Pedoman Pengelolaan Dana JAMKESMAS & JAMPERSAL di Pelayanan Dasar

PEDOMAN

PENGELOWN DANA

JAMKESMAS

&

JAMPERSAL

. DI PELAYANAN DASAR

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA  

TAHUN 2011  

KATA PENGANTAR  

Sehat merupakan hak dasar manusia yang menjadi tanggung jawab Pemerintah sebagaimana amanat UU Dasar 1945. Sebagai penanggung jawab pembangunan kesehatan di Indonesia, Kementerian Kesehatan telah melakukan berbagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat terutama bagi masyarakat miskin dan tidak mampu serta dalam upaya pencapaian MDG 's (penurunan angka kematian Ibu dan anak) Kementerian Kesehatan telah melakukan upaya terobosan melalui program Jamkesmas dan perluasan pelayanan kesehatan melalui Jaminan Persalinan (Jampersal).

Penyelenggaraan Jamkesmas telah memasuki tahun ke

empat dan pada tahun 2011 ada beberapa kebijakan

cara klaim berdasarkan Tarif Perda yang berlaku dan untuk Jampersal dengan cara klaim berdasarkan paket tarif yang ditetapkan dalan Juknis Jamperesal ; e) sedangkan pembayaran biaya pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan (Rumah SakitiBalkesmas) dengan cara klaim dengan menggunakan software INA-eBG's; f) pengelolaan program terintegrasi dalam satu tim yang dikelola oleh Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK. Agar pelaksanaan Jamkesmas beserta Jampersal berjalan dengan baik, efektif dan efisien, maka diperlukan Petunjuk Teknis Pengelolaan Keuangan Jamkesmas dan Jampersal yang dapat menjadi acuan bagi pengelola Jamkesmas dan BOK Tingkat Kabupaten/Kota, terutama dalam pengelolaan dana.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa melimpahkan rahmat dan karunia-Nya serta memberi petunjuk kepada kita sekalian dalam melaksanakan pembangunan kesehatan guna terwujudnya masyarakat sehat yang mandiri dan berkeadilan.

Jakarta, Oktober 2011

DAFTARISI 

Kata  Pengantar ... ii

Daftar lsi  ... iv

BABI  PENDAHULUAN ...

2

A. Latar Belakang ... ... ... ... 2

B. Tujuan ... 4

C. Sasaran ... ... ... .... 4

BAB II  TATA KELOLA 

DANA...

6

A. Sumber dan Alokasi Dana... .... .. .. .. ... 6

B. Besaran Tarif ... ... .... ... .. .. .. .... .... . 7

C. Penyaluran Dana ... .. ... ... ... 9

D. Pengelolaan Dana ... ... ... .. .. . 14

E. Pembayaran Dana ... .... .. .... ... ... ... 25

F. Pertanggungjawaban Dana ... .. ... .. 27

G. Pemanfaatan Dana ... ... ... .... ... . 28

BAB III  PEMBUKUAN ... 34  

A. Manfaat dan Tujuan .. ... ... .. .... ... ... 34

B. Penatausahaan Kas ... ... . 35

C. Pembukuan Penanggungjawab Pengelola Dana .... ... .... .... ... 36

BAB IV  PEMBINAAN DAN PENGAWASAN ... 40  

A. Pembinaan ... ... ... ... ... 40

B. Pengawasan .. ... ... .... ... ... ... ... .. 41

BAB I

BABI  

PENDAHULUAN  

A.  Latar Belakang 

Komitmen Global WHO, Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Kesehatan !\Jomar 36/ 2010 tentang Kesehatan mengamanatkan bahwa kesehatan merupakan hak fundamental setiap penduduk, sehingga setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan, oleh karena itu Pemerintah berkewajiban dan bertanggung jawab untuk menyediakan dan memberikan pelayanan kesehatan kepada seluruh masyarakat termasuk masyarakat miskin dan tidak mampu .

Dalam mewujudkan amanat tersebut sejak tahun 2005 - 2007 penyelenggaraan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin pemerintah menunjuk PT. Askes untuk mengelola secara penuh penyelenggaraannnya dengan nama Askeskin, namun sejak 2008 penyelenggaraan tersebut dike lola oleh pemerintah pusat dengan PT. Askes yang hanya mengelola manajemen kepesertaan saja dan program ini berubah nama menjadi Jamkesmas.

Penyelenggaraan Jamkesmas sejak 2008 mencakup Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan yang dikelola secara terpisah . Penyaluran dana dalam pengelolaan Jamkesmas Rujukan langsung disalurkan

ke Rumah Sakit untuk kemudian

dipertanggungjawabkan dan diverifikasi

perubahan sampai saat ini kecuali perubahan proses klaim dari INA DRG menjadi INA CBG's . Sedangkan pengelolaan dana Jamkesmas di Pelayanan Dasar pada tahun 2008 sampai tahun 2010 disalurkan langsung ke puskesmas .dalam bentuk kapitasi Penyelenggaraan JAMKESMAS yang dikelola oleh Kementerian Kesehatan tersebut, pada tahun 2011 ini telah memasuki tahun ke-4, pada tahun ini ada beberapa kebijakan baru yang diambil untuk pelayanan kesehatan dasar, diantaranya; a) digulirkannya suatu jaminan persalinan ｢ｾｧｩ＠ ibu hamil yang belum memiliki jaminan persalinan; b) dana pelayanan dasar yang semula langsung ke Puskesmas dialihkan penyalurannya ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota; c) dana yang disalurkan untuk pelayanan kesehatan dasar terintegrasi secara utuh untuk Jamkesmas dan Jampersal; d) Puskesmas, bidan, dokter, dan klinik swasta mempertanggung jawabkan dana pelayanan dengan cara klaim kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota; e) pengelolaan program terintegrasi dalam satu tim yang dikelola oleh Tim Pengelola Jarnkesmas dan BOK

B.   Tujuan 

1. Tujuan Umum

Meningkatnya akses, mutu dan terjaminnya pelayanan kesehatan seluruh masyarakat sangat miskin, miskin dan tidak mampu serta pelayanan persalinan yang dilakukan oleh dokter atau bidan dalam rangka menurunkan AKI dan AKB agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien

2. Tujuan Khusus

a. Meningkatnya cakupan masyarakat sangat miskin, miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan dasar di puskesmas dan jaringannya

b. Meningkatkan cakupan pemeriksaan

kehamilan , pertolongan persalinan, pelayanan nifas ibu dan bayi baru lahir oleh tenaga kesehatan

c. Tersedianya jaminan pembiayaan untuk pelayanan kesehatan peserta jamkesmas dan pelayanan persalinan .

d. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel.

e. Tersedianya acuan bagi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam melaksanaan pengelolaan dana Jamkesmas dan Jampersal C.   Sasaran 

BAB II

BAB II  

TATA KELOLA DANA  

Undang-undang Nomor 17 tahun 2003 pasal 3 mengamanatkan pengelolaan keuangan negara dilaksanakan secara tertib, taat pada peraturan dan perundang-undangan, efisien, ekonomis, efektif, transparan dan bertanggungjawab dengan memperhatikan rasa keadilan dan kepatutan. Adapun ruang lingkup tata kelola dana mencakup; A. Sumber dan Alokasi Dana; B. Penyaluran Dana, C. Pengelolaan Dana ; D. Pembayaran Dana, E. Pertanggungjawaban Dana, dan F. Pemanfaatan:

A. Sumber dan Alokasi Dana 

1.  Sumber Dana 

Dana pelayanan kesehatan Jamkesmas dan Jampersal bersumber dari APBN Kementerian

Kesehatan berupa belanja  bantuan  sosial 

(Bansos) yang disediakan untuk membiayai

pelayanan kesehatan dasar peserta Jamkesmas 

dan biaya  persalinan peserta Jampersal. 

2. Alokasi  Dana 

Secara keseluruhan dana Jamkesmas yang diturunkan ke Kabupaten/Kota yang akan dikelola oleh Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK Kabupaten/Kota meliputi: a) Dana Pelayanan Kesehatan dan b) Dana Manajemen Operasional.

dengan memperhitungkan jumlah masyarakat miskin dan tidak mampu sebagai sasaran Jamkesmas dan perkiraan jumlah sasaran yang belum memiliki jaminan persalinan.

Sedangkan dana operasional manajemen dialokasi melalui Dana Dekonsentrasi dan Tugas Pembantuan BOK di Kabupaten/Kota

B.   BEsARAN TARIF 

Besaran tarif yang digunakan dalam pelaksanaan Jamkesmas mengacu pada ;

1.   Pelayanan  Kesehatan  dasar  peserta 

Jamkesmas 

Untuk pelayanan kesehatan dasar peserta

Jamkesmas, besaran  tarif yang digunakan

mengacu pada "Peraturan  lOaerah"  (PERDA) 

tentang Tarif  Pelayanan yang telah ditetapkan

dengan Peraturan Daerah. Bila belum ada Perda tarif yang mengatur, maka diatur dengan Peraturan Bupati (PERBUP)/Peraturan Walikota 

(PERWALI) atas usulan Kepala Dinas Kesehatan

Kab/Kota .

2.   Pelayanan persalinan peserta Jamkesmas dan  penerima manfaat Jampersal 

Untuk pelayana n persal ,inan baik peserta Jamkesmas dan penerima manfaat Jampersal di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, besaran tarif

yang digunakan mengacu pada "PAKET  TARIF 

I 

No  Jenis Pelayanan  Frek  Tarif 

(Rp) 

Jumlah  (Rp) 

Ket 

1. Pemeriksaan kehamilan 4 kali 10.000 40.000 Standar 4x

2. Persalinan normal 1 kali 350.000 350.000

3. Pelayanan nifas termasuk

pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan

3 kali 10.000 30.000 Standar 3x

4. Pelayanan persalinan tak maju dan atau pelayanan pra-rujukan bayi baru lahir dengan komplikasi.

1 kali 100.000 100.000 Pada saat

menolong per-salinan ternyata ada komplikasi dan wajib segera dirujuk

5. Pelayanan pasca

keguguran, persalinan per vaginam dengan tindakan emergensi dasar.

1 kali 500.000 500.000

[image:13.595.33.367.22.536.2]

Menteri Kesehatan l\Jamar: 631/1V1ENKES/PER/IIII  2011, tanggal24 Maret 2011  (seperti Tabel berikut);  Tabel­1   Besaran Tarif Pelayanan Jaminan  Persalinan   Pada  Pelayanan Tingkat Pertama   Keterangan: 

a)   Pembayaran  atas  klaim  persalinan  tersebut  tidak  harus  dalam  paket(menyeluruh)  tetapi  dapat dilakukan klaim terpisah, misalnya ANC  saja,  persalinan  saja  atau  PNC  saja. 

c) Apabila diduga/diperkirakan adanya risiko persalinan sebaiknya pasien sudah dipersiapkan jauh hari untuk dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih baik mampu seperti Rumah Sa kit

3. Sedangkan untuk di Fasilitas Kesehatan Tingkat

Lanjutan menggunakan Tarif  Paket  Indonesia 

Case Based Group (INA­CBG's) 

C.   PENYALURAN DANA 

Dana untuk pelaksanaan Jamkesmas yang disalurkanl

diturunkan sampai ke Kabupaten/Kota mencakup; a) 

dana Pelayanan Kesehatan, dan b) dana operasional

manajemen Tim Pengelola

1. DANA PELAYANAN KESEHATAN 

a. Dana Pelayanan Kesehatan disalurkan langsung dari Pusat dengan mekanisme

ditransfer  langsung dari Kantor Pelayanan

Perbendaharaan Negara (KPPN) Wilayah V Jakarta langsung ke;

a.1. Rekening Dinas Kesehatan Kabupatenl 

Kota untuk pelayanan kesehatan dasar

yang selanjutnya akan dikelola oleh Tim

Pengelola Jamkesmas

&

BOK

Kabupaten/Kota.

a.2. Rekening Rumah Sakit untuk pelayanan

tingkat lanjutan.

b. Dana Pelayanan Kesehatan yang disalurkan

berupa dana pelayanan kesehatan yang

digunakan untuk membiayai pelayanan 

kesehatan  dasar bagi peserta Jamkesmas

dan biaya persalinan bagi peserta Jampersal.

c. Dana Jarnkesrnas beserta dana Jarnpersal 

yang di transfer ke Rekening Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota merupakan dana  titipan 

rnasyarakat untuk pelayanan kesehatan.

d. Dengan demikian dana sebagaimana poin a,

b dan c di atas belurn  rnenjadi  pendapatan 

dari fasilitas kesehatan yang ada. Setelah

dana tersebut dipertanggungjawabkan oleh

fasilitas kesehatan sebagai penggantian biaya pelayanan barulah dana terse but menjadi

pendapatan/penerirnaan fungsional fasilitas

kesehatan terse but

e. Dana Pelayanan Kesehatan disalurkan secara

bertahap dari Pusat ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Secara lengkap alur penyaluran dan

BAGAN 1. 

MEKANISME PENYALURAN OAN  PERTANGGUNGJAWABAN 

DANA YANKES JAMKESMAS ..JAMPERSAL 

Pertanggungjawaba n dg INA-CBG',

Umpan Balik (Feedback)

KETERANGAN: 

: Dana yang ditransfer

ＭＭＭｾ＠ : Pertanggungjawaban Dana

2.

DANA OPERASIONAL MANAJEMEN 

Dana Manajemen untuk operasional Tim Pengelola Jamkesmas daerah, bersumber APBN Kementerian Kesehatan dan disalurkan melalui;

a. Mekanisme Dekonsentrasi untuk Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK Propinsi .

b. Mekanisme Dekonsentrasi dan Tugas Pembantuan BOK Kabupaten/Kota untuk Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK Kabupatenl Kota.

c. Dana Operasional Manajemen yang disalurkan melalui dua mekanisme tersebut digunakan oleh Tim Pengelola Jarnkesmas dan BOK untuk kelancaran pelaksanan Jarnkesmas, Jampersal dan BOK di Propinsi dan Kabupaten/Kota

Secara lengkap alur penyaluran dan

pertanggungjawaban dana operasional

BAGAN 2.

MEKANISME PENYALURAN DAN   PERTANGGUNGJAWABAN   DANA OPERASIONAL MANAJEMEN  

PERTANGGUNGJAWABAN ;

PERT ANGGUNG JAWABAN;

SAl

D.  PENGELOLAAN  

Agar penyelenggaraan Jamkesmas dan Jampersal terlaksana secara baik, lancar, transparan dan akuntabel , pengelolaan dana tetap memperhatikan dan merujuk pada ketentuan pengelolaan keuangan yang berlaku. Adapun pengelolaan yang dilakukan mencakup; 1) penerimaan ; 2) pengajuan klaim , 3) pembayaran, 4) pertanggungjawaban, 5) pemanfaatan .

1.   PENERIMAAN 

Sesuai dengan Petunjuk Pelaksanaan (Manlak) Jaminan Kesehatan, Petunjuk Teknis (Juknis) Jaminan Persalinan , Jamkesmas Dasar dan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) yang ditetapkan dengan Peraturan Menteri Kesehatan, dalam kesiapan penyelenggaraan Jamkesmas terutama untuk penerimaan dana yang diluncurkan ke Kabupaten/Kota, maka Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota;

a. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota untuk membentuk satu Tim

Pengelola yang akan mengelola

penyelenggaraan Jamkesmas, Jampersal dan BOK di wilayah masing-masing .

c. Agar tugas dan fungsi Tim Pengelola khususnya untuk pengelolaan keuangan dana Jamkesmas, Jampersal berjalan dengan baik, dibentuk satu bidang yang dibenkan tugas melakukan verifikasi klaim dana Jamkesmas dan Jampersal yaitu Bidang Verifikasi dan Klaim. Adapun bidang tersebut bertugas; 

1) Melakukan telaah atas kegiatan (POA) terpadu untuk kegiatan Jamkesmas, Jampersal dan BOK yang diusulkan Puskesmas. Untuk  Jamkesmas  POA  hanya  menjadi  acuan  kinerja  dari  Puskesmas  dan  tidak  digunakan  sebagai  acuan  untuk  pembayaran  klaim. 

2) Melakukan verifikasi atas semua kegiatan Jaminan Kesehatan, Jaminan Persalinan dan BOK yang dilaksanakan Puskesmas berdasarkan usulan kegiatan sebelumnya serta Fasilitas Kesehatan Swasta khususnya dalam pelayanan Jampersal. 3) Melakukan verifikasi terhadap klaim-klaim pelayanan yang diajukan oleh Puskesmas, maupun Fasilitas Kesehatan swasta di pelayanan dasar yang ikut program pemerintah (khususnya Jampersal).

Kabupaten/Kota atau Pejabat yang ditunjuk, dan segera dibayarkan klaim oleh Penanggungjawab pengelola keuangan Jamkesmas kepada faskes tingkat pertama.

d. Membuat dan mengirimkan Laporan 

pertanggungjawaban  dana yang berisi

"Realisasi pemanfaatan dana" ke Pusat

Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan, Kementerian Kesehatan.

d. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sebagai Penanggungjawab Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK menunjuk seorang staf yang akan bertanggungjawab mengelola keuangan Jamkesmas. Pengelola keuangan  bertugas; 

1) Mencatat semua penerimaan uang yang diluncurkan dari Pusat.

2) Men catat semua pengeluaran tentang klaim yang dibayarkan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

3) IVielaksanakan tugas

penanggungjawab keuangan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

4) IViem un gut dan menyetorkan

penerimaan pajak-pajak ke Kantor Kas Negara.

e. Sesuai dengan ketentuan pengelolaan

keuangan negara, Jasa Giro/Bunga Bank 

yang berasal atas pengelolaan

Jamkesmas harus  disetorkan oleh Tim

Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota ke 

Kas Negara. (pengaturan lebih lanjut akan

diatur dengan Surat Edaran Dirjen BUK)

f. Sisa  dana  pada rekening Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota yang dikelola oleh Tim Pengelola yang tidak digunakan dan/atau tidak tersalurkan untuk pembayaran klaim ke fasilitas kesehatan

tingkat pertama sampai  dengan  akhir 

tahun  anggaran  harus  disetorkan  ke 

Kas  Negara , sesuai dengan ketentuan

yang berlaku (Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Kementerian Keuangan I\lomor : PER-21/PB/2011, tentang Petunjuk Pencairan Dana Jamkesmas).

g. Dana pelayanan pada akhir tahun berjalan

yang belum dibayarkan akan

diperhitungkan pada dana tahun berikutnya.

2.   PENGAJUAN KLAIM 

Dalam pelaksanaan penyelenggaraan

Jamkesmas, langkah-Iangkah pengajuan klaim dana pelayanan kesehatan mencakup;

a.   Penyiapan dokumen klaim 

kesehatan (faskes) berhak untuk mendapatkan penggantian biaya pelayanan yang telah dikeluarkan. Untuk mendapatkan penggantian biaya tersebut faskes harus

mempersiapkan; a)  semua  bukti­bukti 

pengeluaran  pelayanan  yang  telah 

diberikan,  b)  form  klaim. Semua bukti-bukti

pengeluaran pelayanan tersebut disimpan dengan baik oleh Faskes yang suatu saat diperlukan untuk pemeriksaan oleh Aparat Pemeriksaan Fungsional

b.   Mekanisme  pengajuan,  Verifikasi  dan  bentuk klaim 

b.1. Mekanisme pengajuan  klaim 

Pengajuan klaim Dana Pelayanan Kesehatan Jamkesmas-Jampersal dilaksanakan dengan mekanisme sebagai berikut;

1. Puskesmas menginventarisasi dan

mengkompilasi semua biaya-biaya

pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan sesuai tarif perda sebagai penggantian pelayanan kesehatan bagi peserta Jamkesmas.

2. Puskesmas menginventarisasi dan

mengkompilasi berkas-berkas pelayanan

persalinan yang telah dikeluarkan sesuai tarif Jampersal. yang telah diberikan oleh Puskesmas dan Jaringannya.

menggunakan form klaim beserta

kelengkapannya. Klaim  diajukan oleh

Puskesmas setiap bulannya 

4. Form klaim tersebut selanjutnya di

kirimkan Oleh Kepala Puskesmas Ke 

Kepala  Dinas  Kesehatan  Kabupatenl 

Kota  selaku Penanggungjawab Tim

Pengelola Jamkesmas dan BOK Kabupaten/Kota.

5.   Bagi  Fasilitas  Kesehatan  Swasta  (Bidan  Praktek  Swasta,  Rumah  Bersalin,  Dokter  Praktek)  yang  ikut 

dalam  pelaksanaan  pelayanan 

persalinan  (Jampersal)  mengajukan  langsung  Klaim  pelayanan  persalinan  beserta bukti­bukti pelayanan ke Dinas  Kesehatan  Kabupaten/Kota. 

6. Selanjutnya Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK Kabupaten/Kota (Bidang Verifikasi Klaim Jamkesmas dan BOK)

melakukan  verifikasi terhadap klaim 

pelayanan  dasar  peserta  Jamkesmas 

dan klaim persalinan yang diajukan oleh

Puskesmas dan faskes swasta (BPS/ klinik bersalin/dokter praktek).

b.2.  Verifikasi  Klaim 

tahapan yang dikenal dengan verifikasi. Verifikasi merupakan suatu kegiatan untuk menguji kebenaran administrasi klaim dari pelayanan yang telah diberikan oleh faskes

tingkat pertama. Adapun  verifikasi atas

pelayanan kesehatan dalam pelaksanaan Jamkesmas dan Jampersal yang telah diberikan di pelayanan dasar mencakup;

1. Memeriksa dan memastikan identitas peserta Jamkesmas sesuai dengan penetapan SK Bupati/Walikota tahun 2008.

2. Memeriksa dan memastikan adanya surat rujukan bagi peserta Jamkesmas dan Jampersal yang dirujuk.

3. Memeriksa kebenaran dan kesesuaian besaran tarif pelayanan Jarnkesmas dasar sesuai Perda Tarif dan pelayanan persalinan sesuai tarif paket Jampersal.

4. Memeriksa dan memastikan adanya; a) identitas diri, lembaran buku KIA untuk pemeriksaan kehamilan/ANC, b) identitas diri dan partograf untuk pertolongan persalinan normal dan resiko tinggi, c) identitas diri untuk pemeriksaan nifasl PNC (pasca persalinan).

----Tabel-2

Bukti Pen unjang Klaim

No Jenis Pelayanan

Bukti Penunjang Kartu

Identitas

Buku KIA

Partograf Surat Rujukan

1. Pemeriksaan

Kehamilan + +

2. Pertolongan

Persalinan Normal + +

3.

Pertolongan Persalinan Resiko

Tinggi + + + (Kecuali emergensi tidak diperlukan)

4. Pemeriksaan Nifas

(Pasca Persalinan) +

5. Memastikan Kepala Puskesmas dan

Penanggung Jawab Pelayanan

Puskesmas telah menandatangani usulan klaim dana yang akan dicairkan

b.3. Bentuk/Form Klaim

Klaim dana pelaksanaan penyelenggaraan Jamkesmas dan Jampersal mencakup; 1) Pelayanan Kesehatan Dasar, 2) Pelayanan Persalinan dan, 3) Operasional Manajemen Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK Propinsi dan Kabupaten/Kota.

1. Klaim Pelayanan Kesehatan Dasar

[image:26.595.43.377.37.546.2]

Jamkesmas mencakup; a. Klaim Rawat

Jalan, b. Klaim Rawat Inap dan

c.

Klaim

penggantian transport rujukan peserta Jamkesmas.

a. Klaim Rawat Jalan

Form Daftar Tagihan Klaim Rawat Jalan Peserta Jamkesmas di Pelayanan Dasar (Form Klaim JK-I)

b. Klaim Rawat Inap

1) Form Daftar Tagihan Klaim

Rawat Inap Peserta Jamkesmas di Pelayanan Dasar (Form Klaim JK-II)

2) Foto Copy Kartu Peserta Jamkesmas

3) Surat Jaminan Pelayanan

Perawatan (SJPP) oleh

Puskesmas

c.

Klaim Penggantian Biaya

Transport Rujukan Peserta

Jamkesmas.

Biaya transportasi rujukan

pelayanan kesehatan dasar bagi peserta Jamkesmas dibayarkan dari Dana Jamkesmas, dengan bukti

1) Form Penggantian Biaya

Transport Rujukan, biaya

transport mengacu perda

2) Surat Rujukan peserta

Jamkesmas ke Fasilitas

kesehatan yang dirujuk

Untuk kasus rujukan Kepala Puskesmas atau petugas yang ditunjuk mempunyai kewenagan untuk menentukan perlu tidaknya peserta menggunakan fasilitas transportasi dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan

2.   Klaim  Pelayanan  Jampersal 

Klaim pelayanan Jaminan Persalinan dari fasilitas kesehatan tingkat

pertama ke Tim Pengelola

Kabupaten/Kota terdiri dari;

a) Lembaran Form 

Pertanggungjawaban  Klaim 

Biaya  persalinan  peserta

Jampersal.

b) Fotokopi  lembar  pelayanan 

pada  Buku  KIA  sesuai

pelayanan yang diberikan untuk

Pemeriksaan kehamilan,

pelayanan n ifas, termasu k pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila tidak terdapat buku KIA pada daerah

setempat dapat digunakan

ditandatangani ibu hamil/bersalin  dan  petugas  yang  menangani.  Tim  Pengelola  Kabupaten/Kota  menghubungi  Pusat  (Direktorat 

Kesehatan  Ibu)  terkait 

ketersediaan  buku  KIA tersebut. 

c)   Partograf yang  ditandatangani 

oleh tenaga kesehatan penolong  persalinan  untuk  Pertolongan  persalinan. 

d)   Fotokopi/tembusan  surat 

rujukan,  termasuk  keterangan  tindakan  pra  rujukan  yang  telah  dilakukan  di  tandatangani  oleh  ibu  hamillibu  bersalin. 

e)   Fotokopi  identitas  diri (KTP 

atau  identitas  lainnya)  dari  ibu  hamil/yang  melahirkan . 

Pada  masa  transisi  saat  ini  Buku  KIA  tidak  menjadi  kelengkapan  utama pencairan  klaim 

BIAYA  TRANSPORTASI  PETUGAS  UNTUK  ANTE­NATAL CARE (ANC), PERSALINAN, DAN  POST  NATAL  CARE  (PNC)  TERMASUK 

TRANSPORTASI  PERSAll NAN  DENGAN 

RISIKO  TINGGI  DAN  GAWAT  DARURAT  'KEBIDANAN YANG  MEMERLUKAN  RUJUKAN 

,KE FASILITAS  YANG  LEBIH  TINGGI  DIBIAYAI 

E.  PEMBAYARAN DANA  

Dalam pelaksanaan penyelenggaraan Jarnkesmas 

untuk  pembayaran  dana  mencakup; 

a  Pembayaran  Dana  pelayanan  kesehatan,  b  Pembayaran  Dana  Manajemen  Operasional,  dan  c Waktu untuk penggunaan dan pembayaran Dana 

a.   Pembayaran  Dana Pelayanan  Kesehatan 

Pembayaran  biaya  pelayanan  kesehatan  kepada  fasili tas  kesehatan  yang  telah 

memberikan  pelayanan  kesehatan 

dilaksanakan dengan  mekanisme "KLAIM". 

1)   Pembayaran  Fasilitas  Kesehatan  Tk.  Pertama 

Puskesmas  dan  jaringannya  yang  telah 

memberikan pelayanan  kesehatan 

dasar untuk peserta Jamkesmas dibayar 

dengan  cara "KLAIM" dengan  besaran 

tarif  mengacu  pad a "PERDA  TARIF" 

setempat .  Sedangkan  untuk semua 

pelayanan  persalinan yaitu peserta 

Jamkesmas dan sasaran  Jampersal 

bukan  peserta  dibayar  dengan 

mekanisme "Klaim" dan  besaran  tarif 

mengacu  pada  Paket  Tarif  Jampersal  yang  ditetapkan  dengan  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor 631/Menkesl  PER/III/20 11 

2)   Pembayaran  Faslilitas  Kesehatan  Tingkat Lanjutan 

dan  Jampersal  dibayar  melalui  mekanisme dengan menggunakan sistem 

yang  sudah ada ( INA­C8G's) 

b. Dana  Manajemen Operasional 

Pembayaran  dana  manajemen  operasional  untuk  Tim  Pengelola  Propinsi  mengikuti  ketentuan  sesuai  APBN  dan  mekanisme  Dana  Dekonsentrasi,  sedangkan  untuk dana  manajemen  operasional  Tim  Pengelola  di  Kabupaten/Kota  mengikuti  ketentuan  sesuai  dengan  ketentuan  APBN  dan  mekanisme  Dekonsentrasi  dan Tugas  Pembantuan  BOK 

c.

Waktu untuk penggunaan dan pembayaran 

Dana 

Waktu  untuk  penggunaan  dan  pembayaran  dana  pelayanan  kesehatan  sebagai  penggantian  pelayanan  yang  telah  diberikan  yaitu; 

1)   Dana  Jamkesmas  dan  Jampersal  2011 

hanya  dapat  digunakan  untuk 

pembayaran pelayanan kesehatan tahun  2011. 

2)   Untuk pembayaran pelayanan persalinan  dapat  dibayarkan  terhitung  dari  Januari  2011  sepanjang  dapat dibuktikan  balhwa  biaya  pelayanan  tersebut  belum  dibayarkan  dari  sumber  lainnya,  dan  didukung dengan  bukti­bukti  pelayanan. 

pembayaran  pelayanan  mulai  Januari  2011  sepanjang  dapat dibuktikan  bahwa  biaya  pelayanan  tersebut  belum  dibayarkan dari  sumber lainnya . 

F.   PERTANGGUNGJAWABAN DANA 

a.

DANA PELAYANAN KESEHATAN 

Dalam  pertanggungjawaban dana pelayanan  kesehatan  yang  diterima  Tim  Pengelola ,  langkah  dan  bentuk  pertanggungjawaban  mencakup; 

1)   Membuat  dan  mengisi  rekapitulasi  persetujuan  pembayaran  biaya  klaim  pelayanan  kesehatan  dari  Kepala  Dinas  Kesehatan bagi Fasilitas kesehatan tingkat  pertama yang telah memberikan pelayanan 

kesehatan (Form KLAIM REK­..IK) 

2)   Membuat  kuitansi  klaim  pembayaran  dana Yankes ke  Puskesmas dan  Faskes  Swasta (rangkap 2). 

3)   Menyimpan  dengan  baik  bukti  kuitansi  beserta dokumen kelengkapan klaim yang  dibayarkan  ke  faskes . 

4)   Membuat  dan  melaporkan 

pertanggungjawaban dana yang diterima 

berupa  "Laporan  Realisasi 

Penggunaan Dana Jamkesmas" setiap 

bulannya  ke  Pusat  Pembiayaan  dan 

Jaminan Kesehatan 

b. DANA OPERASIONAL MANAJEMEN 

Dana Operasional Manajemen Tim Pengelola  dipertanggung  jawabkan  sesuai  dengan  aturan  APBN  dan  ketentuan  Dekonsentrasi  serta  Tugas  Pembantuan.  Untuk  monitoring  pemanfaatan  dana  manajemen,  Tim  Pengelola  Jamkesmas  dan  BOK  Propinsi 

wajib  mengirimkan  Laporan 

Pertanggungjawaban  Dana  Manajemen  Jamkesmas  berupa  Realisasi  Penggunaan  Dana  dengan  menggunakan  Form  .khusus.  (Form LAP­KEU­JK­PROP) 

G.

PEMANFAATAN  DANA  01  FASILITAS 

KESEHATAN 

Dana  Jamkesmas  untuk  Pelayanan  Kesehatan  Dasar  merupakan  dana  yang  disediakan  untuk  membiayai  pelayanan  kesehatan  peserta  Jamkesmas  baik  dalam  maupun  luar  gedung .  Dana  Jamkesmas  dan  Jaminan  Persalinan 

merupakan belanja  bantuan  sosial bersumber 

dari  dana  APBN  yang  dimaksudkan  untuk 

mendorong  pencapaian  program  serta 

peningkatan  kualitas  pelayanan.  Pemanfaatan  dana Jamkesmas di  Puskesmas dan jaringannya  tersebut digunakan  untuk; 

a.

FASKE  PEMERINTAH (NON  BLU) 

1.   Membayar:  pelayanan  rawat  jalan 

pelayanan  spesialistik  dan  penggantian  transportasi  rujukan  pelayanan  kesehatan  dasar  peserta 

Jamkesmas . Penggantian  transportasi 

yang  ada  berupa  penggantian  bahan 

bakar  untuk  rujukan  dengan 

menggunakan fasilitas  yang  ada . 

2.   Sedangkan  khusus  untuk transportasi 

rujukan  kasus  persalinan  risiko tinggi  bagi peserta Jampersal didanai dari dana  BOK. 

3.   Setelah  dana  dipertanggungjawabkan  dan  telah  menjadi  pendapatan  fasilitas 

kesehatan,  maka  Dana  yang  telah 

menjadi  pendapatan  fasilitas 

kesehata n/Puskesmas pembagiannya 

dapat  diatur  oleh  Bupati  atau  Walikota  melalui  usulan  kepala  Dinas  Kesehatan  setempat disesuaikan dengan pengaturan  yang  telah  atau  akan  diberlakukan  didaerah  tersebut.  Pengaturan  tersebut  dapat dilakukan melalui beberapa pilihan  sebagai  berikut: 

a .   Piliha n  pertama: 

(setelah  dipotong  Jasa  pelayanan) .  Pendapatan bruto dan bersih  (netto)  keduanya  dilaporkan  secara  utuh  kepada  kantor  kas  daerah  untuk  dicatat 

b.   Pilihan  kedua  : 

Pendapatan  Puskesmas  tersebut  seluruhnya dilaporkan kepada kantor  kas daerah  (tidak secara fisik)  untuk  dicatat  dan  dana  tersebut  dapat 

digunakan  langsung  untuk 

pembayaran  jasa  pelayanan 

kesehatan  dan  keperluan  kegiatan-kegiatan  lainnya. 

c.   Pilihan  ketiga  : 

Dana  hasil  pendapatan  Puskesmas  tersebut  disetorkan  dan  tercatat  di 

kantor  kas  daerah  sebagai 

pendapatan  Puskesmas ,  tetapi  dalam  waktu  paling  lambat  1  (satu)  bulan  dana  tersebut  dikembalikan  untuk  membayar  jasa  pelayanan  kesehatan  dan  kegiatan  lainnya 

d.   Jasa  pelayanan  kesehatan 

e .   Pengaturan  sebagaimana  dimaksud  pada  angka  tiga  point  (d)  diatur  melalui  peraturan  Bupati/Walikota  atas  usul  Kepala  Dinas  Kesehatan  yang  didasari  atas  surat  keputusan  Menteri Kesehatan tentang  Petunjuk  teknis  pelaksanaan  ini 

b. FASKES SWASTA 

BAB III

BAB III  

PEMBUKUAN  

A.   Manfaat dan Tujuan 

1.   Manfaat bagi  Bendahara 

a.   Pedoman dalam rangka pelaksanaan amanat  Undang­Undang. 

b.   Pengawasan dalam ketersediaan dana terkait  dengan  pembayaran  klaim  ke  Fasilitas  Kesehatan. 

c.   Pengawasan  realisasi  pemanfaatan  dana  Yankes  Jamkesmas. 

2.   Manfaat bagi Atasan  Langsung 

Merupakan managerial report, sebagai  sarana 

untuk:  evaluasi  dan  dasar  pertimbangan  untuk  pengambilan  keputusan  dalam  pelaksanaan  penyelenggaraan  Jamkesmas­Jampersal  di  Kabupaten/Kota. 

3.   Tujuan 

a .   Tujuan  Umum 

Penanggungjawab  Pengelola  Dana 

diharapkan  mampu  memahami  tentang  pengelolaan  keuangan  dan  penatausahaan  Dana  Jamkesmas dengan  baik 

b.   Tujuan  Khusus 

Membuat  pertanggungjawaban  dana  dengan  benar 

Menyusun dan membuat laporan realisasi  pemanfaatan  dana 

B.   Penatausahaan  Kas 

a.   Penanggungjawab  Pengelola  Dana  wajib  menatausahakan  seluruh  transaksi  namun  bertanggung jawab sebatas dana yang dikelolanya  dalam  rangka  pelaksanaan  Jamkesmas 

b.   Penanggungjawab  Pengelola  Dana  tidak  diperkenankan  menyimpan  uang  atas  nama  pribadi 

c.   Penanggungjawab  Pengelola  Dana  dan  penyelenggara kegiatan dalam rangka melakukan  pembayaran  wajib  melakukan  pemotongan  kewajiban  (pajak  dan  bukan  pajak)  pihak  ketiga  kepada  Negara 

d.   Penanggungjawab  Pengelola  Dana  melakukan  pembayaran  atas  Persetujuan  Kepala  Dinas 

Kesehatan  Kabupaten/Kota  selaku 

Penanggungjawab Tim  Pengelola 

e.   Penanggungjawa b  Pengelola  Dana  berhak  menolak  perinta h  untuk  membayar  dari  Penanggungjawab Tim  Pengelola  Jamkesmas  &  SOK  apabila  persyaratan  pertanggungjawaban  dan  kelengkapannya  tidak  terpenuhi  dan 

bertanggungjawab  secara  pribadi  atas 

f.  Penerimaan yang merupakan penerimaan negara  harus segera disetor ke  Kas  Negara. 

g.  Pada  akhir  tahun  anggaran/kegiatan, 

Penanggungjawab  Pengelola  Dana  wajib  menyetorkan  seluruh  uang  negara  yang  dikuasainya  ke  Kas  Negara 

h.  Kepala  Dinas  Kesehatan  Kabupaten/Kota  selaku 

Penanggungjawab Tim Pengelola Jamkesmas dan  BOK  sebagai  atasan  langsung  melakukan  pemeriksaan  kas  sekurang­­kurangnya  satu  kali  dalam  satu  bulan 

c.  

Pembukuan  Penanggungjawab Pengelola Dana 

1.   Prinsip  Pembukuan 

a.   Penanggung  jawab  pengelola  dana  wajib  menyelenggarakan  pembukuan 

b.   Setiap  transaksi  harus  dicatat  dalam  buku-buku  pembantu  yang  selanjutnya  segera  dicatatkan dalam  Buku  Kas  Umum. 

c.   Pembukuan  dapat  dilakukan  dengan  tulis 

tangan dan/atau komputer 

d.   Atasan langsung melaksanakan pemeriksaan  kas sekurang­kurangnya satu kali dalam satu  bulan 

2.   Sumber Dokumen  Pembukuan 

Adalah seluruh dokumen terkait dengan dana yang  dikelola Penanggungjawab Pengelola Dana serta 

transaksi  dalam  rangka  pelaksanaan 

a.  Permenkes tentang Kab/Kota penerima Dana  Jamkesmas,  Perdirjen  BUK  tentang  Penerimaan  Dana  Jamkesmas  setiap  peluncuran, Bukti penerimaan dana yang telah  diluncurkan  Pusat dari  Bank. 

b.  Dokumen  dan  Kwitansi  pembayaran  atas 

semua  klaim  yang  dibayarkan  ke  Fasilitas  Kesehatan  tingkat pertama. 

c.  Faktur  pajak  atas  potongan  uang  yang  telah 

disetorkan  ke  Kas  Negara. 

SEKRETARIAT TIM PENGELOLAJAMKESMAS PUSAT  

d/a PUSAT PEMBIAYAAN  DAN JAMINAN  

KESEHATAN  (P2JK)   Gedung Prof.  Sujudi,  Lt.  14  

JI.  HR.  Rasuna Said  Kav.  4­9, Jakarta Selatan   Telp.  (021)  5221229,  (021)  5277543  

Fax.  (021)  5292020,  (021)  5279409  

PO.BOX. JAMKESMAS 7755 JKTM 12700  EMAIL: jamkesmas@yahoo.com 

TIM PENGELOLA JAMKESMAS DAN  BOK  KABUPATEN/KOTA SELAMBAT­LAMBATNYA 

SETIAP TANGGAL 15 BULAN BERIKUTNYA TELAH  MELAPORKAN REALISASI PEMANFAATAN DANA  JAMKESMAS SEBAGAI 

BAB IV

BABIV  

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN  

A.   Pembinaan 

Pembinaan oleh Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK  di  setiap  tingkat  (pusat ,  provinsi,  kabupaten/kota)  ditujukan  agar  penggunaan  dana  Jamkesmas-Jampersal­BOK dapat dimanfaatkan secara efektif dan  efisien  untuk  pencapaian  tujuan  sehingga  dapat  memberikan  hasil  seoptimal  mungkin. 

1.   Pembinaan  oleh  Tim  Pengelola  Jamkesmas  dan  BOK Tingkat Provinsi  dan  Pusat 

Prinsip  pembinaan  oleh  Tim  Pengelola  BOK  Tingkat Provinsi  dan  Pusat pada  dasarnya  sama  dengan  pembinaan  dan  pengawasan  yang  dilakukan Tim Pengelola BOK Tingkat Kabupatenl  Kota. 

Beberapa  hal  yang  terkait  dengan  pembinaan  pengelola  Jamkesmas  dan  BOK  oleh  Tim  Pengelola BOK Tingkat Pusat dan Propinsi adalah: 

a .   Pembinaan dilakukan  secara  berkala 

b.   Pembinaan  dilakukan  terintegrasi  untuk  kegiatan  Jamkesmas­Jampersal­BOK 

c.   Pembinaan  diarahkan  pad a  aspek 

Kepesertaan,  Pelayanan,  Pendanaan  dan  Manajemen 

2.   Pembinaan oleh  Tim Pengelola Jamkesmas & 

BOK Tingkat Kabupaten/Kota 

Beberapa  hal  yang  terkait  dengan  pembinaan  pengelola  BOK  Puskesmas  oleh  Tim  Pengelola  Jamkesmas  dan  BOK  Tingkat  Kabupaten/Kota  adalah: 

a.   Pembinaan  dilakukan  secara  berkala 

b.   Pembinaan  di lakukan  secara  terintegrasi  dengan kegiatan Jamkesmas, Jampersal dan  BOK 

c.   Pembinaan  Faskes  oleh  Tim  Pengelola  Jamkesmas dan BOK Tingkat Kabupaten/Kota  dilakukan  terhadap  aspek  teknis  kegiatan  dana dan  administrasi. 

d.   Pembinaan  dilakukan  mulai  dari  penyusunan  POA, penggerakan pelaksanaan dan penataan  pengelolaan  Jamkesmas­Jampersal­BOK  e.   Pembinaan  dapat  dilakukan  melalui 

kunjungan  lapangan,  pertemuan  koordinasi  ataupun  melalui  urnpan  balik  hasil  evaluasi  laporan  yang  masuk ke  Kabupaten/Kota 

B.   Pengawasan 

Kegiatan pengawasan adalah kegiatan yang bertujuan  untuk mengurangi dan/atau menghindari masalah yang  berhubungan  dengan  penyalahgunaan  wewenang,  kebocoran  dan  pemborosan  keuangan  negara,  pungutan  liar,  atau  bentuk penyelewengan  lainnya. 

Jamkesmas­Jampersal­BOK  merupakan  dana  pusat  (APBN  Kementerian  Kesehatan),  maka  yang  berhak  melakukan pengawasan adalah pengawas internal dari  Inspektorat  Jenderal  (Itjen)  Kementerian  Kesehatan  dan  pengawas  eksternal  dari  Badan  Pemeriksa  Keuangan  (BPK). 

1.  Pengawasan  Melekat (Waskat) 

Pengawasan  melekat  adalah  pengawasan  yang  dilakukan  oleh  pimpinan  masing­masing  instansi  kepada  bawahannya,  baik  di  tingkat  pusat,  provinsi,  kabupaten/kota,  maupun  Puskesmas . 

2.  Pengawasan  Fungsional  Internal 

Instansi  pengawas  fungsional  kegiatan 

Jamkesmas­Jampersal­BOK  secara  internal  adalah  Inspektorat  Jenderal  (Itjen)  Kementerian  Kesehatan.  Instansi  ini  juga  bertanggung  jawab  untuk  melakukan  audit  sesuai  kebutuhan  atau  sesuai  permintaan  instansi  yang  akan  diaudit 

terhadap  pemanfaatan  dana 

Jamkesmas-Jampersal-BOK.

3.  Pengawasan  Eksternal 

BABV  

PENUTUP  

Petunjuk  Teknis  Pengelolaan  Keuangan  Dana  Bantuan  Sosial  Jamkesmas­Jampersal  ini  disusun  untuk  menjadi  acuan  yang  diperlukan  bagi  pelaksana  dilapangan  dalam  penggunaan dana Jamkesmas­Jampersal. Dengan adanya  dana  Jamkesmas­Jampersal  diharapkan  dapat  meningkatkan akses dan pemerataan pelayanan kesehatan  pada  masyarakat  miskin  dan  tidak  mampu,  dan  mempermudah  akses  ibu  hamil  dalam  mendapatkan  pelayanan ANC,  dan  pertolongan persalinan yang  higienis  oleh tenaga kesehatan dengan kompetensi yang baik dalam  upaya  mewujudkan  pencapaian  SPM  Bidang  Kesehatan  dan  MDGs tahun  2015. 

Puskesmas  dan  jaringan  diharapkan  lebih  mampu  dan  mulai  mandiri  untuk dapat melaksanakan fungsinya dalam  menangani masalah kesehatan yang dimulai dari menyusun  perencanaan  dengan  baik,  penggerakan  pelaksanaan 

kegiatan  secara  komprehensif  serta  menerapkan 

upaya-upaya kendali biaya dan mutu dalam pelaksanaan penyelenggaraan Jamkesmas-Jampersal-BOK. Sementara itu Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota diharapkan dapat menerapkan manajemen pengelolaan penyelenggaraan Jamkesmas-Jampersal-BOK secara komprehensif baik dari aspek kepesertaan, pelayanan kesehatan, dan pengorganisasian yang didukung dengan penerapan upaya kendali biaya dan mutu .

ｾ＠ en

CONTOH  FORM  POA TERPADU  

PLAN  OF  ACTION  (POA) TERPADU   JAMKESMAS, JAMPERSAL DAN  SOK  

PROPINSI  KABUPATEN/KOTA  

POA BULAN  PUSKESMAS 

-lID.  _{IIIICIAII_TAII  T _}  

PERIUI LOKASI  PEI.AKIANA 

WAIITII PEUKSAN.aaN 

III. _  & IIESAR IllAYA

KET

JAMKEIIIAS  JAIFERIAI.  10K

I  I  I 

•

I 

• 

r 

• 

• 

II 

" 

I.  JAMKESMAS 

1. Rawat Jala n

2. Rawal  lnap 

Kunj  Pasien  Kunj  Pasien  Rp. Rp. Dst  JUMLAH  Rp. II.  JAMPERSAL 

1. Pamariksaan: 

o. ANC  b. PNC 

2. Persalinan dg  Nak:es 

DOKUMEN KLAIM

RAWATJALANJAMKESMAS

+:>.

ex> CONTOH  FORM KLAIM RAWAT JALAN 

ｲ＠ Ｍ ｴ＼ｌａｉｾ＠

DAFTAR TAGIHAN  KLAIM  RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR 01  DALAM DAN lUAR GEOUNG 

PROPIHSI BULAN  TAHUN 

KAB/KOTA  PUSKESMAS

Kepada Yltl  

Kapala Din. .  K•••haUn K.b/Kotl ....  

dl· Tampal

e.,..ma Inl KIIml ­Juka" 'a"lhan Klal,."  Palsyanan K•••haUn Umum Rawat Jalsn P. . .rt. Jamk. .m•• 

No. KARTU PIIIRTA

"'"U

. 

roolS  T ... GOAL DlAONOSAI

.. 

NAMA P....IEN

ＢＧｩ ｾ Ｇｎ

ｊ ｾＢＢＢ＠ fThnl KUNJUNGAN  OUAlA

M _ Ke. den . . . , .... _ _

-==

MJtDA. • •

PETUNJUK PENGISIAN BLANKO KLAIM  

RAWAT JALAN JAMKESMAS OASAR 01  OALAM  DAN  LUAR GEOUNG  

NOMORDAN 

KOLOM  URAIAN ISIAN 

(1)  Oiisi dengan Nomor Urut 

(2)  : Oisl  dengan Nama Peserta Jamkesmas 

(3)  Oiisi dengan Nomor KartU  Jamkesmas yang  telah diterbitkan PT.  Askes 

(4)  : Oiisl  Dengan Umur Peserta Jamkesmas 

(5)  : Oiisi  Dengan Janis  Kelamin  Peserta Jamkesmas 

(6)  Oiisi  dengan  Tanggal kunjungan  berobat peserta Jamkesmas 

(7)  : Diisi dengan Diagnosa Penyakit 

(8)· (12)  : Oisi  dengan pelayanan dan  Besaran  Slaya  Pelayanan  Pada Poli  Umum  sesuai  TARIF PERDA. Pelayanan dan besaran biaya dapat bertambah  sepanjang pelayanan  dan blaya lenoebul ada dalam Perda 

(9) : Oisi  dengan  Besaran  Siaya Pelayanan  Pada Poli  Gigi  sesuai  Tanf Perda 

(10)  : Oisi  dengan Besaran  Siaya Pelayanan  Pemeriksaan LAB  sesuai Tant Perda 

(11)  : Oisi  dengan  Besaran  Siaya  Pelayanan  Pada Poli  Spesialistik sesuai Tant Parda 

(12)  :  Disi dengan  Total  Siaya dan Kolom 8,  9,  10,  11  dan  12 

DOKUMEN KLAIM

RAWATINAPJAMKESMAS

1.   FORM  KLAIM  RAWAT INAP 

2.   FOTO COpy KARTU PESERTAJAMKESMAS 

CONTOH FORM KLAIM RAWAT INAP  PROPINSI 

KABlKOTA 

OAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT INAP PESERTA JAMKESMAS 01  PUSKESMAS RAWAT INAP  BULAN 

PUSKESMAS 

Kepacla Yth 

KaPilla  Dlnas KeseNitan K.blKota .. ...••... . .. .. . ... 

dl- ramPilI

Beraama Inl Kaml ajukan taglhan Klalm Pelayanan KeMhlltan Umum Raw.t Inap Pesarta Jamk••m••

No. tCAaTU ....at1'A  ＮＭｾ＠ Jl!NII  TAIfOGAl.  _{_CINOaAI OOJAU} JUIlLAH IllAYo.

No,

- p

-

_JIoMKE... 

_

...

ITh"I IWAIMO 

--

HARl RAWA J.. .  ..,.

lUI') P...WATAN  CHfI 

­

...

_. 

. 

. 

JUMLAH 

MENGETN1UI-KUALA PUSKESMAS .. ,_ PJ . Pelaranan Pu.k••mIIS ... .. .

C ｋｌａｬｍｾｋＭｉＱ＠

TOTALIMAYA

PETUNJUK PENGISIAN BLANKO KLAIM   RAWAT INAP PELAYANAN OASAR JAMKESMAS  

01 PUSKESMAS DAN JARINGANNYA  

NOMOROAN

KOLOM  URAIAH ISIAN 

(1)  ;  Ojisi dengan Nomor Urut 

12)  : ｄｾｪ＠ deogan Nama Peserta Jamke&mas 

(3)  : Oiiol dengan Noma. Kanu Jamkesmas yang telah dilerbitkan PT. _

(4)  : Diisl Oengan Nomor Sural Jaminan Pelayanan Perawalan yang dikeluarkan oteh  Puskesmas  (5) : Oils; Dengan Umu. Peserta Jamkeomas 

(8) : Oilol Dengan Jenis Kelamln Peaerla Jamkeomas  (7) ;  Oiis; dengan T aoggal Masuk Perawalan  (S) ;  Dis! dengan OlagnoaalGejala Penyakij 

(t)  : Diai dengan JUmiah Harl Rawat 

(10)  : Oilsi dengan Jumlah Total &emua Biaya Raws. lnap 

(11)  ;  Oilsi dengan Biaya seauai dengan tindakan yang diberikan di PusMsma& Rawallnap sesuai

dengan PERDA T ARF M!empal 

DOKUMEN KLAIM

PENGGANTIAN TRANSPORTASI

RUJUKANYANKESPESERTA

JAMKESMAS

1.   FORM 

KLAIM 

PENGGANTIAN 

TRANSPORTASI 

01

ｾ＠ _{CONTQH fORM KLAIM PENGGANTIAN TFiANSPORT RUJUKAN JAMKESMAS DASAR} 

ｋｌａｉｍＮｊｋｾｉｉ＠

DAFTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN YANKES PESERTA JAMKESMAS  

PROPINSI  BULAN  

KABIKOTA  PUSKESMAS  

Kapadl Yth

KaPIl'. Din•• Ke.ehmn t<abl1(ota ... .... ... ... ... dl· Tempet

Bera.rna Inl t<aml -Juhn laglhan Klalm PlJf1nantlan Trllnspor1 RuJukan P ...rta Jllmkesmas

TOTAt 8IAYA RUJUKAN

NAMAPASIEN  JENIS KELAlIIIN (UPI  TUJUAN

No. ｎｯ Ｎ ］ｾＧＢ＠ No. sum Rufubn UMUR (Thnl _{Snual Pardi! rartn}

. 

. 

•

JUMLAH 

MEHGfTAHUI'

PETUNJUK PENGISIAN BLANKO KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT YANKES RUJUKAN

PESERTAJAMKESMAS

NOMORDAN

KOLOM URAIAN ISIAN

(1)  (2)  (3)  (4)  (5)  (6)  (7) 

:

:  :  :  :  :  : 

Diisi dengan Nomor Urul 

Disi dengan Nama Peserta Jamkesmas 

Diisi dengan Nomor Kartu Jamkesmas yang lelah dilerbitkan PT. Askes  Diisi  Dangan Nomor Sural Rujukan yang dikeluarkan oleh  Puskesmas  Diisi  Dengan Umur Peserta Jamkesmas 

Diisi Dengan Jenis Kelamin  Peserta Jamkesmas 

Diisi dengan Total  Biaya Rujukan sesuai  PERDAISK BUPATI/PERBUBI  PERWALI 

KETERANGAN:

Kelengkapan Per1anggungjawaban Klaim Penggantian Transpor1  Rujukan: 

1. Form Tagihan Klaim Penggantian Transport Rujukan Yankes Jamkesmas

DOKUMEN KLAIM

JAMPERSAL

1.   FORM  KLAIM  PERTANGGUNGJAWABAN 

KLAIM 

2.   FOTO COPI  IDENTITAS  DIRI 

3.   FOTO  COPY  LEMBAR  PELAYANAN  PADA 

BUKU  KIA 

4.   PARTOGRAF 

DOKUMEN

PERTANGGUNGJAWABANDANA

YANKES

&

PELAYANAN

JAMKESMAS OLEH TIM

PENGELOLA KAB/KOTA

1.   REKAPITULASI 

PERSETUJUAN 

PEMBAYARAN 

KLAIM 

PELAYANAN 

JAMKESMAS  DAN  JAMPERSAL. 

2.   KUITANSI  PEMBAYARAN  KLAIM 

00

()l 

I

FORMMAIM REK-:.JK

I

REKAPITULASI PERSETUJUAN PEMBAYARAN KLAIM PELAYANANJAMKESMASDANJAMPERSAL

PROPINSI  BULAN  

KABUPATl:N1KOTA:  .  TAHUN  

No.  NAMA PUSKESMAS 

1)  (2  I 

1. PUSKESMAS .. .. .... 

2.  PUSKESMAS  ..  3. PUSKESMAS  ... 

4. PUSKESMAS ... 

5. PUSKESMAS... 

Dst  Dst 

UMlAN 

KLAIM  YANG DIAJUKAN  KLAIM  YANG DISETUJUI 

KLAIM RAWAT 

I

KLAIM RAWAT  KLAIM PENGGANTIAN  KLAlM  PELAYANAN  KLAIM RAWAT  KLAIM RAIVAT  KLAIM PENGGANTIAN  KLAIM PELAYANAN 

JAlAN  INAP  TRANSPORT RUJUKAN  PERSALINAN  JALAN  INAP  TRANSPORT ｒｕｊｕｋａ ｾ＠ PERSAUNAN 

Jl)  (4) (I) (6) _rJ  (8) (9)  (1 0)

, 

-PERSETUJUAN 

(11) 

PERSETUJUAN:  Koordinator Verifikasi dan Klaim 

Aa  

JAMKESMAS

...

KUITANSI!BUKTI PlMBAYARAN

JUM LAH UAM-,

TE RB'U"'G

U " ' UK PEMSAYARA N

YANG ｍ ｾ Ｔ Ｈ ｒｉｍａ＠

(NAMA JElAS)

LU NAS 01 SAYAR TG L- ,,_  ___.  PENGElOLA ｾｅｕＢｎｇａｎ＠ JAMKESMAS

KABUPATEN!_OTA

INAMA IElAS) NIP .

KunAK$! OIBUAT RAHGKAP au"

JUMlAH UANG

ｔＡｾ ｂ＠

UHT UK PEMBAYAMN

SE1'UJU DIBAVAR LUNAS 0' SAYAR TGL .•..___

PI . PENGUO LA KEUANGAN JAM KESMJ.S KA BU PATEN/KOTA

INAMA JElASl NIP.

Nom() r B'ukt l ­ _ _ .. _ _  

ｾ＠

JAMKESMAS

ｾ＠

KUITANSI[BUKTI PEfI'BAYARAN

!!lOA!< TER lfI'A DARI KEPA1A OINAS k£Y"ttATM' KABIX01A S£BAGAI ｐｅ ｎ ａｾｇｇ ｬｉｎｇｊａ ｗ ａＸ＠

TIM PENGElOLA JAMXE5MA.S 11. SD K 1('11

I,  I 

·11 'I

ＧｾＢｉｉ＠ '" 

.' \  ｾＮＬ＠ II, 

＼ｬｬｩｾＧ

...

ｾＢ＠

-'11'I, I, 

YANG "'ENERIMA

(NAMA JElAS)

.. .•

WrTAHSJ Dt8UAT RANGItAP CMM

lfMlAR 1 ; OISERAHKAN KfPADA ｆａｓｫｴｾ＠ ru..r.MfT o\.H fPU".iUSMAS )

NomQr Bu hi : ｾ＠

ｾ＠

JAMKESMAS

ｾ＠

KUITANSI/SUKn P1:MSAYMAN

SUO.H TIRIMA DARI

JUMLAH UAN(;

TERBILANG

UN'TUK PEMSAYARAN

YANG MENfRIMA

(NAMA JfLAS)

LUNAS DISAYM TGL .... . .. . __.. PJ . PENGfLOLA KEUANGAN JAMKESMAS

KAB UPAT1N/KOTA

(NAMA JEW) NIP .

K...,.AHSI 0I8UAT .... NGIW' DUA 

UM8AA I : OISFRAHIUIN KE'ADA FASI[S 'EMOlNTAH OAN SWASTA

(j) 

I'.)

CONTOH FOMI t.»ORAN P£RTAltOQUNO..IAWAaAN JAil KESIIAS KAM(O'l'A AQUI11J;I...OI!KNIIP 101 '

LAPORAN  REALISASI PEMANFAATAN DANA DAN  PELAYANAN KESEHATAN  PELAKSANAAN JAMKESMAS 01  PELAYANAN DASAR 

PROPINSI: KABUPATBUKOTA : BULAN : .

LAP­KEU.JK­IWIIKOy] 

TAHUI'II :

KAPllda Y1h..

Ketu. TIm p.,.lollI J8mbamaa PUNI

dlL PUSAT PEMBIAYAAI'! DAN JAMINAN KESEHATAN , KEMENT'EIiUAN KESEHATN Gd..Prof. SWIJOlU14

JI. HR R••ｵｾ s.kI

. . . . .ma Inj IUml kll1mbn uponn R••IINo•. Pwnanfaabn Dana dan P.yenan Jamlh....".. Bulan . .

I.  PENDANAAN 

'AN 

Ju..AHTOTAL PEMANFAATAN DANA 

....

PENE' "MAAN 

1. ｐｾｮ｡ｮ RiWiiJilan

DANA 

2. Pel_yaNl" Rawat INip

PELAYANAN  _{3. Biaya. Penggantlan Trans!} JAMKESMAS  Ruiukan Yanda. Jamusmas

4. Pelayanan Persalln."

DAN 

JAMPERSAL 

....

TOTAL PEMANFAATAH ... ..  I... ·· 

SOldo sid Sut IN

...

K _  • • T_ Kolom 01  II.  PELAYANAN KESEHATAN 

PELAYAHAN JAMKESMAS

No. 1 MAlIA PUSKESMAS

I

.lUaAH

ｾｉＭ］＠

- -- . . . y,

IW:iiiii

<cl nv. I ,· sn. 15-Un.. 1.)..1'nw. '_ Tho

il2:

ＺＺＺＺ ｾｾ

...

ｾ＠

S.

...

Pu5k., .. 6 . Puak . .. : .•.

1OiA ••

...

_

... liU.AYANAH .lAMPER&AL

:.-....

ｾＭＭＭｮ｣ｮＱ Ｍ ' . ASCA

DOKUMEN

REALISASI PEMANFAATAN DANA

OPERASIONAL MANAJEMEN

JAMKESMAS OLEH TIM

PENGELOLA PROVINSI

LAPORAN  REALISASI PEMANFAATAN  DANA  

DAN  PELAYANAN  KESEHATAN  

PELAKSANAANJAMKESMAS  

en .j:::.. 

CONTOH FOIIII LAPOIIAH PUTAHGGIlNGJAWA8AN _SIlAS PIIOPINII

LAP­KEU­JK­PROP  LAPORAN  REALISASI PEMANFAATAN  DANA DAN  PELAYANAN KESEHATAN 

PELAKSANAAN  JAMKESMAS  01  PELAYANAN  DASAR  Kepada Ylh.

Ketua TIm Pang.lola Jamkasmas Pusat 

die. PUSAT PENBIAYAAN DAN JANINAN  KESEHATAN, KEMENTERIAN ｋｅｓｅｈａｔａｾ＠

Gd. Prof. SUJUDI, Lt ,.  JI. HR  R. .una Said 

earu.malnl Karnl  klrlmkan Laporan Reall..,.1 Pamanfaatan Dana  Operaslonal  an.Jam.n dan Dana Yankes Jamkesmn Trlwulan .. 

PROPINSI  PENDANAAN 

No.  REAUSA.SI R

ALOKASI DANA OM OALAM DIPA  PEMANFAATAN DANA OM 

TRfWULAN LALU TRIWULAN INI  SID TRIWULAN tNI  KETERANGAH 

,

1 •  • 

1. 1. ON JAMKESMAS 

2. TUPOKSI PEMBIAYAAN DAN JJ(

II.  PELAYANAN  KESEHATAN 

AlML.AHKUNJUNGAH 

PELAYAiiAN  JAMKESMAS 

JEHI3KELA....  I'ENERIMA YANKE!  JUMLAH

....

KABJKOTA 

ｉ＠ ］］ ｉ＠ ｾＺＢＢａｐ＠ c l Thn 1 ' ·5lM l"'l1 TM1'll, ' 8 Thn!19-&4 Thnl ｦＬｾ＠ Thn i(.1Ij(:; AHC KF., ＺＺｾ＠ KF.,J NORMAL

ｾ＠ ...!!L  ｾ＠ :U  'E[ -.1!!L (1_  (11)  {I t} 1.  KABlKOTA ...  2.  KABlKOT A ..  3.  KAB/KOTA...  4.  KABlKOT A .. .  5.  KABJKOTA .. .  6.  KABlKOTA.