TUM OR GAN AS LARI N G
T. SI TI H AJAR H ARYUN A
Ba gia n Pa t ologi An a t om i Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Un iv e r sit a s Sum a t e r a Ut a r a
PEN D AH ULUAN
Tum or ganas laring bukanlah hal yang j arang dit em ukan di bidang THT. Sebagai gam baran, diluar negeri t um or ganas laring m enem pat i urut an pert am a dalam urut an keganasan di bidang THT, sedangkan di RSCM m enem pat i urut an ket iga set elah karsinom a nasofaring, t um or ganas hidung dan sinus paranasal.1
Tum or Ganas laring lebih sering m engenai laki- laki dibanding perem puan, dengan perbandingan 5 : 1. Terbanyak pada usia 56- 69 t ahun.1,2
Et iologi past i sam pai saat ini belum diket ahui, nam un didapat kan beberapa hal yang berhubungan erat dengan t erj adinya keganasan laring yait u : rokok, alkohol, sinar radioakt if, polusi udara radiasi leher dan asbest osis.1,3
Unt uk m enegakkan diagnosa t um or ganas laring m asih belum m em uaskan, hal ini disebabkan ant ara lain karena let aknya dan sulit unt uk dicapai sehingga dij um pai bukan pada st adium awal lagi. Biasanya pasien dat ang dalam keadaan yang sudah berat sehingga hasil pengobat an yang diberikan kurang m em uaskan. Yang t erpent ing pada penanggulangan t um or ganas laring ialah diagnosa dini.1,4,5
Secara um um penat alaksanaan t um or ganas laring adalah dengan pem bedahan, radiasi, sit ost at ika at aupun kom binasi daripadanya, t ergant ung st adium penyakit dan keadaan um um penderit a.1,6
AN ATOM I7 ,8 ,9
Laring dibent uk oleh sebuah t ulang di bagian at as dan beberapa t ulang rawan yang saling berhubungan sat u sam a lain dan diikat oleh ot ot int rinsik dan ekst rinsik sert a dilapisi oleh m ukosa.
Tulang dan t ulang raw an laring yait u :
1. Os Hioid: t erlet ak paling at as, berbent uk huruf “ U” , m udah diraba pada leher bagian depan. Pada kedua sisi t ulang ini t erdapat prosesus longus dibagian belakang dan prosesus brevis bagian depan. Perm ukaan bagian at as t ulang ini m elekat pada ot ot - ot ot lidah, m andibula dan t engkorak.
2. Kart ilago t ir oid : m erupakan t ulang raw an laring yang t erbesar, t erdir i dari dua lam ina yang bersat u di bagian depan dan m engem bang ke arah belakang.
3. Kart ilago Krikoid : t er let ak di belakang kart ilago t iroid dan m erupakan t ulang rawan paling bawah dari laring. Di set iap sisi t ulang rawan krikoid m elekat ligam ent um krikoarit enoid, ot ot krikoar it enoid lat eral dan di bagian belakang m elekat ot ot krikoarit enoid post erior.
Ot ot - ot ot laring t erdiri dari 2 golongan besar, yait u : 1. Ot ot - ot ot ekst rinsik :
Ot ot elevat or :
- M. Milohioid, M. Geniohioid, M. Digrast ikus dan M. St ilohioid
Ot ot depressor :
2. Ot ot - ot ot I nt rinsik :
Ot ot Addukt or dan Abdukt or :
- M. Krikoarit enoid, M. Arit enoid oblique dan t ransversum
Ot ot yang m engat ur t egangan ligam ent um vokalis :
- M. Tiroarit enoid, M. Vokalis, M. Krikot iroid
Ot ot yang m engat ur pint u m asuk laring :
- M. Ariepiglot ik, M. Tiroepiglot ik.
KEKERAPAN
Kekerapan t um or ganas laring di beberapa t em pat di dunia ini berbeda- beda. Di Am erika Serikat pada t ahun 1973 – 1976 dilaporkan 8,5 kasus karsinom a laring per 100.000 penduduk laki- lak i dan 1.3 kasus karsinom a laring per 100.000 penduduk perem puan. Pada akhir- akhir ini t ercat at insiden t um or ganas laring pada w anit a m eningkat . I ni dihubungkan dengan m eningkat nya j um lah w anit a yang m erokok.9,10
Di RSUP H. Adam Malik Medan, Februari 1995 – Juni 2003 dij um pai 97 kasus karsinom a laring dengan perbandingan laki dan perem puan 8 : 1. Usia penderit a berkisar ant ara 30 sam pai 79 t ahun. Dari Februari 1995 – Februari 2000, 28 orang diant aranya t elah dilakukan operasi lar ingekt om i t ot al.
ETI OLOGI
Penyebab past i sam pai saat ini belum diket ahui, nam un didapat kan beberapa hal yang berhubungan erat dengan t erj adinya keganasan laring yait u : rokok, alkohol, sinar radio akt if, polusi udara, radiasi leher dan asbest osis. Ada peningkat an resiko t erj adinya t um or ganas laring pada pekerj a- pekerj a yang t erpapar dengan debu kayu.1,3,9,10,11
H I STOPATOLOGI
Karsinom a sel skuam osa m eliput i 95 – 98% dari sem ua t um or ganas lar ing, dengan deraj at difrensiasi yang berbeda- beda. Jenis lain yang j arang kit a j um pai adalah karsinom a anaplast ik, pseudosarkom a, adenokarsinom a dan sarkom a.2,10
Ka r sin om a V e r u k osa . Adalah sat u t um or yang secara hist ologis kelihat annya j inak, akan t et api klinis ganas. I nsidennya 1 – 2% dari seluruh t um or ganas laring, lebih banyak m engenai pria dari wanit a dengan perbandingan 3 : 1. Tum or t um buh lam bat t et api dapat m em besar sehingga dapat m enim bulkan kerusakan lokal yang luas. Tidak t erj adi m et ast ase regional at au j auh. Pengobat annya dengan operasi, radiot er api t idak efekt if dan m erupakan kont raindikasi. Prognosanya sangat baik.2,12
Ade n ok a r sin om a . Angka insidennya 1% dari seluruh t um or ganas laring. Sering dari kelenj ar m ukus supraglot is dan subglot is dan t idak pernah dari glot t is. Sering berm et ast ase ke paru- paru dan hepar. t wo years survival rat e-nya sangat rendah. Terapi yang dianj urkan adalah reseksi radikal dengan diseksi kelenj ar lim fe regional dan radiasi pasca operasi.12
Kondr osa r k om a . Adalah t um or ganas yang berasal dari t ulang rawan krikoid 70% , t iroid 20% dan arit enoid 10% . Sering pada laki- lak i 40 – 60 t ahun. Terapi yang dianj urkan adalah laringekt om i t ot al.12
KLASI FI KASI1 - 1 0
Berdasarkan Union I nt ernat ional Cent re le Cancer ( UI CC) 1982, klasifikasi dan st adium t um or ganas laring t erbagi at as :
Yang t erm asuk supraglot is adalah : perm ukaan post erior epiglot is yang t erlet ak di sekit ar os hioid, lipat an ariepiglot ik, arit enoid, epiglot is yang t erlet ak di bawah os hioid, pit a suara palsu, vent rikel.
Yang t erm asuk glot t is adalah : pit a suara asli, kom isura ant erior dan kom isura post erior.
Yang t erm asuk subglot is adalah : dinding subglot is.
Klasifikasi dan st adium t um or berdasarkan UI CC : 1. Tum or prim er ( T)
Supra glot t is : T is : t um or insit u
T 0 : t idak j elas adanya t um or prim er l
T 1 : t um or t erbat as di supra glot is dengan pergerakan norm al
T 1a : tum or t erbat as pada perm ukaan laring epiglot is, plika ariepiglot ik a, vent rikel at au pit a suara palsu sat u sisi.
T 1b : t um or t elah m engenai epiglot is dan m eluas ke rongga vent rikel at au pit a suara palsu
T 2 : t um or t elah m eluas ke glot is t anpa fiksasi
T 3 : t um or t erbat as pada laring dengan fiksasi dan / at au adanya infilt rasi ke dalam .
T 4 : t um or dengan penyebaran langsung sam pai ke luar laring.
Glot is :
T is : t um or insit u
T 0 : t ak j elas adanya t um or prim er
T 1 : tum or t erbat as pada pit a suara ( t erm asuk kom isura ant erior dan post erior) dengan pergerakan norm al
T 1a : t um or t erbat as pada sat u pit a suara asli T 1b : t um or m engenai kedua pit a suara
T 2 : t um or t erbat as di laring dengan perluasan daerah supra glot is m aupun subglot is dengan pergerakan pit a suara norm al at au t erganggu.
T 3 : t um or t erbat as pada laring dengan fiksasi dari sat u at au ke dua pit a suara
T 4 : t um or dengan perluasan ke luar laring
Sub glot is :
T is : t um or insit u
T 0 : t ak j elas adanya t um or prim er T 1 : t um or t erbat as pada subglot is T 1a : t um or t erbat as pada sat u sisi T 1b : t um or t elah m engenai kedua sisi
T 2 : t um or t erbat as di laring dengan perluasan pada sat u at au kedua pit a suara asli dengan pergerakan norm al at au t erganggu
T 3 : t um or t erbat as pada laring dengan fiksasi sat u at au kedua pit a suara T 4 : t um or dengan kerusakan t ulang rawan dan/ at au m eluas keluar
lar ing.
2. Pem besaran kelenj ar get ah bening leher ( N) N x : kelenj ar t idak dapat dinilai N 0 : secara klinis t idak ada kelenj ar.
N 2 : klinis t erdapat kelenj ar hom olat er al dengan diam et er > 3 – < 6 cm at au klinis t erdapat kelenj ar hom olat eral m ult ipel dengan diam et er ≤ 6 cm
N 2a : klinis t erdapat sat u kelenj ar hom olat eral dengan diam et er > 3 cm - ≤ 6 cm .
N 2b : klinis t erdapat kelenj ar hom olat eral m ult ipel dengan diam et er ≤ 6 cm N 3 : kelenj ar hom olat eral yang m asif, kelenj ar bilat eral at au kont ra lat eral N 3 a : klinis t erdapat kelenj ar hom olat eral dengan diam et er > 6 cm
N 3 b : klinis t erdapat kelenj ar bilat eral
N 3 c : klinis hanya t erdapat kelenj ar kont ra lat eral
3. Met ast ase j auh ( M)
M 0 : t idak ada m et ast ase j auh M 1 : t erdapat m et ast ase j auh
4. St adium :
St adium I : T1 N0 M0 St adium I I : T2 N0 M0
St adium I I I : T3 N0 M0
T1, T2, T3, N1, M0 St adium I V : T4, N0, M0
Set iap T, N2, M0, set iap T, set iap N , M1
GEJALA D AN TAN D A
Gej ala dan t anda yang sering dij um pai adalah :1- 3,15
• Suara serak
• Sesak nafas dan st ridor
• Rasa nyeri di t enggorok
• Disfagia
• Bat uk dan haem opt isis
• Pem bengkakan pada leher
D I AGN OSI S
Diagnosis dit egakkan berdasarkan :1- 3,15 1. Anam nese
2. Pem eriksaan THT rut in 3. Laringoskopi direk
4. Radiologi fot o polos leher dan dada
5. Pem eriksaan radiologi khusus : polit om ografi, CT- Scan, MRI 6. Pem eriksaan hispat ologi dari biopsi laring sebagai diagnosa past i
D I AGN OSA BAN D I N G
Tum or ganas faring dapat dibanding dengan : 1. TBC laring
2. Sifilis lar ing
3. Tum or j inak laring.2,7 4. Penyakit kronis laring
PEN GOBATAN
Secara um um ada 3 j enis penanggulangan karsinom a laring yait u pem bedahan, radiasi dan sit ost at ika, at aupun kom binasi daripadanya.
I . PEM BED AH AN
Tindakan operasi unt uk keganasan laring t erdiri dari :8,9,15,16
A. LARI N GEKTOM I 1. Laringekt om i parsial
Laringekt om i parsial diindikasikan unt uk karsinom a lar ing st adium I yang t idak m em ungkinkan dilakukan radiasi, dan t um or st adium I I .
2. Laringekt om i t ot al
Adalah t indakan pengangkat an seluruh st rukt ur laring m ulai dari bat as at as ( epiglot is dan os hioid) sam pai bat as bawah cincin t rakea.
B. D I SEKSI LEH ER RAD I KAL
Tidak dilak ukan pada t um or glot is st adium dini ( T1 – T2) karena kem ungkinan m et ast ase ke kelenj ar lim fe leher sangat rendah. Sedangkan t um or supraglot is, subglot is dan t um or glot is st adium lanj ut sering kali m engadakan m et ast ase ke kelenj ar lim fe leher sehingga perlu dilakukan t indakan diseksi leher. Pem bedahan ini t idak disarankan bila t elah t erdapat m et ast ase j auh.2,10
I I . RAD I OTERAPI
Radiot erapi digunakan unt uk m engobat i t um or glot is dan supraglot is T1 dan T2 dengan hasil yang baik ( angka kesem buhannya 90% ) . Keunt ungan dengan cara ini adalah laring t idak cedera sehingga suara m asih dapat dipert ahankan. Dosis yang dianj urkan adalah 200 rad perhari sam pai dosis t ot al 6000 – 7000 rad.2,10
Radiot erapi dengan dosis m enengah t elah pula dilakukan oleh Ogura, Som , Wang, dkk, unt uk t um or- t um or t ert ent u. Konsepnya adalah unt uk m em peroleh kerusakan m aksim al dari t um or t anpa kerusakan yang t idak dapat disem buhkan pada j aringan yang m elapisinya. Wang dan Schulz m em berikan 4500–5000 rad selam a 4–6 m inggu diikut i dengan laringekt om i t ot al.2
I I I . KEM OTERAPI
Diberikan pada t um or st adium lanj ut , sebagai t erapi adj uvant at aupun paliat iv. Obat yang diberikan adalah cisplat inum 80–120 m g/ m2 dan 5 FU 800–1000 m g/ m2.3
REH ABI LI TASI
Rehabilit asi set elah operasi sangat pent ing karena t elah diket ahui bahwa t um or ganas laring yang dit erapi dengan seksam a m em ilik i prognosis yang baik. rehabilit asi m encakup : “ Vocal Rehabilit at ion, Vocat ional Rehabilit at ion dan Social Rehabilit at ion” .3
PROGN OSA
Tergant ung dari st adium t um or, pilihan pengobat an, lokasi t um or dan kecakapan t enaga ahli. Secara um um dikat akan five years survival pada karsinom a lar ing st adium I 90 – 98% st adium I I 75 – 85% , st adium I I I 60 – 70% dan st adium I V 40 – 50% . Adanya m et ast ase ke kelenj ar lim fe regional akan m enurunkan 5 year survival rat e sebesar 50% .2,7,12
LAPORAN KASUS
lalu, bat uk- bat uk ( + ) , dahak ( - ) , sesak nafas ( + ) sej ak 5 bulan yang lalu sebelum dilakukan t rakeost om i. Sebelum nya os di Opnam e di RS Pirngadi selam a 4 hari dan dilakukan t indakan t rakeost om i karena sesak dan dinyat akan ada t um or di laring. Riwayat m erokok ( + ) ± 2 bungkus dalam 1 hari. Riwayat m inum - m inum an beralkohol ( - ) .
• Pem eriksaan Fisik
Sensorium : Com pos Ment is Tekanan darah : 130/ 80 m m Hg
Nadi : 90x/ i
Frekuensi pernafasan : 25x/ i Tem perat ur : 370C
• Pem eriksaan THT rut in
- Telinga : t idak ada kelainan - Hidung : t idak ada kelainan - Tenggorokan : t rakeost om i ( + )
• Diagnosis Sem ent ara : Suspect t um or laring
• Terapi : - I VFD RL s/ s Dext rose 5% 20 gt t / I - Am picilin 1 gr / 6 j am
- Gent am ycin 80 m g / 8 j am
• Rencana : 1. Mikrolaringoskopi opt ik + biopsi 2. Periksa laborat orium darah lengkap 3. Ront gen fot o t horax dan EKG 4. Konsul Penyakit Dalam 5. Konsul Anest esi
0 8 - 1 0 - 2 0 0 3 Pkl : 04.00 WI B
Keluhan : sesak nafas ( t rakeost om i t erpasang) Vit al sign :
TD : 130/ 80 m m Hg N : 90 x/ i RR : 30 x/ I
Terapi : - Bersihkan t rakeost om i dengan suct ion Î sput um ( - ) - I VFD RL s/ s Dext rose 5% 20 gt t / i
- Am picilin 1 gr / 6 j am - Gent am ycin 80 m g / 8 j am
- Dexam et hason 1 am p / 8 j am Æ hanya 1 hari saj a
1 1 - 1 0 - 2 0 0 3
Hasil Laringoskopi Opt ik :
- Tam pak m assa m em enuhi supraglot ik. Massa m erah dan berbenj ol- benj ol - Pit a suara t idak dapat dinilai
- Epiglot is : norm al
Rencana : - CT – Scan
- Mikrolaring biopsi Î persiapan darah lengkap, EKG & Fot o t horax
1 3 - 1 0 - 2 0 0 3
Hasil Pem er iksaan Laborat orium : dalam bat as norm al
Hasil pem eriksaan :
- Fot o t horax : kesan : t idak dij um pai m et ast asis paru
- EKG : Kesan : Old m yocard infark inferior - CT- Scan : t idak dilakukan karena pasien t .a.u
1 6 - 1 0 - 2 0 0 3
Hasil konsul int erna : t idak ada kont ra indikasi unt uk dilakukan anest esi um um . Konsul anast esi : ACC dengan anest esi um um
2 7 - 1 0 - 2 0 0 3
Dilakukan operasi m ikr olar ing + biopsi
Tam pak epiglot is oedem dan hyperem is. Lalu epiglot is diangkat ke at as t am pak m assa m erah berulkus m em enuhi daerah supraglot is
Hasil Pem eriksaan Hist opat ologi No. PA/ B/ 1462/ 03, Lokasi : Supra glot ik
Makroskopik : dit erim a 2 pot ong j aringan ukuran seuj ung beras, konsist ensi kenyal warna abu- abu.
Mikroskopik : sediaan t am pak j aringan dilapisi epit el dengan int i disorganisasi pleom orfik, krom at in kasar, sit oplasm a sedikit , st rom a j aringan ikat . Kesim pulan : karsinom a sel skuam ous non kerat inizing.
3 0 - 1 0 - 2 0 0 3
Pasien dikonsulkan ke Sub. Bagian Onkologi THT unt uk am bil alih unt uk penanganan selanj ut nya.
Oleh Sub. Bagian Onkologi, pasien dianj urkan unt uk dilakukan Radiot herapy.
D I SKUSI
Tum or ganas laring m erupakan keganasan yang sering dij um pai di bidang THT. Hal- hal yang saling m em pengaruhi kesem buhan penyakit ini ant ara lain kecepat an dan ket epat an diagnosa, penent uan st adium t um or, fasilit as dan sarana yang ada, kondisi pasien sert a pilihan pengobat an yang diberikan.
Pada pasien ini, keluhan yang pert am a kali m uncul adalah suara serak sej ak dua t ahun lalu, sehingga t um or prim er diduga berasal dari daerah glot is. Karena secara klinis t idak dij um pai pem besaran kelenj ar, m aka pasien ini diduga berada pada st adium I I ( T2, N0, M0) .
Secara um um penat alaksanaan t um or ganas laring adalah pem bedahan, radiasi, sit ost at ika m aupun kom binasi dar ipadanya. Pilihan t erbaik unt uk pasien ini adalah radiasi, karena hasil biopsi dari t um or m enunj ukkan karsinom a sel skuam ous non kerat inizing yang bersifat radio sensit if. Keunt ungan lain dar i r adiasi adalah laring t idak cedera sehingga suara m asih dapat dipert ahankan. Rehabilit asi set elah operasi dengan t erapi yang seksam a m em ilik i prognosis yang baik. Kerj asam a yang baik dari ahli onkologi, ahli pat ologi, ahli radiasi onkologi sangat lah diper lukan unt uk m em berikan kesem buhan yang opt im al.
KESI M PULAN
D AFTAR PUSTAKA
1. Herm ani B. Abdurrahm an H. Tum or lar ing. Dalam Soepardi EA, I skandar N Ed. Buku Aj ar I lm u Kesehat an Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher. Edisi ke- 5. Jakart a. Balai Penerbit FKUI . 2001. h. 156- 62.
2. Spect or, Ogura JH. Tum or Laring dan Laringofaring. Dalam . Ballenger JJ, Ed. Penyakit Telinga Hidung Tenggorok, Kepala dan Leher. Jilid I . Edisi ke- 13. Jakart a : Binarupa Aksara. 1997. h. 621- 77.
3. Ram alingam KK, Sreeram am oort hy B. A. Short Pract ice of Ot olaryngylogy I ndia : All Publisher & Disat ribut or, 1993. h. 335- 43.
4. Basyiruddin H. Penanggulangan Karsinom a Laring di Bagian THT RSAPD Gat ot Subrot o. Disam paikan pada Kongres Nasional Perhat i. Uj ung Pandang, 1986. h. 185- 93.
5. Mulyarj o. Hasil Pem bedahan pada Karsinom a Laring di UPF THT RSUD DR. Sut om o Surabaya. Disam paikan pada Kongres Nasional Perhat i, Bat u Malang, 27-29 Okt ober 1996. h. 1075- 9.
6. Adam GL., I R, Paparella MW. Fundam ent al of Ot olaryngology. Edisi ke- 5 ed. Philadelphia WB. Saunders, 1978. h. 446- 7.
7. Becker W, Naum ann HH, Pfalt z CR. Ear Nose and Throat diseases, A. Pocket Reference. Edisi ke- 2. New York. Thiem e Med. 1994. h. 423- 32.
8. Bailey BJ. Early Glot t ic Carcinom a. Dalam : Bailey BJ. Ed. Head and Neck Surgery Ot olar ingology. Vol. 2. ed Philadelphia. JB Lippincot . h. 1313- 60.
9. Lawson W, Biller HFM, Suen JY. Cancer of t he Larynx. Dalam Myers EN, Suem JY. Ed. Cancer of t he Head and Neck. Churchill Livingst one. h. 533- 60.
10. Hanna E, Suen JY. Larynx. Dalam : Closel G, Larson DL, Shah JP, Essent ial of Head and Neck Oncology. New York Thiem e, 1998. h. 223- 39.
11. Robin PE, Oloffosn J. Tum ors of t he Laring. Dalam : Hibbert J. Ed. Scot t - Browns. Ot olaryngology. Laryngology and Head and Neck Surgery. Vol. 3. Edisi ke- 6. Great Brit t ain : But t erwort h- Heinem ann, 1997. h. 5/ 11/ 1- 43.
12. Shum rick K. Malignant Lesions of t he Larynx. Dalam : Lee KJ, Ed. Text Book of Ot olaryngology and Head and Neck Surgery Elsevier. 1989. h. 647- 57.
13. Mont gom ery WW. Surgery of Upper Respirat or y Syst em . Edisi ke- 2. Philadelphia. Lea and Febiger, 1989. h. 533- 604.
14. Hanafee WN, Ward PH. The Laring, Radiology, Surgery, Pat hology. Vol. I . New York. Thiem e Med, 1990. h. 46- 7.
15. Lore JM. An At las of Head and Neck Surgery. Edisi ke- 3 Philadelphia. WB Saunders. 1998. h. 886- 937.
