara Fitra Adi Utoma selaku staf administrasi Program Studi Kedokteran Tropis
Pascasarjana Universitas Sumatera Utara telah memberi yang terbaik dalam hal
urusan administrasinyang penulis perlukan.
Saudara Siswanto Syah Putra yang telah melaksanakan tugasnya dengan sabar,
tekun, disiplin dalam membantu perkuliahan terlaksana.
Rekan seperjuangan sekolah Pascasarjana Kedokteran Tropis Universitas Sumatera
Utara angkatan II yang telah bersama selama 2 tahun membagi informasi, berbagi
suka dan duka dalam kebersamaan dalam persahabatan.
Secara khusus penulis menyampaikan terima kasih dan sayang dari lubuk hati yang
dalam kepada kedua orang tua papa almarhum Taminsono dan mama Roswaty, papa
mertua almarhum Lisannuddin Harahap gelar Bagindo Bandaharo Harahap dan mama
mertua Mindamora yang penuh kasih dan doa untuk penulis, suami tercinta Ir Erwin
dan ananda tersayang Metta Erni, Enri Richard, Metta Winna, Metta Winni yang
Semoga tesis ini bermanfaat bagi yang memerlukan.
Medan, Desember 2007
Penulis
Daftar Riwayat Hidup
Nany, dilahirkan di Medan pada 2 Desember 1960 dan merupakan anak pertama dari
4 bersaudara dari ayah alm Taminsono dan ibu alm Roswaty. Menamatkan
pendidikan SD pada tahun 1973 di sekolah Abadi jaya, SMP pada tahun 1976
disekolah Budi Utomo, SMA pada tahun 1980 di sekolah Budi Murni. Pada tahun
1980 kuliah di fakultas kedokteran Universitas Methodist Indonesia selama 1 tahun
dan pada tahun 1981 kuliah di Fakultas Keddokteran Universitas Sumatera Utara dan
memperoleh gelar kesarjanaan pada tahun 1987. Pada tahun 1989 diangkat menjadi
Pegawai Negeri Sipil dan ditempatkan di puskesmas Kabupaten Langkat sampai saat
ini. Pada tahun 1990 menikah dan telah dikaruniai 4 orang anak, satu orang putra dan
3 orang putri. Pada tahun 2006 mengikuti pendidikan Program Magister Kedokteran
DAFTAR ISI
Ringkasan...i-iv Kata Pengantar………..v-vi
Riwayat Hidup...vii
Daftar Isi...viii-ix Daftar Gambar...x
Daftar Tabel...xi
Daftar Singkatan...xii-xiii BABI Pendahuluan...1
1.1. Latar Belakang...1-3 1.2. Perumusan Masalah...3
1.3. Hipotesa...4
1.4. Tujuan Penelitian...4
1.4.1. Tujuan Umum...4
1.4.2. Tujuan Khusus...4
1.5. Manfaat Penelitian...4
1.6. Kerangka Konsep...5
BABII Tinjauan Pustaka...6
2.1. Epidemiologi...6-9 2.2. Patogenesis...9
2.2.1. Virus dengue...9
2.2.2. Imunopatogenesis DBD dan SSD...11-15 2.3. Asal Limfosit Plasma Biru...15-16 2.4. Huungan LPB degan sistim Immune...16
2.4.1. Makrofag komponen dari sistim Immune...16-17 2.4.2. Limfosit Komponen dari sistem Immune... 18
2.4.3. Atipical Limposit dan Limfosit Plasma Biru...20
2.5. Diagnosa DD/DBD/SSD...27
BABIII Metode Penelitian...29
3.1. Desain Penelitian...29
3.2. Waktu dan tempat penelitian...29
3.3. Populasi penelitian...29
3.4. Kriteria Inklusi...29
3.5. Kriteria exklusi...29
3.6. Besar sampel...30
3.8. Defenisi operasional...31
3.9. Kerangka kerja...33
3.10. Bahan peralatan dan cara kerja...33
3.10.1 Pemeriksaan NS1 Ag test...34
3.10.2 Proses pemeriksaan hapusan darah...38-39 3.10.3 Proses hitung jenis lekosit...40
3.10.4 Morfologi LPB...40
3.10.5 Nilai diagnostik...40-41 3.10.6 Analisa data...41-42 BABIV Hasil Penelitian dan Pembahasan...43
4.1. Jumlah kasus menurut hari demam...44
4.2. Nilai diagnostik LPB...44
4.3. Perbandingan rata-rata persentase LPB...45
4.4. Jumlah LPB...46
4.5. Sensitifitas,spesifitas,nilai ramal positip.Nilai ramal negatip,index youden LPB ...47
4.6. Jumlah absolut LPB...49
4.7. Jumlah lekosit...50
4.8. Sensitifitas, spesitifitas, Nilai ramal positip, nilai ramal Index youden...51
4.9. Hematokrit...53
4.10. Trombosit...53
4.11. Sensitifitas spesifitas, nilai ramal positip, nilai ramal negatip, angka trombosit <75.000, <100.000, <150.000...55
4.12. Penelitian perbandingan beberapa kriteria...56
BABV Kesimpulan dan Saran...62-64
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 1. Kerangka Konsep...5Gambar 2. Peta Dengue Di Indonesia...8
Gambar 4. Virus Dengue...10
Gambar 5. Teori Infeksi Sekunder dan Ade...12
Gambar 6. Patogenesis DBD Penyebab Syok Pada Dengue...13
Gambar 7. Antibody Depent Cell Cytotoxity...20
Gambar 8. Atipical Limfosit...22
Gambar 9. Sistim Immune...26
Gambar 10. Kerangka kerja...33
Gambar 11. Kit Platellia NS1 Ag (Biorad)...36
Gambar 12. Inkubator...36
Gambar 13. Washer...37
Gambar 14. Mikro Ellisa Reader...37
Gambar 15. Printer...38
Gambar 16. Alur Pemeriksaan...43
Gambar 17. Rata-rata % LPB...45
Gambar 18. ROC titik potong LPB 4% dan 5%...48
Gambar 19. Rata-rata Absolut LPB...50
Gambar 20. Rata-rata Lekosit...51
Gambar 21. Rata-rata Trombosit ...54
Gambar 22. Kriteria I LPB...58
Gambar 23. Kriteria III LPB + trombosit <100.000...58
Gambar 24. Kriteria VI LPB + lekopenia...59
Gambar 25. Membandingkan Kriteria I, III, VI...59
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 1. Jumlah Kasus Menurut hari demam...44Tabel 2. Rata-rata % LPB...45
Tabel 3. Sensitifitas, spesifitas, nilai ramal positip, nilai ramal negatip index youden...47
Tabel 4. Rata-rata % absolut LPB...49
Tabel 5. Rata-rata lekosit...50
Tabel 6. Sens, Sp. Nilai ramal positip, nilai ramal negatip, lekosit>3000, >4000, >5000 pada dengue...52
Tabel 7. Hematokrit...53
Tabel 9. Seni Sp. NRP. NRN, angka trombosit <75.000, <100.000, <125.000, dan <150.000...55 Tabel 9. Perbandingan beberapa kriteria...57
Lampiran
1. Platellia Dengue NS Ag...65 2. Atlas LPB ...66
DAFTAR SINGKATAN
ADE Antibody Depend Enhacemen
ADCC Anitbody Depend Cell medited Cytotoxity
APCs Antigen Presenting Cell
C Core
CFR Case Fatality Rate
E Envelope
DEN Dengue
DD Demam Dengue
DBD Demam Berdarah Dengue
Fc Frakmen ,Fc dari gamma globulin G
GM-CSF Makrofage Colony Stimulating
Hb Hemoglobin
Ht Hematokrit
IL Interliukin
IgG Immunoglobulin G
IgM Immunoglobulin M
ISPA Infeksi Saluran pernafasan Atas
KID Kuagulasi Intravaskuler Diseminata
INF Interferon
LPB Limfosit Plasma Biru
M Membran
MHC Mayor Histocompactibiliy
PAF Platelet Activating Factor
ROC Receiver Operating Curve
SSD Sindroma Syok Dengue
SSTL Sumsum tulang
SGOT Serum Glutamic Oxalo Transaminase
SGPT Serum Glutamic Piruvat Transaminase
TNF Tumor Nekrotic Fektor
BAB I
Pendahuluan
1.1. Latar belakang
Angka kejadian infeksi virus dengue sangat tinggi di masyarakat terutama
pada anak, dan saat ini cenderung polanya berubah ke orang dewasa. Infeksi dengue
dijumpai sepanjang tahun dan meningkat pada musim hujan. Infeksi virus dengue
dapat menyebabkan Demam Dengue (DD), Demam Berdarah Dengue (DBD), dan
Syndrom Syok Dengue (SSD). Virus penyebabnya golongan Arbovirus, genus
Flavivirus, famili Flaviviridea, terdiri atas RNA beruntai tunggal dan mempunyai 4 serotipe, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Keempat serotipe ini ditemukan di
Indonesia, ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Aedes albopictus, atau
Aedespolynesiensis. Infeksi memerlukan waktu 4-6 hari sebelum menimbulkan sakit (Soegijanto, 2004).
Survei serologi di Indonesia tahun 1980-an, menunjukan bahwa serotipe 1
dan 2 merupakan serotipe yang sering ditemukan, namun saat ini serotipe DEN-3
Partikel virus dengue terdiri atas RNA beruntai tunggal dikelilingi oleh
kapsul ekosehedral, dibungkus dengan lemak setebal 10 nm, tiga struktur protein
Core (C), Membran (M), Envelop (E) dan tujuh protein nonstruktural NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b dan NS5 ( Soegijanto, 2004)
Manifestasi klinis infeksi virus dengue bervariasi mulai dari asimtomatis
hingga syok. Demam berlangsung 2- 7 hari yang tidak spesifik. Demam dengue
dengan gejala prodomal yang tidak khas seperti nyeri kepala, sakit tulang belakang,
perasaan lelah, nyeri otot, serta sendi, anokreksia, konstipasi, diare, nyeri perut,
kolik, muka merah, bibir merah, sering disertai dengan lekopeni, trombositopeni yang
bervariasi, hematom pada kulit sering dijumpai. Sebagian dengan manifestasi klinis
DBD ataupun SSD yaitu dengue dengan renjatan. Keadaan tersebut berakibat pada
resiko kematian yang tinggi. Setiap orang pada daerah endemis mempunyai
kesempatan untuk mendapat infeksi semua serotipe. Kekebalan hanya diperoleh pada
salah satu serotipe yang terinfeksi (Soegijanto, 2004; Melavige, 2004; Paravakas,
2002)
Pada awal sakit penderita tidak mudah dikenali, apakah terjangkit infeksi
dengue sebab tidak menunjukkan gejala klinis yang khas sehingga sulit dibedakan
dengan infeksi lain. Untuk itu pemeriksaan laboratorium sederhana dapat berperan
dalam pengenalan infeksi dengue. Pemeriksaan labolatorium tersebut adalah
pemeriksaan LPB yang bermanfaat dalam diagnostik dengue. Limfosit plasma Biru
adalah reaktif limfosit dari limfoid sebagai respon immune yang dapat diamati pada
Penelitian di Yogyakarta oleh Sutaryo, dkk. (1978) mendapatkan perubahan
sel limfosit pada sediaan hapus darah tepi. Sitopalasma sel sangat biru dan mudah
dibedakan dari limfosit yang normal dan limfosit atipik yang lain, sehingga limfosit
itu disebut Limfosit Plasma Biru. (LPB). Limfosit Plasma Biru dengan persentase 4% di darah tepi terdapat pada 98% kasus DBD/SSD
Pada studi serologi terhadap pasien infeksi dengue, oleh Thisyakorn,
dkk.,(1984) menginformasikan bahwa LPB memberi nilai dalam diagnostik infeksi
dengue.
Pemeriksaan LPB merupakan cara yang sederhana, murah dapat dilakukan di
Puskesmas. Pemeriksaan tersebut dapat membantu menegakkan diagnosis terutama di
daerah dengan fasilitas laboratorium yang sederhana (Sutaryo.1991)
Laboratorium dengan fasilitas modren dapat memeriksa NS1-Ag, yang
diminati karena dapat mendeteksi antigen lebih awal dan dapat mendeteksi 4 serotipe
virus penyebab dengue (Biorad.). Dapat melakukan isolai virus, pemeriksaan PCR,
pemeriksaan serologi, namum seluruhnya memerlukan teknik yang rumit dan mahal.
Oleh karena itu, penelitian ini ingin mengangkat kembali nilai klasik ini
yang sederhana ditengah modernisasi dengan meneliti LPB untuk diagnostik infeksi
dengue.
Berdasarkan uraian tersebut diatas maka LPB dapat digunakan di
laboratorium dengan fasilitas yang sederhana.Untuk itu diturunkan identifikasi
masalah sebagai berikut:
Apakah Limfosit Plasma Biru dapat di pergunakan sebagai salah satu
kriteria alternatif diagnosis infeksi dengue.
1.3. Hipotesis
Berdasarkan latar belakang dan identifikasi masalah yang maka diturunkan
hipotesis, sebagai berikut;
Limfosit Plasma Biru dapat dipergunakan sebagai salah saatu kriteria
alternatif diagnosis pada infeksi dengue.
1.4. Tujuan Penelitian
1.4.1 .Tujuan umum
Mengetahui hubungan infeksi dengue dengan munculnya Limfosit
Plasma Biru dalam menegakkan diagnosis
1.4.2 Tujuan khusus
Menjadikan LPB sebagai salah satu kriteria alternatif diagnosis infeksi
dengue yang dapat digunakan pada laboratorium dengan fasilitas sederhana.
1.5. Manfaat penelitian
1. LPB dapat digunakan sebagai salah satu kriteria diagnosis infeksi dengue
dengan bantuan pemeriksaan laboratorium sederhana.
3. Dengan pemeriksaan LPB diharapkan penaganan dan penanggulangan
kasus infeksi dengue dapat lebih cepat dan tepat sehingga dapat
menurunkan angka kesakitan dan kematian serta menghambat penyebaran
infesi.
1.6. Kerangka konsep
Infeksi Dengue
Laboratorium
Laboratorium fasilitas lengkap
Laboratorium fasilitas sederhana Klinis
• Demam
• Petekie
• Nyeri otot
• Sakit kepala
• Darah rutin
• IgG, Ig M
• Isolasi virus
• PCR
Limfosit Plasma Biru Hapusan darah tepi
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Epidemiologi
Virus dengue merupakan virus penyebab penyakit yang ditularkan nyamuk,
yang terpenting di dunia saat ini endemis pada 112 negara di dunia dan sampai saat
ini belum ada vaksin untuk pencegahan. Penemuan dini dan penanganan yang tepat,
cepat dan cermat akan menurunkan angka kesakitan, kematian dan penyebaran
penyakit dengue.
Selama abad ke 19 infeksi dengue bersifat sporadis, menyebabkan epidemi,
sekitar tahun 1950 inciden meningkat pada 5 – 6 wilayah kerja WHO dan pada tahun
1970 inciden meningkat pada 9 wilayah kerja WHO. Saat ini endemis pada 112
negara di dunia. 2,5 -3 miliar penduduk yang tingal di daerah urban negara tropis dan
subtropis diperkirakan mempunyai resiko terkena infeksi dengue, diperkirakan 100
juta dengan infeksi dengue setengahnya DBD, case fatality rate di Negara Asean 0,5% -3,5%, 90% pada anak dibawah umur 15 tahun (Malavige, 2004)
Demam berdarah dengue pertama kali dilaporkan pada tahun 1954, epidemi
pertama di Manila yang menyebar dengan cepat ke negara sekitarnya. Epidemi besar
terjadi sekitar tahun 1980 – 1990 yang disebabkan 4 serotipe, dalam hal ini serotipe
DEN-2 lebih dominan. Saat ini serotipe yang dominan yaitu DEN-3 (Malavige, 2004)
Sekalipun demam dengue sudah dikenal lebih dari 200 tahun, penyebab
yang tidak terkendali, populasi nyamuk sebagai vector penyebaran virus diduga
sebagai penyebab penyebaran genotipe virus yang lebih virulen menggantikan
genotipe yang kurang virulen (Malavige, 2004)
Epidemiologi di Asia Tenggara dimulai dengan epidemi pertama tahun 1954
di Manila. Insidensnya meningkat 5 kali selama hampir 30 tahun sejak pertama
dilaporkan. Tahun 1960 di Singapura ditemukan DBD tipe 1dan 2, tahun 1961 di
Kamboja ditemukan tipe 1 dan 4. Di Penang, Malaysia Barat, DBD pertama kali di
laporkan pada tahun 1962 .
Epidemi di Srilangka 1989, menunjukkan jumlah kasus bertambah setiap
tahun sampai saat ini dengan tipe DEN-3 dan DEN-2. Di India tahun 1991 pertama
kali dilaporkan pola sama dengan Asia Tenggara .
Epidemi di Afrika tidak terjadi walaupun ke empat serotipe virus dengue ada
di wilayah Afrika, kemungkinan individu African telah resisten terhadap dengue .
Inciden dengue di berbagai negara di dunia meningkat karena peningkatan pola hidup
memakai bahan yang tidak hancur yang menjadi tempat perindukan nyamuk,
mobilisasi penduduk yang tinggi, dan berhubungan dengan jalur wisata. (WHO,
2005)
Walaupun survei serologi di Indonesia menunjukkan serotpe 1 dan 2 yang
lebih banyak ditemukan sampai tahun 1980-an, namun saat ini serotipe DEN-3
menjadi serotipe yang lebih dominan dengan karakteristik lebih virulen. (Malavige,
Epidemi di Indonesia, tahun 1968 setelah 14 tahun kejadian luar biasa di
Manila, DBD pertama dilaporkan di Indonesia, yaitu kejadian luar biasa penyakit
DBD di Jakarta dan Surabaya, mencatat 58 kasus DBD dengan angka kematian 24
kasus CFR 41,5% . Pada tahun berikutnya kasus DBD menyebar setiap tahun
Jumlah kasus BDD di Indonesia sejak Januari sampai Agustus 2004 mencapai
69017, inciden rate 29,7 per 100.000 penduduk dan dengan kematian CFR 1,12%
(WHO, 2005)
Jumlah kasus DBD pada tahun 2006 di Sumatera Utara tercatat 29100 dengan
CFR 1,53% kasus terbanyak di kota Medan, yaitu 1378 kasus. Kasus DBD endemis
di Medan, Deli serdang, Langkat, Binjai, Asahan, Tanjung Balai, Tebing Tinggi.
sporadik di Sibolga, Pematang Siantar, Simalungun, Tapanuli Utara, Toba dan
Samosir, Karo, Dairi, Tapanuli Tengah, Madailing Natal, Padang Sidempuan,
Labuhan Batu. Daerah yang bebas DBD adalah Nias
Hampir seluruh wilayah Indonesia adalah endemis dengue
Gambar 3. Peta Distribusi Dengue Di Dunia
2.2. Patogenesis
2.2.1. Virus Dengue
Virus dengue terdiri atas RNA beruntai tunggal dari Flaviviridea memiliki 4 serotipe (DEN-1 –DEN-4). Klasifikasi berdasarkan biologi dan imunologi. Partikel
virus dengue terdiri dari satu pita genom RNA dikelilingi Ikosahedral, genom virus
dengan panjang 11 kb. Virus matang terdiri dari kapsul dibungkus dengan lemak 10
nm dengan diameter 50 nm. Tiga struktur protein Core (C), Membrane (M)
Envelope(E) dan tujuh non stuktural protein NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b
penjamu, menyebabkan virus terbawa ke dalam sel. Amplop berhubungan dengan
haemaglutinasi dan induksi antibodi dan immune respon non struktural protein
((NS1- NS5)
Gambar 4. Virus Dengue
Virus masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk Aedes agypti
atau Aedes albocpictus. Organ sasaran hepar, nodus limfatikus, sumsum tulang dan paru. Monosit dan makrofak mempunyai peranan besar dalam peredaran darah. Virus
akan difagosit oleh sel monosit perifer. Virus dalam hepar melibatkan sel sasaran
yaitu sel hepatosit , sel kupfer menyebabkan gangguan fungsi yang dapat dimonitor
lewat peninggian enzim Serum glutamic Oxalo Transaminase (SGOT), Serum glutamic Piruvat Transaminase (SGPT), peninggian biasanya > 40 -60 unit (WHO, 2005)
Peningian kadar enzim hati sejak hari ke 3 demam sampai hari ke 7-8 dan
mulai menurun pada hari ke 8, kembali normal pada minggu ke 3. Peninggian enzim
2.2.2 Imuno patogenesis DBD dan SSD
Masih merupakan masalah kontroversial. Dua teori menjelaskan perubahan
patogenesis DBD dan SSD. Teori Secundary Heterologus Infection (teori hipotesis infeksi sekunder )dan Antibodi Dependent Enhancement (ADE).
Teori Infeksi sekunder menyebutkan bahwa apabila seseorang mendapat
infeksi primer dengan satu jenis virus akan terjadi proses kekebalan terhadap infeksi
jenis virus tersebut untuk jangka waktu yang lama, dengan arti lain seseorang yang
telah mendapat infeksi primer virus dengue, akan mempunyai antibodi yang dapat
menetralisir DEN yang sama (homolog). Jika kemudian mendapat infeksi sekunder
dengan serotipe virus yang lain, maka terjadi infeksi yang berat. Hal ini diakibatkan
oleh antibodi heterolog yang terbentuk pada infeksi primer yang akan membentuk
kompleks dengan virus dengue baru dari serotipe berbeda, yaitu kompleks virus
antibodi. Ikatan ini berikatan pada reseptor Fc gama pada sel (Soegijanto, 2003;
Nimmannitya, 1999; Depkes RI, 2006)
Melalui bagian Fc dari IgG menyebabkan peningkatan infeksi virus DEN
kompeks virus antibodi meliputi makrofak yang beredar dan bersifat opsonisasi,
internalisasi sehingga makrofak mudah terinfeksi dan teraktivasi memproduksi IL-1,
IL-6, TNF alfa, dan juga Pletelet Activating Factor (PAF). Dimana bahan mediator ini akan mempengaruhi sel-sel endotel pembuluh darah dan sistim hemostatik yang
akan mengakibatkan kebocoran plasma dan perdarahan. (Soegujanto, 2003;
Gambar 5. Teori Infeksi Sekunder dan ADE
Karena antibodi bersifat heterolog, maka virus tidak dapat dinetralisir tetapi
bebas bereplikasi didalam makrofag. TNF alpa baik yang terangsang INF gama
maupun dari makrofak teraktifasi antigen antibodi kompleks akan mengaktifkan
sistim komplemen yang menghasilkan anafilaktosin C3A, C5A, yang selanjutnya
menyebabkan kebocoran dinding pembuluh darah, merembesnya cairan plasma ke
jaringan tubuh yang disebabkan kerusakan endotel pembuluh darah yang
mekanismenya belum jelas dan akan menyebabkan syok (Soegijanto,2004;
Gambar 6. Patogenese DBD Penyebab Syok Pada Dengue
Perdarahan bervariasi mulai dari petekia, torniket positip, hingga perdarahan saluran
pecernaan.Virus antibodi komplek yang terbentuk akan merangsang komplemen
yang farmakologis cepat dan pendek, bahan ini bersifat vasoaktif dan prokoagulan
sehingga menimbulkan kebocoran plasma (syok hipovolemia ) dan perdarahan.
Teori ADE (Antibodi Depent Enhacement ) menyebutkan tiga hal yaitu ,
Antibodi-depent enhacement, T cel enhacement Infection serta Limfosit T dan
Monosit akan melepaskan sitokin yang yang berkontribusi terhadap terjadinya DBD dan SSD. Jika terbentuk antibodi yang spesifik maka akan mencegah penyakit, jika
terbentuk antibodi tidak spesifik tidak dapat menetrallisasi virus, justru dapat
menginduksi sitokin dan mediator seperti TNF alpa, IL-6, Interferon gama, PAF,
C3A, C5A, histamine, menyebabkan ganguan fungsi endotel sel pembuluh darah,
dengan manifestasi perdarahan. Perdarahan pada 0tak, jantung, hati pernah
dilaporkan (Nimmannitya, 1999)
Gambaran darah tepi sering dijumpai lekopeni, walaupun kadang kadang
lekosit meninggi, dengan Neutrofpil yang menonjol, relative limfositosis dengan munculnya gambaran Atipical Limphosit. Jumlah Atipical Lymphosit lebih banyak pada DBD dibandingkan dengan DD. Sel ini merupakan transformasi dari aktivasi
Lymphosit B dan T . Penurunan trombosit selalu diikuti oleh penurunan jumlah lekosit. Trombosit raksasa dijumpai pada hapusan darah tepi sebagai cerminan
peninggian produksi. Perubahan pada sumsum tulang saat panas terjadi dengan
gangguan pematangan elemen, megakarosit, yang menyebabkan trombositopeni,
gangguanan granulopoisis. Inhibisi myeloid dan gangguan pematang sel, mekanisme
supresi sumsum tulang tidak jelas, mungkin efek virus secara langsung ataupun
melalui sistem imunologi secara indirek. Trombositopenia yang terjadi karena
peningkatan kebutuhan dan peningkatan penghancuran. Kerusakan trombosit akibat
reaksi silang otoantibodi-trombosit, karena berlebihnya produks IL-6 yang berperan
dalam proses terbentuknya otoantibodi-antitrombosit dan anti endotel serta defisiensi
koagulasi. Menurunnya kadar fibrinogen, faktor VIII, meningkatnya kadar degradasi
sehingga menghasilkan D dimer. Secara umum dijumpai penurunan faktor II, faktor
koagulan bisa disebabkan kebutuhan intravaskuler yang meningkat dan gangguan
produksi hati (Nimmannitya, 1999; Doveren, 2000)
2.3. Asal Limfosit Pasma Biru
Proses pembentukan darah dan perkembangan darah disebut hematopoisis lebih
100 miliar sel dihasilkan setiap hari sehingga sumsum tulang salah satu sari organ
yang aktif adalah vertebra sternum, iga, dan pada anak pada tulang panjang
Proses diferensiasi dari stem cel menjadi sel darah yang masak, eritrosit, gronulosit, monosit, limfosit dan trombosit, melibatkan sitokain. Untuk eritrosit dirangsang hormon erytropoitin yang diproduksi ginjal dan mengatur sel darah merah dengan sistim umpan balik (Jeffry, 2006)
Untuk lekosit, granulosit pembentukannya dipengaruhi oleh sitokin dan pada
stadium berbeda interliukin-3 (IL-3) Granulocyte Colony Stimulating Factor ( G-CSF), Granulocyte Macrofage Colony Stimulating Factor (GM- CSF )
G-CSF dan GM-CSF untuk pematangan sel- sel darah putih. jalur monosit magkrofak sel ini bagian dari sistim immune ( fogositosis ) terdapat di kulit dan jaringan lain
tidak hanya di darah, fungsinya bersama-sama Limfosit B & T. (Jeffry, 2006) Trombosit merupakan bagian dari sel multinukleat di sumsum tulang disebut
megakariosit trombosit, trombosit dihasilkan oleh rangsangan berbagai sitokin, yaitu
Monosit dan lymfosit dihasilkan oleh Stem cell, monosit berusia panjang sering berbulan-bulan tapi bila dalam sirkulasi masa hidup 3 hari, kebanyakan tinggal di
jaringan sebagai sel immmun yang memfogosit kuman dan mampu menghadirkan
komponen kuman sebagai sinyal ke limfosit unuk memperkuat dan merangsang
immune respon, prekusor limfosit meninggalkan sumsum tulang dan memerlukan
ekstramedulari di luar sumsum tulang untuk pematangan sehingga berfungsi sebagai
sel imune pada darah dan sistim limfatik (Jeffry, 2006 )
2.4. Hubungan LPB dengan Sistim Imun
2.4.1. Makrofak komponen dari sistim immun
Makrofak berasal dari Monosit, dalam respon terhadap antigen, makrofak memfagosit dan membentuk mengirim signal ke limfosit T. Selain itu aktivasi
makrofak menghasilkan enzym proteolitik activ metabolic oxygen seperti anion superoxide dan oksigen radikal bebas arachnoid acid, C AMP (Cyclic Adenosin Mono phosphate ) dan sitokain seperti IL-1 ,IL-6, IL-8 dan Tumor Necrotic Factor
(TNF) .(Levinston,2000, Baratawijaya, 2006)
Makrofak adalah salah satu sel target, pambiakan virus terjadi didalam sel ini,
semakin banyak makrofak yang diinfeksi virus semakin berat penyakit yang timbul.
Diduga selama infeksi sekunder antibodi nonnetralisasi kadar rendah bersama dengan
virus membentuk kompleks immun, kompleks immun ini akan melekat pada reseptor
kemudahan virus masuk sel dan bermultiplikasi yang dikemukakan oleh Morier,
1987.
Makrofak mempunyai fungsi utama dalam fagositosis, sebagai penyaji
antigen, dan memproduksi sitokin. Sebagai fogositosis, menelan mikroba dan benda
asing, yang memiliki reseptor permukaan Fc reseptor berinteraksi dengan Fc
imunoglobulin, yang akan meningkatkan pengambilan dan opsonisasi organisme.
Sebagai penyaji antigen, bahan asing yang ditelan kemudian didegradasi menjadi
frakmen yang disajikan ke permukaan ke permukaan yang akan bergabung dengan
MHC kelas II. Sebagai produsen sitokin, makrofak menghasikan IL-1 berfungsi mengaktifkan sel T helper yang akan mengaktifkan sel B menjadi plasma sel dengan bantuan IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, dan menghasilkan IgG, IgM, IgD, IgE, IgA .berperan sebagai imunitas humoral. TNF sebagai media inflamasi. Magkrofak bermigrasi ke tempat inflamasi karena mediator, terutama C5a anafilatoksin dari kaskade sistim
komplemen (Baratawijaya, 2006)
Sel epitel dendrit seperti Langerhans cell adalah Monosit dan berfungsi untuk proses dan transpor antigen dari kulit, saluran pernafasan, permukaan saluran
pencernaan ke jaringan limfoid (Doveren, 2006)
Monosit memiliki masa hidup lebih panjang bisa berbulan-bulan dalam
sirkulasi masa hidup 3 hari dalam hapusan darah tepi terlihat mempunyai ukuran
irregular dan tidak multilobus, sitoplasma biru dan sering mempnyai vakoula
(Levinston, 2000; Doveren, 2006)
2.4.2. Limfosit komponen dari sistim imun
Diproduksi oleh organ limfoid primer yaitu , timus dan sumsum tulang dalam
jumlah yang sangat besar( 109) per hari. Sebagian dari sel mengadakan migrasi lewat
sirkulasi masuk ke jaringan limfoid sekunder .
Limfosit ini bertanggung jawab pada antigen spesifik dan immune memori dan immum adaptive, berdasarkan fungsi dan bentuknya dibagi menjadi Bursa Derived B Lymphosit dan Tymus Derived T lymphosit, sedangkan secara morfologi tidak dapat dibedakan, hanya dapat dibedakan secara cytrometri dan immun phenotype dengan menentukan pertanda permukaan sel dan Closter of Differntiation (CD maker).T lymphosit 75%, B Lymphosit 10-15%, celNK 5-10%, dalam sirkulasi darah.
Limfosit T
Respon imune seluler, dikenal sebagai sel T sitotoksis, sel T helper, sel T
supressor. Limfosit T berhubungan degan MHC, satu molekul pada membran dari sel
yang menyajikan antigen, dalam hal ini dua golangan MHC ikut pada penyajian
antigen, yaitu MHC kelas I dan MHC kelas II, aktivasi limfosit-T diperlukan untuk
mengoptimalkan respon imun terhadap bermacam antigen.
Limfosit-B
Kemampuan untuk memproduksi immunoglobulin, atau B sel adalah APC
antigen, melekat pada permukaan IgM atau IgD, diproses dan bergabung dengan
interaksi CD40 pada sel B dan CD40 ligan pada sel T dan CD80 pada sel B dan
CD28 pada sel T. Interaksi CD80 pada sel B dan CD28 pada sel T mengaktifkan sel
T produksi IL-2, interaksi CD40 – CD40L dibutuhkan untuk beralih dari IgM menjadi IgG dan imunoglobulin lain. Plasma sel akan menghasikan imunoglobulin
spesifik yang banyak perdetik sampai beberapa hari dan kemudian mati. Sel B
membentuk memori sel, memori sel T menghasilkan interleukin yang meyebabkan
peningkatan antibodi, dan produksi sel memori ini, juga bisa menerangkan alasan
cepatnya antibodi terbentuk pada infeksi sekunder.
Sel NK
Sel NK (Nul sel) adalah sejumlah limfosit yang beredar ( 5-10% ) yang tidak
memiliki pertanda pada permukaan sel baik untuk T lymphosit atau B lymphosit. Sel ini diterima sebagai salah satu subpopulasi dari limfosit, berbeda dengan limfosit
karena lebih besar, inti bentuk ginjal, dengan granul yang besar. NK cel mengikat
IgG karena memeliki receptor pada membrane, yaitu molekul IgG (Fcy R). NK sel dapat menghancurkan virus atau sel tumor tanpa keterlibatan antibodi dapat mengenal
antigen tanpa Mayor Histocompactibility ( MHC) tanpa memori imunitas dan aktivitas ini diregulasi oleh sitokin dan arachnoid acid metabolis. Antibody Dependent Cell Mediated Cytototoxiy (ADDC) terjadi bila organisme atau sel ditelan oleh antibodi. Limphosit precusor keluar dari sumsum tulang memerlukan
extramedulary untuk membentuk pematangan, IL-12 dan IF gama sebagai aktifator
immunitas dengan kemampuannya membunuh sel terinfeks virus dengan sekresi
sitotoksin porfirin dan granzym, dikatakan pembunuh alamiah karena diaktifasi tanpa
kontak dengan virus, tidak bersifat spesifik, dapat membunuh tanpa antibodi, tapi
antibodi dapat meningkatkan efektifitasnya,yang disebut ADCC, tidak memiliki
memori .(Simon, 2003; Nimmannitya dkk, 1999; Paravakas, 2002; Doveren, 2006)
Gambar 7. Antibody Depent Cell Cytotoxity
2.4.3. Atypical lymphosit dan Limfosit Plasma Biru
Limfosit Plasma Biru adalah reaktif limfosit dari limfoid muncul sebagai respon imun yang nonspesifik, sebagai respon terhadap berbagai rangsangan antigen, infeksi,
pembentukan bentuk roset menunjukkan Atypical Lymphosit bersifat heterogen baik tipe sel T dan sel B. Rangsangan antigen menyebabkan respon proliferasi limfoid
poliklonal munculnya Limfosit Plasma Biru sebagai informasi yang bermanfaat dalam diagnostik disebut juga Turk Cell pada tahun 1907. Saat ini disebut Atypical Lymphosit atau Limfosit Plasma Biru, Menurut Sutaryo (1991) sebagai pertanda sakit bila diamati pada hapusan darah tepi Bertumpuk pada tempat infeksi lokal, berperan
seperti limfosit pada lokal infeksi berperan dalam respons immune pada primary cellular immune atau Helper T cell Respons dan cell mediated immunity penting pada pertahanan melawan infeksi vrus. Untuk menghindari salah pengertian
mengenai limfosit atipik pada dengue, diperlukan pengertian yang seragam. Salah
satu tanda khas dari limfosit atipik pada infeksi dengue adalah Limphosit Plasma Biru. LPB berbentuk bulat tetapi adakalanya berbentuk amuboid. Sitoplasma tampak biru tua sampai gelap dengan vakuolisasi. Vakuolisasi dapat halus sampai sangat
nyata, hampir seperti sel lemak, inti pada umumnya bulat, oval atau berbentuk ginjal
dengan kromattin renggang, kadang-kadang tampak ada nukleoli, sering ada daerah
perinuklear yang jernih, kadang-kadang terdapat gambar berbagai tingkat mitosis
Gambar 9
Gambar 8. Atipical Limfosit
Atipical limfosit atau reaktif limfosit bisa menjadi besar, kadang kala >30µm
Litwins dan Leibowitz (1951) membuktikan bahwa limfosit tersebut tidak
patognomonik untuk infeksi mononukleus dan sel itu dapat juga diamati pada
penyakit virus yang lain, misalnya pada, hepatitis, herpes, sifilis, sitomegalo virus,
toksoplasmosis, Epstein bar virus, vaksinasi, beta streptokokus, akibat obat-obatan
(Sotaryo,1991)
Penelitian limfosit atipik paling banyak dilakukan pada infeksi mononukleus,
virus Epstein-barr. Pada infeksi mononukleus terbukti haya mengenai limfosit B.
Limfosit T lebih berperan untuk mengkontrol infeksi intra selluler. Virus dengue
mengenal antigen sel pada permukaan yang berhubungan dengan molekul- molekul
dari klas II MHC, dan melepaskan gama interferon untuk mengaktifkan makrofag.
Limfosit T sitotoksis mengenal klas I MHC pada permukaan sel yang terinfeksi virus
dan dapat membunuh virus yang menginfeksi sel tersebut sebelum berkembang biak
(Davies, 1989)
Pada infeksi mononukleus, limfosit atipik mempunyai bentuk inti
semberangan, kebanyakan sitoplasma tidak biru tua, tepi sel berlekuk terutama yang
dekat dengan eritroit, dan pada bagian yang melekuk terlihat lapisan biru,
kadang-kadang ada granul azurofilik. Pada LPB, bentuk inti teratur, sitoplasma biru tua
bervakuola halus, tepi sitoplasma rata, tidak melekuk walau dekat dengan eritrosit,
tidak ada granula azurofilik(Sutaryo, 1991, Gatot Djajadiman,2004)
Limfosit pada infeksi, pada penelitian di Yogyakarta oleh Sutaryo dkk.1978
mendapatkan perubahan morfologi sel limfosit pada sediaan apus darah tepi.
Sitoplasma sel tersebut sangat biru dan mudah dibedakan dari limfosit yang normal
dan limfosit atipik yang lain, sehingga limfosit itu disebut Limfosit Plasma Biru
(LPB) dengan persentase lebih dari 4% di darah tepi terdapat pada 98% kasus
DDB/SSD. Soedarmo (1983) mendapatkan LPB pada infeksi sekunder, yaitu sel
mononukleus yang besar dengan kromatin nucleus yang homogen halus dengan
sitoplasma yang berwarna gelap dan biru. Pegecetan yang digunakan pada apus darah
2.4.4 Sistim Immun
Sistim immune terbagi sistim immun alamiah dan sistim immun didapat,
immunitas alami didapat saat lahir bergerak cepat dan bersifat tidak spesifik,
termasuk lini pertama pertahanan kulit, enzyme, alternatif complemen pathway , akut fase protein, NK cell dan cytokain .Immunitas yang didapat bersifat spesifik dan menimbulkan immunologik memori, merupakan sistim pemicu yang komplek yaitu
aktifasi limfosit, produksi antibodi, mempengaruhi sel dan eliminasi organisme
(Roitt, 2002; Jeffery, 2006)
Kishiyama mengemukakan sistim imun yang dapat merespon 107- 109 antigen
yang berbeda, respon imun tergantung rute masuk antigen yang melalui darah
dikeluarkan oleh limpa, organ limfoid. Limpa merespon antigen melalui sirkulasi
limfosit dan antigen presenting cell (APCs ).
Pada respon imun eliminasi antigen dengan bunuh langsung melalui T limfosit
disebut cytotoxic T lymphocyte merupakan respon cellular dan eliminasi melalui
antibodi mediated dari T dan B limfosit merupakan respon humoral (Levinsto, 2000; Roitt, 2002: Jeffery, 2006)
Kebanyakan antigen dan imunogen dengan bentuk asli tidak dikenal sistem
imun. Jadi memerlukan APCs yang mengekspresikan ke MHC. MHC adalah suatu pertanda pada permukaan sel yang menginformasikan T limfosit bahwa dia sedang
kontak dengan sel lainnya. Sel –sel istimewa seperti makrofak, sel dendrit jaringan
saraf, sel dendrit pada splen bisa menjadi APCs primer selama respon imun primer.
APCs memberi sinyal ke MHC kelas II, antigen MHC kelas II kompleks membentuk bentuk yang dikenal oleh Helper T cell reseptor pada permukaan molekul CD 4 dan mengeluarkan IL-1, IL-2, IFN gama, Cytotoxic T lymphosit mengenal molekul permukaan CD8 melalui antigen MHC kelas I kompeks, dua mekanisme untuk membunuh target sel yaitu pertama dengan mekanisme sekresi porfirin, granzyms
menyebabkan osmotik lisis. Mekanisma ke dua melalui pemaparan Cytotoxic T limphosit yang berikatan dengan Fas ligan pada permukaan target organ menyababkan optosis, CD8 Tsel dapat menghasilkan sejumlah sitokain, IFN , TNF , TNF , lymphotoxin.(Roitt, 2002; Jeffery, 2006; Doveren, 2006, Baratawija,2006) Aktifasi sistim humoral melepaskan sitokin, IL-2, IL-4, IL-5 ,IL-6 oleh Helper T Lymphosit menyebabkan pemicu proliferasi dan diferensiasi B sel menjadi penghasil antibodi yang tinggi proses yang disebut plasma sel, penghasil antigen –
antibodi yang spesifik. Sel T mengatur kekebalan humoral melalui aktifasi CD40 ligan protein, CD40 ligan bergabung dengan CD40 reseptor pada permukaan sel B menginduksi kematian sel atau aktivasi pembentukan immunoglobulin.
Immunoglobulin terdiri dari 4 rantai polipeptida, 2 rantai berat dan 2 rantai ringan,
dengan 5 kelas immunoglobulin adalah IgG, IgA, IgM, IgD, IgE .(Roitt, 2002;
Gambar 9 Sistim Immun
Mekanisme humoral dalam eliminasi antigen
Beberapa kelas antibodi dalam eliminasi antigen kompleks dan mengaktifkan sistem
komplemen dari kaskade komplemen, penghancuran sel target, mayor kelas
antibodi, IgG dapat bergabung dengan NK cells membentuk kompleks dengan target dan mengeluarkan sitotokin dalam ADCC, setelah sukses mengeliminasi antigen imun sistim kembali ke homeostasis asal. IgG dapat mengembalikan dengan
2.5. Diagnosis DD /DBD /SSD
• Berdasarkan kriteria WHO 1997 Infeksi dengue yaitu demam akut 2-7 hari
ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut
• Sakit kepala
• Nyeri retro orbital
• Myalgia/artralgia
• Ruam kulit
• Manifestasi perdarahan ( petekie atau uji bendung )
• Lekopeni
• DBD bila semua hal di bawah dipenuhi
• Demam atau riwayat demam akut , antara 2 – 7 hari , biasanya bifasik
• Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :
1. uji bendung atau tourniquet(+)
2. petekie , ekimosis atau purpura
3. perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan
gusi atau perdarahan tempat lain )
tourniquet (+) bila terdapat lebih dari 10 petekia pada area 1 inci
persegi (2,5 cm × 2,5 cm) dilengan bawah bagian depan ,termasuk
pada lipatan siku (fosa cubiti)
• Pembesaran hati
Terdapat minimal satu tanda – tanda plasma lekage ( kebocoran
plasma ) sebagai berikut ;
1. peninggian hematokrit 20% atau > 20%
2. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan
dibandingkan sebelumnya .
3. Tanda kebocoran plasma seperti efusi plural, asites,
hipoproteinnemia atau hiponatremia
• Syndrom Shok Syndrome
Seluruh kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirculasi dengan
manifestasi nadi cepat dan lemah, tekanan darah turun < 20 atau =20mmhg
Hipotensi dibandingkan standar sesuai umur, kulit dingin dan lembab, akral
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1. DESAIN PENELITIAN
Penelitian dirancang dengan studi prospektif pada pasien dengue yang dirawat
di RS (Sudigdo)
3.2. WAKTU DAN TEMPAT PENELITIAN
Penelitian dilaksanakandi 5 RS di kota Medan, mulai bulan April – Juli 2007
3.3. POPULASI PENELITIAN
Populasi penelitian adalah seluruh penderita panas ≥2 hari yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, sedangkan subjek penelitian adalah penderita
infeksi dengue
3.4. Kriteria Inklusi
• Pasien demam usia > 15 tahun.
• Pasien demam yang memenuhi krtteria WHO untuk DD, DBD. SSD.
3.5. Kriteria exklusi
• Pasien demam > 7 hari
3.6
.Besar Sampel
Sampel dalam penelitian ini terdiri dari kelompok NS-1Ag test (+) dan kelompok
NS-1Ag test (-). Jumlah sampel ditentukan dengan memakai rumus uji hipotesis
Estimasi Perbedaan Dua Sampel(Sudigdo)
n1=n2=
[
]
2 2 2 1 1 2
d
Q P Q P
zα +
n1=n2 = besar sampel
= tingkat kemaknaan = 0,05
Z = nilai baku normal dari tabel Z =1,645
p1= proposi standart = 4%= 0,04
p2= proposi yang diharapkan=4%= 0,04
Qi = 1- Pi = 1- 0,04 = 0,96
Q2 = 1- P2= 1- 0,04 = 0,96
d = tingkat ketepatan absolut yang dikehendaki ditetapkan 10% =0,1
Dari perhitungan di atas diperoleh besarnya sample pada masing- masing kelompok
yaitu sebesar 13 orang. Karena jumlah kit bisa untuk 30 sample maka dambil jumlah
sample 30 orang untuk tiap kelompok.
3.7. Variable yang diamati
3.6.1 Variable bebas: NS-1Ag test
3.8. Definisi operasional
1. NS1-Ag test adalah test untuk deteksi protein non struktur NS-1 Ag yang ada
dalam sirkulasi.dapat mendeteksi ke empat serotipe. Dapat mendeteksi virus
lebih awal, mulai hari 1 demam sampai demam hari ke 9 dan mempunyai
sensitiviti DEN-1: 88,9% ,DEN-2: 87,1% ,DEN-3: 100%, DEN-4:
93,35%.(Dussart)
2. Hapusan darah tepi adalah hapusan darah dari ujung jari, yang difiksasi
dengan metil alkohol 5-7 menit, dan dengan pewarnaan reagens Giemsa
selama 20 menit.
3. LPB adalah: limfosit dengan sitoplasma biru tua, pada umumnya lebih besar
atau sama dengan limfosit, sangat nyata, dan ada daerah perinuklear yang
jernih.inti terletak pada salah satu tepi sel, berbentuk oval kadang didalam inti
terdapat nukleoli. Pada sitoplasma tidak ada granul azurofilik. Daerah yang
berdekatan dengan eritrosit tidak melekuk dan tidak bertambah biru.
4. Sensitivitas: adalah proporsi subjek yang sakit dengan hasil uji diagnostik
positip, dibandingkan dengan seluruh subjek yang sakit.Artinya akan positive
sakit bila hasil uji diagnostik positip.
5. Spesifisitas: adalah proporsi subjek sehat yang memberi hasil uji diagnostik
negatip, dibandingkan dengan seluruh subjek yang sakit. Artinya tidak sakit
6. Nilai duga positip adalah probabiliti seseorang sakit bila test diagnostik
positip
7. Nilai duga negatip adalah probabiliti seseorang tidak sakit bila test diagnostik
negatip
8. Trombositopenia :bila limfosit < 100.000.
9. lekopeni : bila < 5000.
10.Hepatomegali: pembesaran hati yang hanya bisa teraba saja atau dapat teraba
2-4 cm bawah iga kanan.
11.Tourniquet: untuk melihat perdarahan bawah kulit, dengan memakai
tensimeter lakukan tekanan antara systole dengan diastole, ditahan selama 5
menit, bila terdapat 10-20 atau lebih petekie dalam diameter (2,5cm×2,5cm)
dilengan bawah bagian depan(volar), dikatakan torniquet(+) 12.Hipotensi: bila tekanan diastole 80 mmhg atau < 80mmhg.
13.Tekanan nadi: selisih tekanan darah sistole dengan darah diastole.
3.9. Kerangka kerja
Pasien inklusi demam 2 atau >2 hari
(-)ve (+)ve
NS1 AG test
• Trombosit
• Lekosit
• Monosit Darah rutin
LPB Darah rutin
Gambar 10
• Trombosit
• Lekosit
• Monosit
LPB
Gambar 10. Kerangka Kerja
3.10. Bahan, Peralatan dan
Cara Kerja
Dilakukan pemeriksaan laboratorium
1. NS-1 Ag test
2. Darah rutin
3.10.1. Dilakukan pemeriksaan NS-1Ag test
Seluruh pasien degan panas 2 hari atau lebih yang memenuhi kriteria inklusi
Dilakukan pemeriksaan NS1-Ag test, dibagi 2 kelompok NS1-Ag (+) dan NS1-Ag(-)
Kit NS1-Ag dengan nama dagang Platelia Dengue NS1Ag yang menditeksi antigen
virus dengue pada serum darah manusia. Dalam satu kit terdiri dari 10 kemasan
(R1-R10). RI terdiri dari mikroplate yang berisi murine monoklonial antibodi (MAb), R2
adalah larutan pencuci R3 negatip kontrol, R4 cut-off kontrol, R5 positip kontrol,R6
larutan konjugasi, R7 sebagai pelarut, R8 sebagai pelarut zat pewarna, R9 sebagai zat
pewarna, R10 sebagai penghenti reaksi. Prinsip kerja adalah reaksi antibodi-antigen.
Kit menggunakan murine monoklonial antibodi (MAb), bila sampel mengandung
NS-1Ag akan berikatan dengan MAb membentuk immun komplek MAb-NSNS-1Ag-MAb,
dengan reaksi pewarnaan khromogenik, dibaca menggunakan metode Mikroelisa
(EIA), yang dibaca pada gelombang 450/620nm dengan alat Microelisa reader
membandingkan optikal density sampel dengan optical densiti kontrol. Bila rasio
<0,5 diinterprestasi sebagai negative, bila rasio > atau sama dengan 0,5 atau <1,0
diinterprestasikan ragu- ragu, bila rasio > atau sama dengan 1,0 maka
diinterprestasikan positive.
Prosedur kerja:
1. Menyiapkan larutan pencuci yaitu mencampur R2 30ml dalam air
270ml air destilasi (1:10)
2. Mempersiapkan larutan konjugasi R6 250ml dalam R7 12,25ml (1:50)
4. Masukkan larutan R3, R4, R5 dan sample kemikroplate 50µl
5. Masukkan larutan knjugasi 100µl ke mikroplate, terjadi perubahan
warna dari warna orange menjadi hijau
6. Inkubasi dalam inkubator dengan temperatur 37 derajat celsius selama
90 menit
7. Siapkan kromogen yaitu larutan R9+R8 1:11, sebelum selesai inkubasi
8. Isap dan cuci 6 kali dengan larutan R2 memakai alat washer
9. Masuk 160µl larutan kromogen ke mikroplate
10.Inkubasi selama 30 menit pada temperatur ruangan 18-30 derajat
celsius dan pada tempat gelap
11.Masukkan larutan R10 ke mikroplate100µl untuk menghentikan reaksi
Peralatan
Dibawah ini ditampilkan peralatan yang dipergunakan
[image:54.612.160.451.188.642.2]1 Kit dan alat inkubator
Gambar11. Kit Platellia NS1 Ag (Biorad)
2 Washer dan Mikro Ellisa Reader
Gambar 13. Washer
Gambar15. Printer
Masing-masing kelompok dilakukan pemeriksaan darah rutin ,melihat trombosit,
lekosit, monosit dan sedian hapus darah untuk melihat LPB.
3.10.2. Dilakukan pemeriksaan hapusan darah
Alat yang diperlukan : Objek gelas, kaca penggeser ( objek gelas/ dek gelas dan
hemolet) dan regensia : Larutan Giemsa.
Cara membuat:
1. Diambil objek gelas yang bersih, kering dan bebas debu dan bebas lemak.
Dan juga kaca penggeser (objek gelas) yang mempunyai sisi pendek yang rata
sedangkan salah satu sudutnya dipotong sedikit.
2. Ujung jari pasien dibersihkan dengan alkohol, biarkan kering, kemudian tusuk
dengan hemolet yang mana arah tusukan membuat siku/tegak lurus dengan
3. Pegang dengan tangan kanan sebuah kaca objek dan sentuhankan setetes
darah kecil padanya tanpa menyentuh kulit jari pasien. Letakkan kaca tersebut
diatas meja dengan tetesan darah di sebelah kanan.
4. Pegang dengan tangan kanan sebuah kaca objek penggeser dan letakkan sisi
pendeknya disebelah kiri tetesan darah. Kemudian gerakkan kearah tetesan
darah sehingga menyentuhnya.
5. Darah yang telah menyebar kesisi pendek kaca objek segera dihapuskan kea
rah kiri sambil memegang dengan posisi miring (30-45 derajat)
6. Biarkan hapusan kering, setelah itu beri tanda/kode.
7. Letakkan sediaan diatas rak, kemudian sedian difiksasi dengan methanol
(metal alkohol.) selama 5-7 menit. Bila menggunakan alkohol absolute fiksasi
harus 15-20 menit.
8. Setelah alkohol dibung bubuhi sediaan dengan larutan kerja Giemsa selama
20 menit.
9. Buang zat warna dan bilas dengan air kran, keringkan sedian tegak lurus di
atas kertas saring
Pembacaan hapusan darah tepi dilakukan oleh petugas yang berbeda dengan petugas
3.10.3. Dilakukan hitung jenis lekosit
Cara kerja
1. Periksa hapusan darah yang telah diwarnai dan dikeringkan dibawah
mikroskop dengan pembesaran 10 ×, cari dimana eritrosit tersebar merata.
Biasanya terdapat dibagian tipis sediaan.
2. Lensa objektif diganti dengan pembesaran 40×, kemudian 100×, dan sediaan
diberi minyak imersi.
3. Golongkan dan catat tiap sel berinti pada daerah yang dilalui sampai genap
100 sel. Kemudian masing-masing dibuat persentasenya
3.10.4. Morfologi LPB
Lebih besar dari ukuran limfosit, dengan pewarnaan Giemsa , sitoplasma
basofilik, biru gelap, pada bagian pinggir nukleous lobulated. Inti bulat atau oval ,
bentuk ginjal terbagi atau letak eksentrik, sedikit kromatin dibandingkan limfosit.
3.10.5 . Nilai diagnostik
Dilakukan pemeriksaan LPB serial setiap hari. LPB akan memperlihatkan,
LPB pada dengue mencapai puncak pada hari ke sekian. Dan menunjukkan rata-rata
persentasi LPB, diperoleh nilai cut off atau titik batas sensitivitas dan spesifisitas.
Membandingkan angka rata-rata % LPB pada orang dengue dan tidak dengue secara
serial. Perhitungan student t test terhadap angka rata- rata % LPB pada kelompok
dengue dan tidak dengue. Pemeriksaan hematologi terdiri dari, jumlah lekosit, jumlah
sensitiviti, spesitiviit, LPB dengan trmbosit, Dilakukan penilaian statistik berganda sensitiviti LPB dengan lekosit.. Dilakukan penilaian statistik LBP dengan monosit .Dilakukan penilaian statistik LBP dengan lekosit dan monosit
Dalam hitung jenis lekosit, LPB termasuk kedalam kelompok limfosit.
Contoh angka lekosit : 15000.
Batang : 2%
Segmaen : 45%
Eosinofil : 0%
Limfosit : 50% (LPB 10%)
Monosit : 3%
Basofil :0%
---
jumlah : 100%
LPB 10% dari total sel lekosit , dari 50% limfosit terdapat 10% LPB
Jumlah absulut LPB dengan mengalikan % LPB dengan lekosit.
Jumlah absulut LPB :10% × 1500
3.10.6. Analisa data
Data yang terkumpul diolah dengan menggunakan program SPSS. Pengujian
statistik yang dilakukan dengan tes diagnosik, menghitung sensitivitas,
spesitifitas, nilai ramal positip, nilai ramal negatip, Index Yauden dan
Reciever Opreting Charasteristi(ROC).Untuk membandingkan nilai rata-rata
• Dilakukan perhitungan sensitivitas, spesifisitas, nilai ramal positip, nilai
ramal negatip.dengan rumus
BAKU EMAS
Ya TIDAK JUMLAH
HASIL UJI YA A B A+B
TIDAK C D C+D
A+C B+D A+B+C+D
A= positip benar (true positip)
B= positip semu (false positip)
C= negatip semu (false negatip)
D= negatip benar (true negatip)
Sensitifitas = A/(A+C)= positip benar/ positip benar+ negatip semu
Spesitifias = D/(B+D)= negatip benar/ negatip benar+positp semu
Nilai ramal positip = A/(A+B)= positip benar+positip semu
Nilai ramal negatip = D/(B+D)= negatip benar+negatip semu
• Mencari nilai cut off atau titik batas sensitivitas dan spesitivitas
• Uji t test : membandingkan LPB pada kelompok dengue dan tidak dengue
1. membandingkan LPB dengan NS1- Ag
2. membandingkan LPB + trombosit
3. membandingkan LPB + lekosit
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Penelitian dilakukan di Rumah Sakit di Kota Medan. Subjek penelitian terdiri
dari 63 subjek yang dirawat di RS. Semua subjek yang dirawat yang telah panas 2
hari diperiksa NSIAg, Sejumlah 63 subjek. Sejumlah 38 orang (60,32%) yang
diperiksa dijumpai NSIAg tes positip, sejumlah 25 orang (39,68%) subjek dijumpai
NS1Ag tes negatip. Dua subjek dari kelompok subjek NS1Ag negatip selama masa
perawatan satu subjek dijumpai Malaria falciparum sehingga dikeluarkan dari subjek penelitian. Satu subjek yang lainnya selama masa rawatan dijumpai Appendicitis
sehingga dikeluarkan dari subjek penelitian, sehingga subjek penelitian akhir 61
subjek. Kelompok subjek yang positip NS1Ag tes dan kelompok subjek dengan
negatip NS1Ag tes dilakukan pemeriksaan secara seri setiap hari LPB, hemoglobin,
hematokrit, limfosit, monosit, seperti alur di bawah ini
[image:61.612.149.445.403.646.2],
Gambar 16. Alur Pemeriksaan NSIAg
NS1Ag(+)
Pasien demam ≥2 hari
LPB,Hb,Ht Trombosit,Limfo sit,Mononosit LPB, Hb,HT,
Trombosit,limfosit Monosit
4.1 Jumlah Kasus Menurut Hari Demam
Jumlah kasus menurut hari demam mulai hari ke 2 sampai hari ke 8 dapat
[image:62.612.120.503.216.338.2]dilihat dalam tabel
Tabel 1: Jumlah Kasus Menurut Hari Demam
Hari Semua kasus (N=61) Dengue Non Dengue
2 3 1 2
3 7 5 2
4 28 18 10
5 44 30 14
6 34 23 11
7 21 18 3
8 7 5 2
Tabel ini menampilkan jumlah pasien menurut hari demam untuk kelompok dengue
dan kelompok non dengue, jumlah kasus hari ke 5 demam yang terbanyak baik
kelompok dengue maupun non dengue, hal ini menunjukkan bahwa pasien yang
dirawat atau masuk RS yang terbanyak pada hari ke 5 demam.
4.2 Nilai Diagnostik LPB
Nilai diagnostik LPB bertujuan untuk melihat persentase LPB, apakah dapat
membedakan antara infeksi dengue dengan infeksi non dengue. Untuk memperoleh
nilai diagnostik ini peneliti melakukan pemeriksaan serial persentase LPB setiap hari,
LPB pada dengue mulai meningkat pada hari ke 4 demam mencapai puncak pada hari
ke 7 demam, seiring dengan peningkatan respon immune yang dimulai hari ke 5
Rata-rata % LPB dari Hari ke-1 sampai 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8
Hari ke-R a ta -ra ta % L P B Dengue Non Dengue
[image:63.612.115.454.114.374.2]Gambar 17. Rata-rata % LPB
Gambar ini menunjukkan harga rata-rata persentase LPB menurut hari sakit.
Rata-rata % LPB mulai meningkat pada hari ke 3 demam mencapai puncak pada hari
ke 7 demam. Tampak perbedaan grafik LPB pada dengue dan non dengue.
4.3 Perbandingan Rata-rata Persentase LPB
Perbandingan angka rata-rata persentase LPB pada dengue dan non dengue
pada hari ke 2 sampai hari ke 8 dapat dilihat pada tabel berikut ini
Tabel 2: Rata-rata % LPB
Angka rata-rata % LPB Hari
Dengue NS1Ag(+) N Non Dengue
NS1Ag(-) n
P
2 2 ± 0 1 0,5 ± 0,707 2 P>0,05
3 2,40 ± 2,702 5 2,00 ± 2,828 2 P>0,05
4 4,06 ± 3,621 18 1,70 ± 1,252 10 P<0,05
5 5,07 ± 3,732 30 2,79 ± 3,309 14 P<0,05
6 6,07 ± 3,747 23 3,09 ± 3,300 11 P<0,05
7 8,44 ± 3,776 18 5,67 ± 4,619 3 P<0,05
[image:63.612.107.509.542.688.2]4.4 Jumlah LPB
Sejumlah subjek yang diperiksa NS1Ag sebagai baku emas, yang memiliki
NS1Ag (+) sejumlah 38 orang, yang memiliki jumlah LPB ≥4% sejumlah 30 orang
yaitu 78,88%, sejumlah 8 orang dari subjek kelompok NS1Ag (+) kekurangan jumlah
hari untuk pemeriksaan secara seri LPB. Sejumlah 21 subjek kelompok NS1Ag (-)
yang memiliki jumlah LPB ≥4% sejumlah 5 orang (23,84%)
Perhitungan student t- test terhadap angka rata-rata persentase LPB pada
kelompok dengue dan non dengue tampak pada tabel ini. Pada hari ke dua dan hari ke
tiga perbedaan tidak bermakna P>0,05 tetapi mulai hari ke empat sampai hari ke
tujuh perbedaan bermakna P<0,05.
Berdasarkan hasil ini, bahwa persentase LPB dapat membedakan infeksi
dengue dan non dengue sejak hari ke 4 demam sampai hari ke 7 demam, sehingga
persentase LPB pada penelitian ini dapat digunakan untuk kepentingan klinis
membantu diagnosis infeksi dengue. Perhitungan dilanjutkan untuk mencari titik
potong persentase LPB yang menghasilkan test diagnostik yang baik. Pengolahan
data dilakukan dengan mengambil titik potong LPB sejak dari 2% sampai 17%.
Mencari sensitifvitas, spesifisitas, nilai ramal positip, nilai ramal negatip, Index
Youden.
4.4 Sensitivitas, Spesifisitas, Nilai ramal positip dan Nilai ramal negatip, Index
Youden
Dari sekian hasil persentase LPB, LPB >3% mulai menunjukkan sensitivitas
yang lebih baik dari LPB 2% dan LPB 6% sensitivitas mulai menurun, sehingga
peneliti mengambil rata-rata % LPB mulai 3%, 4%, 5%. Hasil tersebut akan terlihat
lebih jelas pada tabel dan kurve ROC. ROC merupakan suatu cara untuk menentukan
titik potong dalam uji diagnostik. ROC merupakan grafik yang menggambarkan
tawar menawar antara sensitivitas dengan spesifisitas. Sensitivitas digambarkan pada
ordinat Y, sedangkan 1- spesifisitas digambarkan pada absis X. Penilaian kebaikan
hasinya. Titi
