I N FEKSI PARASI T D AN JAM UR PAD A SUSUN AN SARAF PUSAT
D r I SKAN D AR JAPARD I
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n Be da h
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
Pe n da h u lu a n
I nfek si j am ur dan parasit pada susunan saraf pusat m erupak an peny ak it oport unist ik y ang pada beberapa k eadaan t idak t erdiagnosa sehingga penangananny a j uga sulit . Angk a k em at ian ak ibat peny ak it ini cuk up t inggi y ait u 30% - 40% dan insidensiny a m eningk at seiring dengan pem ak aian obat im unosupresif dan penurunan daya t ahan t ubuh.
Manifest asi infek si j am ur dan parasit pada susunan saraf pusat dapat berupa m eningit is dan proses desak ruang ( abses at au kist a) . Jam ur cendrung m enim bulkan m eningit is kronis at au abses ot ak sedang parasit m enyebabkan abses sepert i pada k asus t ox oplasm osis danam ebiasis. St at us im unologi berpengaruh pada j enis organism e t ert ent u sepert i coccidioidom ycosis, hist oplasm osis, blast om ycosis dan sebagian besar parasit t im bul pada pasien dengan st at us im unologi baik, sedang cry pt ococcus dit em uk an dengan prosent ase y ang sam a ant ara pasien im unosupresi dan orang sehat . Pengelolaan disesuaik an dengan k eadaan m isalny a pem beriaan obat ant i j am ur, drainase at au shunt ing unt uk kom plikasi hidrosefalus.
Berik ut ak an dibahas beberapa peny ak it j am ur dan parasit pada susunan saraf pusat sesuai degn k elom pok, y ait u y ang m enim bulk an k elainan difus dan fok al.
I n fe k si j a m u r difu s
Coccidiodom y cosis
Coccidiodes im m it s m erupak an j am ur dim orfik y ang sangat pat ogen y ang secara norm al t erdapat di t anah dengan pH set engah asam ( sem i- acid) . Dit em uk an di daerah t ert ent u sepert i dibagian barat day a Am erika Serik at , sebagian Mek siko dan Am erika Selat an, t et api karena m obilit as penduduk, j am ur ini bisa dit em ukan j auh ari t em pat asliny a.
Pa t oge n e sa
I nfeksi dim ulai dari inhalasi art roconidia yang m enyebabkan infeksi paru prim er. Sebagian besar pasien t et ap asim t om at ik dan hany a 0.2% y ang m eny ebar diluar saluran pernafasan. Sepert iga kasus ekst rapulm oner berbent uk m eningit is. Susunan saraf pusat m erupak an sat u- sat uny a organ y ang t erkena gangguan saat / periode disim inasi, k eadan ini t erj adi dalam beberapa bulan set elah infek si prim er. St at us im unologi pasien berperan pada peny ebaran ekst raparu, k eadaan im unosupresi sepert i pada pem berian k ort ikost eroid, m em udahk an peny ebaran ekst raparu.
Klin is
Pe m e r ik sa a n Pe n u n j a n g
Fot o t orak basanya abnorm al. Pem eriksaan liquor serebrospinal m enunj ukkan peningk at an k adar prot ein, penurunan k adar gula dan lim fosit osis. Jam ur ini cuk up sulit dit em uk an pada k ult ur liquor, t et api pem erik saan serum ant ibodi biasany a posit if dan m erupak an indik at or ak t ifasi peny ak it . Paa CT Scan dengan k ont ras nam pak penyangat an sist erna basalis yang akan hilang set elah pengobat an. Pada beberapa k eadaan dit em uk an abses di m edulla spinalis, biasany a di servikal at au t orak al.
Pe n ge lola a n
Am pot erisin B t elah dipakai unt uk pengobat an infeksi j am ur sej ak 30 t ahun y ang lalu. Pada pem berian secara int rav ena k adar obat dalam ruang subarak noid sangat rendah sehingga beberapa klinisi m em berikan inj eksi langsung ke int rat ekal. Dosis unt uk inj ek si int rat ekal adalah 0.25- 0.5 m g/ hari. Efek sam ping pem berian am pot erisin B int rat ekal adalah araknoidit is, vaskulit is dan infeksi sekunder.
Obat lain unt uk penanganan infeksi j am ur pada susunan saraf pusat adalah dengan obat gabungan ant ara am pot erisi B dengan flusit osin at au k et ok onazol t et api pem akaian obat ini pada m anusia belum ada laporan yang j elas. Unt uk obat t unggal dosis k et ok onazol adalah 1200 m g/ hari.
Pr ogn osa
Sepert i pada sem ua kasus m eningit is fungsi, um um nya j elek. Menurut Craven dan kaw an kaw an angka kem at ian m encapai 40% pada t ahun pert am a dan m encapai 60% bila ada hidrosefalus.
Cr y pt ococcosis
Cry pt ococcosis m erupak an infek si j am ur y ang paling sering dit em uk an pada susunan saraf pusat , t et api ak hir- ak hir ini k eduduk anny a digeser oleh candidiasis. Cry pt ococcosis dapat m eny erang orang sehat m aupun im m unocom prom ised.
Klin is
I nfek si pert am a pada paru- paru, k em udian m eny ebar k e ot ak pada 10- 50% k asus. Gej ala aw al biasany a ny eri k epala, m unt ah dan afebris, t et api gej ala y ang paling sering adalah febris yang berlangsung subakut - klinis, kelem ahan um um dan k ej ang. Pada fundusk opi dit em uk an pepil udem sam pai 40% k asus dan 30% k asus dengan parese n.VI . Granulom a fokal at au abses m enyebabkan defisit neurologis fokal, hem iparese at au gej ala TTI K.
Pe m e r ik sa a n pe n u n j a n g
Pem erik saan fot o t orak posit if pada 40- 50% k asus. Pada pem erik saan darah dit em uk an j um lah leuk osit k urang dari 10.000/ m m3. Hasil pem eriksaan liqour bervariasi, pada pasien im unocom prom ised gej ala k linis t idak berat , t et api j um lah cry pt ococcus lebihbany ak dibanding leuk osit . Pada lebih dari 50% k asus, pleosit osis dengan leukosit m ononuklear dom inan. Kadar prot ein diat as 40 m g% at au lebih t inggi dengan k adar gula y ang rendah pada 55% k asus.
Pem erik saan lain y ang pent ing adalah dit em uk anny a ant igen t erhadap cry pt occocus. Pengecat an dengan t int a I ndia hany a posit if pada 60% k asus dan ant igen posit if pada 90% k asus, dengan t it er ant igen > 1: 8.
Pe n goba t a n
Pem berian obat gabungan ant ara am pot erisin B( 0.3 m g/ hari) dan flusit osin ( 150 m g/ k oagulan) selam a 6 m inggu dan obat t unggal am pot erisin B 0.4 m g/ hari selam a 10 m inggu m em beri hasil yang sam a. Keunt ungan pem berian obat gabungan adalah m em perpendek w ak t u pengobat an, m engurangi efek nefrot osik am pot erisin B k arena dosis lebih k ecil et t api t idak m engurangi efek t ok sik dari flusit osin pada sum sum t ulang, hat i dan saluran cerna. Oleh karena it u set elah pem berian selam a 1- 2 m inggu perlu diperik sa k adar flusit osin dalam darah y ait u harus k urang dari 100 m ik rogram / m l. Pada dosis flusit osin 100 m g/ k oagulan/ hari k adar obat dalam plasm a adalah 30- 80 m ik rogram / m l.
Prognosa buruk bila ada hidrosefalus danudem serebri. Pem erik saan ant igen harus diulang k arena um uny a dit em uk an posit if palsu. Bila k adar aw aal k urang dari 1: 256 m ak a prognosany a baik. Angk a k em at ian ak ibat cry pt ococcosis dengan t erapi agr esif ± 30% .
Ca n didia sis
Jarang m enginfeksi individu sehat ,karena m erupakan flora norm al di daerah m ulut danm erupak an j am ur pat hogen opport unist ic.
Pa t oge n e sis
Berbeda dengan j am ur lain, candidi t idak m elalui j alur paru, t et api lew at j alur saluran cerna, saluran kem ih, saluran pernafasan dan m asuk ke aliran darah langsung lew at pem asangan k at et er. I nfek si pada susunan saraf pusat t erj adi pada 50% dari infeksi candidiasis sist em ik, dan m encapai 80% pada kasus candida endocardit is dengan dist ribusi y ang sam a pada sem ua k elom pok um ur.
Klin is
Manifest asi klinis t ergant ung usia, m eningit is biasanya dit em ukan pada neonat us dananak sedang pada orang dew asa berbent uk m ik ro at au m ak ro abses.
Pe m e r ik sa a n pe n u n j a n g
Oleh k arena angk a k ej adian infek si k e susunan saraf pusat cuk up t inggi, m aka pada kasus kandidiasis sist em ik harus dilakukan pem eriksaan CT Scan dan lum bai fungsi segera. Pada CT Scan nam pak daerah dengan densit as rendah t anpa peny angat an dan ini dit em uk an pada indiv idu y ang im m unocom prom ised. Gam baran liquor sam a dengan m eningit is bakt erialis lain, t et api pada abses ot ak ec candida gam baran liquorny a norm al. Pem erik saan lain dengan t es serologi dan k ult ur.
Pe n ge lola a n
Tidak sepert i infek si j am ur lain, pada candidiasis dapat t erj adi k eadaan sem buh sendiri secara spont an. Obat pilihan pert am a t et ap am pot erisin B, kem udian obat gabungan ant ara am pot erisis B ( 0.3 m g/ k oagulan) dengan flusit osin oral 100-150 m g/ k oagulan/ hari, t erbagi dalam 4 k ali pem berian.
Pr ogn osa
I n fe k si Ja m u r Fok a l
Aspe r gillosis
Aspergillus fum igat us dan kelom pok Mucor paling sering m encapai susunan saraf pusat lew at paru 50% .
Klin is
Gam baran klinis aspergillosis ot ak biasanya berupa proses desak ruang, j arang berbent uk m eningit is. Manifest asi aspergillosis biasanya berbent uk abses t unggal dengan k apsul y ang t egas ( single w ell- encapsulat ed abcess) . Pada pasien y ang im m unocom prom ised abses bisa t unggal bisa m ult iple dan nam pak di daerah sirkulasi ant erior dan post erior, pada k eadaan lain pada pasien y ang im m unocom prom ised bisa dit em uk an t rom bosis v askuler dan infark, selain it u j uga pernah dilaporkan adany a aneurism a m ik ot ik y ang lok asiny a berbeda dengan bak t erial aneurism a y ait u bahw a m ik ot ik aneurism a t erlet ak lebih k earah proksim al dari cabang pem buluh darah besar.
Pe m e r ik sa a n pe n u n j a n g
Pada CT Scan nam pak sebagai m asa solit er,hipodens dengan peny angat an berbent uk cincin. Pada CT Scan nam pak m asa hipodens dengan sedik it peny angat an sehingga m eny ulit k an penguk uran secara t epat . Pada beberapa k eadaan dit em uk an perdarahan. Gam baran liquor serebrospinal t idak k has, prot ein sedik it m eninggi,kadar gula seringkali norm al, leukosit osis ringan. Hasil kult ur um um nya negat if.
Pe n goba t a n
I nfeksi aspergillus pada susunan saraf pusat sulit diobat i,kadang diperlukan dosis am pot erisin B y ang lebih t inggi dari biasany a. Prognosa biasany a j elek .
M u cor m y cosis
Dalam k elom pok ini t erdapat t iga j enis y ait u Mucor, Rhizopus dan Absidia dan yang paling sering m enim bulkan infeksi adalah Rhizopus.
Pa t oge n e sa
Rhizopus m erupak an flora norm al di nasofaring, dan m enj adi pat ogen pada pasien y ang m engalam i k et oasidosis diabet ikum sert a cepat m enj adi bent uk rhinocerebral ( 80- 90% ) . Abses ot ak karena penyebaran dari paru hanya dit em ukan pada pasien y ang im m unocom prom ised. I nfark ot ak bisa disebabk an k arena oklusi vaskuler. Mucorm ycosis rhinocerebral dim ulai dari sinus paranasal dan m enyebar sam pai daerah orbit a.
Klin is
Keluhan aw al biasany a ny eri k epala, ny eri daerah m at a dan periorbit a dengan pem bengk ak an, selain it u dit em uk an opt alm oplegi ekst erna dan propt osis. Taj am penglihat an m enurun ak ibat sum bat an pada art eri sent ralis ret ina. Peny ebaran int rak ranial lew at orbit a dapat m enim bulk an ensefalit is dandiikut i pem bent uk an abses.
Pe m e r ik sa a n pe n u n j a n g
Hasil pem eriksaan liquor seringkali norm al Pe n goba t a n
Pr a gn osa
Berbeda dengan peny ak it j am ur lain, pada m ucorm y cosis cepat t erj adi k em at ian biasany a dalam w ak t u 10 hari.
I N FEKSI PARASI T D I FUS
Tr ich in osis
Trichinosis adalah infest asi usus dan j aringan ( pada m anusia dan binat ang m enyusui) yang disebabkan oleh cacing bulat Trichinella spiralis. Tuan rum ah ( host ) cacing ini adalah babi dan k adang beruang. Dalam j um lah y ang bany ak cacing ini m eny ebabk an diare dan saat m igrasi larvae k e j aringan m eny ebabk an m y osit is, dem am , eosinofilia, m yocardit is dan kadang ensefalit is. Larvae t richinella m eny ebabk an nek rose ot ot dan k lasifikasi fok al. Larvae ini m am pu bert ahan sam pai 5- 10 t ahun set elah encyst asi. Bila m engenai ot ak m em bent uk granulom at us nodul dan vaskulit is pem buluh darah kecil.
Klin is
Berat ringannya gej ala t ergant ung dari j um lah larvae. Sem ua j aringan saraf dapat t erkena inv asi cacing ini, t erm asuk saraf t epi. I nv asi di susunan saraf pusat m eneybabkan kej ang, delirium dan psikosa.
Pe m e r ik sa a n j a n t u n g
Diagnosa t richinella dit ent ukan oleh adanya leukosit osis eosinofilik, t es serologi ant ibodi , x fot o ot ot dan biopsi.Liquor biasany a norm al. Pencegahan dengan m erebus ulang ( refraining) daging sebelum dim ak an.
Pe n goba t a n
Thiabendazole 25 m g/ k oagulan bb/ hari, selam a 7 hari dan k ort ikost eroid m engurangi reak si inflam asi.
Pr ogn osa
Mort alit as m encapai 2% pada kasus sist em ik, sedang pada infeksi susunan sar af pusat m encapai 10% .
Tox opla sm osis
Toxoplasm osis gondii m erupakan prot ozoa obligat int raselluler pada m anusia, kucing dan burung.
Pa t oge n e sa
Organism e ini m auk ke dalam t ubuh m anusia lew at m akanan yang t erkont am inasi. Sebagian besar infek si bersifat asim t om ik , dan gej ala baru m uncul set elah daya t ahan t ubuh m enurun.
Klin is
Pe m e r ik sa a n pe n u n j a n g
Pada CT Scan nam pak gam baran abses m ult ifokal dengan k ont ras enhancem ent
Pe n goba t a n
Terapi spesifik dengan kom binasi pirim et am in dan sulfadiazin. Dosis pirim et am in hari pert am a 75 m g selanj ut nya 25 m g dengan sulfadiazin 1 gr set iap 6 j am dit am bah asam folat 10 m g/ hari, sedik it ny a selam a 3- 6 m inggu. Selam a pem berian obat ini pasien harus banyak m inum unt uk m enghindari krist aluria. Prgnosa t ergant ung saat peny ak it dit em uk an.
Am e bia sis
Ent am oeba hist olyt ica m enghuni kolon dan m enyebabkan disent ri. Kom plikasi ekst raint est inal yang sering adalah abses hat i, pleurisy, pneum onia, pericardit is dan m eningoensefalit is.
Pa t oge n e sa
Organism e m encapai ot ak lew at em bolisasi. Ent am oeba m eny ebabk an nekrose, dengan reaksi radang ringan pada parenkim ot ak, udem , kej ang dan k adang pem bent uk an abses. Diagnosa lew at pem erik saan fases dan biopsi j aringan . Am ebiasis susunan saraf pusat j arang t erdiagnosa saat pasien m asih hidup.
Pe n a n ga n a n
Penanganan dengan pem berian obat am ebicid sepert i m et ronidazol dengan dosis 35- 50 m g/ k oagulan bb selam a 5- 10 hari.
I N FEKSI PARASI T FOKAL
Cy st ice r cosis
Cyst icerosis m erupakan penyakit akibat parasit / larva dari Taenia solium yang m em punyai afinit as khusus t erhadap j aringan saraf dan m enim bulkan berm acam sindrom a t ergant ung dari lokasi dalam neuraxis.
Pa t oge n e sa
Manusia dan babi dapat t erserang larva pada j aringan t ubunhya. Penularan lew at m ak an daging y ang t idak dim asak dengan baik. Saat ini dik et ahui paling t idak ada lim a t ipe cyct icercosis ot ak. Lokasi cyst icerosis adalah recem ose m eningobasal, cyst ic parenchim al, cerebrom eningeal, vent ricular dan spinal. Gam baran khas recem ose cyct icercosis adalah vesikel kecil yang m ult ipel ( encyst ed larvae) di ruang subarak m oid, t erut am a di sist erna basalis. Gej ala lain adalah parese saraf ot ak dan hidrosefalus. Larva bersifat irit at if dan m eny ebabk an proses desak ruang sehingga m enim bulkan araknoidit is dan sum bat an daerah sist erna. Bent uk khas lesi int raparenk im adalah k ist a m ult ipel y ang k adang m engalam i k alsifikasi. Karena sifat nya yang irit at if m aka m udah m enim bulkan kej ang dan defisit sensorim ot or. SOL akibat cyst icercosis t idak berbahaya.
D ia gn osa
Pe n ge lola a n
Penanganan dengan pengangk at an k ist a, sedang obat unt uk k ist a parenk im al adalah praziquant el ( 10- 20 m g/ k oagulan bb) at au albendazol ( 400 m g) , sedang cacingnya sendiri dapat dikeluarkan dari usus dengan pem berian niclosam ide ( 2 gr) .
Ech in ococcosis ( h y da t id dise a se )
Echinococcosis adalah penyakit parasist ik yang disebabkan oleh infest asi kist a echinococcus granulosa, cacing pit a anj ing. Host perant ara cacing ini adalah dom ba, unt a dan sapi.
Pa t oge n e sa
Peney baran peny ak it dari saluran cerna lew at aliran darah m eny erang hat i, paru, t ulang dan ot ak . Larva m em bent uk k ist a t unggal y ang cepat m em besar. Set elah beberapa bulan dinding k ist a ak an berdiferensiasi m enj adi lapisan dalam ( int er nal ger m inal layer ) dar i kist a ber ikut nya,akibat nya kist a akan sem akin besar berisi cairan dan part ikel parasit y ang dik enal sebagai hy dat id sand. 3% k asus echinococcosis sist em ik sam pai ot ak, dengan kist a yang selit er, besar dan lokasinya superfisial.
Klin is
Gej ala aw al biasany a adalah t ek anan t inggi int rak ranial. D ia gn osa
Diagnosa dit egakkan lew at pem eriksaan darah eosinofilla dan t es int raderm al ( Casoni int raderm al skin t est ) dan t es fixasi kom plem en ( Weinberg) .
Pe n ge lola a n
Pengangk at an k ist a saat operasi harus hat i- hat i, k arena bila pecah ak an m eny ebark an k ist a k arena dalam k ist a t erdapat larva hy dat id hidup. Tilang t engk orak dan v ert ebrat a dapat rusak oleh adany a k ist a dan saat operasi k ist a sulit diangkat secara ut uh.
Pa r a gon im ia sis
Paragonim iasis disebabk an oleh infek si cacing paru Paragonim us w est erm ani. Pada m anusia paragonim iasis berbent uk m eningoensefalit is karena granulom at osis m ult ipel. Host prim er adalah k rust asea, dan m anusia sebagai perant ara.
D ia gn osa
Diagnosa dit egak k an dengan dit em uk anny a t elur dari sput um at au feses. Pada CT Scan nam pak granulom a int raserebral y ang sering m angalam i k alsifikasi.
Pe n goba t a n
Pengobat an dengan bit hionol ( 30- 50 m g/ koagulan selang sehari selam a 10 – 15 kali pem berian) danreaksi granulom a.
KESI M PULAN
D AFTAR PUSTAKA
Ba r ge r JR. The acquired im m unideficiency syndrom e, in Neuroim aging a com panion t o Adam ’s and Vict or’s principles of neurology . 1st ed. New York : McGraw Hill, 1995: p 413- 434
Ca m e r on M L, D u r a ck D T. Helm int ic I nfect ions of t he cent ral nervous syst em , in Scheld ( ed.) . I nfect ions of t he cent ral nervous syst em . New York : Rav en Press, 1991: p. 825- 58
D e Alm e ida M a ga lh a e s AC. Viral and nonviral I nfect ions of t he cent ral nervous syst em , in Neuroim aging a com panion t o Adam ’s and Vict or’s principles of neurology. 1st ed. New York : McGraw Hill, 1995: p. 385- 411
D u k e s CS e t a l. Toxoplasm osis of t he cent ral nervous syst em , in Scheld WM ( ed) . I nfect ions of t he cent ral nervous syst em , New York : Raven Press, 1991: p. 801- 23
M a r t z . RD , H off JT. Parasit ic and fungal disease of t he cent ral nervous syst em , in Youm ans JR ( ed) . Neurological surgery. 3r d ed. Vol. 9. Philadelpia : WB Saunders, 1990: p. 3742- 51
Pe r fe ct JR, D u r a ck D T. Pat hogenesis and pat hophysiology of fungal infect ions of t he cent ral nervous syst em , in Scheld WM, Whit ley RJ ( ed) . I nfect ions of t he cent ral nervous syst em . New York : Rav en Press, 1991: 693- 702 Pe r fe ct JR. Diagnosis and t reat m ent of fungal m eningit is, in Scheld WM ( ed.) .
I nfect ions of t he cent ral nervous syst em . New York : Rav en Press, 1991: p. 729- 39
Sca r a v illi F. Parasit ic and fungal I nfect ions of t he cent ral nervous syst em , in Greenfield’s neuropat hology, Adam JH ( ed) . London : Edw ard Arnold, 1984: p. 304- 37
Se pk ow it z K, Ar m st r on g D . Space occupying fungal lesions of t he cent ral nervous syst em , in Scheld WM ( ed.) . I nfect ions of t he cent ral nervous syst em . New York: Rav en Press, 1991: p. 767- 800
Tr a cy JW W e bst e r JR. Drugs used in t he chem ot herapy of prot ozoal infect ions, in Goodm an and Gilm an’s t he pharm acological basis of t herapeut ics, Molinoff PB ( ed) 9t h ed. New York : McGraw Hill, 1996: p. 987- 1008
