Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar SARJANA KEDOKTERAN
Disusun oleh:
Abqariyatuzzahra Munasib
NIM : 1112103000090
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
v Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh,
Dengan menyebut nama Allah Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang,
puji dan syukur kehadirat Allah SWT Tuhan semesta alam yang telah melimpahkan rahmat dan ridho-Nya sehingga Laporan Penelitian berjudul “Peran Rokok terhadap Laju Aliran Saliva” ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya. Sholawat dan salam semoga tetap tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW yang selalu menjadi panutan kehidupan.
Penulis menyadari Laporan penelitian ini tidak dapat tersusun sedemikian rupa tanpa adanya dukungan dan bantuan dari berbagai pihak,oleh karena itu penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada:
1. Dr. H. Arif Sumantri, S.KM, M.Kes selaku Dekan Fakultas kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
2. dr. Achmad Zaki, Sp.OT, M.Epid selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter yang telah membimbing saya selama menjalani pendidikan di Program Studi Pendidikan Dokter FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
3. dr. Flori Ratna Sari, Ph.D dan dr.Nouval Shahab, Sp.U, Ph.D, FICS, FACS
selaku Penanggung Jawab Riset Program Studi Pendidikan Dokter
4. drg. Laifa Annisa Hendarmin, Ph.D selaku Pembimbing 1 yang telah
meluangkan waktu, pikiran, dan tenaganya untuk membimbing penulis baik dalam pengambilan data, penyusunan laporan, hingga laporan ini dapat terselesaikan
5. dr. Fikri Mirza P, Sp.THT-KL selaku Pembimbing II yang terus memberikan bimbingan, arahan, dan saran-saran yang sangat membangun dalam pelaksanaan penelitian dan penyusunan laporan penelitian
6. Mbak Lilis, Mbak Ai, dan Mbak Suryani selaku Laboran di laboratorium riset, biokimia dan biologi yang membantu dalam pengambilan data penelitian 7. Seluruh responden penelitian yang telah bersedia menjadi sampel penelitian
vi
Nailatul Izzatizahra yang memberikan dukungan terus menerus, semangat yang tak pernah hangus, dan lantunan do’a yang tak pernah putus untuk penulis dalam menyelesaikan penelitian ini
9. Faruq Yufarriqu, Muhammad Reza Syahli, Sari Dewi, dan Nabila Syifa, teman-teman seperjuangan dalam penelitian ini yang terus berjalan bersama, menghabiskan waktu, tenaga, pikiran dan semangat bersama dalam menyelesaikan penelitian ini.
10.Riza Mawaddatar, Eka Rahma, Annisafitria, Mulia Sari, Irwana Arif, Novia Putri, Atina Nabila, Hapsari, Nisa, yang terus mengingatkan, menemani dan memberikan semangatnya kepada penulis untuk menyelesaikan penelitian ini 11.Kakak Fella Zaki yang banyak memberikan saran dalam pengolahan data
penelitian ini, serta keluarga CSS MoRA, teman-teman PSPD 2012 dan keluarga IKPI Jakarta atas waktu yang telah banyak dilalui selama masa
perkuliahan di UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
12.Seluruh pihak yang telah membantu dan memberikan dukungan baik langsung maupun tak langsung yang tentunya tidak dapat disebutkan satu persatu
Penulis menyadari bahwa laporan penelitian ini masih jauh dari kesempurnaan. Penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak dalam mewujudkan laporan penelitian yang jauh lebih baik. Hasil laporan penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk semua pihak. Semoga penelitian yang telah dilakukan ini mendapat barokah dan Ridlo dari Allah SWT, Aamiin.
Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh
Ciputat, 08 Oktober 2015
vii Rokok terhadap Laju Aliran Saliva.
Tujuan:Untuk mengetahui efek rokok terhadap laju aliran saliva. Metode: penelitian ini menggunakan desain penelitian cross sectional yang diikuti oleh 55 laki-laki perokok dan 31 laki-laki non-perokok. Seluruh subjek penelitian mengisi formulir riwayat merokok, dan dilakukan pemeriksaan fisik gigi mulut oleh dokter gigi serta dilakukan pengambilan saliva tidak terstimulasi. Pengukuran laju aliran saliva menggunakan metode passive drool. Hasil: Laju aliran saliva pada perokok tidak berbeda bermakna dibandingkan dengan non-perokok (p=0,241), dengan perbandingan nilai median perokok (0,24 ml/menit) lebih rendah dari pada non-perokok (0,3 ml/menit). Hasil pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut non-perokok lebih buruk dibandingkan non-perokok dan berbeda bermakna secara statistik, dilihat dari nilai CI (p=0,048) dan nilai OHIS (p=0,014). Simpulan: Pada penelitian ini rokok mempengaruhi kesehatan gigi mulut namun tidak mempengaruhi laju aliran saliva
Kata Kunci: Rokok, laju aliran saliva, kesehatan mulut
ABSTRACT
Abqariyatuzzahra Munasib. Medical Education Study Program. The Role of Smoking on Salivary Flow Rate.
Obejective: to investigate the role of smoking on salivary flow rate. Methods: This cross sectional study was carried out among 55 smokers and 31 non-smokers. All participants filled out form of smoking history and completed physical examination of mouth and teeth by the dentist and performed unstimulated saliva collection. The salivary flow rate was measured by passive drool method. Result: Salivary flow rate was not significantly different between male smokers and non-smokers(p=0,241) but the median value of smokers(0,24 ml/min) were lower than non-smokers(0,3 ml/min). Based on the value of CI(p=0,048) and OHIS(p=0,014), the physical examination of oral health of smokers were significantly worse. Conclusion: In this study smoking altered oral and dental health but did not altered salivary flow rate.
viii
LEMBAR JUDUL ... i
LEMBAR PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ... ii
LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING ... iii
PENGESAHAN PANITIA UJIAN ... iv
KATA PENGANTAR ... v
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 4
2.1.Landasan Teori ... 4
2.1.1.6.Produksi dan Sekresi Saliva ... 12
2.1.1.7.Laju Aliran Saliva ... 14
2.1.1.8.Faktor yang Mempengaruhi Sekresi Saliva ... 14
2.1.1.9.Metode Pengambilan Saliva ... 15
2.1.2.Rokok ... 17
2.1.2.1.Pengertian Rokok ... 17
2.1.2.2.Kandungan Rokok ... 18
2.1.2.3.Pengertian dan Klasifikasi Perokok ... 20
2.1.2.4.Tahapan Merokok ... 22
2.1.3.Kesehatan Gigi dan Mulut ... 22
2.1.4.Efek Rokok terhadap Kesehatan Gigi dan Mulut ... 24
2.1.5.Efek Rokok terhadap Saliva ... 25
2.2.Kerangka Teori... 27
2.3.Kerangka Konsep ... 28
ix
3.3.Populasi dan Sampel ... 32
3.3.1.Kriteria Inklusi Umum ... 32
3.3.2.Kriteria Eksklusi Umum ... 32
3.3.3.Besar Sampel ... 33
3.4.Alat dan Bahan ... 34
3.5.Cara kerja Penelitian ... 34
3.6.Identifikasi Variabel ... 36
3.7.Managemen dan Analisis Data... 36
3.8.Alur Penelitian ... 37
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN... 38
4.1.Hasil Penelitian ... 38
4.1.1.Karakteristik Subjek Penelitian ... 38
4.1.2.Karakteristik Perokok Subjek Penelitian ... 39
4.1.3.Status Kesehatan Gigi dan Mulut ... 40
4.1.4.Laju Aliran Saliva ... 41
4.2.Pembahasan ... 41
4.3.Aspek Keislaman ... 44
4.3.Keterbatasan Penelitian ... 45
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 46
5.1.Kesimpulan ... 46
5.2.Saran ... 46
DAFTAR PUSTAKA ... 47
x
Gambar 2.1. Kelenjar parotis, submandibularis, dan sublingualis ... 5
Gambar 2.2.Struktur kelenjar parotis ... 6
Gambar 2.3.Struktur kelenjar submandibularis dan sublingualis ... 7
Gambar 2.4.Penghantaran impuls refleks sekresi saliva ... 11
Gambar 2.5.Sekresi air dan protein pada sel asinar kelenjar saliva ... 12
Gambar 3.1.Alat dan bahan penelitian ... 34
Gambar 3.2.Pengisian informed consent dan kuistioner ... 35
Gambar 3.3.Pemeriksaan gigi dan mulut ... 35
xi
Tabel 2.1.Kandungan saliva terstimulasi dan tidak terstimulasi ... 8
Tabel 2.2.Kandungan bahan kimia dalam tembakau ... 18
Tabel 2.3.Komponen major partikel asap rokok mainstream non-filter ... 19
Tabel 4.1.Karakteristik subjek penelitian... 38
Tabel 4.2.Karakteristik Perokok ... 39
xii Lampiran
xiii CAMP : Adenosine Cyclic Monophosphat
CI : Calculus Index
DI : Debris Index
GATS : Global Adult Tobacco Survey
GI : Gingival Index
IMT : Indeks Masa tubuh
OHIS : Oral Higiene Index Simplified
TPM : Total Particulate Matter
TSNA : Tobacco Spesific Nitrosamine
1 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1Latar Belakang
Rokok merupakan suatu produk yang dikonsumsi dan dapat menjadi
masalah kesehatan pada masyarakat. Jumlah perokok di seluruh dunia meningkat di setiap tahunnya seiring dengan peningkatan pertumbuhan penduduk. Fenomena merokok di tempat umum kerap kali dijumpai di Indonesia, menunjukkan bahwa kebiasaan tersebut seakan membudaya di kalangan penduduk Indonesia dari berbagai kelompok usia, profesi, ataupun jenis kelamin. GATS (Global Adult Tobacco Survey) pada tahun 2011 menyebutkan bahwa di Indonesia 67% penduduk laki-laki dan 2,7% perempuan merupakan konsumen rokok, sedangkan berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar tahun 2013 didapatkan 64% laki-laki dan 2,1% perempuan dengan usia lebih dari 15 tahun mengkonsumsi rokok.1,2,3
Rokok dapat mengandung kurang lebih 5000 molekul kimia yang sebagian besarnya memiliki efek toksik dan memicu beberapa penyakit pada tubuh manusia. Komponen yang terdapat dalam batang rokok antara lain adalah tar, nikotin, propylene glycol, kadmium, nitrosamin, hydrogene cyanide, karbon monoksida, nitrit oksida, ester, nitrofenol, dan yang lainnya. Beberapa zat kimia tersebut bersifat pyrolisis, karsinogen, dan radikal bebas yang dapat
mempengaruhi keseimbangan fisiologis tubuh dan menimbulkan penyakit atau kanker pada beberapa sistem tubuh seperti sistem respirasi, cardiovaskular
ataupun gastrointestinal yang dapat membawa kepada kematian. 4,5
Terpajannya rongga mulut oleh komponen-komponen rokok secara tidak langsung dapat merubah keseimbangan dan kebersihan rongga mulut seperti pada saliva yang berfungsi sebagai salah satu pertahanan di rongga mulut, sehingga pada akhirnya akan berdampak pada penurunan kesehatan gigi dan mulut. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Akaji EA et al. di tahun 2010 pada 230 orang penghuni penjara di Nigeria menunjukkan kesehatan rongga mulut perokok lebih buruk dari pada non-perokok.6
Kandungan protein pada 0,6% saliva antara lain terdiri dari amilase, lisozim, dan mukus. Bentuk saliva yang berupa cairan dan adanya kandungan mukus di dalamnya menjadikan saliva sebagai pelicin mukosa, pencampur makanan untuk mempermudah proses menelan serta pembersih sisa-sisa makanan, benda asing ataupun sel-sel yang telah rusak dengan bantuan alirannya yang cenderung konstan pada keadaan normal. Enzim lisozim yang terdapat pada saliva membantu untuk membunuh bakteri yang masuk ke dalam rongga mulut, sedangkan enzim amilase dapat mencerna karbohidrat dengan menguraikannya menjadi partikel yang lebih kecil. Jadi, seluruh komponen saliva dan laju aliran saliva memiliki pengaruh pada keseimbangan fungsi gigi dan rongga mulut.7
Konsumsi rokok dalam kurun waktu yang lama dapat menurunkan laju aliran saliva yang dibuktikan dalam penelitian Rad et al. di Iran pada tahun
2010 bahwa terdapat penurunan laju aliran saliva yang signifikan pada perokok dibandingkan dengan non-perokok. Berbeda dengan beberapa yang
penelitian menyebutkan bahwa merokok tidak mempengaruhi laju aliran saliva seperti laporan dari Pangestu et al., Khan et al., dan Hidayani et al. pada penelitiannya, sehingga masih terdapat kontroversi mengenai pengaruh rokok terhadap laju aliran saliva.8,9,10,11,12
Jumlah perokok yang semakin bertambah setiap tahunnya dengan kandungan toksin yang tetap terdapat di dalam rokok tersebut dapat menyebabkan penyakit-penyakit sistemik termasuk rongga mulut sebagai paparan utama asap rokok, sedangkan masih terdapat perbedaan pendapat mengenai pengaruh rokok terhadap laju aliran saliva yang berfungsi sebagai salah satu sistem pertahanan rongga mulut. Oleh karena itu, penelitian ini dilakukan untuk melihat ada tidaknya peran rokok terhadap laju aliran saliva yang dapat mengganggu keseimbangan fungsi normal rongga mulut dan menyebabkan penyakit-penyakit rongga mulut nantinya.
1.2Rumusan Masalah
1.3Hipotesis
Rokok dapat mempengaruhi laju aliran saliva
1.4Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan Umum
Mengetahui peran rokok terhadap saliva 1.4.2 Tujuan Khusus
Mengetahui perbedaan laju aliran saliva pada laki-laki perokok dan non-perokok
1.5Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan memiliki manfaat untuk :
1.5.1 Bagi peneliti
- Merupakan syarat kelulusan preklinik Program Studi Pendidikan Dokter.
- Menambah pengetahuan mengenai kadar laju aliran saliva pada laki-laki perokok dan non-perokok.
1.5.2 Bagi masyarakat
- Menambah pengetahuan mengenai dampak merokok terhadap kadar laju aliran salivapada laki-laki perokok dan non-perokok - Menambah pengetahuan mengenai dampak merokok terhadap
kesehatan rongga mulut dan gigi.
1.5.3 Bagi civitas akademika UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
4
Saliva merupakan cairan pada rongga mulut yang disekresikan oleh beberapa kelenjar rongga mulut dengan kandungan terbesarnya adalah air dan kandungan lainnya adalah elektrolit dan protein. Saliva diproduksi terus menerus oleh tiga pasang kelenjar saliva dan disekresikan melalui duktus-duktus pendek. Dalam saliva terkandung 99,5% H20 dan 0,5% nya adalah elektrolit dan protein. Kelenjar-kelenjar saliva tersebut mensekresikan sekitar 1000 mililiter per harinya. Kadar pH saliva
berkisar 6,5-6,9 sehingga memiliki fungsi sebagai pendapar.7,13,14
Komponen yang terkandung di dalam saliva masing-masing
memiliki fungsi tersendiri. Struktur saliva yang berupa cairan dapat membersihkan sisa sisa makanan yang terdapat dalam rongga mulut. Protein dan enzim-enzim dalam saliva membantu proses pencernaan makanan dan presepsi rasa pada makanan. Produksi saliva diatur oleh saraf otonom dan stimulasi sekresi nya dipengaruhi oleh faktor kimiawi ataupun mekanik.7,13
2.1.1.2. Kelenjar Saliva
Kelenjar saliva merupakan kelenjar-kelenjar yang memproduksi dan mensekresikan saliva melalui duktus-duktus kecil ke dalam rongga mulut. Saliva yang terdapat di dalam rongga mulut diproduksi oleh tiga kelenjar saliva utama yang berpasangan yaitu kelenjar parotis, kelenjar submandibularis, kelenjar sublingualis dan kelenjar-kelenjar minor seperti kelenjar bukalis, labial, palatal dan lingual yang terdapat pada mukosa dan submukosa bibir, pipi, palatum dan lidah. 14,15
disatukan oleh suatu tautan yang biasa disebut dengan sel asinus serosa. Sel ini utamanya menghasilkan protein terpolarisasi, protein-protein lainnya dan enzim pencernaan seperti enzim ptialin. Sedangkan sel mukosa lebih banyak menghasilkan mukus yang di dalamnya terkandung musin glikoprotein hidrofilik yang dapat membantu membahasi atau menjadi pelumas mukosa rongga mulut. Selanjutnya sel mioepitel berfungsi untuk membatasi pelebaran bagian distal saat saliva memenuhi lumen dan kontraksi sel mioepitel dapat mempercepat sekresi produk kelenjar.13,14,15
Gambar 2.1 Kelenjar parotis, submandibularis dan sublingualis Sumber: Tortora, 2011
Kelenjar-kelenjar utama saliva merupakan penghasil saliva terbesar, antara lain adalah:
1. Kelenjar Parotis
Gambar 2.2. Struktur kelenjar parotis Sumber: Whelton H, 2004
2. Kelenjar Submandibularis
Berbeda dengan kelenjar parotis, kelenjar submandibularis terdiri dari kombinasi sel asinar serosa dan sel mukosa sehingga akan didapatkan kombinasi produksi dari kedua sel tersebut yaitu enzim amilase dan musin yang mengandung glikoprotein. Kelenjar ini terletak pada bagian bawah rongga mulut bagian medial dan inferior dari mandibula. Produksi kelenjar submandibularis disalurkan menuju rongga mulut melalui duktus yang memanjang di
mukosa rongga mulut bagian bawah sebelah lateral dari frenulum lingualis dan bagian posterior dari gigi. 15,16
3. Kelenjar Sublingualis
yang terbuka akan menyalurkan hasil sekresi dari kelenjar sublingualis menuju rongga mulut melalui rongga mulut bagian bawah.15,16
Gambar 2.3. Struktur kelenjar submandibularis dan lingualis Sumber: Whelton H, 2004
2.1.1.3. Kandungan Saliva
Tabel 2.1. Kandungan saliva tidak terstimulasi dan terstimulasi
Sumber: Edgar M, 2004
Komposisi saliva berhubungan dengan kecepatan sekresi saliva, pada kecepatan aliran yang rendah saliva lebih cenderung memiliki osmolaritas rendah yaitu dengan konsentrasi Na+ Cl- dan HCO3- yang rendah dan kadar K+ tinggi. Sedangkan pada kecepatan aliran yang tinggi, sekresi saliva mengandung komposisi hampir sama dengan plasma yaitu Na+ dan Cl- dengan kadar tinggi dan kadar HCO3- dan K+ rendah, perbandingan kandungan saliva pada saliva tidak terstimulasi dan terstimulasi tercantumkan pada Gambar 2.2. Variasi komposisi saliva ini mempengaruhi kadar pH saliva yang berkisar pada 6,5 – 7 pada kondisi
normal. Pada penelitian Indriana T et al. menyebutkan bahwa pH berbanding lurus dengan laju aliran saliva, semakin tinggi laju aliran
2.1.1.4. Fungsi Saliva
Peran dan fungsi cairan saliva yang berada dalam rongga mulut ini berhubungan dengan komponen molekul penyusunnya. Glukosa, sodium, klorida, dan urea yang terkandung dalam saliva dengan konsentrasi rendah dapat memecah makanan yang masuk ke dalam mulut menjadi partikel-partikel yang lebih kecil dan larut ke dalam cairan saliva sehingga akan merangsang reseptor taste bud yang berfungsi untuk mendeskripsikan rasa yang beragam.7,17
Kombinasi sekresi saliva yang diproduksi oleh kelenjar parotis, submandibularis, dan sublingualis berbentuk seromukosa yang tidak hanya mengandung enzim amilase namun juga terkandung musin dengan kadar glikoprotein yang tinggi yang akan menjaga viskositas saliva agar tidak berubah dan dapat melumasi rongga mulut agar tetap dalam
keadaan lembab sehingga permukaan rongga mulut tetap terlindungi dari perlekatan bakteri-bakteri ataupun partikel-partikel benda asing yang
masuk ke dalam mulut. Konsistensi saliva yang licin dengan kandungan terbesarnya air dan kental akibat adanya komponen-komponen tersebut berfungsi juga dalam melumasi makanan yang masuk, sehingga akan mempermudah proses menelan. 7,16,17
Tidak hanya proses pencernaan mekanik saja yang terjadi di dalam mulut, pencernaan kimiawi oleh enzim amilase yang terdapat dalam saliva juga terjadi di dalam rongga mulut. Ion klorida yang terkandung di dalam saliva akan mengaktivasi enzim amilase yang lebih dominan dihasilkan oleh sel-sel asinar serosa pada kelenjar parotis, sehingga dapat berfungsi untuk memecah karbohidrat menjadi polisakarida-polisakarida yang lebih sederhana.7,16,17
menempati peran yang sedikit berbeda. Ion bikarbonat lebih dominan berperan untuk menetralkan sekresi saliva yang terstimulasi sedangkan ion fosfat pada sekresi saliva yang tidak terstimulasi.7,15,17
Faktor-faktor anti bakteri seperti Immunoglobulin A dan enzim lisozim yang terdapat dalam saliva juga melindungi rongga mulut dari infeksi mikroorganisme. Imunoglobulin A akan menghalangi perlekatan mikroorganisme ke dalam mukosa rongga mulut sehingga tidak akan terjadi penetrasi mikroorganisme yang menimbulkan terjadinya infeksi. Sedangkan enzim lisozim akan menghancurkan bakteri dengan cara melisiskan dinding bakteri yang masuk ke dalam rongga mulut. Melalui kedua mekanisme ini saliva memiliki fungsi sebagai antibakteri di dalam rongga mulut.7,12
Struktur saliva yang berbentuk cairan dan produksi nya yang terus
menerus oleh kelenjar-kelenjar utama saliva akan membentuk suatu aliran saliva yang konstan dan berfungsi dalam membersihkan sisa-sisa
makanan ataupun mikroorganisme yang masuk ke dalam mulut. Oleh sebab itu, aliran saliva memegang peranan penting dalam kebersihan dan kesehatan gigi dan mulut.7,15,16,17
2.1.1.5. Regulasi Saliva
nukleus salivatory akan mengaktifkan serabut eferen yang terdiri dari serabut saraf parasimpatis dan simpatis. 16,18, 19
Pada masing-masing kelenjar saliva diinervasi oleh kedua saraf otonom yaitu saraf simpatis dan parasimpatis. Inervasi oleh saraf simpatis pada kelenjar parotis lebih rendah daripada pada kelenjar submandibula, dan pada kelenjar labial (minor) inervasi simpatis jauh lebih rendah. Oleh karena itu, pada keadaan parasimpatis volume saliva yang disekresikan lebih banyak dari pada keadaan simpatis. 18,20,21
Gambar 2.4. Penghantaran impuls refleks sekresi saliva Sumber: Smith, 2004
Impuls pada nukleus salivatory yang mengaktifkan refleks sekresi parasimpatis berjalan dari saraf fasialis menuju submandibular ganglion melalui saraf corda timpani dan saraf lingual. Selain itu refleks sekresi saraf parasimpatis juga berjalan dari saraf glossofaringeus sampai pada otic ganglion yang akan dilanjutkan oleh saraf aurikulotemporal menuju
kelenjar parotis. Sedangkan refleks sekresi simpatis yang teraktivasi akan meneruskan impuls menuju serabut saraf preganglion pada paravertebral trunkus simpatikus kemudian sampai pada serabut postganglion di ganglion servikalis superior yang selanjutnya mencapai kelenjar melalui arteri. 18,22,23,24
-adrenergik dan β-adrenergik pada sel asinar kelenjar. Refleks sekresi parasimpatis selain melepaskan neurotransmiter asetilkolin yang akan diterima oleh resptor muskarinik kelenjar, juga dilepaskan transmitter yang lain seperti vasoactive intestinal peptide dan akan ditangkap oleh reseptor vasoactive intestinal peptide sendiri. Stimulasi dari reseptor adrenergik, reseptor muskarinik maupun reseptor vasoactive intestinal peptide akan mengaktivasi adenosine cyclic monophosphate (cAMP) dan memicu mobilisasi Ca sehingga produksi saliva oleh kelenjar terbentuk dan disekresikan menuju rongga mulut.18
2.1.1.6. Produksi dan Sekresi Saliva
Produksi saliva oleh kelenjar parotis, submandibularis, sublingualis dan beberapa kelenjar saliva minor menghasilkan dua tipe
sekresi saliva yaitu sekresi serosa yang mengandung ptialin dan sekresi mukosa yang mengandung musin. Sel-sel pada kelenjar tersebut
memproduksi kandungan cairan saliva dan beberapa protein, selain itu sel duktus juga menghasilkan protein lain dalam jumlah kecil. Saliva terus menerus diproduksi sepanjang hari, normalnya sekresi saliva dalam sehari kurang lebih sekitar 1-2 liter.18
Saliva diproduksi oleh sel-sel asinar sekretorius pada masing-masing lobulus kelenjar yang kemudian disalurkan dan dimodifikasi kembali sepanjang duktus interkalaris menuju ke duktus intralobaris dan selanjutnya diekskresikan oleh duktus eksretorius utama menuju rongga mulut. Sekresi saliva terdiri dari sekresi primer yang terjadi di sel asinar dan sekresi sekunder di sepanjang duktus.13,14,18
perpindahan Na+ yang diikuti oleh air menuju lumen. Produk sekresi saliva primer yang dihasilkan oleh sel asinar pada awalnya bersifat hipotonis yang hampir sama dengan plasma. Selanjutnya sel-sel duktus yang dilewati saliva akan mereabsorbsi Na+ dan Cl- serta mensekresikan K+ dan HCO3- ke dalam lumen. Sehingga saat mencapai rongga mulut saliva yang disekresikan akan memiliki konsentrasi K+ dan HCO3- yang tinggi dan Na+ dan Cl- rendah.13,18,19,21,22
Proses sekresi sekunder yang terjadi di lumen duktus tersebut mempengaruhi konsentrasi saliva yang disekresikan ke dalam rongga mulut. Pada keadaan sekresi saliva lambat, rearbsobsi Na+ yang diikuti oleh sekresi K+ dan HCO3- terjadi sempurna sehingga saliva yang mencapai rongga mulut bersifat hipotonis dengan kandungan Na yang lebih rendah serta kandungan K+ dan HCO3- yang lebih tinggi. Berlaku
sebaliknya, saat kecepatan sekresi saliva meningkat maka proses sekresi sekunder yang terjadi di sepanjang duktus tidak terjadi sempurna,
sehingga sekresi saliva yang dihasilkan lebih bersifat isotonis yaitu konsentrasi Na+ yang lebih tinggi dan kandungan K+ serta HCO3- yang rendah.18,22,24,25
2.1.1.7. Laju Aliran Saliva
Saliva diproduksi normalnya 1-1,5 liter/hari, yang disekresikan terus menerus dengan kecepatan tertentu. Laju aliran saliva merupakan volume saliva yang diproduksi dan disekresikan oleh kelenjar saliva menuju rongga mulut dalam satu menit, dapat pula disebut sebagai laju aliran saliva. Normalnya laju aliran saliva berkisar antara 0,3 ml/menit sampai dengan 0,4 ml/menit. Produksi saliva tidak terstimulasi yang kurang dari 0,1 ml/menit disebut sebagai hiposalivasi, sedangkan laju aliran saliva yang distimulasi memiliki nilai normal 1-2 ml/menit dan disebut hiposaliva apabila nilai laju aliran saliva kurang dari 0,7 ml/menit. 26,27
2.1.1.8.Faktor yang Mempengaruhi Sekresi Saliva
Produksi dan sekresi saliva dipengaruhi oleh beberapa faktor pada beberapa bagian dan komponen, antara lain:
1) Pada reseptor
- Stimulus pada mekanoreseptor dan kemoreseptor berupa makanan merangsang serabut saraf menyalurkan impuls pada kelenjar untuk memproduksi saliva.18
- Iritasi pada lambung dan saluran pencernaan lainnya serta rasa mual mengaktivasi reseptor gustatorius sehingga akan meningkatkan rangsangan pembentukan saliva.18
- Bau masakan yang diterima oleh reseptor olfaktorius meningkatkan rangsangan produksi saliva.18
2) Jalur saraf
- Gangguan pada nervus yang termasuk dalam serabut aferen pembawa impuls pada pembentukan saliva dapat menghambat produksi ataupun sekresi saliva, seperti pada gangguang serebrovaskular. 18,28
pada reseptor adrenergik ataupun kolinergik. Obat-obatan seperti obat antidepresan, antipsikotik, antihipertensi menginhibisi pada reseptor adrenergik atau kolinergik sehingga menurunkan produksi saliva.17,18,28
3) Kelenjar
- Pada usia lanjut jumlah produksi saliva cenderung mengalami penurunan disebabkan karena sel asinar pada usia lanjut akan mengalami penyempitan, sehingga fungsi normal pembentukan saliva juga akan menurun. 17,18,29
- Berat badan mempengaruhi ukuran kelenjar saliva, sehingga pada orang dengan berat badan yang besar umumnya didapatkan ukuran kelenjar nya lebih besar dibandingkan dengan yang
memiliki berat badan rendah. 17
- Radioterapi pada tumor kepala dan leher juga menyebabkan sel
asinar kelenjar menyempit, sehingga saliva yang diproduksi akan mengalami penurunan.17,30
4) Komponen penyusun produksi saliva
- Kadar air dalam tubuh yang rendah dapat menyebabkan produksi saliva yang rendah.17
- Kadar gula yang tinggi pada pasien diabetes melitus dapat menyebabkan peningkatan diuresis, sehingga akan berpengaruh pada produksi saliva. Oleh karena itu, sering kali pasien diabetes mellitus mengalami keluhan mulut kering.17,31
- Produksi saliva bergantung juga pada aliran darah yang menyuplai kelenjar saliva. Penurunan aliran darah dengan penyebab apapun akan menyebabkan penurunan saliva juga.18,24
2.1.1.9. Metode Pengambilan Saliva
yang terstimulasi. Metode pengumpulan saliva yang tidak terstimulasi dilakukan dengan melakukan pengambilan sampel saliva langsung dan tanpa stimulasi dari luar. Berbeda dengan metode pengumpulan saliva yang terstimulasi, pada pengambilan sampel saliva metode terstimulasi dilakukan stimulasi berupa rangsangan mekanoreseptor yaitu diberikan parafin ke dalam rongga mulut.32,33,34
Pengumpulan sampel dengan metode saliva terstimulasi dilakukan dengan memberikan parafin ke dalam rongga mulut dan memerintahkan untuk mengunyah parafin tersebut. Proses mengunyah parafin dilakukan terus menerus dalam jangka waktu tertentu tanpa melakukan proses menelan. Setiap satu menit, saliva yang terkumpul dalam rongga mulut diperintahkan untuk dikeluarkan dengan tetap melakukan pengunyahan parafin tersebut. Begitupun dengan menit menit
selanjutnya sampai pada waktu yang telah ditentukan. Metode pengumpulan saliva yang tidak terstimulasi biasanya digunakan untuk
menilai saliva secara umum dan komponen-komponen yang terkandung di dalamnya.32,33,34
Terdapat empat jenis cara pengumpulan sampel saliva yang biasa digunakan dalam penelitian yaitu spitting, passive drool, arbsorbent, dan
suction:34 1. Metode Spitting
Pada metode ini, saliva dikumpulkan dalam rongga mulut dalam keadaan mulut tertutup dan dikeluarkan setiap satu menit selama lima sampai lima belas menit. Pengumpulan saliva dalam rongga mulut dapat mempengaruhi aliran saliva, sehingga mempengaruhi penilaian laju aliran saliva.32,33
2. Metode Arbsorbent
pelaksanaannya penyerap diletakkan hanya dalam waktu dua menit dalam mulut untuk menghindari adanya perubahan konsentrasi komponen akibat aliran saliva yang terlalu tinggi.32,34
3. Passive Drool
Dalam metode passive drool saliva dikumpulkan secara pasif dalam tabung ukur dengan tanpa adanya rangsangan mekanoreseptor selama beberapa menit. Namun, metode ini seringkali sulit diterima oleh partisipan penelitian terutama apabila pengambilan sampel dilakukan di luar lingkungan rumah.33,34
4. Suction
Pengumpulan saliva menggunakan metode suction
dilakukan dengan cara mengaspirasi saliva yang diproduksi pada kelenjar yang ingin diteliti. Aspirasi saliva dapat dilakukan dengan
menggunakan syringe, micropipet, saliva ejector, atau dengan gentle suction. 33,34
5. Arbsorbent (swab)
Saliva dikumpulkan dengan meletakkan swab, cotton, atau
sponge gauze pada orificium kelenjar saliva, kemudian dilakukan sentrifugasi pada sampel saliva. Umumnya metode ini digunakan untuk memeriksa komponen-komponen tertentu pada saliva. 33,34
2.1.2. Rokok
2.1.2.1. Pengertian Rokok
peraturan pemerintah RI No 19 tahun 2003 dan memiliki efek-efek berbahaya bagi tubuh manusia.35,36
2.1.2.2. Kandungan Rokok
Analisis kandungan rokok terus dilakukan peneliti-peneliti, pada tahun 2006 telah disebutkan terdapat 2.500 bahan kimia yang terkandung dalam tembakau yang siap diolah menjadi rokok. Sekitar 1.100 komponen dapat diturunkan langsung tanpa perubahan menjadi asap dan sisanya yaitu 1.400 komponen akan terpecah menjadi beberapa komponen lagi dan akan saling bereaksi sehingga akan terbentuk kurang lebih 4.800 komponen baru dalam asap rokok tersebut. Dari Ribuan bahan kimia dalam rokok, 69 komponennya merupakan karsinogenik.37,38,39
Tabel 2.2. Kandungan bahan kimia dalam tembakau
Sumber: Tirtosastro S, 2010
Asap rokok yang terbentuk terdiri dari dua jenis yaitu mainstream smoke (asap rokok yang dihirup perokok) dan sidestream smoke (asap rokok yang tidak dihirup perokok). Perbedaan pada mainstream ataupun
oksigen yang terbentuk dan derajat dilusi dengan udara. Asap
mainstream cenderung memiliki suhu yang lebih tinggi 800-900 derajat celcius, dengan pH yang lebih rendah 6,0-6,7 sehingga dapat mempengaruhi keasaman rongga mulut dan kandungan oksigen yang lebih tinggi kurang lebih 16%, berkaitan dengan pembentukan radikal bebas pada sel yang terpapar serta lebih sulit terdilusi dengan udara. Berbeda dengan asap sidestream yang memiliki temperatur lebih rendah 600 derajat celcius, dengan pH yang lebih tinggi 6,7-7,5 dan komponen oksigen yang terbentuk lebih rendah dibandingkan mainstream yaitu 2%. Melihat dari kecenderungan asap sidestream untuk terdilusi dengan udara membuat komponen-komponen yang terkandung pada asap tersebut akan memiliki ukuran partikel yang lebih kecil 0,01-1,0 µm dibandingkan dengan asap mainstream 0,1-1,0 µm. Pengaruhnya akan terjadi pada
variasi tempat-tempat pengendapan partikel asap rokok tersebut dalam tubuh.38
Tabel 2.3. Komponen major partikel asap rokok mainstream non-filter
Kandungan bahan kimia dalam asap rokok dapat dianalisis menggunakan smoking machine dengan filter Cambridge dan dapat dibagi menjadi dua kategori besar yaitu asap rokok yang tertangkap filter dan asap rokok yang tidak tertangkap filter. Dalam asap rokok yang tertangkap filter terdapat TPM (total particulate matter) dengan komponen air, nikotin, dan tar. Tar sendiri adalah seluruh komponen TPM dikurangi komponen air dan nikotin. Sedangkan komponen asap rokok yang tidak tertangkap filter juga mengandung berbagai senyawa kimia diantaranya adalah B-a-P (benzo-a-pyrine) dan TSNA (tobacco spesific nitrosamine) yang bersifat karsinogenik yaitu memicu mutasi gen sehingga dapat menyebabkan perubahan fungsi normal sel.37,38
2.1.2.3. Pengertian Perokok dan Klasifikasi Perokok
Perilaku menghisap rokok dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia disebut sebagai merokok, sedangkan orang yang menghisap rokok
dinamakan perokok. Merokok juga didefinisikan sebagai menghirup hasil tembakau yang dibakar dalam bentuk rokok atau pipa. Sedangkan menurut WHO perokok adalah seseorang yang saat dilakukan survey sedang merokok atau menghisap segala jenis produk tembakau baik setiap hari ataupun kadang-kadang, perokok ini juga dikelompokkan menjadi beberapa kategori yaitu:35,39,40
a. Daily smoker (Perokok harian) adalah seseorang yang mengkonsumsi segala jenis produk dari tembakau, paling tidak satu kali dalam sehari. Seseorang yang setiap harinya setidak nya mengkonsumsi rokok sekali dan berhenti merokok hanya pada saat bulan puasa juga masih dikategorikan ke dalam perokok harian. 39,40
Reducer merupakan seseorang yang pernah merokok setiap hari
namun sekarang mengurangi konsumsi tembakau nya dan tidak merokok setiap hari lagi. 39,40
Continuing occasional smoker yaitu seseorang yang telah
merokok 100 rokok atau lebih namun tidak mengkonsumsi rokok setiap hari baik dulu ataupun sekarang.39,40
Experimenter adalah seseorang yang merokok kurang dari 100
batang per hari dan saat ini merokok sesekali.39,40
Seseorang disebut sebagai non perokok yaitu apabila saat dilakukan survey sedang tidak merokok. Non perokok dapat dikategorikan antara lain sebagai:
a. Ex-smoker adalah seseorang yang dulu mengkonsumsi produk
tembakau setiap hari (perokok harian), namun sekarang sudah tidak mengkonsumsi rokok lagi. 39,40
b. Never smoker merupakan seseorang yang tidak pernah mengkonsumsi
produk tembakau sama sekali, atau tidak pernah menjadi perokok harian yang mengkonsumsi rokok setiap hari, atau pernah
mengkonsumsi rokok kurang dari 100 buah dalam hidupnya.35,39,40 c. An ex-occasional smoker adalah seseorang yang dulunya menjadi
perokok sesekali atau mengkonsumsi rokok namun tidak setiap hari, atau seseorang yang telah mengkonsumsi rokok 100 buah atau lebih dalam hidupnya.39,40
Selain itu, perokok juga dapat dikategorikan sesuai dengan riwayat lama nya merokok dan jumlah rata-rata batang rokok yang dikonsumsi setiap harinya. Pengelompokan perokok Indeks Brinkman dilakukan dengan cara mengalikan jumlah rata-rata batang rokok yang dikonsumsi setiap harinya qdengan riwayat lamanya merokok dalam tahun, sehingga dapat dikategorikan menjadi berikut:41
2.1.2.4. Tahapan Perokok
Menurut Leventhal dan Clearly untuk menjadi seorang perokok ada beberapa tahapan yang dapat dilalui dalam waktu satu tahun atau lebih, yaitu sebagai berikut:40,42
a. Tahap preparation
Tahap ini merupakan tahapan dimana seseorang yang akan merokok menyakinkan diri untuk menjadi perokok dan meyakini manfaat-manfaat yang akan diberikan oleh rokok. 40,42
b. Tahap initiation
Pada tahap ini seseorang tersebut mulai mencoba untuk mengkonsumsi rokok. 40,42
c. Tahap become smoker
Tahapan dimana konsumsi rokok mulai ditingkatkan secara bertahap
di berbagai situasi. 40,42
d. Tahap maintenance of smoking
Pada tahap ini, perokok tersebut sudah mulai menjadikan merokok sebagai rutinitas yang dimaksudkan untuk meningkatkan kesenangan atau menghilangkan kecemasan. 40,42
2.1.3. Kesehatan dan Kebersihan Gigi dan Mulut
kebersihan gigi dan mulut sedang, sedangkan nilai 3,1-6,0 diinterpretasikan bahwa tingkat kebersihan gigi dan mulut buruk.43,44
Pemeriksaan DI (Debris Index) bertujuan untuk melihat adanya sisa makanan/debris yang menempel pada permukaan gigi, dengan kriteria penilaian debris sebagai berikut: 43,44
- 0 : tidak ada debris/sisa makanan yang menempel pada gigi. - 1: debris lunak menutupi tidak lebih dari 1/3 permukaan gigi. - 2 : debris lunak menutupi lebih dari 1/3 permukaan, tetapi tidak
lebih dari 2/3 permukaan gigi.
- 3 : debris lunak menutupi lebih dari 2/3 permukaan gigi.
Nilai DI skor diperoleh dari penjumlahan hasil penilaian debris dibagi dengan jumlah gigi yang diperiksa.
DI skor = Jumlah nilai debris Jumlah gigi yang diperiksa
Pemeriksaan CI (Calculus Index) bertujuan untuk melihat adanya kalkulus atau karang gigi yang terdapat pada permukaan gigi. Kriteria untuk penilaian CI yaitu:
- 0 : tidak terdapat kalkulus.
- 1 : kalkulus supragingival menutupi tidak lebih dari 1/3 permukaan gigi.
- 2 : kalkulus supragingival lebih dari 1/3 tetapi tidak lebih dari 2/3permukaan gigi.
- 3 : kalkulus supragingival menutupi lebih dari 2/3 permukaan gigi. Nilai CI skor didapatkan dengan menjumlahkan hasil penilaian calculus dibagi dengan jumlah gigi yang diperiksa
CI skor = Jumlah nilai calculus Jumlah gigi yang diperiksa
Pemeriksaan GI (Gingival index) dinilai dengan keberadaan inflamasi gingival, dan perdarahan pada gigi yang diperiksa. Kriteria skor GI adalah:
- 0 : gingiva normal.
- 2 : inflamasi gingiva sedang, warna merah, edema, berkilat, palpasi terjadi perdarahan.
- 3 : inflamasi gingiva parah, warna cenderung berdarah seperti merah menyolok, edema terjadi ulserasi, gingiva spontan.
Nilai GI skor didapatkan dengan menjumlahkan hasil penilaian gingival dibagi dengan jumlah gigi yang diperiksa
CI skor = Jumlah nilai gingival Jumlah gigi yang diperiksa
Selain dari debris index, calculus index, gingival index, dan OHIS, status kesehatan gigi dan mulut dapat juga dinilai dengan menggunakan skor DMFT (decayed, missing, and filled teeth) yaitu menilai banyaknya gigi yang berlubang, gigi yang hilang dan gigi yang telah ditambal. Oleh karena itu, penilaian menggunakan OHIS skor lebih baik digunakan untuk melihat tingkat kebersihan gigi mulut dan penilaian awal status kesehatan gigi dan mulut.44,45
2.1.4. Efek Rokok terhadap Kesehatan Gigi dan Mulut
Lebih dari 4000 bahan kimia terkandung dalam batang rokok, dan lebih dari 300 diantaranya merupakan zat karsinogen yang dapat memicu
pertumbuhan sel tidak normal. Dampak dari konsumsi rokok telah banyak dilaporkan dapat menyebabkan penyakit-penyakit sistemik dari kanker
paru sampai penyakit jantung koroner, begitupun juga dengan rongga mulut yang tentunya tidak bebas dari efek rokok yang dikonsumsi. Pada laporan yang dibuat oleh Blom B et al. menunjukkan bahwa status kesehatan mulut perokok lebih rendah dibandingkan ex-perokok dan non-perokok. Selain itu juga, keluhan terhadap adanya gangguan kesehatan rongga mulut didapatkan lebih besar pada perokok dibandingkan non-perokok ataupun ex-perokok. Sehingga rokok dapat menjadi faktor resiko dari penyakit-penyakit yang terdapat di dalam rongga mulut seperti periodontis, gingivitis, caries atau bahkan kanker rongga mulut.45,46
Periapical abses, dan yang lainnya. Senyawa kimia rokok akan merusak jaringan lunak mukosa rongga mulut, sehingga pada perokok lebih banyak ditemukan penyakit-penyakit rongga mulut. Pada beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa efek rokok dapat menurunkan komponen-komponen dalam saliva yang dapat berpengaruh pada keberadaan spesies candida, yang artinya merokok memiliki peranan penting dalam peningkatan spesies Candida yang dapat menyebabkan candidiasis oral dengan manifestasi klinis berupa eritema, plak, angular selitis, dan sariawan. Walaupun efek rokok pada candidiasis masih dalam kontroversi, namun 83% dari penderita candidiasis merupakan perokok berat.6,8,45
Perubahan pada mukosa rongga mulut merupakan iritasi akibat efek dari toksik yang ditimbulkan rokok paling sering terjadi pada mukosa buccal disusul dasar rongga mulut. Perubahan atau lesi yang terjadi pada
rongga mulut dapat menjadi lesi awal dan dapat berkembang menjadi keganasan rongga mulut.46
2.1.5. Efek Rokok terhadap Saliva
Efek rokok pada beberapa bagian tubuh tidak hanya akibat bahan kimia yang terkandung di dalam rokok itu sendiri, namun komponen panas dan senyawa-senyawa hasil pembakaran rokok tersebut pun dapat mempengaruhi fungsi normal sel. Rongga mulut menjadi organ tubuh yang pertama terpapar oleh rokok dan asapnya, sehingga rokok juga dapat mempengaruhi fungsi normal sel yang terdapat dalam rongga mulut termasuk saliva sebagai cairan yang terdapat di dalam rongga mulut.8,9,47
sehingga refleks stimulasi sekresi saliva juga akan menurun dan akan berdampak pada penurunan laju sekresi saliva.8,9
Senyawa aldehid yang terdapat dalam rokok ataupun asap rokok dapat langsung merusak sel, dan juga dapat mempengaruhi pH pada saliva. Komponen rokok yang bersifat asam dapat merusak system buffer
bikarbonat dan menyebabkan kehilangan bikarbonat yang cukup banyak sehingga akan didapatkan derajat keasaman pada cairan saliva yang meningkat.8
Rokok yang mengandung radikal bebas juga dapat merusak protein-protein yang terdapat pada permukaan sel. Kolte et al. juga melaporkan bahwa kadar protein total, magnesium, dan fosfor saliva yang menurun pada perokok yang menderita periodontis atapun yang tidak menderita periodontis, jika dibandingkan dengan non-perokok. Namun,
berbeda dengan laporan dari Laine et al. yang menyebutkan bahwa terdapat peningkatan protein total, sodium dan potasium akibat konsumsi
2.1.4. Kerangka Teori
Variabel bebas
Variabel terikat
2.3. Definisi Operasional
merokok form 9 Indeks
Brinkman
Perkalian lama paparan rokok dengan jumlah batang rokok
yang
dikonsumsi per
harinya
Peneliti Form identitas dan riwayat
Melakukan wawancara dan
pengisisan
32 BAB 3
METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian analitik bivariat potong lintang
3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di wilayah Ciputat pada Februari 2015 – Juli 2015
3.3 Populasi dan Sampel 3.3.1. Kriteria Inklusi Umum
1. Laki-laki
2. Usia 20 sampai 55 tahun
3. Bersedia menyetujui lembar informed consent 4. Kriteria partisipan perokok :
a) Perokok aktif saat survey 5. Kriteria partisipan non-perokok :
a) Tidak pernah merokok
b) Pernah merokok, namun sudah tidak merokok minimal sejak 5 tahun yang lalu
3.3.2. Kriteria Eksklusi Umum
1. Sedang berpuasa pada saat pengambilan saliva
2. Tidak dapat berpartisipasi karena keadaan psikologis yang buruk (gaduh, gelisah, agitasi)
3. Memiliki kelainan sistemik yang mempengaruhi sekresi saliva(seperti Diabetes Melitus, Tumor, Kanker)
3.3.3. Besar Sampel
Besar sampel dalam penelitian ini dihitung dengan menggunakan rumus besar sampel penelitian analitik tidak berpasangan dengan variabel numerik yakni sebagai berikut:
Keterangan:
Zα = kesalahan tipe I sebesar 10% = 1,282 Zβ = kesalahan tipe II sebesar 20% = 0,842
(X1– X2) = selisih minimal yang dianggap bermakna = 0,05 S = Sg = standar deviasi, diperoleh dengan rumus:
Sg = standar deviasi gabungan
S1 = standar deviasi kelompok 1 pada penelitian sebelumnya n1 = besar sampel kelompok 1 pada penelitian sebelumnya S2 = standar deviasi kelompok 2 pada penelitian sebelumnya
n2 = besar sampel kelompok 2 pada penelitian sebelumnya
Maka akan didapatkan perkiraan besar sample berdasarkan penelitian
Pangestu tahun 2014 adalah sebagai berikut: (Sg)2= [(0,203)2 x (15-1) + (0,270)2 x (15-1)]
15+15-2
= [(0,041) x (14) + (0,073) x (14)]
28
= [0,574 + 1,022] = 0,057 28
(Sg) = √ = 0,239
N = 2{(1,645 + 1,645) 0,239}2
{0,2}2
N = 31
Maka pada penelitian ini dibutuhkan sampel sebanyak 31 orang untuk kelompok perokok dan 31 orang untuk non-perokok
3.4Alat dan Bahan Penelitian
Bahan penelitian yang digunakan pada penelitian ini adalah saliva perokok dan non perokok. Sedangkan alat penelitian yang digunakan antara lain :
1. Tabung ukur penampung 2. Jam tangan
3. Corong 40 mm 4. Tissue
5. Perlengkapan alat tulis
6. Alat pemeriksa gigi dan mulut
Gambar 3.1. Alat dan bahan penelitian
3.5Cara Kerja Penelitian
Menentukan sample penelitian sesuai dengan kriteria inklusi dan
Memperoleh informed consent dari subjek penelitian, pengisian data
diri, riwayat merokok dan memberikan penjelasan mengenai prosedur pengumpulan saliva yang akan dilakukan kepada subjek penelitian
Gambar 3.2. Pengisian informed consent dan kuistioner
Melakukan pemeriksaan gigi dan mulut subjek penelitian oleh dokter gigi untuk mengetahui status GI (Gingival Index), DI (Debri Index), CI
(Calculus Index), dan OHIS (Oral Higiene Index Score)
Gambar 3.3. Pemeriksaan gigi dan mulut
Partisipan diinstruksikan untuk tidak makan dan minum 1 jam sebelum
pengambilan saliva
Pengambilan sampel saliva tidak terstimulasi menggunakan metode
Pengukuran saliva dilihat dari saliva yang dikeluarkan oleh subjek
penelitian selama 5 menit. Selanjutnya volume saliva yang dibuang dicatat
Gambar 3.4.Pengambilan sampel saliva
3.6Identifikasi Variabel
Variabel yang digunakan dalam penelitian ini antara lain adalah:
Variabel bebas pada penelitian ini adalah kebiasaan merokok dan tidak
merokok
Variabel terikat pada penelitian ini adalah laju aliran saliva
Variabel perancu pada penelitian ini antara lain: paparan rokok pada perokok pasif, dan aktivitas subjek penelitian yang berbeda beda
3.7Managemen dan Analisis Data
Data dari kuisioner yang telah diisi subjek penelitian dan data hasil pengukuran laju aliran saliva dimasukkan ke dalam komputer dan dianalisis
menggunakan software SPSS. Dari kedua data tersebut dianalisa secara deskriptif untuk mengetahui rata-rata, standar deviasi, dan frekuensi. Normalitas distribusi data diuji dengan uji Kolomogorov-Smirnov untuk kelompok yang lebih dari 50 orang dan Shapiro-Wilk untuk kelompok yang kurang dari 50 orang.
laju aliran saliva pada perokok dan non perokok. Sedangkan untuk melihat hubungan empat kelompok Indeks Brinkman dengan laju aliran saliva digunakan uji one way ANOVA apabila distribusi normal dan uji Kruskal-Wallis pada distribusi yang tidak normal.
3.8Alur penelitian
Pemilihan subjek penelitian
Inform consent dan pengisian lembar persetujuan inform consent
Pengisian form identitas subjek
Pengambilan sampel saliva tidak terstimulasi setiap satu menit dalam
Catat hasil saliva dan hitung laju aliran saliva (ml/menit)
38 merupakan perokok dan 31 adalah non-perokok dengan karakteristik usia, penyakit, Indeks Masa Tubuh (IMT), dan keluhan mulut kering sesuai pada tabel 4.1
Tabel 4.1. Karakteristik Subjek Penelitian
Karakteristik Perokok Non Perokok p
value Jumlah (55) Presentase Jumlah (31) Presentase
Usia
pada kelompok usia 46-55 tahun yaitu sebanyak 34,4% dari 32 subjek non perokok. Dilihat dari hasil IMT yang diukur saat penelitian, didapatkan rata-rata IMT pada kelompok perokok adalah 25,2 dan non perokok adalah 24,4 yang keduanya termasuk dalam kategori berat badan berlebih. Berdasarkan riwayat penyakit 92,7% subjek perokok dan 81,3% subjek non perokok memiliki kesehatan yang baik dan tidak menderita penyakit tertentu, walaupun terdapat subjek yang menderita penyakit-penyakit tertentu seperti Tuberkulosis, Hipertensi dan yang lainnya. Kelompok perokok sebanyak 32,7% lebih sering mengalami keluhan mulut kering jika dibandingkan dengan non-perokok yang hanya 9,7% dari seluruh subjek non-perokok.
4.1.2. Karakteristik Perokok Subjek Penelitian
Subjek penelitian perokok dalam penelitian ini terdapat 55 orang, dan didapatkan karakteristik perokok tersebut dilihat dari jenis rokok, lama
Dari hasil penelitian pada tabel 4.2, sebagian besar perokok mengkonsumsi rokok non kretek (67,3%) termasuk filter atau herbal. Rokok yang dikonsumsi subjek perokok dalam satu hari memang bervariasi, nilai median konsumsi rokok dalam satu hari adalah 12 batang setara dengan satu bungkus rokok dan rata-rata subjek perokok telah merokok selama 21,8 tahun. Penggolongan perokok dapat dilihat dari jumlah batang rokok yang dikonsumsi dalam satu hari dan lamanya merokok (dalam tahun) sampai didapatkan hasil indeks brinkman yang membagi perokok ke dalam perokok ringan sebanyak 38,2%, perokok sedang 38,2% dan perokok berat 23,6%.
4.1.3. Status Kebersihan Gigi dan Mulut Subjek Penelitian
Kebersihan gigi dan mulut dapat dinilai dengan cara melakukan
pemeriksaan fisik gigi dan mulut menggunakan beberapa indeks penilaian. Pada subjek penelitian baik perokok maupun non perokok dilakukan
pemeriksaan fisik gigi dan mulut dengan menilai debris index, calculus index, ginggival index, dan OHIS. Sehingga didapatkan hasil pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut seperti pada tabel 4.3
Tabel 4.3. Status Kesehatan Gigi dan Mulut
Karakteristik Perokok Non Perokok p value
n = 55 n = 31
Debris Index 1,00 (0,33-1,67)* 0,83 (0,17-1,5)* 0,083 0,048**
0,960 0,014** Calculus Index 1,67 (0,83-2,83)* 1,67 (0,33-2,33)*
Gingival Index 1,17 (0,33-2,33)* 1,17 (0,17-2,17)*
OHIS 2,64 ± 0,65 2,26 ± 0,80
*Median (minimum-maximum) **p value signifikan
Dari hasil pemeriksaan debris index, calculus index, gingival index,
sedangkan pada hasil penelitian debris index, dan gingival index tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara subjek perokok dan non-perokok.
4.1.4. Laju aliran saliva pada Saliva Subjek Penelitian
Laju aliran saliva pada perokok memiliki nilai median 0,24 ml/menit dengan nilai minimum 0,01 ml/menit dan maximum 1,10 ml/menit. Kelompok non perokok memiliki nilai median laju aliran saliva 0,30 ml/menit dengan nilai minimum 0,02 ml/menit dan maksimum1,12 ml/menit. Perbandingan laju aliran saliva perokok tidak berbeda bermakna dengan non-perokok (U=982,500 Z=1,172 p=0,241).
4.2. Pembahasan
Pada penelitian yang terdiri dari 55 subjek penelitian perokok dan 32 subjek non-perokok ini, dapat dilihat karakteristik masing-masing subjek
penelitian. Kelompok subjek perokok rata-rata berusia 43,5 tahun dan kelompok terbanyak terdapat pada usia antara 36-45 tahun (49,1%), tidak jauh berbeda dengan data Riskesdas 2013 yang menunjukkan bahwa perokok penduduk Indonesia terbanyak berasal dari kelompok usia 30-34 tahun (33,4%) dan usia 35-39 tahun (32,2%). Perbedaan ini dapat terjadi oleh karena perbedaan pengklasifikasian umur yang digunakan. Sedangkan pada kelompok usia non-perokok rata-rata usia yang dimiliki subjek adalah 37,4 tahun. Sehingga didapatkan bahwa usia pada subjek memiliki perbedaan bermakna pada kelompok perokok dengan non-perokok (T-test Independent
Sebagian besar subjek penelitian tidak memiliki riwayat penyakit tertentu yaitu sebanyak 92,7% pada kelompok perokok dan 81,3% kelompok non-perokok, sehingga kekhawatiran kemungkinan adanya pengaruh riwayat penyakit terhadap laju aliran saliva bisa dikendalikan pada penelitian ini.
Melihat efek yang ditimbulkan rokok tentunya tidak lepas dari karakteristik perokok yang digunakan dalam penelitian ini, meliputi lama paparan dan konsumsi jumlah batang rokok per harinya. Lama paparan dan konsumsi batang rokok yang dikonsumsi dapat dilihat dari nilai Indeks Brinkman. Didapatkan pada penelitian ini 21 orang (38,2%) masing-masing perokok ringan dan sedang dan 13 orang (23,6%) merupakan perokok berat.8,9
Rongga mulut dan komponen yang terdapat di dalamnya tentunya menjadi bagian pertama yang terpapar oleh rokok, sehingga
kandungan-kandungan toksin yang terdapat dalam rokok dapat merusak bagian-bagian rongga mulut yang dapat mempengaruhi penurunan kesehatan gigi dan
rongga mulut. Penelitian yang dilakukan oleh Azodo et al. didapatkan bahwa status kesehatan perokok cenderung lebih buruk, namun beberapa penelitian menyebutkan bahwa kerusakan mukosa dan gangguan rongga mulut hanya terjadi pada konsumsi rokok dalam waktu yang lama. Status kebersihan gigi dan mulut perokok pada penelitian ini lebih buruk dibandingkan dengan non-perokok jika dilihat dari calculus index (U=634,000 Z=-1,980 p=0,048 r=-0,023) dan OHIS (T-test independent p=0,014) saja, sedangkan pada debris index (Mann-Whitney p=0,083) dan gingival index (Mann-Whitney p=0,954) tidak ada perbedaan yang bermakna secara statistik antara perokok dan non-perokok. Menghindari adanya faktor lain yang dapat mempegaruhi kebersihan rongga mulut sehingga dapat menjadikan hasil yang bias terhadap efek rokok, maka dilakukan penyetaraan faktor-faktor lain seperti kebiasaan sikat gigi dan mengkonsumsi obat kumur pada kelompok perokok dan non perokok18,21
juga menyebutkan bahwa efek dari rokok tidak mempengaruhi saliva pada laju aliran salivanya. Hasil penelitian ini juga didapatkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna antara laju aliran saliva perokok dan non perokok (Mann-Whitney p=0,241), dengan perbandingan nilai median laju aliran saliva perokok (0,24 ml/menit) lebih rendah dari pada non-perokok (0,3 ml/menit). Riwayat keluhan mulut kering pada subjek perokok lebih sering didapatkan dari pada subjek non perokok (Chi square p=0,017), namun tidak diikuti dengan penurunan laju aliran saliva. Kemungkinan keluhan mulut kering yang dapat terjadi pada subjek perokok merupakan keluhan subjektif masing-masing individu, dibuktikan dengan tidak terdapat perbedaan laju aliran saliva yang bermakna pada kelompok dengan keluhan mulut kering dan kelompok yang tidak memiliki keluhan mulut kering.
Hasil penelitian saat ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh
Palomares et al. di Spanyol dan Khan et al. di Pakistan bahwa tidak terdapat perbedaan laju aliran saliva yang bermakna pada perokok dan non perokok.
Penelitian serupa yang dilakukan di Indonesia oleh Pangestu et al.
melaporkan bahwa tidak terdapat perbedaan penurunan laju aliran saliva yang
bermakna di kelompok perokok (0,318 ml/menit) dibandingkan non-perokok
(0,333 ml/menit). Penurunan volume dan pH hanya terjadi pada kelompok
perokok usia lanjut lebih dari 60 tahun dibandingkan dengan perokok usia
kurang dari 60 tahun yang dibuktikan oleh Hidayani et al. dalam
penelitiannya. Hasil penelitian yang telah dilaporkan tersebut menunjukkan
bahwa efek rokok tidak mempengaruhi produksi saliva pada kuantitas saliva
dan laju aliran saliva, karena laju aliran saliva tidak hanya ditentukan oleh
stimulus pada reseptor-reseptor rongga mulut yang diasumsikan mengalami
kerusakan akibat rokok. Laju aliran saliva juga dipengaruhi oleh beberapa
faktor eksternal maupun internal, baik dari penghantaran impuls oleh saraf
atau fungsi dari sel kelenjar itu sendiri.10,11,12,47,48
bahwa terdapat penurunan signifikan laju aliran saliva pada pria perokok (0,35 ml/menit), pria pengunyah tembakau (0,26 ml/menit) dibandingkan non perokok (0,45 ml/menit).8,9,49
Penelitian ini memang menunjukkan bahwa rokok tidak mempengaruhi produksi saliva pada kuantitasnya, namun terdapat kemungkinan bahwa rokok dapat mempengaruhi kualitas saliva. Kemungkinan efek rokok yang mempengaruhi kualitas saliva ini dapat dilihat dari efek rokok yang menyebabkan rendahnya status kebersihan gigi dan mulut perokok, sedangkan saliva merupakan salah satu faktor yang dapat mempengaruhi status kebersihan gigi dan mulut. Laporan penelitian yang dilakukan oleh Syifa, Nasution, dan Syahli dengan responden yang sama menyatakan bahwa terdapat perbedaan bermakna pada derajat keasaman (pH), protein total dan kalsium saliva kelompok perokok dibandingkan
non-perokok, yang menunjukkan bahwa konsumsi rokok dapat mempengaruhi kualitas saliva.54,55,56
1.3.Aspek Keislaman
Efek rokok yang dapat menyebabkan penyakit-penyakit dalam tubuh dan dapat berujung pada kematian membuktikan bahwa sudah sepatutnya untuk menghindari konsumsi rokok dengan kandungan bahan-bahan kimia yang berbahaya di dalamnya. Pedoman agama islam Al-qur’an dan hadits juga memaparkan dengan cukup jelas mengenai larangan untuk mencelakakan diri sendiri maupun orang lain, sebagaimana Allah SWT telah berfirman dalam surat Al-baqarah ayat 195:
Ayat tersebut menerangkan dengan jelas mengenai larangan untuk merugikan diri sendiri, seperti perilaku merokok yang dapat menyebabkan penyakit-penyakit tertentu hingga kematian. Kandungan bahan-bahan kimia dalam asap rokok yang dapat dihirup oleh perokok itu sendiri maupun orang di sekitarnya dapat menjadi toksik untuk sel-sel tubuh. Nabi bersabda dalam suatu hadits:
راارِض اَاو اراراض اَ “Tidak ada kemudharatan terhadap diri sendiri dan tidak juga kepada orang lain” (HR. Ibnu Majah no 2341)
Hadits tersebut semakin menjelaskan larangan merokok yang dapat merugikan tidak hanya pada diri sendiri namun juga pada orang lain. Oleh karena itu, sudah seharusnya bagi perokok untuk mulai mengurangi konsumsi rokok dan mulai berhenti merokok secara bertahap.
1.4.Keterbatasan Penelitian
46 6.1. Simpulan
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa konsumsi rokok tidak berpengaruh terhadap laju aliran saliva (U=982,500 Z=1,172 p=0,241), walaupun didapatkan nilai median laju aliran saliva perokok (0,24 ml/menit) lebih rendah dibandingkan non-perokok (0,30 ml/menit).
6.2. Saran
a. Pengukuran laju aliran saliva sebaiknya menggunakan tabung pengukur yang memiliki ketelitian kurang dari 0,05 ml.
b. Pada penelitian ini konsumsi rokok tidak mempengaruhi jumlah produksi
47
DAFTAR PUSTAKA
1. Ng M, Freeman MK, Fleming TD, Robinson M, Lindgren LD, Thomson B, et al. Smoking Prevalence and Cigarette Consumption in 187 Countries 1980-2012. JAMA [internet]. 2014 August [cited 2015 August 27];311(2):183-129.
Available from
http://www.healthdata.org/sites/default/files/files/research_articles/2014/JAM
A_Smoking_prevalence_and_cigarette_consumption_in_187_countries_1980
-2012.pdf
2. WHO. Global Adult Tobacco Survey: Indonesia Report 2011. Jakarta: World Health Organization; 2012.
3. Badan Penelitian dan Pengembangan Kementerian Kesehatan. Riset Dasar Kesehatan Tahun 2013. Jakarta: Kesehatan Kementerian Republik Indonesia;
2013.
4. Rodgman A. Pyrolisis. In: Rodgman A, Perfetti TA, editor. The Chemical
Components of Tobacco and Tobacco Smoke 2nd Edition. London: CRC Press; 2013. p. 1303-1327
5. Sumartono W, Strait AM, Holy M, Thabrany H. Smoking and Socio-Demographic Determinant of Cardiovacular Disease among Males 45+ Years in Indonesia. Int J Environ Res Public Health[internet]. 2011 August[cited 2015 August 27]; 8(2): 528-539. Available from
http://doi.org/10.3390/ijerph8020528
6. Akaji EA, Folaranmi N. Tobacco Use and Oral Health of Inmates in a Nigerian Prison. NJCP[internet]. 2013 August[cited 2015 August 27]; 16(4):
473-477. Available from
http://www.njcponline.com/temp/NigerJClinPract164473-3379107_005619.pdf
7. Sherwood L. Sistem Pencernaan. In:Sherwood L, editor. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Ed 7. Jakarta: EGC; 2012. p. 589-591
9. Kanwar A, Sah K, Grover N, Chandra S, Singh RR. Long-term Effect of Tobacco on Resting Whole Mouth Salivary Flow Rate and pH: An Institutional based Comparative Study. EJGD. 2013 December; 2(3): 296-299 10.Khan GJ, Javed M, Ishaq M. Effect of Smoking on Salivary Flow Rate.
Gomal Journal of Medical Science. 2010 Dec. 8(2); 221-224
11.Hidayani TA, Hidajani J. Efek Merokok terhadap Status pH dan Volume Saliva pada Laki-Laki Dewasa dan Usia Lanjut. Dentika Dental Journal. 2011. 16(1); 70-73
12.Pangestu A. Deteksi Salivary Flow Rate pada Pria Perokok dan Non-Perokok. Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta; 2014
13.Guyton AC. Fisiologi Gastrointestinal. In: Guyton AC, Hall JE, editor. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 12. Jakarta: EGC; 2011
14.Mescher AL. Histologi Dasar Junqueira Teks dan Atlas Ed 12. Jakarta: EGC; 2011. p. 245-255
15.Gerard J Tortora, BryanDerrickson. The Digestive System: Principles of
Anatomy and Physiology. 12 Edition. US:John Wiley & Sons, Inc; 2009. p.
928-931
16.Martini FH. The Digestive System. In: Martini FH, Nath JL, Bartholomew EF,editors. Fundamentals of Anathomy and Physiology 9th Ed. SanFransisco: Perason; 2012. p. 870-873
17.Almeida PDV, Gregio AMT, Machado MAN, Lima ADS, Azevedo LR. Saliva Composition and Functions: A Comprehensive Review. Journal of Contemporary Dental Practice[internet]; 2008 March [cited 2015 August 28].
9(3); 1-11. Available from
http://www.unc.edu/courses/2008ss2/obio/720/001/2008_Readings/070308_s
aliva_review.pdf
19.Whelton H. Introduction: the Anatomy and Physiology of Salivary Glands. In: Edgar M, Dawes C, O’Mullane D. Saliva and Oral Health 3rd Ed. London: British Dental Journal; 2004. p. 1-36
20.Proctor GB, Carpenter GH. Review Regulation of salivary Gland Function by Autonomic Nerves. Elsevier BV[internet]. 2006 Oct [cited 2015 August
28];133(1): 3-18. Available from
http://www.researchgate.net/publication/6642654_Regulation_of_salivary_gl
and_function_by_autonomic_nerves._Auton_Neurosci
21.Rhoades RA. Gastrointestinal Physiology: Neurogastroenterology and Motility. In: Rhoades RA, Bell DR, editors. Medical Physiology: Principles for Clinical Medicine Ed 4th. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins; 2013. p. 471-491
22.Costanzo LS. Fisiologi Gastrointestinal. In: Costanzo LS, Hartono A, editor.
Essential Fisiologi Kedokteran Ed 5. Jakarta: Binarupa Aksara; 2012. p. 309-340
23.Indriana T. Perbedaan Laju Aliran Saliva dan pH karena Pengaruh Stimulus Kimiawi dan Mekanis. J Kedokt Meditek. 2011 August; 17(44): 1-5
24.Smith PM. Mechanisms of Salivary Secretion. In: Edgar M, Dawes C, O’Mullane D. Saliva and Oral Health 3rd Ed. London: British Dental Journal; 2004. p. 1-16
25.Catalan MA, Nakamoto T, Melvin JE. The salivary Gland Fluid secretion Mechanism. The Journal of Medicine Investigation; 2009 Dec[cited 2015
August 28]; 56: 192-196. Available from
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jmi/56/Supplement/56_Supplement_192/_
article
26.Scully C, Georgakopoulou EA. Oral Involvement. In:Casals MR, Stone JH, Moutsopoulus HM, editors. Sjogren’s Syndrome Diagnosis and Therapeutics. New York: Springer; 2012. p. 85-103
28.Pedersen AML. Saliva[internet]. [Place unknown]: Zendium; 2007[cited
2015 August 28]. Available from
http://www.zendium.dk/Files/zendium.dk/material/publikationer/saliva.pdf 29.Kurniawan A, Wimardhani YS, Rahmayanti F. Oral Health and Salivary
Profiles of Geriatric Output Patients in Cipto Mangunkusumo General Hospital. Ina J Dent Res. 2010 Sept[2015 August 28]; 17(2); 53-57. Available from
http://download.portalgaruda.org/article.php?article=202096&val=6661&title
=Oral%20Health%20and%20Salivary%20Profiles%20of%20Geriatric%20O
utpatients%20in%20Cipto%20Mangunkusumo%20General%20Hosp%20ital 30.Surjadi N, Amtha R. Radiotherapy Reduced Salivary Flow Rate and Might
Induced C.albicans Infection. Ina J Dent Res. 2012; 19(1); 14-19
31.Pratama MABP. Perbedaan Sekresi Saliva Sebelum dan Sesudah Berkumur
Menggunakan Baking Soda pada Penderita Diabetes Melitus. Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin Makassar; 2014
32.Fox PC, Ship JA. Salivary Gland Disease. In: Greenberg, Glick, Ship, editors. Burket’s Oral Medicine 11st Ed. India: BC Decker Inc; 2008. p. 191-222 33.Carthy DM. Biological Measurement in Intervention Research. In: Melnyk
BM, Dianne M, Beedy, editors. Intervention research:designing, conducting, analyzing, funding. USA: Springer publishing Company; 2012. p. 135-142 34.Vissink A, Wolff A, Veerman ECI. Saliva Collectors. In: Wong DT. Salivary
Diagnostics. USA: Wiley-Blackwell; 2008. p. 37-59
35.Sugono D. Rokok. In: Sugono D.. Kamus Besar Bahasa Indonesia Pusat Bahasa Ed 4. Jakarta: Departemen Pendidikan Nasional Pusat Bahasa Indonesia; 2008
36.Depkes RI. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No.109 Tahun 2012 Tentang Pengamanan Bahan yang Mengandung Zat Adiktif Berupa Produk Tembakau Bagi Kesehatan. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2012 [cited
2015 August 29]. Available from
http://pppl.depkes.go.id/_asset/_regulasi/47_PP%20Nomor%20109%20Tahu
