Standar Pelayanan Keperawatan di ICU

DAFTAR lSI 

DAFTAR ISTILAH  ii

BAB  I  PENDAHULUAN  1

A.  LATAR BELAKANG  1  

B.  PERMASALAHAN  I

C.  TUJUAN  2  

D.  DASAR HUKUM  2  

BAB  II  'pENGORGANISASIAN RUANG  PERAW A T AN  INTENSIF  3  

A.  PENGERTIAN  3  

B.  RUANG  LINGKUP  3  

C. KLASIFlKASI  PELAYANAN ICU  3  

D.  KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR lCU  3  

BAB III  STANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN INTENSIF  7  

A.  FALSAFAH  DAN  TUJUAN  7  

B . PENGORGANISASIAN  8  

C. KETENAGAAN  9  

D.  FASILITAS  DAN PEMELIHARAAN ALAT  12  

E.  KEBIJAKAN DAN PROSEDUR  15  

F.  PENGEMBANGAN STAF  16  

G.  EV ALUASI  DAN PENGENDALIAN MUTU  17  

BABIV  STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF  18  

A.  PENGERTIAN  18  

f 

B.  PENGKAIJIAN  18 

bW ',r1

C.  PENETAPAN MASALAHIDIAGNOSA  KEPERAWATAN  18 

D.  PERENCAN AAN TINDAKAN  KEPERA W ATAN  18 

!vd 

E.  MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAW ATAN  18  

F .  EVALUASI  19 

.s 

G.  DOKUMENTASI KEPERAWATAN  19  

BABV  ',PENUTUP  32  

ABN  ACLS  AGD  ALS  ARDS  BE  BLS  BTLS  BUN  CAVH  COC  CPAP  CRRT  CVP  CVVH  EKGfECG 

Ell 

Fi02 

GC S 

lA BP  ICU  lPPB  MAP  NTT/OTT/T T O PA  PaC02  Pa02  PEEP 

REC 

RJP  Sa02  SiMV  TIK  TV  DAFTAR ISTrLAH Alat  Bantu Napas 

Adv anced Cardiac Lib  S uppo rt  Anali sa Gas Darah 

Advanced Life S uppo rt 

Acute  Respiratory  Distress Syndrom e  Base Excess 

Basic Li fe Support  Basic T rauma Life Support  Blood Urea  itrogen 

Continuo us  Artenal Veno us  Hemofiltration  Cardiac Output Com puter 

Continuous  Positif Airway  Pressure  Conti nuous  Renal Replac ement T reatment  Central Venous Pressure 

Conti nuous  Venous Veno us  Hem ofiitrat lOn  El ektro Kardio Gram /  Electro Cardi o G ram  Endo T racheal  Tu be 

Fraks i 02 

Glasgow Coma Scal e  Intra  Aortic Balloon  Pump  Intensive Care  Unit 

Intennitten Positi ve  Pressure Breathing  Mean Arterial  Pressure 

Nasotracheal Tube /  Orotracheal Tube I Tracheal T ube  Oro  Pharingeal  Airway 

BABI PENDAHULUAN

A.  LA T AR BELAKANG

Perawatan  intensif merupakan  peJayanan  keperawatan yang  saat  ini  sangat  perlu  untuk  dikembangkan  di  Indonesia  Berbagaipemberian  pelayanan  keperawatan  intensif  bertujuan  untuk  memberikan  asuhan  bagi  pasien  dengan  penyakit  berat  yang  potensial  reversible,  memberikan  asuhan  bagi  pasien  yang  perlu  observasi  ketat  dengan  atau  tanpa  pengobatan  yang  tidak  dapat  diberikan  di  ruang  perawatan  umum  memberikan  peJayanan  kesehatan  bagi  pasien  dengan  potensial  atau adanya kerusakan  organ  umumnya paru mengurangi  kesakitan  dan  kematian  yang  dapat  dihindari  pada  pasien­pasien  dengan  penyakit  kritis  (Adam  & Osborne,  1997). 

Uraian  diatas  menunjukkan  bahwa  pelayanan  keperawatan  intensif  berbeda  dengan  pelayanan  keperawatan  di  ruang  rawat  biasa,  karena  tingkat  ketergantungan  pasien  terhadap  perawat di  ruang  intensif sangat tinggi .  Untuk  itu 

perawat  intensif  dituntut  memiliki  pengetahuan, 

keterampilan,  daya  analisa  dan  tanggung  jawab  yang  tinggi,  mampu  bekeJja  mandiri,  membuat keputusan yang cepat dan  tepat,  serta berkolaborasi  dengan tim  kesehatan  lainnya. 

B. PERMASALAHAN

Sebagian  besar rumah  sakit di  Indonesia (kelas  A­C) sudah mempunyai pelayanan  intensif.  Namun  pelayanan yang  diberikan  dari  sisi  sumber daya manusia,  sarana,  prasarana,  dan  asuhan  keperawatan·  masih  sangat  bervariasi.  Pengalarnan  di  lapangan  menunjukan  antara lain,  kualifikasi  tenaga perawat  di  ruang  ICU  masih  sarna  dengan di ruang  perawatan  umum  ruangan  yang  tidak  memenuhi  syarat  pelayanan  keperawatan  di  ruang  perawatan  intensif  belum  maksimal  yang  ditunjukan dengan  banyaknya keluhan masyarakat tentang  kinerja perawat.  Adanya asumsi  ten tang  persepsi  masyarakat bahwa ketika keluarganya dirawat  di  ruang ICU  tidak ada harapan  untuk hidup. 

Dalam  upaya  meningkatkan  mutu  pelayanan  keperawatan  intensif (ICU),  sesuai  dengan  tugas  dan  fungsi  Direktorat  Keperawatan  dan  Keteknisian  Medik  Pelayanan  Medik  Departemen  Kesehatan  RI  menyusun  standar  pelayanan  keperawatan  di  ruangan  intensif (ICU)  sebagai  pedoman  keJja  perawat  di  ruang  perawatan  intensif. 

.-C.  TUJUAN

Tnj nan  umum: 

Mening\...atk an  mutu  pelay an an  keperawatan  dl  ruang perawatan  intensi f (IC U)  T uj uan  khusus  : 

1.   Ters usunnya stan dar pelayan an keperawatan di  ruang IC U  2.   Tersusunnya stan dar asuhan  keperawatan di  ru ang  ICU  3.   Tersus unnya prosedur/protap kelja di  ruang lCU 

D. DASAR HUKUM

Dasar hukum yang digunakan dalarn penyusunan  buku ini adalah sebagai  berikut:  I  Kep menkes  RI  No.  1333/Menkes/SKIXlII1999  tentang  Standar  Pelayanan 

Rumah Saki! 

2.   Kep men kes  RI  No 1277lMen kes/SK/X£/200 1 ten tang  Susunan  Organi sas i dan  Tata  Kerj a Dep artemen Kesehatan 

3   Kepmenkes  RI  No.  004/Menkes/SK/I12003  tentang  Kebijakan  dan  Strateg.i  Desentrali sas i Bidang Kesehatan 

4.   Kepmenkes  RJ  No.  1457/M enkes/S K/XI2003  tentang  Standar  Pelayanan  Minimal B idang  Kesehatan  Di  Kabupaten/Kota 

BAB II

PENGORGANISASIAN RUANG PEllAWATAN INTENSIF 

A.  PENGERTIAN 

Ruang  perawatan  intensif 

(leu)

adalah  unit  perawatan  khusus  yang  dikelola  untuk  merawat  pasien  sakit  berat  dan  kritis,  cedera  dengan  penyulit  yang  mengancam  nyawa  dengan  melibatkan  tenaga,  kesehatan  terlatih,  serta  didukung  dengan kelengkapan  peralatan khusus. 

B.   RUANG LINGKUP 

Ruang lingkup  pelayanan perawatan intensif meliputi 

).  Diagnosis  dan  penatalaksanaan  spesifik  penyakit­penyakit  akut  yang  mengancam  nyawa  dan  dapat  menimbulkan  kematian  dalam  beberapa  menit  sampai  beberapa hari. 

2.   Memberi  bantuan  dan  mengambil  a1ih  fungsi  vital  tubuh sekaligus  melakukan  pe\aksanaan spesifik pemenuhan kebutuhan dasar 

3.   Pemantauan  fungsi  vital  tubuh  dan penatalaksanaan terhadap komplikasi yang  ditimbulkan oleh 

a.   Penyakit 

b.   Kondisi  pasien  menjadi  buruk karena pengobatanltherapy (iatrogenik).  4.   Memberikan  bantuan  psikologis  pada  pasien  yang  bergantung  pada  fungsi 

a1atlmesin dan orang lain.  C.  KLASIFlKASI PELAYANAN  ICU 

Pelayanan 

leu

dapat diklasifikasikan menjadi  33  (tiga) yaitu:  1.  ICU Primer 

Ruang  Perawatan  Intensif  primer  memberikan  pelayanan  pada  pasien  yang  memerlukan  perawatan  ketat  (high  care).  Ruang  Perawatan  Intensif  mampu  melakukan  resusitasi  jantung  paru  dan  memberikan  ventilasi  bantu  24  ­ 48  jam.  Kekhususan yang dimiliki 

leu

primer adalah: 

a.   Ruangan tersendiri,  letaknya dekat dengan  kamar bedah,  ruang darurat dan  ruang rawat pasien lain 

b.   Memiliki  kebijakan /  kriteria pasien yang masuk dan yang keluar  c.   MemiJiki  seorang anestesiologi sebagai kepala 

d.   Ada dokter jaga 24 jam dengan  kemampuan  resusitasi jantung paru  e.   Konsulen yang membantu harus siap dipanggil 

f. Memiliki  25%  jumlah  perawat  yang  cukup  telah  mempunyai  sertifikat  pelatihan perawatan intensif,  minimal satu orang per shift 

g.   Mampu  dengan  cepat  mel ay ani  pemeriksaan  laboratorium  tertentu,  Rontgen untuk  kemudahan diagnostik selama 24 jam dan fisioterapi 

2.  l CU Sekunder 

Pelayanan 

Ie

sekunder  pe\ay an an  yang  khusus  mampu  memberikan  \eolilasi  ban tu  lebih  lam a,  mampu  m  lakukan  bantuan  hidup  Jain  tetapl  udak  lerl alu kompl eks.  Kekh ususan yang  dimil iki 

leU

sekunder adal ah : 

a.  Ruangan  tersen diri ,  berdekatan  dengan  kamar  bedah,  ruang  darurat  dan  ruang  rawat lain 

b.  Memiliki  kriteria pasien yang  masule,  keluar dan rujukan 

c .  Tersedia  dokter  spesialis  sebagai  konsultan  yang  dapa!  menanggulang i  setiap saat bila diperlukan 

d  Memihki  seorang  Kepala 

leu

yai tu  seorang  dokter  konsultan  inlens if  care  atau  bil a tidak  tersedia  oleh  dok.er spesialis  anestesiol ogi,  yang  bertanggung  jawab secara  kesel uruhan  dan  dok1er jaga yang  mini mal  mampu  melalrukan 

resus itasi  antung paru (bantuan hidup dasar dan hid up lanjut) 

e.  Memihki  tenaga  keperawatan  lebih dari 50%  bersertifi kat 

leu

dan  minimal  berpengalaman ke1] a di unit  PenynkIt Dalam dan  Bedah se ama 3 tahun  f Kemam puan  memberikan  bantuan  veotilasi  mekanis  bebera pa  lama  dan 

dalam  batas  te rtentu,  mel ak ukan  pemantauan  inv as if  dan  usaha­us aha  penwlj ang  hidup 

g.  M ampu  dengan  cepat  me\ay ani  pemeriksaan  la borato riu m  tertentu,  Rontgen  untuk  kemud ah an  di agn ostik selama 24 j am dan  fisioter api  h.  Memi li ki ruang  isolasi  dan mam pu melakukan  prosedur is ol asi  3. 

leu

Tersier 

Ruang  perawatan  ini  mampu  melaksanakan  semua  as pek  perawatan  Lntensif,  mampu  memberikan  pelayanan  yang  tertin ggi  termasuk  dukungan  atau  bantllan  hidup  multi  sistem  yang  ko mpleks  dalam  jangk a  waktu  yang  tidak  terbatas  serta  m ampu  melak u  an  bantuan  renal  ekstrakorp oral  dan  pemantauan  kardi ovask uler  in vasif  dalam  jangka  wakt u  yang  terbatas .  Kekhususan yang  di miJik i 

leu

tersier adal ah  : 

a  Tempat  khusus tersendi.ri  di dalarn rumah saki! 

b.  Memili!;.i kriteria pas ien y ang  m asuk kel uar dan rujukan 

c.  Memilik i  dokter  spesialis  dan  s ub  s pesialis  yang  dapat  dJ panggii  setiap  saat bila  dipe rlukan 

d.  Dllel ola  oleh  seorang  ahli  an astesi ologi  konsultan  intens if  care  atau  Dokter  ahli  konsultan  intensif  care  y ang  lain,  yang  bertanggung  j awab  secara  kesel urullan .  D an  dokter  Jaga  :­rang  minimal  mamp u  resusilas l  jan lung  paru (bantu an hi d up dasar dan  bantuan  hidup lan]ut) 

e.  Menuliki  lebi h  dari  75 %  perawat  bersertifi kat  Tell  dan  mimmal  berpengalam an  kerj a di unit  penyakit dalam dan  bedah selama 3  tahun  f Mampu mel akukan semua benluk  pemantauan  dan  perawatan  intensir baik 

invasif maupun  non  invasif 

g.  Mampu  dengan  cepat  melayani  pemeri ksaan  lab orato ri um  lertentu.  Rontgen  untuk  kemudahan diagnosuk selama 24 j am dan  fi sioterapi  h.  Memili ki  paling  sedik lt  seorang  y ang  mampu  mend idik  medik  dan 

perawat agar dapat  memberi kan  pelayanan  yang  optimal pada  pasien 

L Memili ki  staf  tambahan  y ang  lain  misalny a  tenaga  adm in istrasi ,  tenaga 

D.   KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR leu 

Suatu ICU mampu  menggabungkan  teknologi  tinggi  dan  keahlian  khusus  dalam  bidang  kedokteran  dan  keperawatan  gawat  darurat  yang  dibutuhkan  untuk  merawat  pasien  sakit  kritis.  Keadaan  ini  mernaksa  diperlukannya  mekanisme  untuk  membuat prioritas pada sarana yang terbatas  ini  apabila kebutuhan  temyata  melebihi jumlah tempat tidur yang tersedia di  lCU. 

1. Kriteria mas uk ICU

ICU  memberikan  pelayanan  antara  lain  pemantauan  yang  canggih  dan  terapi  yang  intensif.  Dalam  keadaan  penggunaan  temp at  tidur  yang  tinggi  pasien  yang  memerlukan  terapi  intensif  (prioritas  1)  didahulukan  rawat  ICU  dibandingkan  pasien  yang  memerlukan  pemantauan  intensif dan  pasien  sakit  kr.itis  atau  terminal  (prioritas  2)  dengan  prognosis  buruk  atau  sukar  untuk  sembuh (prioritas  3).  Penilaian  objektif atas  beratnya  penyakit dan  prognosis  hendaknya digunakan untuk  menentukan prioritas pasien masuk  ICU . 

Prioritas pasien masuk ICU sebagai berikut  :  a.   Pasien Prioritas I 

Kelompok ini  merupakan pasien sakit kritis,  tidak stabil yang memerlukan  perawatan intensif dengan  bantuan alat­alat  ventilasi, monitoring dan  obat-obatan  vasoaktif  kontinyu  dan  lain­lain.  Misalnya  pasien  bedah  kardiotoraksik,  atau  pasien  shock  septic.  Mungkin  ada  baiknya  beberapa  institusi  membuat  kriteria  spesifik  untuk  mas uk  ICU,  seperti  derajat  hipoksemia,  hipotensi,  dibawah  tekanan  darah  tertentu.  Pasien  prioritas I (satu)  wnumnya  tidak  mempunyai  batas  ditinjau  dari  terapi  yang  dapat  diterimanya. 

b.   Pasien Prioritas 2 

Pasien  ini  memerJukan  pelayanan  pemantauan  canggih  dari  ICU.  Jenis  pasien  ini  berisiko  sehingga memerlukan  terapi  intensif segera,  karenanya  pemantauan  intensif  menggunakan  metoda  seperti  pulmonary  arterial  catheter  sangat  menolong,  misalnya  pada  pasien  penyakit  dasar  jantung,  paru  atau  ginjal  akut  dan  berat  atau  yang  telah  mengalami  pembedahan  mayor.  Pasien  prioritas  2  umumnya  tidak  terbatas  macam  terapi  yang  diterimanya, mengingat kondisi  mediknya senantiasa berubah . 

c.   Pasien Prioritas 3 

Pasien  jenis  ini  sakit  kritis  dan  tidak  stabil  dimana  status  kesehatan  sebelumnya,  penyakit  yang  mendasarinya.  atau  penyakit  akutnya,  baik  masing­masing  atau  kombinasinya,  sangat  mengurangi  kemungkinan  kesembuhan  danJatau  mendapat  manfaat  dari  terapi  di  ICU .  Contoh  -contoh  pasien  ini  antara  lain  pasien  dengan  keganasan  metastatik  disertai  penyulit  infeksi  pericardial  tamponade,  atau  sumbatan  Jalan  nafas,  atau  pasien  menderita  penyakit Jantung  atau  paru  termi nal  disertai  komplikasi  penyakit  akut  berat.  Pasien­pasien  prioritas  3  mungkin  mendapat  terapi  intensif untuk  mengatasi  penyakit  akut,  tetapi  us aha  terapi  mung kin  tidak  sampai melakukan intubasi  dan  resusitasi  kardiopulmoner . 

2.   I ndi kasi P asien  Ke luar 

Kri tena pas ten  keluar dari  ICU  mempunyai 3  priori tas yaitu :  a.   Pas ien  Priori tas ] 

Pasien  di pindahkan  apabila  pasien  tersebut  ti dak  membutubkan  lagi  pe rawatan  intensi f.  atau jika terap.  mengalam i kegagaJan, prognosa Jangka  pendek  buruk,  sedikil  kemungiinan  biJa  perawatan  inte ns if  diteruskan  Comoh  pas ten  dengan  tiga  atau  lebih  ga gal  sistem  organ  yang  tidak  beres pon terh adap  pen gelolaan agresif. 

b.   Pasien Prioritas II 

Pasien  dipindahkan apabila hasil  pernantauan  intensif memmj ukkan  bahwa  perawatan  intensif tidak  dibutuhkan  dan  pemantau an  intens if selanj utnya  tidak diperlukan lagi. 

C.   Pasien Pri on tas J]]

Pasien  P ri oritas J]] dikeJuarkan  dari  ICU  bila  kebutuhan  untuk  terapi  intensif telah  tidak  ada lag i,  tetapi  mereka mung kin  dikel uarkan  lebih  dini  bila  kemungkinan  kesembuhannya  atau  manfaat  dari  terapi  intenslf  ko ntiny u  dike tahui  kemlmgkinan  untuk  pulih  kemb ah  sangat  kecil,  keuntungan  dari  terapi  intensif selanjutnya sangat  sediklt  Contoh ,  pasien  dengan  peny akit  lanJut  (peny akit  paru  kronis,  penyakit  jantun g  atau  le\er  terminal,  kars inoma yang telah  meny ebar luas dan lain ­lai nny a) yang tidak berespon terhadap terapi 

leu

untuk  penyakit akut I ainny a. 

3.   Kriteria  pall ieD  yang  tid a k  memerlukan  pe raw a tan  di  nJang  perawatan  in tensif 

a.   Pri oritas I 

Pasien  dipindahkan  apabila  pasien  tersebut  tidak  me mbutub kan  lagi  perawatan  intensif, atau ji ka : 

Terapi  mengalami  kegagaJan  P rognosaJangka pendek  buruk 

Sedikit kemungkinan  unt uk  pulih kern bali 

Sedikil  keuntungan  bila  perawatan  intensi f diterus kan  b.   Priori tas  I 

Pasten di pindahkan  ap abiJ a hast!  pernantauan  intenslf menunj ukkan  bahwa .  Perawatan  in lensif ti dak dibutuhkan . 

Pernan tawUl  intensif selanj utny a  tidale  diperlukan lagi 

C. Prio n tas  I 

Pasjen  dipindahk an apabila: 

Perawatan inten si f tidak  di butuhkan lain 

BABIII 

STANDAR PELAY ANAN KEPERA W A TAN IN TENS IF

A. FALSAFAH DAN TUJUAN 1.   Falsafah 

Pelayanan keperawatan intensif disediakan dan diberikan kepada pasien dalam  keadaan  kegawatan  dan  kedaruratan  yang  perlu  ditanggulangi  dan  diawasi  secara,  ketat,  terus  menerus  serta  tindakan  segera,  ditujukan  untuk  observasi ,  perawatan  dan  terapi.  Pelayanan  keperawatan  intensif  tersebut  diberikan  melalui  pendekatan  multi  disiplin secara komprehensir. 

Dalam Falsafah Keperawatan Intensif, tim keperawatan  meyakini  bahwa :  a.   Setiap  pasien  mempunyai  kebutuhan  individual  dan  berhak  mendapatkan 

pelayanan  keperawatan  terbaik,  sehingga  mampu  berfungsi  secara  maksimal  dengan  kualitas  hidup yang optimal 

b.   Kepedulian  dan  perhatian  (caring)  dari  tim  keperawatan  mendorong  rasa  percaya diri  pasien  dan  mempercepat proses  kesembuhannya. 

c.   Kualitas  hidup  pasien  optimal  dapat  dicapai  bila  dalam  pelayanan  keperawatan  didukung  oleh  Iingkungan  internal  maupun  eksternal,  fisik  dan  psikologis yang dapat memberikan rasa aman  dan nyaman. 

d.   Lingkungan  kelja yang  kondusif meliputi  Iingkungan  fisik  dan  psikologis  yang didukung fasilitas  dan  peralatan yang memadai . 

e.   Kualifikasi  tenaga  keperawatan  yang  bekelja  di 

leu

dituntut  merniliki  sertifikat khusus yang diakui secara professional. 

r.   Pelayanan  intensif  diberikan  melalui  pendekatan  multi  disiplin  yang  bertujuan  memberikan  pelayanan  yang  komprehensif  untuk  menanggulangi  berbagai  masalah  pasien  kritis  secara  cepat  dan  tepat  sehingga menghasilkan pelayanan yang efektif dan  efisien . 

2. Tujuan

Tujuan  Keperawatan Intensif adalah:  a.   Menyelamatkan kehidupan 

b.   Mencegah teljadinya kondisi  memburuk  dan  komplikasi  melalui  observasi  dan  monitoring yang  ketal  disertai  kemampuan  menginterpretasikan setiap  data yang didapat, dan  melakukan lindak lanjul. 

c.   Meningkatkan  kualitas hidup pasien dan mempertahankan kehidupan.  d.   Mengoptimalkan kemarnpuan  fungsi  organ tubuh pasien. 

e.   Mengurangi  angka kematian  dan  kecacatan  pasien  kritis  dan  mernpercepat  proses penyembuhan  pasien . 

I

D.  PENGORGANISASlAN 

Pengorganisasian  dalam  unit  perawatan  intensif  bertujuan Wltuk menci ptakan  k lancaran  pemberian  pelayanan  keperawatan.  peJayanan  medlk  dan  pelavan an  kesehatan  Jain.  Struktur  organisasi  lergantung  luasnya  unit  pelayanan  dan  komplekSltBs  kegiatan  y ang  dikelola  serta  model  asuhan  kepera\\atan  .  ang  diberikan  Untuk  mewujudkan  terlaksananya  tujuan  te  ebut,  diperlukan  pengelola  keperawatan  di  uni I pelayanan  keperawatan  intenslf  seperu  tabel  di bawah  mi . 

.Jmis  P • .Iayanan leu

No

Mtegan gan  Primer  &kunder  Tor  ior 

Pcnya ra um  .

A

KcpaJu  I'ero watun 

I miDlmal  lulus DJ D3 Keperawulatl  Mm ima l51 

Keperuwal:ln  Pengal"m8l1 ;;: j Ii.eperu"  ar.an  e lllwallDl  Iahun  di  ICU s tau  Si  rensnlaman Ie II 

Ke peperawalan  S lhn 

Pengnlaman  Petl gal aman  Lulu s  52 "PC. ial is 

minimal 3 Ibn  di  kriti lw l carcO) 

ICU 

minimal 3  lahun  di 

ICU  pengtl lrrm nn  d i 

le u  m,ni mal  2  Ibn 

SertifikatlCU  Sertifikal ACLS  Se rti fi ka l AC  S  (termasuk  BLS , 

BTLS) 

Sertifikal ACLS  Sertifikat  ertifik at IC U 

oJ  m anajemen  ruan g  (l3 LS/[lTLSJ  pcrawalan 

Sertifikat  Serti fikat  Serti fikat 

manajcmen  rUM g  men ajemen ruang  ket rampi Ian 

perBwalan  pcrBwaum  khu sus (ventilasi 

mekanik.  hemod inam ik .  IA B P.  hemod lali s,s 

·RRT. d ill  serti fikat  manuJemcn nJDog  peru\\·ata..n  2  Pom b llll h mp:  ki i",k  Minim al lulu! D3 Mmlmal  S l  Mlnom.1  Sl 

Kepcrawatan  Kepc rawallln  Ke pcrnwata.n 

erawatan  pe"!.lnlam an 

min llnn l leU 5  Ihn 

Pengalaman 5 Ihn  Pen galam an  Lulu,  S2  ' pc....h,  di leu mi nimal  5 tah un  di  kr iLI,,"­I 0) 

ICU  pcngalnman eli 

leU mmi mal  2  tahun 

I1LS FllLS 

SerllJikallHLS  Sertilikal  ACI.S  Scrtdikal All.S" )  SenilikallC U  Scnilik:lt C linical Sert,lik.1 C[  Ins/rut (u I" (e l)

ElI.SHILS  Seniflkal ACI.S  Sen,lika, ICU  Serl,likal  \..t:trampilan ｫｨｵｾＧｩｬｉｳ＠ (vt;lltilnsl Illckanik. hcmooinanllk.

L' RRT . dll) __

lulus S2  spcSlall, 

kri tlklll cafe

pCIlg.alaman kc'1U leu

Pdah.<.;aIl3.11l IICr3wat MIIlIIll:.1llulu't Dj

KCpCTJ\\ alan

Penf!ulam:.m Ji

mang ra\\at inup

2  •• hull 

Min"",,[ IlIiu " 1):1

Kcpcro,\ alan

Pcngal:-imal1 di

ｲｵ｡ｮｾ＠ r3\\>.11 lIlap .\ tahull

Mllilmal  Iulus  0 .1 

ｋＨＧ［ｾｲ｡ｷ｡ｴ｡ｮ＠

Pcngalaman di

ｮｬＺｬｮｾ＠ rawal lIlap

J lahlln hig.h cart:

intcnncdl81c word

minimal 213.hun

PClldid,bn S I Kc:pcrJv.ut;)ndeng an pcngalarnan

kcrja di nJallS rawat minimal 2 

li.lhull Serillikal  l:JLS  IlTLS  Scrulih:a\ IH .S nTI.S  Sc"irikal  RLS  lOlLS 

Serlilibll C!j *j  Se,1,IiLil  /\C LS  Scndikal AL LS  Serl,likal  lc.; lJ  Serillikal Il l)

B Ra s lO pc ra\\ ;.l1 :  I · .1 atau I 2 I atau I 2 I ')lall 2 I

Pa slcn

Keberhasilan  pela\·anan  dan  asuhan  keperawatan  didukung  oleh  sistem  pengelolaan  \ang  dlterapkan  dalam  unit  pera\\atan  mtensl f. Pen gelola.1n  pela\ anan  keperU\\atan  Inten sil'  meliputl  pengelola,Ul  fasditas  dan  peralatan .  slaf  yang  dlperl ukan.  asuhan  kepera\\ atan  dan  model  praktek  kepera\\ atan  (metoda  limipera\\ at  pnmer/ manajemen  kasus) \ang diglmakan 

C.  ｋｅｔｅｾａｇａａｎ＠

Kualifikls i  ket enagaan  pera\\ ｾ ｈ｡ｮ＠ Jug a  tergantun g  da n  kins lii kasl  pela\ ｾｭ｡ｮ＠ pera\\atan  IIltensif  (primer.  se kunder.  1 rSler)  Pela\ an an  pcra\\'atan  Intensif  tersier  harus  mempum·ai  star  pera\\ at  klllikal  \ ang  herpen galaman  dan  berkuallf"ika sl  dalnm  perrl\\atnn  pa sien  kriti ­ St [lf  pera\\ at  ITl len,lf  adnl ah  staf  pera \\ al  pro fe ss i onal  \. an f!  d I beri J..an  kc\\enan gnn  seba g[,lI  seorang  pel'a\\ al  an g 

mampu  memberikan  asuhan  kcpenl\\ a tan  ｜ＬｭｾＡ＠ ｊＮＮＧＮＩｬＱｬｬＧ ･ ｬ ｾ ｮ＠ p.,da  pnslcn  oalam  kondisl  J..riti s  melalui  Illtcgra si  h!mampuan  ilmia l1  dan  kel r::ul1 ptlan  khu: u  erta  diikuti  oleh  nilai­nilai  kemanusiaan 

Perawat  Intensif  dalam  memberikan  pelayanannya  mengacu  pada  standar  keperawatan  kritikal,  komitmen  pada  kode  etik  keperawatan  dapat  berfungsi  sebagai  pernakilan  pasien  secara  tepat  serta  menunJukan  akW1tabilitas  terhadap  tindakannya  Perawat  kritikal  menggW1akan  intervensi  independen,  dependen  dan  interdependent dalam mengelola pasien. 

Staf yang  bekerja dl  W1it  perawatan  intensif perlu  dikelola dengan  baik  dan  benar  sehingga  masing­masing  mempW1yai  peran,  tanggW1g  jawab  serta  tugas  yang  Jelas.  Staf  di  pelayanan  perawatan  int en sif  dimasukkan  dalam  4  ke lompok  meliputi:  a.  kelompok dokter;  b.  perawat;  c.  tenaga  penW1jang  terdiri  dari  elekt ro  medik,  laboratorium,  fisioterapis,  farmas is,  ahli  g lzi,  radiografer,  dan  pek crja  sosial; d.  tenaga administrasi. 

Kolaboras i  dokter­perawat  di  ICU, harus  terJalin  sebagai  m ltra  y ang  interdependensinya  tinggi  (docto r­n urse  team  concept).  Perubah an  yrm g  terj ad i  pada  kondis i  pasien  langsung  did ls kusikan  bersama  tim ,  sehing ga  kep utusan  mediI..  maupW1  keperawatan  dapat  dite tap].,an  secara  tepaL  S elain  itu  komuni kas i  antara  manajemen  klinik  dengan  berbagai  disiplin  dilakukan  melalui  pertemuan  secara regular. 

Adapun  karakteristik  perawat,  penetapan  jumlah  dan  kualifikasi  tenaga  keperawatan  serta kompetensi  perawat IC U  adalah sebagai  berikut 

a. Karakteristik perawat

leu

Karakteristik  Perawat  yang  bekerja  di  lingkW1gan  keperawatan  intensif  meliputi  . 

1.   Mengelola  pasien  mengacu  pada  standar  keperawatan  intensif  dengan  konsisten 

2.   Menghormati  sesama sejawat dan  tim lainnya 

3.   Mengintegrasikan kemampuan  ilmiah  dan  ketrampilan  khusus  serta diikuti  oleh nilai etik dan legal dalam memberikan asuhan  keperawatan 

4.   Berespon secara terus  menerus dengan  perubahan lingkW1gan  5.   Menerapkan  ketrampilan  komun ikas i  secara efektif 

6.   Mendemonstrasikan  kemampuan  ke trampilan klinis yang tinggi  7.   Menginterpretasikan analisa situasi  y ang  komplek 

8.   Mengembangkan  pendidikan  kesehatan  W1tuk  pasien  dan  keluarga  9.   Berfikir kritis 

10.  Mampu  menghadapi  tantangan (C hallenging)   II  Mengembangkan  pengetahuan dan  penelitian   12.  Berfikir ke depan (Visionary) 

b.   Penetapan jumlah tenaga 

Penetapan  Jumlah  dan  kualifikasi  tenaga  keperawatan  di  unit  perawatan  intensifdirek omendasikan  formulasi  ketenagaan sebagai  berikut. 

AxBxCxDxE   F x G   Keterangan  •  

A = JumJah  shift  perhari   B = Jumlah  tempattidur di  unit  

C = Jumlah  hari  di  unit  \ang dlpakai  dalam satu  minggu.   D = Jumlah  pasien ｾ Ｇ ｡ｮｧ＠ menginap  

E :0 Tenaga tambahan  untuk  libur, sakit  (dalarn %) ｢ｩ｡ｳ｡ｮｾ｡＠ 20­25%  

F = Jumlah  pasien yang di bantu  oleh  seorang  pera\\ at  (rasio  pasien  • perawat)   G = Jumlah  hari  dari  setiap  perawat  yan g  bekerra  dalam  satu  minggu  Rasio   perawat  pasien  tergantun g  kompleksit3S  kondisi  pasien  (I  I .  1  2,  I  3 atau  

2 I)

(Sumber  Management  of  intensive  Care,  Guidelines  for  Better  Use  of  Resources. 20(0) 

Kompetensi Perawat Intensif 

Untuk  dapat  member ikan  pelayanan  sesual  dengan  kompleksltas  pas len  di 

leu

maka  dibutuhkan  perawat  \'ang  memiliki  kompetensi  klinis 

rcu

Kompetensi  minimal/dasar dan  khusus/lanjut dapa! dJlihat. 

KOMPETENSI DASAR MINIMAL  KOMPETENSI  KHUSUS I LANJUT 

l. Memahami konsep kcpemwatan intensif 

2  Mcmahamt  tssue  etik  dan  hukum  pada 

pCrH\\·uta n inten::;i f

3.  Mempcrgunakan ketrampilan  komuOIkas t yang cfcktif untuk  mcncapai as uhan ya ng oplilnal 

4 .  Melakukan  pcngkaJlan  dan  mcngana Itsa  data  yang dtdapat  khu suSnY8  OIenQ.cna i  : hcnll  nara s  dan  j antung.· statlls Pernafasan , gangguan 

irama ,iantung. status  hcmodinamik 

pasien Jan s tatus  kcsadaran pasicn . 

). Me mpCrlahankan  hersihkan plan naras  pada  pns ien yang terpasang f.'ndo Tracheal ｲ ｬｬ｢ｾ＠ (Ell) 

6. Mcmperlahankan  potensl j alan  nafas  deng:an  mengp, unakan  ETT 

7. Mclakllkan fi:;ioterapi  dada 

8  Memhenkan Terapi  inhalasi 

9. Mcngukur sa turasi  oksigcn dcngan  mcng:gunakan  pulse oximetri 

10. Membenkan tcrapi  okstgen dcngan  berhgal  metode  II  Melakukan monitoring hemodinamtk  non  invasive  1 2.  3.  4. 5  o. 7. 8  ') 10 II.  12. 

Se luruh kom pctcnsi dasar no .  I  sid  23  Mcngcloln  pasicn yang mcnggunakan  ventllasi  mekanik 

Mempcrswpkan  pcmasangan ka teter  arten 

Mernpns iapkan  pcmasangan kaleter  vena sentral 

Mempcrstapkan pemasangan kateter 

artcri  puirnonai 

Melakuklln  pengukuran cumh .iantung.  Melakllkan  pcngllkllran  tek a nan  wna  scntral 

Mclakukan pcrs tapan  pemnsangan Intra Aorlic Balooll PI/nip (IABP)

Meiakllkan  pCI1g.cl o laan asuhan  keperawatan  pa,icn \'a ng  tcrpasang 

JABP 

Mclakukan pers tapan  pemasangan alat  hemodia lt s ts.  hcmohtrnsi  (( 'onl;IIo115 Arleriall 'l!no lls Hemo/iilrnl;oll

rCA J"f/J CO lllino/ls r'enOl/!, I 'enous HeolUjiillYllIOI1 II 'J'I H))

Melakuknn  pengelolaan pcngukuran  tckanan  intra kranial 

Melakukan  penp.elolaan pasien  yanll 

12 .  Memberikan BLS (basic life supporl) dan ALS (advCD1ced life support) 13 .  Melakukan perekaman elektro 

karcliogram (EKG) 

14 .  Melakukan interprestasi hasil  rekaman  EKG  . 

a.  Gangguan Sistem Konduksi  b.  Gangguan  lrama 

c.  Pasien dengan gangguan miocard  (iskemik , injury dan infark)  IS .  Melakukan pengambilan contoh darah 

untuk pemeriksaan analisa gas darah  (AGD) 

16.  Melakukan interpreta si hasil  pemeriksaan AGD 

17 .  Melaku'kan pengambilan terhadap hasil  analisa  untuk pemeriksnan elektrolit  18.  Mengetahui koreksi terhadap ha sil 

analisa gas darah yang tidak normal  19 .  Melakukan interpretasi hasil  foto 

thorax 

20.  Melakukan persinpan pemasangan  Waler Seal Drainage (WSD) 21.  mempcrsiapkan  pemberian terapi 

melakui syringe pump dan infus pump .  22 .  Melakukan pengelolaan pasien dengan 

nutrisi parenteral 

23 .  Melakukan pengelolaan pasien dengan  terapi cairan intra vena 

24.  Mclakukan Pengelolaan pasien dengan  sindroma koroner aku!. 

25.  Melakukan penanggulangan infeksi  nosokomial di  lCU 

13 . 

14 

terpasang kateter invasive (Arter; line, Cup line, kateter Swan Ganz)  Melakukan pengelolaan pasien yang  menggunakan tempi  trombolitik  Melakukan pengukuran PETC02  (Konsentrasi C02  pada akhir ekspirasi) 

Kompetensi  tersebut  diatas  dapat  diaplikasikan  tergantung  pada  masalah  pasien yang dihadapi. 

D. FASILITAS DAN PEMELIHARAAN ALAT

I. Standar Fasilitas  dan  Sarana din  IntersifCare Unit  (lCU)  KLASIFIKASI leu JENIS 

PRIMER  SEKUNDER  TERTIER 

Disain  I  tempat  cuci  I  tempat  cuci  I  tempat cuci  Area  pasien  :  tangan setiap 2  !angan setiap 2  !angan setiap 2  Unit terbuka  12­16  m2 

I tempat tidur  tem..£at  tidur  tem­.JJ3 t t idur  Unit  tertutup  16­20  m­ I tempat cuci  I tempat  cuci  I  tempat  CUCl 

tangan setia p  I  tangan set iap  I  tangan setiap  I  tempat tidur  tempi't tidur  tem.Jlll!  tid ur  Outlet oksigen  I per tempat tidllr  I  per tempat  tidur  I per tempat tidur 

­

Yakum  ­ ­

Stop  kontak  2per tempat tidur  2 per tempat tidur  Ｒｾ･ｲ＠ ｴ･ｭｹ＼ｾｴ＠ tidur  Area kerja: 

­ Lingkllngan  ­ Air conditioned 

­

Air conditioned  ­ Air conditioned  ­ Suhu  3­25 C  ­ 23­25  C  23­25 C 

Humiditas 

­

5­70% 

­

50­70%  ­ 50­70% 

­ Ruang  ­ Ada  Ada  ­ Ada 

Ruang peny impanan  Terpusat  ­ Ada  ­ Ada  pernlatan dan barang bersih 

­

Ruang tempat buang  ­ ada  ­ ada  kotoran 

Ruang perawat 

­

ada  ­ ada 

­ Ruang star dokter  ­ ada 

Ruang tunggu keluarga  paslen 

­ Laboratorium 

­

24jam  ­ 24  jam 

Monitoring 

I)  COC  (cardiac output  computer) 

2)  Anahsa okslgen 

3)  Mesin EKG  12  lead  4)  Mesin EEG/fungsi cerebral 

5)  Analisa gula darah 

6) Analisa  gas darah 

7)  Analisa  NalK/CI  (elektrolit) 

8)   Tempat tidur yang  mempunyai alat ul"u berat  hadan 

9) Pengangkat (alat untuk  memindahkan pasien) 

10)  Analisa C02 Ekspirasi 

II)  Monitor EKG­3  Icad, Suhll,  nadi , tekanan darah 

12)  Mesin  EKG record 

AlaI Banlu Pemapuan 

CPAP  

Alat bronkoskopi   fibreoptik   Trakeostomi set  

Ventilator  

Intubasi  set  

Resusitator manual  

I

Krikotirotomi  set  

Humifier  

Oksigen set  

Masker oksisen  

Peralatan Renal 

Set continuous arterioveno s  Haemofillration  Mesin hemodialisa 

Alat Peritoneal dialisa 

Cardiovaskular 

[ntra  aortic baloon pump 

Infusion/syringe pumps 

Alat pacu jantung temporer 

CRV 

Defibrillator 

CVP set 

Vena secti set 

Micelaneous 

Tempat tidur multi  fungsi  Autoclave 

.-Drip stands 

..

Trolley  santi balutan   Trolley emergency   Matras pemanas/pendingin  

Blood/fluid warming   devices,  pressure bags, dan   skala  

NGTpump   Bedpans   Blood fridge   Alat anti  dekubitus  

2.   Pemeliharaan Alat 

b.   Lakukan kalibrasi  untuk  peralatan elektronik untuk menghindari  kesalahan  dalam  menginterpretasikan  informasi  yang  didapat  (monitoring  ECG,  Respirator atau alat pemeriksaan gas  darah  dan.  elektrolit) 

c.   Buat  inventarisasi  fasilitas  dan  peralatan  yang  ada,  sehingga  dapat  diketahui  apakah  jumlah  dan  fungsinya  masih  dapat  dipertahankan  atau  perlu diajukan  permintaan  I:>aru  atau perbaikan  alat yang ada 

d.   Menjaga  kebersihan  dan  mengendalikan  infeksi  melalui  sterilitas  unit  perawatan intensif dan  penyediaan tempat cuci  tangan 

e.   Ikuti  prosedur pemeliharaan alat kesehatan sesuai  petunjuk  operasional  f Adanya  protokol  untuk  membersihkan  peralatan  tempat  tidur  setelah 

pasien  pindah 

E.   KEBIJAKAN DAN PROSEDUR 

Dalam  rangka  mencapai  efektifitas  pelayanan  di  unit  perawatan  intensif  perlu  ditunjang  dengan  suatu  kebijakan.  Kebijakan  yang  diberlakukan  tersebut  harus  jelas  dan  marnpu  laksana  dalarn  pengertian  kebijakan  tersebut  dimengerti  dan  dipatuhi  oleh semua pihak. 

KebiJakan mencakup antara lain:  a.   Standlar Asuhan Keperawatan  b.   Standar Operational Procedur 

c.   Penyelesaian masalah etik  keperawatan.  d.   Indikasi  pasien  masuk  dan  keluar ICU  e.  Pengendalian pemakaian.  Obat   f Pengendalian. Infeksi  

g.   Tata tertib petugas dan  pengunjung 

h.   Koordinasi  Iintas  departemen/bidanglInstalasi/unit 

Perawat  ruang  intensif  harus  memberikan  pelayanan  keperawatan  yang  mencerminkan  pemahaman  akan  aspek  erika  dan  legal  kesehatan,  sehingga  senanriasa  bekerja  sesuai  dengan  aturan  yang  ada  (standar  rumah  sakitlstandar  pelayanan maupun asuhan keperawatan). 

Pelayanan  keperawatan  yang  diberikan  yang  sesuai  dengan  etika  dan  legal  keperawatan antara lain: 

a.   Menghargai  klien  sebagai  manusia yang  unik  tanpa memandang,  umur,  status  sosial, latar belakang budaya,  dan agama. 

b.   Menghargai  klien sebagai manusia utuh  c.   Menghargai  kerahasiaan dan  privacy klien 

d.   Menghargai  keputusan yang dibuat oleh  klien dan keluarga  e.   Mampu mernberikan asuhan keperawatan yang bermutu 

f Mampu  mempertanggung  jawab  dan  mempertanggunggugatkan  pelayanan  keperawatan yang di berikan 

g.   Mampu  bekerja  sarna  dengan  ternan  sejawat  maupun  dengan  tim  kesehatan  untuk  memberikan pelayanan keperawatan.  terbaik 

Dil ema ell ka yang harus disadari  perawat ru ang  intensif an tara  lain : 

a.   Kondi si  kl ien  menyebabkan  ' lien  tidak  mampu  mengambil  keputusan  untuk  tindakan  kesehatannya 

b.   Pen ggunaan  alat  berteknologi  tinggi  dan  kondisi  klien  yang  k ri tis  sering  membuat  asuhan  yang  diberikan  berfokus  kepada  perbaikan  kondisi  fisi k  sehingga  kurang  melakukan  komunikasi  dengan  klien  dan  keluarga  serta  pendidikan  kesehatan  untuk  klien/keluarga 

c .   PenJagaan  mutu  asuhan  keperaw atan  yang  belum  optimaL  kurangny a  kemampuan  menggunakan  proses  keperawatan,  monitoring  dan  e val uasi  tindakan,  serta pendldikan  berkelanjutan  unt uk  perawat 

d .   Keputusan  menghentikan  pengg unaan  ventilator/ alat  keschatan  lainny a  kepada klien 

e .   Kon flik  dengan  seJawat  atau  tim kesehatan lai nnya 

Pemahaman  tentang etika dan  legal kepe rawatan  y ang  harus  dimiliki  oleh  perawat  ruang intensif antara lain  ten tang 

a.   E tika dan  legal  keperawatan 

b.   Langkah­Iangkah  pengarnbilan  keputusan  etik  c.   Standar pelayanan  dan asuhan  keperawatan 

d .   Peran  fung si wewenang dan  tangg ungjawab  perawat 

ｾ＠ PENGEMBANGANSTAF

Pengembangan  staf di  unit  perawatan  in ten sif merupakan  faktor  pendukllng  y an g  san ga t  pent ing  bagi  peningkatan  kin eQ8  individu.  Kemajuan  teknolog i  keseh atan  y ang  berkembang  sangat  cepat  dan  perubahan  praktek  medis  dan  pra kte k  ke peraw atan ,  perlu diadakan  pengembang an  professional  di  lingkung an ｰ･ｊ｡ ｾ＠ an an  keseh a tan  inten sif,  karena  jika  tid ak  didukung  dengan  sistem  pen gemb an gan  S DM  vang  bail..  dapat  menimbulkan  stres,  time  over  perawat  y ang  tinggaJ  dan  rendahny a  kinerJa  secara  langsung  dapat  menurunkan  mutu  pe la,  an an  keperawatan  y ang diberikan .  Pengemban gan staf dapal dilaksan ak an  me lalui  :  I.   In­s ervice education 

Upava  in i  diJaku kan  di 

leu

dan  bertujllan  untuk  memperbaharlli  ke mampuan  dan  keterampilan  sesuai  dengan  pe rubahan  tekn ologi  daJarn.  lingkun gan  k eJja  dan  praktek  keperawatan  maupun  metodolog i  baru  dalam  memberik an  pelayan an 

2.   Pen di d ikan  berkelanjlltan mel alui  prog ram  sertifikasi 

3.   Pendidikan  lanjut  melalui  program  pendidikan  formal ·  keperawatan  spesialistik 

Pendidikan  lanjut  sebagai  upaya  untuk  meningkatkan  kemampuan  spesialistik  serta  analisis  dalam  proses  pengambilan  keputusan  klinik  secara  cepat  dan  tepat.  Selain  itu  upaya  ini  dapat  memperluas  wawasan  dan  meningkatkan  jenjang karir perawat. 

G.  EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Evaluasi  merupakan  satu  akti vitas  untuk  melihat  keberhasilan  dari  satu  kegiatan  pemberian  asuhan  yang  dapat  dijadikan  indikator  dalam  penjaminan  mutu.  Beberapa indikator dari  pengendalian mutu peJayanan  keperawatan yaitu  :  1. Tingkat  Keamanan  (safety)  yang  terdiri  dari :  tingkat  kejadian  infeksi 

nosokomial ,  tingkat  kesalahan  pemberian  obat,  pasien  jatuh,  dan  angka  dikubitus. 

2.   Tingkat kenyamanan (comfort) seperti:  tingkat  rasa nyeri.  3.   Tingkat kecemasan. 

4.   Tingkat kepuasan  pasien terhadap peJayanan .  5.   Tingkat kemandirian  pasien 

6.   Peningkatan pengetahuan pasien 

Beberapa contoh indikator pengendalian mutu dapat dilihat dalam lampiran. 

BAB IV

STANDAR ASUHA N KEPERAWATAN INTENSLF

A. PENGERTI AN

Standar  asuhan  keperawatan  intensif  adal ah  acuan  minimal  asuhan  ke perawatan  yang  harus  diberikan  oleh  perawat di  Un it/ lnstalasi  Perawatan  Intensif 

Asuhan  Keperawatan  Intensif adalah  keg iatan  praktek  keperawatan  intens if  'ang  diberikan  pada  pasienlkeJuarga.  As uhan  keperawatan  di lak ukan  den gan  menggunakan  pendekatan  proses  kepe rawatan yang  meru pakan  met ode  Il m iah  dan  panduan  dalam  memben kan  asuhan  eperawatan  y an g  berkual lt as  guna  mengatasi  masalah  pasien .  Langk ah ­Iangkah  yan g  harus  di laku kan  meli pu ti  pengkajian,  masalah/diagnosa kepera ｾ＠ Ｚ ｬｬ｡ｮ Ｎ＠ rencana tindakan dan  eval uasi 

B. PENGKAJIAN

Merupak an  langkah  awal  dari  proses  kepe rawatan  yang  mengharuskan  pe rawat  menemuk an  data  kesehatan  klien  secara  tepat.  Pengkajian  meliputi  proses  pengumpulan  data,  validasi  data,  menginterprestasikan  data  dan  memfor mulasikan  masalah  atau  diagnosa  keperaw atan  sesuai  hasi1  ana hsa  data.  Pengk aji an  aw al  di  dalam  keperawatan  intensif  sarna  dengan  pengkaJi an  umumnya " aitu  dengan  pend ek atan  sy stem  yang  meli puti  aspek  bio­ pslko­sos i o-kultural-s piri tual, namun ketika kli en yang dirawat tel ah menggun akan alat-al at bant u mekanik seperti Alat Bantu N ap as ( AB ), hemodialis a, peng kajian Juga diarahkan ke hal-hal yang lebih khusus yakni terkait dengan terapi dan d mpak dari penggunaan alat-alat tersebut.

C.

PENET APAN MASALAHIDIA GN OSA KE PERAWATAN

Setelah melakukan pengkajian , data dikum pu1kan dan dii nterpres tasikan kemudian dianalisa lalu ditetapkan masal ahldi agnosa keperawatan berdasarkan data yang menyimpang dari keadaan fts io1ogis Kri teria has il di tetapkan unluk mencap ai tUJuan dari tindakan kep erawalan y ang diform ulasikan berdasarkan pada kebu!uhan klien yang dapat diukur dan reali slIs (Craven & H imle. 20(0 )

D. PEREN CAN AAN TlNDAKAN KE PERA W A TAN

resiko gangguan integritas kulit). Perencanaan tindakan mencakup 4 (empat) unsur kegiatan yaitu observasi/monitoring, terapi keperawatan, pendidikan dan tindakan kolaboratif. Pertimbangan lain adalah kemampuan untuk melaksanakan rencana dilihat dati keterampilan perawat, fasiIi tas , kebijakan dan standar operasional prosedur. Perencanaan tindakan perlu pula diprioritaskan dengan memperhatikan besamya kemungkinan masalah dapat diselesaikan . Tujuan dari perencanaan ini adalah untuk membuat efisiensi sumber-sumber, mengukur kemampuan dan mengoptimalkan penyelesaian mas al ah.

E. MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Semua kegiatan yang dilakukan dalam memberikan. asuhan keperawatan terhadap klien sesuai dengan rencana tindakan. Hal ini penting untuk mendukung pencapaian tujuan. Tindakan keperawatan dapat dalam bentuk observasi, tindakan prosedur tertentu, tindakan kolaboratif dan pendidikan kesehatan (standar prosedur dapat dilihat dalam lampiran). Dalam tindakan perlu ada pengawasan terus menerus terhadap kondisi klien termasuk evaluasi perilaku.

F. EVALUASI

Evaluasi adalah langkah kelima dalam proses keperawatan dan merupakan dasar pertimbangan yang sistematis untuk menilai keberhasilan tindakan keperawatan dan sekaligus dan merupakan a1at untuk melakukan pengkajian ulang dalam upaya melakukan modifikasilrevisi diagnosa dan tindakan. Evaluasi dapat dilakukan setiap akhir tindakan pemberian asuhan yang disebut sebagai evaluasi proses dan evaluasi hasil yang dilakukan untuk menilai keadaan kesehatan klien selama dan pada akhir perawatan. Evaluasi dicatat pada catatan perkembangan klien.

G. DOKUMENTASI KEPERA W ATAN

Adalah catatan yang berisi data pelaksanaan tindakan keperawatan atau respon klien terhadap tindakan keperawatan sebagai pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan perawat kepada pasien dati kebijakan .

DokumentaS I Keperawatan merupakan dokumen legal dalam sistem pelayanan keperawatan, karena melalui pendokumentasian yang baik, maka informasi mengenai keadaan kesehatan klien dapat diketahui secara berkesinambungan.

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DI UNIT P ERAWA TAN INTENSIF

P ENDAHULUA N

Pasien yang roemerluk an perawatan di Uni t Perawatan Intensif adalah pasien dengan kondisi kri tis. Pe rawat berperan penting dal am merawat pasien kritis dengan pen ak i1 tertentu dan atau tindakan pembedahan yang menimbulkan kegagalan fungsl pemafasan. Penyakit yang di maksud an tara lain gangguan sistem pemafasan, kardiov asJ...uler, neurology, gastrointestinal, urinaria dan tindakan pembed ahan teru tama pem bedahan dengan anestes i umum serta pasien dengan gagal multi organ .

Mengingat banyaknya "Standar Asuhan Keperawatan Intensif', maka pad a lahap awal ini hanya akan diuraikan asuhan keperawatan pasien dengan penggun aan ventilasi mekan ik dan gangg uan hemodinamik. Kesempatan beri kutny a akan dllanj utk an dengan uraian kas us-kasus utama yang dirawat di ruang-ruang tn tensif berdas arkan survei di be berapa rumah sakit di seluruh In donesia. U raian mi akan dibuat dalam buku edisi tersendiri .

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KRITIS DENGAN BANTUAN

VENTILASI MEKANIK

PENGERTIAN

Standar asuhan keperawatan pasien dengan penggunaan ventilasi mekanik adalah standar asuhan eperawatan pada setiap pasien kritis yang mengalami ketidakmampuan bemafas spontan/ nonnal dan membutuhkan Alat Bantu Napas (ABN).

PENGKAJ1 AN

Pengkajian d ngan pendekatan sistem pasien yang menggunakan Ventilasi Mekanik adalah :

Kead aan Uroum Sesak napas , sering pusing/sakit kepala, sesak napas saat bicara, sering terbangun malam karena sesak. mudah capek, sesak napas saat beraktifitas.

Status Neurolog i Reflek cahaya menurun, Ukuran pupil >2 mm Penurunan kesadaran dari apatis sampai koma

ｓ ｴ ｡ｴｵｾ＠ Respiras i Napas pende k/cepat dan dangkal/c upung hidung, tampak mul ut mencuc u saal bemafas, kesukaran bicara karena sesak, batuk terdengar produk tif tetapi sekret sulit dikeluarkan , penggunaan 0101 bantu pemapasan. pengem bangan dada lldak simetri s. adanya wheezing. ronch i/cracles dan bunyi pekak (d ull ness) sena elsplrasi memanjang pada aus L.ultasi RR 10 Xlmeni l atau >40 menil dan lekanan dlafragma meningka! serta TIdal Vol ume menurun < 5 cc/kg/BB.

Gastrointestinal Ascites dan hepatomegali

MuskuloskeletaI Atropi otot, kekuatan otot menurun

Ektremitas Pucat dan dingin, Sianosis pada kedua ekstremitas dan Pengisian Tekanan Kapiler > 2 detik

Aktifitas Saat aktifitas tampak sesak napas, Takhikardia dan Tekanan Darah menurun

Pemeriksaan Penunjang

Ro Thorak adanya gambaran Infiltrat, Hiperinflasi, Atelektasis, Pneumothorak, Efusi Pleura, ARDS, Edema Paru, CTR>50

EKG Disrytmia

Laboratorik Nilai Analisa gas Darah: PH <7,35 atau > 7,45, Pa02 <60 mmHg, PaC02 >55 mmHg, HC03 < 20 dan BE: < -2,5 Pulse Oksimetri Saturasi Oksigen <90 %

Spirometri Obtruksi aliran udara ekspirasi, Tidal Volume < 10-5/kal.  BB 

Darah Lengkap  Kadar Hb < 10 mg% dan Ht  < 30 %  Elek trolit Darah  Na,  K, 

cr

dapat meningkat atau menurun, 

MASALAHI  DlAGNOSA  KEPERAWATAN  YANG  MUNCUL  PADA  KLIEN  DENGAN PENGGUNAAN  VENTILASI MEKANIK 

1. Pola nafas  tidak efektif berhubungan dengan  depresi  pusat pemafasan, kelemahan  otot pernafasan , penurunan ekspansi  paru. 

2.   Bersihan  nafas  lidak  efektif  berhubungan  dengan  adanya  benda  asing  pada  trachea,  batuk tidak efektif produksi sekresl  paru  rneningkat. 

3. GangguaI  pertuk aran  gas  pada  hipo ventilasi  alveolar,  perubah an  ventilasi  perfusi , ｰｾｮｩｮｧｫ｡Ａ｡ｮ＠ pen n eabil ita3 membran alveoli  kapiler paru. 

4. Cernas  berh ubungan dengan sitllasi knsis , ketergantungan dengan alaI.  5.   Gangguan kornunikasi  verbal  berhubungan dengan kelemahan neuromuscular. 

6. Gangguan membran  rnukosa oral  berhubungan  dengan  ketidakmampuan  men elan,  terpasang  tube. 

7.   Gangguan nutrisi ; kurang  dari  kebutuhan  tubuh  berhubungan  dengan  peningkatan  kebutuhan  metabol ic. 

8.   Tidak  efektifnya  respon  proses  penyapihan  ABN  (Weaning) bid ketergantungan  ABN, Malnutrisi . 

9.   Resiko  gangguan  perfusi  cerebral  berhubungan  dengan  adanya  oklusi  pembuluh  darah cerebral . 

10.  Resiko  infeksi  berhubungan  dengan  tindakan  invasif,  pertahanan  primer  yang  tidak adekuat. 

I

I

11. Resi ko inj ury tracheamaleasi . listel tracheasofagus berh ubungan dengan pemakaian tube yang lama.

12. Resiko kurang efektifnya program pe ngo bata n atau perawatan berhu bwlgan dengan kurangnya pengetahuan.

TINDAKAN KEPERAWATAN TUmAN

DlAGNOSA KEP NO

Mandiri : tidak efektifb.d.

Bersihkan ja lan nafas Bersihkan ja lan nafas

L Kaj i kepalenan plan napa s optimal

2. Kaj i pengembangan dmdmg dacia, fungsi fisiologis

Kritena

ｍｾ ｮｬｬｲｵｮｮｹ｡＠

asuku lta si bunYI puru dikedua be lah sal Ulan

Suam naCus

paru pemafasan

vesikulcr

3. Monitor lokasi sc lang endolrakeaL Peningkatan

Irama dan

Fiksasi selang secara hati-hati . Minta sputum

kedalanulI1

bantuan saat memfika si ulang selanll Ketidakmampuan

pernafasan normal

endolrakeal Tidak terlihat secret

4. Perhatikan baluk yang bcrlebihan. pada sikuit ABN

meningkatknya dispnea, alarm, adanya batuk

Tidak terjadi aspirasi

secret selang endoktrakeal , dan Adanya benda

asing (ETf) Secret encer dan

ronkhi . mudah di suc tioning

s. Suctionjika diperlukan, batasi Data : (dihisap)

lamanya suction kurang dari IS detik , Pemafasan cepat

gunakan selang suction yang sesuai dan dangkal

(besar kateter suction spertiga dari

Ronkhi

lumen) Keluhan sesak

Endotracheal/nasotracheal) Sianosis

Hiperoksigenisasi mengsunakan 100% Penggunaan otot

02 sebelum suction perna fa san

6. Intruksikan klicn untuk bantuk efekti f

Sputum banyak

7. Ubah posisi klien sceara berkala dan kenaI

8. Motivasi untuk minum sesuai Kelemahan

kemampuan klien danjarnin

,

kebutuhan cairan terpenuhi 40-50ce IkgBb/24 jam.

Kaloborasi :

1. Lakukan phisioterapi dada sesuai indikasi : postural drainase, perkusi , vibrasi

2. Berikan bronkodilator dan sesuai program

Pola nafas tidak 2

efektif berhubungan dengan :

•

Fatique

•

Perubahan ratio

02 /C02

Data objektif

•

Dy spnea

•

Penmgkatan

·

kerja pemafasan ?enggunaan otol

•

·

Tampak capek bantu nafas (tired)

·

Cianosis

·

Penurunan Pa02 <60mmHgdan peningkatan PC02>55 mmHg

·

Peningkalan kegelisalwn dan ketal..-ukan

I

Mempertahankan pola

I

I

·

I nafas efeklif melalui

ventilator dengan krileria :

·

Fatique PeningkaIan kerja pernafasan tidak ada

·

Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan 1

·

retraksi

·

Tidak ada Cianosis Analysis Gas darah PH : 7,35-7,45 PaC02 : 35-45 mmHg

,

Pa02 : 80-90 mmHg Sa02: 95-100 % BE : -2,5-2 ,5

•

Nadi : 6O-100x 1 mot

•

TD : 90/60-120/90

mrnHg

•

RR : 16-22 x 1menit

I

\

I. 2. 3. 4. 5. 6. I I

Kaji ulang penyebao gagal pernafasan

Observasi pola nafas atau monitor usaha nafas klien dan bandingJcan dengan data pada "patient display" Auskultasi dada secara periodik cacat dan atau tidak ada kualitas bunyi nafas, wheezing, ekspirasi mernanjang dan juga sirnetrisitas gerokan dada

Pastikan bahwa pemafasan sesuai dengan ventilator atau tidak ada perlawanan (fighting)

lsi balon pipa trachea 1endotrakhea sesuai kebutuban sehiogga tidak bocor.

Siapkan alal-alat resusitasi dekat dengan tempat tidur klien dan lakukan ventilasi manual bila diperlukan.

Kolaborasi :

I Setting ventilator dan sinkronkan 1

sesuaikan dengan pola ventilator sesuai kondisi klien.

2. Observasi konsentrasi O2 (FiOv

yang diberikan

3. Volume tidak 8-\5 cc/kgIBB Wltuk

pasien PPOK 6 -8 mI/kgIBB) atau sesuaikan dengan daya kumbang paru U.l1tuk meminirnalkao terjadinya

AUTO PEEP dan eaeat perubahan dari pemberian volume yang terbaea pada komputer ventilator tombol "patient display".

4. Catattekanan dan monitor gelombang tekaoan jalan nafas 5. Monitor ratio !nspirasi : Ekspirasi

(1: E normal \ :2) untuk PPOK

I

Ekspirasi diperpanjang 1:3. 6 . Jamin kelembaban dan temperatur

udara inspirasi dan minimal eek setiap 4-8 jam.

7. Set dan eek alarm ventilator

Mandiri : gas b .d

Pertukaran gas adekwat : Gangguan pertukaran

3

I. Kaji status pemafasan secara !Criteria evaluasi .

periodik; catat adanya perubarum pengcmbangan

- Tidak menggtnUlkan

·

Penurunan

pada usaha dan tingkatan hipoksia . paru

otol banlu

2. Perhatikan suara nafas dan adanya pemapasan

suara tidak normal; ronkhi, suara

pam cfcktif untuk

- Ronkhi atau crakles

•

Penurunan luas

nafas menurun pertukaran gas

berkurang-hilang

3. Kaji sianosis

- Tanda-tanda vital

4. Obsevasi penurunan kesadaran , cairan di alveoli

normal :

•

Pemupukan

apatis, tidak ada perhatian, gelisah Nadi : 60-100 x/amt

RR : 16-24x1mnt

bingung, somnolen .

Data : TO : 90/60 mmHg 5. Auskulatasi irama dan bunyi jantung

I

6. Buat klicn dapat beristirahat secara dan dangkal

- AGO normal :

•

Pemafasan cepat

periodik dan jaga ketenangan pH :7,35-7 ,45 mmHg

lingkungan PaC02 : 35-45

•

Sianosis

7. Posisikan klien fowler atau menurun

•

Suara nafas mmHg

semifowler Pa02 : 80-100

8. Ajarkan dan motivasi terus untuk

•

Ronkhi mmHg

BE . -2 ,5 -+ 2,5 rnelakukan latihan pemafaS8D pursoo

•

Rotgen paru . .

. Sat 02 : 90-100% lip . mmlHg, pe02 >

•

Kadar Pa 02 <60

9. Lakukan balance cairan setiap 1-2 55mmHg, jam kemudian 3-4 jam.

PH<7 .35 10. Monitoring Sa02 dengan "Pulse Oximetry"

Kolaborasi :

I

I. Awasi/batasi pemberian cairan baik oral rnaupun parenteral

2. Monitor ventilator 3. Observasi Fi02

4. Pastikan humiditas 02 inspirasi adequate

5. Monitor kadar P02 dan PC02 6 . Berikan pressure support atau PEEP

sesuai program

7. Pemeriksaan An31isa Ga s Oarah (AGO)

8. Monitor rotgen pam secara berkala

i

4 Gangguan komunikasi Memenuhi kebutuhan 1. Kaji Kemampuan komWlikasi klien verbal berhubWlgan komunikasi dengan Wltuk pola komunikasi peogganti adanya pemasangan kriteria : 2. Kembangkan komunikasi yang Endrotraheal tube dan 1. Klien dapat mudah dimengerti misalnya kontak ventilasi mekanik meng=gkapkan mata, pertanyaan ya / tidak, kertas +

keinginannya / spidol / pensil, dal'tar objek otau Data objektif : keluhannya isyaral / gerakan.

KJien terpasang 2. Hubungan terapeutik 3. Pertimbangkan bentuk komunikasi endrotrakheal tube perawat-k1ien, k1ien saut memasang klien dapat

I

dan ventilasi mekanik keluarga dan team menggunakan (Iampu / bunyi) dan 3. Klien kooperatif perawat secepatnya akan membantu

pada program kebutuhan k1icn

pengobatan dan 4. Berikan bel yang dapat diraih dan perawatan pastikan klien dapat

menggunakannya (Iampu / bWlyi) dan perawat secepatnya akan membantu kebutuhan k1ien. 5. Heri tanda bahwa klien mengalami

gangguan komunikasi verbal 6. Beri wal.:tu pada keluarga satu orang

yang dekat dengan k1ien dan ajarkan cam-<:ara kom unikasi yang sudah dipaharni k1ien.

5 Infeksi tidak terjadi Mandiri : (saluran pemafasan)

Resiko / aktual infcksi

1. Kaji faktor resiko timbulnya infeksi : intubasi, pemasangan ventilator

·

Penurunan

b.d Kriteria:

(ABN) yang lama , pertahanan tubuh pertahanan tubuh

Tanda-tanda vital

yang lemah, rnalnutrisi. infeksi, primer / sel..-under

normal

prosedur invasive

·

Tindakan

·

TD 90/60-140/90

2. Observasi wama, bau dan invasivc

mmHg

·

Nadi 60-IOOxlmnt korakter istik sputum, perhatikan drainas.: :;elcitar seJd!lg trakeostorni rnalnutrisi _I xlmenit

,

·

Pemapasan 12-22

•

Peny aki l kronis /

·

Aspirasi jika ada

·

Jurnlah leukosit 3. Auskultasi bWlyi paru secara

•

Suhu 36-37oC

periodik

I

antara 500-10 .000 4. Kurangi resiko terjadinya infeksi Data :

I

·

N 88xJmnt, suhu nosokornial dengan cara ; cuci

·

TD 120/80mmHg U1

I _{tangan yang adekuat. lakukan}

37°C PI5xJmnt pengisapan secret melalui tipe assist-control endotracheaVnasotrachealdengan

prinsip stcril ataupWl prosedur

•

Jurnlah leukosit

·

Pasien terpasang invasive lain. 9.000 UI

5. Lakukan teknik pengisapan secret alat invasive, pemapasan / suction yang tepat intubasi mekanik., untuk mencegah aspirasi secret yang

6

terkumpul dirongga mulutltrakea CVP

kateter, infuse,

6. Latih napas dalam dan batuk efektif 7. Lakukan fisiotherapi dada, perkusi,

vibrasi, postural drainase sesuai program

8. Ajarkan keluarga Wltuk tidak menyentub peralatan invasife, mencuci tangan sebelum bertemu klien.

9. Ajarkan klien Wltuk membuang secret pada tempatnya

10. Siapkan isolasi jika diperlukan.

II. Pertahankan asupan cairan yang adekuat 40-50 cc/kg/BB 24 jam atau sesuai dengan toleransi tubuh klien 12. Berikan nutrisi perenteral setiap

kalinya tidak lebih dari 300 cc. 13. Posisikan klien semi fowler selarna

30 mnt setiap kali selesai memberikan rnakanan 14 . Monitoring penumpukan cairan

diselang ventilator (ABN), buang secara berkala .

Kolaborasi

1. Lakukan kultur sputum semai program

2. berikan pengobatan sesuai program Resiko/actual program Program penyapihan Mandiri :

penyapihan yang dapat optimal 1. Kaji kondisi fisik yang

mernanjang b.d mempengaruhi proses penyapihan :

·

Gangguan Kriteria :

·

Nadi dan irama jantung yang istirahat

·

Usaha nafas adekuat stabil, TD, dan stulTa nafas

•

Kelemahan

·

Analisa gas darah vesikuler. Peningkatan suhu umumlketerbatas dalam batas normal I _tubuh

an cncrgi

•

PH7,35-7 ,45

•

Pasicn sudah ada usaha napas

·

Nyerilketidak

·

PaOz 80-100 mmHG (terlihat pada trigger sensitivity nyarnanan

•

PaO, 35-45 mmHG

·

I _ABN)

Penurunan

·

BE =/-2,5

·

Status nulrisi dan kekuatan otot motivasi

·

Sat 02 93-100%

·

Tentukan kesiapan kondisi

·

Lingkungan yang

•

Pemafasan normal psikologis klien

tidak mendukWlg dan volume adekuat 2. Jelaskan pada pasien tentang tujuan,

(support/monitor yang adekuat)

Data :

·

Gelisah

·

Kekuatan otot

·

Usaha naras klien

+1-·

Pouurunan tidak vol ume ti dak 1:da atatt minimal

>1=5 cclkgIBB

·

Takipnea tidak ada

·

Kegagalan weaning +

I

•

Peningkatan energi

.

Peningkatan kekuatan otol.

syarat dan cara weaning seperti : T Piece, SIMV + Pressure Support, CPAP + pressure support

3. Kootrak dengan pasien akan dimu!ai weaning

4. Berikan istirahat yang optimal

rase

tidur yang tidak diganggu dan hindari prosedur yang mencemaskan yang tidak diperlukan

5. Evalll8si dan doicumcnlasikan perkembangan klien . Calat adanya ketidakmampuan beristirahat, perubahan TD, nadi , pemafasan, penggunaan OIot, pemafasan tambahan, ketidaksingkronan pemapasan dengan ventilator (ABN)

1 perubahan pola napas dan informasikan hasil observasi kepada pasien : bila baik tingkatkan weaning dan bila Inlfang baik berikan istirahat 1tunda dulu .

6. Infonnasikan program weaning kepada keluarga 1ternan dekat pasien dan ajurkan supaya keluargaiteman memberi support kepada pasien.

7. Berikan reinforcement positif atas keberhasilan pasien akan program weaning.

Kolaborasi :

J. Konsul dengan ahli gizi tcntang kecukupan asupan gizi klien 2. Monitor sel damh putih, albumin dan

prealbumin serum. transferring. Fe, Ns, K,P04

3. Lakukan rontgen dan AGD berkala

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN HEMODINAMIK

PENGERTIAN

Gangguan hemodinamik adalah ketidakseimbangan antara. tekanan, aliran dan oksigenisasi darah dalam sistem kardiovaskuler. Gangguan hemodinamik dapat teJjadi pada kasus yang disebabkan oleh penurunan kontraktiIi tas jantung, penurunan pemasukan cairan (preload menurun) serta gangguan peningkatan permeabilitas pembuluh darah (Lewis at all, 2000).

Asuhan keperawatan pada pasien kri ti s y ang mengalami gangguan hemodinamik seperti pad a kasus kardiogenik sy ok , hipovolemik syok dan septic syok sebagai contob akan diuraikan asuhan keperawatan pasien dengan sy ok hipovol emik dan kardiogenik .

PENGKAJIAN

Hal y ang perlu dikaji pada pasien syok hipovolemik dan kardiogenik adalah :

Keadaan urnum pasien. tampak lemah, kelopak mata cekung, konjungtiva pucat, pasien mengeluh pusinglsakit kepala atau nyeri kepala, mengeluh haus dan tampak gelisah .

Sistem Respirasi Frekuensi pemapasan lambat, eepat, eepat dan dangkal , cheyne stokes, apnea, Suara napas adanya erakles

Sistem Kardio\'askular

Sislem Perkemihan

Frekuensi denyut jantung takikardis pada awal dan . bradikardia pada akhir syok, kelainan irama yaitu aritmialdisrytmia, bunyi jantung adany a S3 dan S4, Tekanan darah pada awal . syok tekanan darah meningkat, tetapi pada fase akhir tekanan sistolik < 90 mmHg dan .diastolik < 60 mmHg, JVP meningkat, CVP pada. kasus Kardiogenik syok meningkat dan pada Hipovolemik syok menurun, Deny ul Nadi Peri fer keeil dan lemah

Oly guria alau urin kurang dari 0,5 eel kg B B/jam atau anuria

Sistem gastroinlestinal mual dan bising usus melemah

Sistem Neuromuskwer berkurangnya retleks tendon

Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap : Hb< 10 gr%, Ht>45 % Berapa jenis urin meningkat (> 1025)

Elektrolit darah penurunan nilai Kalium, Natrium dan Klorida pada syok HipovoJemik dan peningkatan pada syok Kardiogenik.

EKG; adanya geJombang ST Depresi

Analisa gas darah : pada awal teIjadi respirasi alkalosis dan akhirnya asidosis metabolik

Foto toraks : adanya gambaran edema pulmonal pada syok Kardiogenik

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TlMBUL

I. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pengeluaran berlebih, pemasukan kurang, pendarahan internal dan eksternal.

2. Penurunan cardiac output berhubungan dengan faktor mekanik (penurunan kemampuiln kontraksi miokard)

3. Gangguan perfusi jaringan (serebral, kardiopulmonal, renal dan perifer) berhubungan dengan penurunan cardiac output

4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya peningkatan permeabilitas pembuluh darah kapiler paru

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen

6. Potensial nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang.

7. Cemas ringan sampai berat berhubungan dengan kurang pengetahuan pasienlkeluarga akan keadaan penyakit dan program pengobatan

NO DlAGNOSA KEP _I TUJUAN TINDAKAN KEPERA W ATAN

I Volwne cairan tllhuh ku rang dan kebutllhan b/d:

·

Pengeluaran berlebih

·

Pemasukan cairan kurang

·

Peningkalan peemeabelita s pembuluh darah kapiler Oala :

·

Klien mengetuh pusing

·

Mala cekung

·

Membran mukusa mulut kering, pucat

·

Turgor kulit buruk

·

A1aal dingin

·

Penp,isian kapiler >2

Volwne cairan tubuli ,eimbang dengon knleria :

Tanda-tanda vItal :

·

Suhu 3G-37 "C

·

Nadi GO-IOOx/oml

·

TO 90/60-140/90 mmHg

·

RR 16 \6-24 x/omt

·

Nadi Perifer teraha besar dan kual

·

Wama kulit normal, hangat

·

Tingkat kesadaran membaik

·

Urine output 0.5 cc/kglBB

I

·

Nilai Hb 12-14 g%

·

Ht30 %dl

I. Monitor tanda -tanda vi tal sellap Jam. kemlldian sctiap 2 jam sc lnnjutnya sesuai kondisi pasicn 2. Monitor landa-landa

dchidrasi (haus, akral dingin, nadi cepal) 3. Monitor peruhahan

membran mukosa mulul dan lurgor kulit

4. Anjurkan pasien untok cukup minum (40-50 cc/kgIBB)

5. UkIU' pemasukan dan pengcluaran cairan sctiap 1-2jam, kemudian 3-4 jam

6. Btla pasien memakai CVP, ukur CVP seeara berkala

7. Kolaborasi :

.

Pember ian cairan Rehidrasi (koloid)

detik

·

TO menunm <90160 mmHg

·

Nadi tak teratur , tekanan Icmah dan kecil

·

CVP menurun < 3 mmHg

·

Produksi urine < 0,5

cclkpjBB/Jam

I

.

Bila CVP belurn I

I

terpasang kolaborasi tmtuk pcmasllngan CVP atau Vena besar

2 PenunUlan cardiac oUlpul

berhuhungan dengan faktor mekanik (penurtman kemampuan kontraksi miokrad) Data :

·

Oligw-io (produksi Hnn kurang rJari 0,5 mllkgBB/Jam

·

JVP meningkat

·

Tekanan darah sistolik < 60 mmHg

·

Denyut nadi !cmah

·

Denyul janlung (HR) > 100 x mnt

·

RR : lamb aI, cepat atau apnea

·

Akral dingin

·

Sianosis

CardiGc oulpul

mengingkat, dengan kriteria evaluasi :

- Urin output 0,5-1 cc/kgBB/Jam

- Tanda vital : sistolik _. 100-140 mmHg

-

H R : 60- 100 x/rrmt - KR : 16-24 x/rrmt

- Denyut nadi perifer kuat

- Ahal hangut

- Pengisian kapiler <

3 deli!<

Tidak ada Sianosis

1. Berikan posisi tidur dengan kepala lebih linggi 30° dan bedrest

2. Batasi aktivi ta. dan berikan kesempatan istira hat diantara kel! iatan 3. Monitor

RR :

denyut nadi ,

tekana n daru, s ul ,u tub uh dan adanya kenngal d ingin setiap 1-2 jam

4. Ukur urin oUlpul, Warna

setiap 1-2 jam dan bila sudah stabil 3-4 jam 5. Support pasien 1keluarga

tmtuk mengurangi slresl kecemasan

Kolaborasi :

Pemberian oksigen nasal Pemasangan dower katercr , Pemasangan IVFO

Pemberian Obat-obaum :

- Lasix

- Lanoxin (digoxm)

- Inotropik

NO DlAGNOSA KEP TUJUAN TINDAKAN KEPERA WATAN

3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : adanya peningkatan permeabilitas pembuluh darah kapiler pam Data penunjang : Napas cepat dan dangkal RR lehih dari 24 xlmnt Pcnggunaan otot bantu pernapasan

AdallY" runkhilcrakles

AG O : pH < 7,35 dan > 7,45 PaCO, < 35 dan > 45

mmHg. Sat 0 < 90 BE : <

- 2,5 dan < 2,5

Pertukaran gas adekwat : \. Pertahankan pasien bedrest Kriteria evaluasi : dengan posisi tidur kepala

- Tidak menggunaknn lebih tingsi 30°

otot bantu pemapasan 2. Pcrtahankan jalan napas tetap

- Tidak ada ronkhi atau lancarlbersih. crakles I _{3. Monitor kesadaran .}

-

T anda-tanda vital 4. Monitor pola napas, rate dan normal : pengsunaan otot bantu RR : 16-24x1rnnt pernapasan.

Nadi : 6O-I00xlmenit 5. Auskultasi bunyi napas TO: 90/60-140/90 tcrhadap adanya era/des,

mmHg wheezing, ronkhi dan

- ADO normal: pH :7,35- melemahnya suara napas. 7,45 mmHg 6. Ohservasi landa-tanda vital. PaC0 2 : 35-45 mmHg

PaO, : 80-100 mmHg

I Kolaborasi :

BE : -2,5 + 2,5 - Pemberian oksigen thewpy Sal 0 2 : 90-1 00% - Pemeriksaan AGO, Na, K, CI

1- Pemcriksaan fototoraks 4 ｃ ･ｭ ｾｾ＠ ringan sampai

berat herhubunglln dengan:

·

SitllRSi krilis

•

Takut mati

·

Kurang pengetahuan kel unrga tentang slatuslkondi si kesehatannya. Data penunjang :

- Pasien mcrasa cemas dan takut

- Pasien dan keluarga mennnya kan

bagai.mana kondisi sakitnya/apakah penyakitnya dapal sembuh?

- Pasien, keluarga tampak bingung dan gelisah.

Cemas menurun dari herat ke sedang dan sedang ke ringnn sampai hilang Kritcria evaluasi :

-

i'asicnlkeluarga mengungkapk'ill pera saan cemasnya.

- Kel ua rga dapat menjelaskannya kembali tentang