Penggunaan Demineralized Freeze-Dried Bone Allograft (DFDBA) Pada Augmentasi Linggir Alveolar

(1)

PENGGUNAAN DEMINERALIZED FREEZE-DRIED

BONE ALLOGRAFT (DFDBA) PADA AUGMENTASI

LINGGIR ALVEOLAR

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi

syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh :

YULIA TIRTAYANTI NIM : 070600029

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

(2)

Fakultas Kedokteran Gigi

Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial

Tahun 2011

Yulia Tirtayanti

Penggunaan Demineralized Freeze-Dried Bone Allograft (DFDBA) pada Augmentasi Linggir Alveolar

xi + 34 halaman

Setelah ekstraksi gigi, linggir alveolar umumnya akan mengalami penurunan

volume dan perubahan morfologi khususnya pada tahun pertama setelah kehilangan

gigi. Sebagai akibat dari fenomena tersebut, jaringan keras yang tersisa mungkin

tidak adekuat untuk mendukung dental implan.

Untuk menghindari masalah tersebut dan memungkinkan dokter gigi untuk

mengembalikan fungsi alami gigi dan estetis secara akurat, berbagai teknik telah

dikembangkan, salah satunya yaitu dengan augmentasi linggir alveolar. Prosedur

augmentasi linggir alveolar dirancang untuk memperluas linggir sebelum penempatan

implan. Augmentasi linggir alveolar telah dilakukan dengan menggunakan berbagai

teknik dan material yang berbeda. Material yang digunakan dalam augmentasi linggir

alveolar antara lain autograf, alograf, xenograf, bahan pengganti tulang sintetis

(aloplastik), bahan osteoaktif dan membran resorbable atau nonresorbable.

Demineralized Freeze-Dried Bone Allograft (DFDBA) merupakan bahan

(3)

keamanan dan kemampuan osteokonduktivitas osteoinduktivitasnya. Demineralized

Freeze-Dried Bone Allograft (DFDBA) dipercaya menginduksi pembentukan tulang

yang baru karena pengaruh protein penginduksi tulang yang disebut Bone

Morphogenetic Protein (BMP) yang timbul karena proses demineralisasi. Oleh

karena itu DFDBA dianggap bersifat osteoinduksi.

(4)

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan

di hadapan tim penguji skripsi

Medan, 19 Januari 2011

Pembimbing : Tanda tangan

NIP: 19491016 197903 1001

(5)

TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji

pada tanggal 19 Januari 2011

TIM PENGUJI

KETUA : Indra Basar Siregar, drg., M.Kes

ANGGOTA : 1. Shaukat Oesmani Hasbi, drg., Sp.BM

2. Abdullah, drg

(6)

KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat

dan hidayahnya sehingga skripsi ini telah selesai disusun sebagai salah satu syarat

untuk mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran Gigi di Fakultas Kedokteran Gigi

Universitas Sumatera Utara.

Dalam penulisan skripsi ini penulis telah banyak mendapat bimbingan dan

pengarahan serta bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini

penulis menyampaikan terima kasih kepada :

1. Eddy Anwar Ketaren, drg., Sp.BM. selaku Ketua Departemen Bedah Mulut

dan Maksilofasial Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

2. Shaukat Oesmani Hasbi, drg., Sp.BM selaku dosen pembimbing skripsi

yang telah meluangkan waktu, tenaga dan pikiran dalam membimbing penulis

sehingga skripsi ini dapat diselesaikan dengan baik.

3. Erna Sulistyawati, drg., Sp.Ort. selaku dosen pembimbing akademik yang

telah membimbing dan mengarahkan penulis selama menjalani pendidikan di

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

4. Seluruh staf pengajar dan pegawai Departemen Ilmu Bedah Mulut Fakultas

Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan saran dan

(7)

5. Teristimewa penulis sampaikan kepada ayahanda H. Yusli dan ibunda Hj.

Dardanilla yang telah memberikan kasih sayang, didikan, do’a dan dukungan baik

moril maupun materil kepada penulis dalam menuntut ilmu.

6. Kakak tersayang Eka, Afif, Rizki, Satya, Mirza, Yana, Rini, Syamsir,

Izmar dan adik Tia yang telah memberikan dukungan kepada penulis dan selalu

menemani dan memotivasi penulis.

7. Teman-teman terbaik penulis Febby, Elin, Rena, Uwi, Ade, Emil, Sinta,

Febri, Rani, Evi, Adel, Yua, Muklis dan kakak Wulan yang telah memberikan

dukungan dan pikirannya dalam menyelesaikan skripsi ini.

8. Teman-teman penulis terutama stambuk 2007 yang tidak dapat disebutkan

satu persatu, atas segala kebersamaan yang telah kita lewati.

Penulis menyadari kelemahan dan keterbatasan ilmu yang penulis miliki

menjadikan skripsi ini kurang sempurna, tetapi penulis mengharapkan penulisan

skripsi ini dapat menambah pengetahuan, memberikan sumbangan pikiran yang

berguna bagi fakultas, pengembangan ilmu dan masyarakat.

Medan, Januari 2011

Penulis

( Yulia Tirtayanti )

(8)

DAFTAR ISI

BAB 2 AUGMENTASI LINGGIR ALVEOLAR 2.1. Definisi……… 3

2.2. Proses resorpsi linggir alveolar………... 6

BAB 3 JENIS-JENIS BAHAN CANGKOK TULANG 3.1 Autograf………...……….. 11

3.2 Alograf……… 12

3.2.1 Freeze-Dried Bone Allograft (FDBA)……….. . 13

3.2.2 Demineralized Freeze-Dried Bone Allograft (DFDBA). ……... 13

3.2.2.1 Definisi……… 13

(9)

3.2.2.3 Keuntungan………... 17

3.2.2.4 Kombinasi DFDBA degan bahan lainnya………….. 18

3.3 Xenograf………... 20

3.4 Aloplastik……….. 20

BAB 4 TEKNIK PERAWATAN 4.1 Pemeriksaan praoperasi……… 22

4.1.1 Pemeriksaan Umum……….. 22

4.1.2 Pemeriksaan klinis……… 23

4.2 Prosedur operasi……… 24

4.3 Perawatan pascaoperasi………..……….. 27

4.4 Komplikasi……… 28

4.4.1 Perdarahan……… 28

4.4.2 Peradangan………... 29

4.4.3 Rasa sakit……….. 29

BAB 5 KESIMPULAN………. 30

(10)

DAFTAR TABEL

Tabel Halaman

1 DFDBA untuk tulang kortikal menurut ukuran partikel (Oragraft®). … 16

(11)

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

2 Crestal split technique untuk penempatan implan pada gigi anterior

maksila... 4

5 Penurunan tinggi linggir alveolar setelah ekstraksi dari kaninus dan premolar satu kiri bawah... 10

(12)

7 Tulang kortikal yang diambil dari dagu... 13

8 blok tulang autogenous pada daerah retromolar ... 13

9 Kemasaan DFDBA dalam bentuk bubuk dan batang (Regenaform®)... 17

10 DFDBA dalam bentuk partikel (OralifeTM)... 18

11 Kemasan DFDBA dalam bentuk jarum suntik dan pasta (Regenafil®) ... 18

12 Membran kolagen resorbable………... 19

13 Hidroksiapatit... 22

14(a) Linggir alveolar mandibula pada regio posterior yang akan diaugmentasi... 26

15(a) Kehilangan gigi multipel gigi anterior mandibula... 27

(b) Insisi crest alveolar dengan pembukaan vertikal... 27

(c) Perforasi kortikal……….... 27

(d) Adaptasi bahan graf pada sisi yang akan diaugmentasi... 27

(e) Membrane collagen resorbable untuk menstabilkan bahan graf... 27

(13)

(f) Penjahitan primer dengan jahitan tilam terputus (mattress and

interrupted sutures)... 27

16 Linggir alveolar mandibula regio posterior 6 bulan pasca operasi ... 28

17 (a) Sisi graf setelah 6 bulan pascaoperasi………. 29

(b) Linggir siap untuk dipasang implan... 29

(c) Gambaran radiografik diambil 2 bulan pasca penempatan implan... 29

(14)

Fakultas Kedokteran Gigi

Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial

Tahun 2011

Yulia Tirtayanti

Penggunaan Demineralized Freeze-Dried Bone Allograft (DFDBA) pada Augmentasi Linggir Alveolar

xi + 34 halaman

volume dan perubahan morfologi khususnya pada tahun pertama setelah kehilangan

gigi. Sebagai akibat dari fenomena tersebut, jaringan keras yang tersisa mungkin

tidak adekuat untuk mendukung dental implan.

dikembangkan, salah satunya yaitu dengan augmentasi linggir alveolar. Prosedur

implan. Augmentasi linggir alveolar telah dilakukan dengan menggunakan berbagai

teknik dan material yang berbeda. Material yang digunakan dalam augmentasi linggir

(aloplastik), bahan osteoaktif dan membran resorbable atau nonresorbable.

(15)

keamanan dan kemampuan osteokonduktivitas osteoinduktivitasnya. Demineralized

Freeze-Dried Bone Allograft (DFDBA) dipercaya menginduksi pembentukan tulang

yang baru karena pengaruh protein penginduksi tulang yang disebut Bone

karena itu DFDBA dianggap bersifat osteoinduksi.

(16)

BAB 1 PENDAHULUAN

Resorpsi tulang alveolar merupakan fenomena yang umum terjadi khususnya

pada tahun pertama setelah kehilangan gigi. Trauma, anomali perkembangan dan

proses patologis ( akut dan kronis ) juga dapat menyebabkan resorpsi tulang. Sebagai

akibat dari fenomena tersebut, jaringan keras yang tersisa mungkin tidak adekuat

untuk mendukung dental implan. Jika implan ditempatkan pada tulang yang kurang

memadai, pemulihan implan secara defenitif juga tidak memadai.1,4.

dikembangkan, salah satunya yaitu dengan augmentasi linggir alveolar.1 Augmentasi

linggir alveolar merupakan perawatan yang paling dapat diprediksi untuk

menciptakan kontur tulang yang memadai untuk penempatan implan.2, 12 Prosedur

implan. Berbagai prosedur pencangkokan telah dilakukan untuk mencangkok linggir

yang edentulous, termasuk alograf, autograf atau xenograf dengan atau tanpa titanium

yang diperkuat membran, ridge-split, distraksi osteogenesis, atau blok tulang

alograf.3

Terapi dengan menggunakan cangkok tulang telah menjadi bagian yang

integral dalam bidang kedokteran gigi.5 Walaupun bahan autograf dianggap sebagai

(17)

kelemahan, terutama disebabkan karena autograf membutuhkan daerah operasi kedua

untuk pengambilan tulang sehingga dapat menyebabkan morbiditas.1,2,11 Karena

keterbatasan tersebut, bahan alograf digunakan sebagai alternatif.6 Alograf diambil

dari seseorang untuk ditransplantasikan kepada orang lain.1,2,6,7 Bahan alograf telah

digunakan dalam terapi jaringan periodontal sejak tiga dekade yang lalu. Alograf

umumnya digunakan dalam dua bentuk, yaitu Freeze Dried Bone Allograft (FDBA)

dan Demineralized Freeze Dried Bone Allograft (DFDBA).7

Tujuan penulisan ini adalah untuk menjelaskan hal - hal yang perlu diketahui

oleh seorang dokter gigi mengenai penggunaan bahan DFDBA sebagai bahan

cangkok tulang pada augmentasi linggir alveolar.

Manfaat penulisan ini adalah untuk menambah pengetahuan dan wawasan

dokter gigi dan mahasiswa kedokteran gigi mengenai prosedur operasi pada

augmentasi linggir alveolar dengan menggunakan bahan DFDBA pada pasien yang

mengalami resorpsi linggir alveolar sehingga nantinya dapat memberikan perawatan

dental yang profesional dan dengan pedoman yang jelas.

Penulisan ini akan membahas tentang definisi, proses resorpsi linggir alveolar,

jenis dan bentuk sediaan DFDBA, prosedur operasi serta perawatan pascaoperasi

(18)

BAB 2

AUGMENTASI LINGGIR ALVEOLAR

tinggi dan perubahan morfologi. Dalam jangka panjang, akan terjadi kehilangan

progresif dari kontur linggir alveolar sebagai akibat remodeling fisiologis dari

tulang.8 Adanya perluasan dan pola resorpsi yang bervariasi antar individu

menyebabkan terjadinya komplikasi prostodonti berupa kehilangan fungsi karena

tulang yang mendukung implan inadekuat. 9,11

Kehilangan gigi dalam jangka panjang secara langsung berhubungan dengan

pengurangan volume tulang pada pasien edentulus. Sementara itu, salah satu

kebutuhan implan gigi adalah tersedianya jumlah tulang yang cukup adekuat untuk

penempatan implan.9 Idealnya, tinggi linggir alveolar yang mendukung implan adalah

minimal 7-10 mm dan lebar minimal 6 mm.10

2.1 Definisi

Augmentasi linggir alveolar adalah suatu prosedur bedah untuk memperbaiki

bentuk dan ukuran linggir alveolar dalam persiapan untuk menerima dan

mempertahankan prostesa gigi. Augmentasi linggir alveolar merupakan perawatan

yang paling dapat diprediksi untuk menciptakan kontur tulang yang memadai untuk

penempatan implan.2, 12

Augmentasi linggir alveolar telah dilakukan dengan menggunakan berbagai

(19)

(aloplastik), bahan osteoaktif dan membran resorbable atau nonresorbable.2,8

Selain penggunaan bahan cangkok tulang, ada beberapa teknik yang

memungkinkan pemanfaatan tulang yang terdapat pada tulang maksilofasial secara

maksimal tanpa menggunakan bahan cangkok tulang, antara lain:2

1. Osteokondensasi, yaitu suatu teknik untuk membentuk kembali morfologi

tulang alveolar pada maksila dengan memadatkan tulang dari berbagai arah dengan

menggunakan condensing chisel atau plungers.

2. Crestal split technique, yaitu suatu teknik untuk memperluas linggir

alveolar dengan teknik osteotomi dengan menggunakan chisel untuk menghasilkan

“greenstick fracture” pada dasar alveolus.

Gambar 1: Crestal split technique untuk penempatan implan pada gigi anterior maksila (A) setelah pembukaan flap, kurang dari 3 mm lebar linggir alveolar diobservasi,(B) Osteotomi dan pemisahan plat kortikal sisi bukal. <http://dental. columbia.edu/pubs/cdr2001.pdf> (13 Desember 2010).

3. Distraksi osteogenesis, yaitu teknik yang dikembangkan untuk augmentasi

yang terbatas pada crest alveolar untuk keperluan implan dengan menggunakan alat

(20)

yang akan mengekspansi rahang dari waktu ke waktu dan dilepas pada saat

pemasangan implan.

Gambar 2: Distraksi osteogenesis (Chiapasco M, Zaniboni M, Rimondini L. Autogenous onlay bone grafts vs.alveolar distraction osteogenesis for the correction of vertically deficient edentulous ridges: a 2–4-year prospective study on humans. Clin Oral Impl Res 2007; 432–440)

4. Guide Bone Regeneration (GBR) yaitu suatu teknik dimana pertumbuhan

tulang diperoleh dengan mempertahankan ruang dan mencegah pertumbuhan jaringan

lunak ke daerah yang akan dikembangkan dengan menggunakan resorbable atau

nonresorbable barrier membrane.

(21)

2.2 Proses Resorpsi Linggir Alveolar

Penyembuhan pada minggu-minggu awal setelah ekstraksi gigi telah dipelajari

secara histologi pada hewan dan manusia. Ketika gigi dicabut, soket gigi yang kosong

yang terdiri dari tulang kortikal (secara radiografik terlihat sebagai lamina dura)

ditutupi oleh ligamen periodontal yang terputus, dengan sejumlah epitel mukosa yang

tertinggal di bagian korona. Segera setelah ekstraksi soket gigi akan diisi dengan

darah dari pembuluh darah yang terputus, yang mengandung protein dan sel-sel yang

rusak. 13,14,15

Sel-sel yang rusak bersama dengan platelet memulai serangkaian peristiwa

yang akan mengarah pada pembentukan jaringan fibrin, kemudian membentuk

gumpalan darah atau koagulum dalam 24 jam pertama. Gumpalan ini bertindak

sebagai matriks yang mengarahkan perpindahan sel mesenkimal dan growth factors.

Neutrofil dan makrofag masuk ke daerah luka dan melawan bakteri serta sisa jaringan

untuk mensterilkan luka. 13,14,15

Dalam beberapa hari koagulum mulai rusak (fibrinolisis). Setelah 2 sampai 4

hari jaringan granulasi secara bertahap menggantikan koagulum. Jaringan vaskular

dibentuk antara akhir minggu pertama dan minggu kedua. Bagian marginal dari soket

ekstraksi ditutupi oleh jaringan ikat muda yang kaya pembuluh darah dan sel

inflamasi. 13,14,15

Dua minggu pascaekstraksi, pembuluh kapiler yang baru berpenetrasi ke

pusat koagulum. Ligamen periodontal yang tersisa mengalami degenerasi dan

(22)

tertutup terutama pada kasus gigi posterior. Pada soket yang kecil, epitelisasi dapat

berlangsung sempurna. Tepi dari soket alveolar diresorpsi oleh osteoklas. Fragmen

tulang nekrosis yang lepas dari pinggiran soket pada saat ekstraksi akan diresorpsi.16

Pada minggu ketiga, koagulum akan hampir terisi penuh oleh jaringan

granulasi yang matang. Tulang trabekula muda yang berasal dari osteosid atau tulang

yang belum terkalsifikasi terbentuk di seluruh tepi luka dari dinding soket. Tulang ini

terbentuk dari osteoblas yang berasal dari sel pluripotensial ligamen periodontal yang

bersifat osteogenik. Tulang kortikal dari soket alveolar mengalami remodeling

sehingga terdiri dari lapisan yang padat. Tepi dari puncak alveolar akan diresorpsi

oleh osteoklas. Pada saat ini, luka akan terepitelisasi secara sempurna.16

Pada minggu keempat, luka mengalami tahap akhir penyembuhan. Sementara

itu deposisi dan resorpsi tulang terjadi pada soket.16 Antara minggu keempat dan

kedelapan setelah ekstraksi, jaringan osteogenik dan tulang trabekular dibentuk dan

diikuti oleh proses pematangan tulang. Proses remodeling akan berlanjut selama

beberapa minggu. Tulang masih mengalami sedikit kalsifikasi, sehingga akan terlihat

radiolusen pada gambaran radiografik.14 Pada gambaran radiografik, proses

pembentukan tulang tidak terlihat menonjol hingga minggu ke enam pascaekstraksi.16

Meskipun deposisi tulang dalam soket akan berlangsung selama beberapa

bulan, tinggi tulang tidak akan setingkat dengan tinggi tulang koronal dari gigi

tetangga karena pembentukan tulang trabekular hanya mencapai tepi soket ekstraksi,

(23)

Inilah kombinasi yang menghasilkan porositas yang berbeda pada puncak dari sisa

linggir tulang alveolar.14

Gambar 4 : Gambaran radiografik penyembuhan luka ekstraksi: (A) Sebelum ekstraksi gigi, (B) Setelah dua minggu, (C) Setelah satu bulan, (D) setelah dua bulan, (E) Setelah empat bulan (F) Setelah Enam bulan, (G) Setelah 8 bulan. (Rajesndran. Shafer’s textbook of oral phatology 6th ed. Elseiver :India, 2010:599-601)

A B

C D

E F

(24)

Resorpsi setelah kehilangan gigi menunjukkan suatu pola yang dapat

diprediksi. Aspek labial dari crest alveolar merupakan sisi utama dari resorpsi, yang

pertama kali mengalami pengurangan lebar dan kemudian tinggi tulang. Penelitian

menunjukkan bahwa ada pengurangan tinggi dan lebar tulang sebagai hasil kombinasi

dari resorpsi permukaan dengan hilangnya bundel tulang yang pada awalnya terletak

dalam tulang alveolar dengan posisi yang tepat, berdekatan dengan ligamentum

periodontal yang berisi sejumlah besar serat Sharpey's. Kehilangan tulang terjadi

pada bidang vertikal dan horizontal.2,14,15

Penyembuhan soket pascaekstraksi gigi menunjukkan kemajuan yang lebih

cepat pada maksila bila dibandingkan dengan mandibula karena jumlah pembuluh

darah yang lebih banyak sehingga menyebabkan pola resorpsi tulang yang lebih

cepat.2

Dent 2001; 13(9): 725-34). theraphy: a review. Prac Proced Aesthet Dent

(25)

BAB 3

JENIS-JENIS BAHAN CANGKOK TULANG

Terapi dengan menggunakan cangkok tulang telah menjadi bagian yang

integral dalam bidang kedokteran gigi. Pada saat ini, pasien lebih sadar bahwa

pencangkokan merupakan bagian dari perawatan dan mengharapkan fungsi dan

estetik yang lebih baik. Kemajuan teknik cangkok tulang dan penggunaan bahan

cangkok sebagai pengganti tulang saat ini memungkinkan untuk meningkatkan

volume, lebar dan tinggi tulang pada daerah yang mengalami defisiensi dan

memungkinkan penempatan implan pada posisi dan angulasi yang ideal, yang akan

menghasilkan restorasi yang lebih dapat diterima dan diprediksi.5

Secara histologis, semua bahan graf tulang memiliki sifat mencakup salah

satu atau beberapa hal di bawah ini, antara lain:2,3,5,17

1. Osteogenesis, yaitu mekanisme dimana tulang dibentuk langsung oleh

osteoblas.

2. Osteokonduksi, graf bertindak sebagai pola dan pedoman dalam proses

pembentukan serta deposisi tulang dari tulang yang ada tanpa mengambil bagian

untuk pembentukan tulang itu sendiri.

3. Osteoinduksi, graf bertindak sebagai stimulus atau penginduksi

pembentukan sel mesenkim menjadi osteoblas, yang akan meningkatkan

(26)

3.1 Autograf

Cangkok tulang autogenus atau autograf, diperoleh dari pasien sendiri,

umumnya dari bagian tubuh yang lain. Bila dibutuhkan dalam jumlah yang sedikit,

autograf dapat diambil dari daerah maksilofasial sedangkan bila dibutuhkan dalam

jumlah banyak, tulang dapat diambil pada bagian tubuh yang lain misalnya crest

iliaka, tibia, fibula atau skapula. 2,6,7,18-20 Cangkok tulang autograf merupakan “gold

standard” untuk semua teknik rekonstruksi tulang kraniofasial karena memberikan

hasil yang paling baik dan dapat diprediksi.2,11,19

Adapun bentuk cangkok tulang autogenus yang dapat diambil antara lain:

kanselus, kortikal dan kanselokortikal. Cangkok tulang kanselus terdiri dari tulang

medular dan sumsum tulang. Tipe cangkok tulang ini mempunyai persentase

transplantasi sel hidup yang tertinggi. Selain itu, karena struktur partikel dan

permukaannya yang luas, tulang kanselus mengalami revaskularisasi lebih cepat

sehingga menghasilkan persentase sel yang bertahan lebih tinggi dari pada prosedur

transplantasi.8,20

Sebaliknya cangkok tulang kortikal merupakan tulang lamelar. Tipe sel utama

yang berpindah pada pada jenis cangkok tulang ini adalah osteosit. Osteosit jarang

bertahan pada transplantasi karena membutuhkan waktu yang relatif lama untuk

(27)

Gambar 7: Tulang kortikal yang diambil dari dagu. Gambar 8:Blok tulang autogenous pada daerah

<ht http:// www. kjm.keio.ac.jp/past

/09 / robert-gougaloff- autograft.jpg>( 22 Oktober /54/4/172.pdf> (6 Oktober 2010)

2010)

Cangkok tulang kanselokortikal terdiri dari sebagian tulang kortikal dengan

bagian utamanya adalah tulang kanselus. Keuntungan utama dari tipe cangkok tulang

ini adalah tidak hanya terdiri dari sel osteoblastik yang hidup tetapi juga integritas

struktural yang dibutuhkan untuk menjembatani diskontinuitas cacat tulang.

Kekurangan dari blok tulang kortikokanselus adalah revaskularisasi yang lambat dari

bagian tulang kortikal dari cangkok tulang, yang terkadang menghasilkan

pengurangan daya tahan dari bagian tulang kanselus juga.20 Kerugian utama dari

cangkok tulang autogenus adalah dibutuhkan daerah operasi kedua dan terjadinya

morbiditas pada saat pengambilan tulang.2,7,11

3.2 Alograf

Alograf merupakan bahan cangkok tulang yang ditransplantasikan dari

seseorang kepada orang lain dalam spesies yang sama. 1,2,6,7 Bahan alograf telah

digunakan dalam terapi periodontal pada tiga dekade terakhir. Alograf yang banyak

digunakan adalah Freeze Dried Bone Allograft (FDBA) dan Demineralized Freeze

(28)

Beberapa kontroversi muncul mengenai Freeze-Dried Bone Allograft (FDBA)

atau Demineralized Freeze-Dried Bone Allograft (DFDBA) yang lebih baik dalam

regenerasi jaringan. Kesuksesan telah ditunjukkan oleh kedua bahan tersebut dari

laporan kasus, tetapi DFDBA dianggap lebih baik karena adanya proses

demineralisasi.14

3.2.1 Freeze-Dried Bone Allograft (FDBA)

Freeze-Dried Bone Allograft (FDBA) bersifat osteokonduksi. FDBA

bertindak sebagai perencah (scaffold) untuk pertumbuhan tulang alami. FDBA akan

diserap dan digantikan oleh tulang yang baru.2

3.2.2 Demineralized Freeze-Dried Bone Allograft (DFDBA)

Demineralized Freeze-Dried Bone Allograft (DFDBA) dipercaya

menginduksi pembentukan tulang yang baru karena pengaruh protein penginduksi

tulang yang disebut Bone Morphogenetic Protein (BMP) yang timbul karena proses

demineralisasi. Oleh karena itu DFDBA bersifat osteoinduksi.2

3.2.2.1 Definisi

DFDBA adalah suatu bahan cangkok tulang alograf, di mana tulang dibuat

dengan ukuran partikel tertentu dan didemineralisasi dengan cara direndam dalam

larutan asam sehingga mengeluarkan mineral-mineral pada tulang dan Bone

Morphogenetic Protein (BMP) yang secara teoritis bersifat osteoinduktif.14

Protein-protein yang ada pada tulang akan menginduksi pembentukan tulang yang baru bila

(29)

dengan tulang maka kemungkinan menginduksi pembentukan tulang yang baru juga

makin tinggi.1 Jaringan tulang diambil di bawah kondisi yang dikontrol dengan ketat,

dari kadaver donor yang telah dipilih dengan teliti dan dites untuk memastikan bahwa

jaringan donor asepsis serta bebas dari kondisi patologis yang dapat ditularkan.17

DFDBA terdiri dari matriks tulang. Di dalam matriks tulang terdapat

faktor-faktor pertumbuhan yaitu:21

1. Bone Morphogenic Protein (BMP) berperan dalam osteo induksi,

merangsang sel-sel masenkim menjadi osteoblas.

2. Insulin-like Growth Factor (IGF-1 dan IGF-2) merangsang sintesa kolagen

tipe 1 dan matriks tulang rawan.

3. Transforming Growth Factor beta (TGF beta) meningkatkan proliferasi

osteoblas dan kondrosit, meningkatkan sintesa proteoglikan, menurunkan sintesa

kolagen, menghambat interleukin 1 yang merangsang degradasi kondrosit pada

growth-plate.

4. Acidic dan basidic Fibroblast Growth Factor (aFGF dan bFGF)

meningkatkan produksi kolagen.

5. Platelet-Derived Growth Factor (PDGF) mengikat sel-sel inflamasi,

(30)

3.2.2.2 Bentuk dan Kemasan

Pada dasarnya DFDBA diambil dari simpanan bank tulang yang telah

mengikuti pedoman dari American Association of Tissue Banks (AATB) dimana

tulang yang akan dicangkok telah melewati berbagai proses termasuk sterilisasi.

Pedoman AATB ini dibuat untuk menjaga kualitas kontrol dan memenuhi standar

keamanan. Pedoman ini juga dibuat oleh U.S. Food and Drug Administration untuk

bahan implan yang diproduks i dan biomaterial yang telah dihilangkan bahan

kontaminan residunya selama proses sterilisasi dengan ethylen oxide (ETO).

Sterilisasi dengan ETO harus dilakukan pada tulang yang akan disimpan di bank

tulang.7 DFDBA menjalani screening rutin untuk HIV, hepatitis dan agen infeksius

lainnya kemudian dilakukan proses untuk memverifikasi osteikonduktifitas pada

setiap sampel.5

DFDBA tersedia dalam bentuk bubuk, batangan, putty dalam kemasaan jarum

suntik, putty dalam kemasaan tube dan lempengan yang fleksibel. Partikel-partikel

yang berukuran 125 hingga 1000 mikron memiliki potensi osteogenik yang lebih

tinggi daripada partikel yang berukuran di bawah 125 mikron. Ukuran partikel yang

optimal berkisar antara 100 hingga 300 mikron. Perbedaan ukuran ini mungkin

diakibatkan adanya variasi antara luas permukaan dan kepadatan sediaan. Partikel

DFDBA yang kecil dapat merangsang respon makrofag dan dengan cepat

direabsorbsi dengan sedikit atau tidak ada formasi tulang baru. Bank tersebut

(31)

berbagai macam bentuk partikel dari 250 hingga 750 mikron, yang merupakan ukuran

yang paling banyak tersedia.5,7,22

Tabel 1. DFDBA untuk tulang kortikal menurut ukuran partikel (Oragraft®)22

KODE BARANG UKURAN UKURAN PARTIKEL

DGC 1/20 0,25 cc 250-710 mikron

DGC 1/10 0,50 cc 250-710 mikron

DGC 1/8 0,70 cc 250-710 mikron

DGC ¼ 1,20 cc 250-710 mikron

DGC 2,50 cc 250-710 mikron

DGC5 ( serpihan kanselus) 5 cc 1-4 mm

KANSELUS YANG TERDEMINERALISASI

DCAN5 ( serpihan kanselus) 5 cc 1-4 mm

(32)

Gambar 10: DFDBA dalam bentuk partikel (OralifeTM) <http://. www. exac. com/ products / dental- biologics/ regenaform>(23 Agustus 2010)

Gambar 11: Kemasan DFDBA dalam bentuk jarum suntik dan pasta ( Regenafil®) http://. www. exac. com/ products / dental - biologics/ regenaform (23 Agustus 2010).

3.2.2.3 Keuntungan

Demineralized Freeze-Dried Bone Allograft (DFDBA) memiliki beberapa

keuntungan, antara lain:

1. DFDBA dapat langsung digunakan sehingga tidak membutuhkan daerah

(33)

2. DFDBA memiliki seluruh kriteria sebagai bahan cangkok yang ideal,

antara lain: availabilitas, prediktabilitas, biokompatibilitas, osteoinduktivitas,

osteokonduktivitas, keefektifan harga dan keamanan.23

Tabel 2. Kriteria untuk bahan implan yang ideal23

Sumsum

tulang Tulang intra oral DFDBA Bio-oss Aloplastik

Osteoinduktif +++ + ++ -- --

3.2.2.4 Kombinasi DFDBA dengan Bahan Lainnya

Untuk meningkatkan kualitas, DFDBA dapat dikombinasikan dengan bahan

lain. Penelitian yang dilakukan oleh Bowers dkk menunjukkan DFDBA dapat

memberikan hasil regeneratif yang baik pada manusia yaitu DFDBA yang

(34)

meningkatkan terjadiya formasi perlekatan baru di luar regeneratif DFDBA itu

sendiri. Menurut Bowes dkk, DFDBA yang dikombinasi dengan mediator biologis

(osteogenin) dapat meningkatkan kemampuan regeneratif dari DFDBA saat

diaplikasikan pada manusia.24

Penggunaan alograf yang dikombinasi dengan membran barier secara klinis

menunjukkan keuntungan klinis yang lebih baik. Laporan kasus lainnya menunjukkan

bahwa kombinasi DFDBA dengan barier polymer di dalam jaringan dapat menambah

tingkat perlekatan dan pengurangan kedalaman probing pada penyakit periodontal.2

Gambar 12: Membran kolagen resorbable <http://www.implant.co.za/zimmer_biomend.html> (19 Januari 2011).

DFDBA juga dapat dikombinasikan dengan Enamel Matrix Derivate (EMD)

yang merupakan sejenis mediator biologis. Boyan dkk menyatakan bahwa terdapat

hubungan sinergis osteoinduksi aktif antara DFDBA dengan EMD. Keuntungan

DFDBA sebagai space maintenance dan stabilisasi gumpalan darah pada penggunaan

bahan cangkok DFDBA akan lebih menonjol apabila dengan menggunakan EMD,

dimana pengerutan flep dapat mengurangi “space” yang dibutuhkan untuk

regenerasi. EMD merupakan bahan cangkok tulang yangmemiliki aktivitas biologis

yang baik dimana studi sebelumnya menunjukkan terjadi variasi osteoinduktif pada

(35)

partikel dan jenis pemrosesannya. Shigeyama dkk menunjukkan bahwa memproses

DFDBA dapat menghilangkan kemampuan induksi sampingannya. Karena DFDBA

merupakan bahan osteokonduktif yang baik, EMD diperlukan untuk terjadinya

aktivitas biologis untuk regenerasi.24

3.3 Xenograf

Cangkok tulang xenogenik terdiri dari jaringan tulang yang diambil dari satu

spesies dan dipindahkan ke daerah resipien dari spesies lain. Bahan cangkok tulang

ini dapat diambil dari tulang mamalia atau cangkang kerang. Xenograf hanya bersifat

osteokonduksi. Xenograf populer digunakan pada tahun 1950-an dan 1960-an. Akibat

tingginya potensi antigen, tipe dari cangkok tulang ini tidak lagi digunakan secara

luas kecuali pada pada perawatan periodontal tertentu.2,20

3.4 Aloplastik

Aloplastik merupakan bahan cangkok sintetis yang diproses untuk digunakan

secara klinis dalam regenerasi tulang. Ada tiga tipe bahan aloplastik yang digunakan

saat ini yaitu hidroksiapatit, keramik dan polimer.2,13

Hidroksiapatit terbagi atas 2 jenis berdasarkan kemampuannya untuk diserap.

Poreus hidroksiapatit dapat meningkatkan pertumbuhan jaringan fibrovaskular yang

akan menstabilkan bahan cangkok. Salah satu penggunaan hidroksiapatit adalah

kecenderungan terjadinya migrasi granular dan resorpsi yang tidak sempurna.2

Trikalsium fosfat (TCP), bioglass dan kalsium sulfat juga digunakan sebagai

(36)

bioresorpsi yang tidak dapat diprediksi. Degradasinya tidak selalu bersamaan dengan

deposisi tulang.2

Gambar 13: Hidroksiapatit

Bioactive glass memliki kemampuan untuk berikatan dengan tulang secara

kimia. Bioactive glass bersifat osteoinduksi. Bioactive glass untuk replikasi akar telah

(37)

BAB 4

TEKNIK PERAWATAN

Dalam mempersiapkan rencana perawatan untuk melakukan augmentasi,

harus dilakukan pemeriksaan praoperasi sedemikian rupa sehingga dapat memberikan

gambaran yang jelas tentang apa yang harus dilakukan. Untuk menentukan apakah

seorang pasien memerlukan tindakan bedah, terutama sekali harus dipertimbangkan

motivasi penderita. Kemudian dilakukan pemeriksaan umum, klinis dan radiologis

serta perencanaan biaya selama perawatan berjalan. Hubungan yang baik harus

tercipta antara pasien dan ahli bedah, hal ini sangat dibutuhkan untuk menghindari

hal-hal yang tidak diinginkan yang dapat merugikan masing-masing pihak.25

4.1 Pemeriksaan Praoperasi

Pemeriksaan praoperasi yang dilakukan antara lain pemeriksaan umum

meliputi riwayat penyakit, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan psikologis

serta pemeriksaan klinis.

4.1.1 Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan umum pada pasien sangat penting karena dapat menentukan

rencana perawatan yang akan dilakukan. Pemeriksaan umum pasien meliputi :25

1. Riwayat penyakit

Riwayat penyakit pasien perlu dipertimbangkan oleh tim bedah untuk

menghindari terjadinya komplikasi pada penggunaan anastesi dan tindakan bedah itu

(38)

terlebih dahulu dengan pasien dan dibuat pernyataan persetujuan atau yang dikenal

dengan informed consent. Pemeriksaan riwayat penyakit juga tidak kalah penting

untuk mengetahui penyakit-penyakit pasien yang tidak secara langsung akan

mempengaruhi tingkat keberhasilan dari hasil perawatan.

2. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium biasanya dilakukan 7-10 hari sebelum

pembedahan. Pemeriksaan ini berguna untuk memastikan kondisi tubuh pasien

apakah sudah cukup baik dan siap untuk menjalani pembedahan.

3. Kondisi sosiopsikologis

Seringkali kondisi sosiopsikologis pasien terabaikan pada saat pemeriksaan

pra bedah, pada hal ini memiliki peranan yang sangat penting dalam menentukan

keberhasilan perawatan. Perlu diketahui apa yang menjadi motivasi pasien untuk

menjalani perawatan bedah dan hasil seperti apa yang diinginkan dari perawatan

tersebut.

Terdapat dua hal mendasar yang menyebabkan ketidakpuasan pasien terhadap

hasil perawatan, yaitu kelalaian tim bedah dalam memberikan penjelasan secara jelas

dan lengkap mengenai kemungkinan-kemungkinan hasil perawatan, serta harapan

pasien yang berlebihan terhadap hasil perawatan.25

4.1.2 Pemeriksaan Klinis

Rangkaian diagnosa bedah untuk augmentasi linggir disusun bertujuan untuk

mendapatkan gambaran tentang apa yang akan dilakukan dan hasil apa yang akan

(39)

dipilih jenis perawatan yang akan dilakukan sehingga dapat mencapai stabilitas

perawatan dan hasil yang lebih memuaskan.25

Anatomi jaringan lunak disekitar tulang perlu diperhitungkan sebelum

perawatan bedah. Keadaan tulang setelah pembedahan diharapkan dapat mempunyai

keseimbangan fisiologis dengan jaringan lunak agar otot-otot di sekitar rongga mulut

tidak mengalami distorsi.25

4.2 Prosedur Bedah

Prosedur bedah dilakukan dengan anestesi lokal. Insisi dibuat pada bukal,

lingual atau palatal linggir masih dalam gingiva keratin. Insisi divergen vertikal

hanya dilakukan bila diperlukan untuk melepaskan ketegangan pada flap. Flap

mukoperiosteal dibuka. Tulang kortikal dilubangi dengan menggunakan round bur

no.2 dengan handpiece berkecepatan tinggi. Kedalaman penetrasi hanya sampai plat

kortikal. Hal ini dilakukan untuk memungkinkan angioneogenesis ke sisi

pencangkokan dan menambah retensi bahan graf ke tulang.26,27

DFDBA dalam bentuk bubuk direndam dalam air dan dipanaskan pada suhu

43-49ºC selama 10-15 menit. Bahan cangkok dipindahkan dari air kemudian dibentuk

dan diadaptasikan ke sisi tulang yang akan dicangkok. Saat didinginkan pada suhu

ruang, bahan graf akan mengeras sehingga memungkinkan untuk mempertahankan

bentuk dari augmentasi yang diinginkan. Membran kolagen resorbable dapat

digunakan untuk menstabilkan bahan graf. Flap dijahit hingga menutupi sisi

pencangkokan secara pasif. Diseksi flap dapat dilakukan untuk memperluas flap yang

(40)

Gambar 14 : (A) Linggir alveolar mandibula pada regio posterior yang akan diaugmentasi, (B) Refleksi flap mukoperiosteal, (C) Tulang kortikal dilubangi, (D) Adaptasi bahan graf, (E) Penempatan membran kolagen (F)Penjahitan. (Santiago RA. Ridge augmentation using DFDBA and cortical cancellous chips in a thermoplastic matrix ( regenaform™). Thesis. Florida:University of Florida, 2006: 11-3).

A _B

C D

(41)

Gambar 15 : (A) Kehilangan gigi multipel gigi anterior mandibula, (B) Insisi crest alveolar dengan pembukaan vertikal. Insisi dimulai dari distal gigi kaninus kiri dan distal kaninus kanan, (C) tulang kortikal dilubangi, (D) Adaptasi bahan graf pada sisi yang akan diaugmentasi, (E)Membrane collagen resorbable digunakan untuk menstabilkan bahan graf, (F) Penjahitan . (Santiago RA. Ridge augmentation using DFDBA and cortical cancellous chips in a thermoplastic matrix ( regenaform™). Thesis. Florida:University of Florida, 2006: 15-7).

A B

C D

E

(42)

4.2 Perawatan Pascaoperasi

Setelah operasi, pasien dapat diberi obat-obatan yaitu antibiotik, antiinflamasi,

analgesik dan multi vitamin. Pasien diinstruksikan diet lunak selama 2 minggu.

Pasien berkumur dengan antiseptik kumur setiap habis makan selama seminggu.

Jahitan dibuka pada hari ke 5-7. Kontrol dijadwalkan setelah 1 bulan, 3 bulan, 5

bulan dan 6 bulan. Implan dapat dipasang setelah 5-7 bulan pascaoperasi.27

(43)

Gambar 17: (A) Sisi graf enam bulan pascaoperasi, (B) Linggir siap untuk dipasang implan, (C) Pemasangan implan , (D) Gambaran radiografik diambil dua bulan pasca penempatan implan. (Santiago RA. Ridge augmentation using DFDBA and cortical cancellous chips in a thermoplastic matrix ( regenaform™). Thesis. Florida:University of Florida, 2006: 17-8).

4.4 Komplikasi

Prosedur pencangkokan tidak terlepas dari kemungkinan terjadinya

komplikasi. Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain perdarahan , peradangan

dan rasa sakit.28,29

4.3.1 Perdarahan

Perdarahan ringan dapat terjadi pada setiap prosedur operasi yang

membutuhkan pembukaan flap. Hal ini dapat dicegah dengan pembuatan insisi yang

baik dan teknik penjahitan yang tertutup rapi pada insisi pembukaan vertikal yang

A B

(44)

merupakan sisi yang paling sering mengalami perdarahan serta penekanan segera

setelah operasi.29

4.3.2 Peradangan

Untuk mencegah peradangan, hal yang dapat dilakukan adalah penggunaan

antibiotik untuk mengontrol bakteri. Selain itu debris yang tersisa di bawah flap akan

mengurangi kemampuan penyembuhan dari jaringan sehingga dibutuhkan irigasi

yang baik pada daerah operasi.29

4.3.3 Rasa Sakit

Beberapa penelitian menunjukkan keefektifan dari pemberian analgesik

terutama pada satu jam pertama pascaoperasi. Tujuan utamanya adalah sebagai

pencegahan sebelum rasa sakit terjadi. Hal ini membutuhkan pemahaman dalam

pemilihan analgesik yang tepat. Setiap pasien memiliki reaksi yang berbeda terhadap

rasa sakit. Hal ini dapat ditanyakan langsung kepada pasien sebelum operasi

mengenai analgesik yang biasa digunakan oleh pasien tersebut, misalnya pada operasi

(45)

BAB 5 KESIMPULAN

volume dan perubahan morfologi. Dalam jangka panjang, akan terjadi kehilangan

progresif dari kontur linggir alveolar sebagai akibat remodeling fisiologis dari tulang.

Sebagai akibat dari fenomena tersebut, jaringan keras yang tersisa mungkin tidak

adekuat untuk mendukung dental implan karena salah satu kebutuhan implan gigi

adalah adanya jumlah tulang yang tersedia cukup adekuat untuk penempatan implan.

Augmentasi linggir alveolar adalah suatu prosedur bedah untuk memperbaiki

bentuk dan ukuran linggir alveolar dalam persiapan untuk menerima dan

mempertahankan prostesa gigi. Augmentasi linggir alveolar telah dilakukan dengan

menggunakan berbagai teknik dan material yang berbeda. Material yang digunakan

dalam augmentasi linggir alveolar antara lain autograf, alograf, xenograf, bahan

pengganti tulang sintetis (aloplastik), bahan osteoaktif dan membran resorbable atau

nonresorbable.

Bahan autograf dianggap sebagai standar dalam regenerasi defisiensi linggir

alveolar, tetapi terdapat beberapa kelemahan, terutama disebabkan autograf

membutuhkan daerah operasi kedua yang dapat menyebabkan morbiditas pada saat

pengambilan tulang. Karena keterbatasan tersebut, bahan alograf dikembangkan

sebagai alternatif. Alograf diambil dari seseorang untuk ditransplantasikan kepada

(46)

alograf yang paling sering digunakan dan dipercaya menginduksi pembentukan

tulang yang baru karena pengaruh protein penginduksi tulang yang disebut Bone

karena itu DFDBA dianggap bersifat osteokonduksi dan osteoinduksi.

DFDBA tersedia dalam bentuk bubuk, batangan, putty dalam kemasaan jarum

suntik, putty dalam kemasaan tube dan lempengan yang fleksibel. DFDBA memiliki

beberapa keuntungan, yaitu dapat langsung digunakan sehingga tidak membutuhkan

daerah operasi kedua untuk pengambilan tulang dan memiliki seluruh kriteria sebagai

bahan cangkok yang ideal, antara lain: availabilitas, prediktabilitas, biokompatibilitas,

(47)

DAFTAR RUJUKAN

1. Lupovici JA. Histologic and clinical results of DFDBA with lecithin carrier used

in dental implant applications: three case reports. Prac Proced Aesthet Dent

2009; 21(4): 223-30.

2. Al-Ghamdi SH, Mokeem AS, Anil S. Current concepts in alveolar bone

augmentation: a critical appraisal. The Saudi Dent J 2007;19(2):74-85.

3. McAllister SB, Haghighat K. Bone augmentation technique. J Periodontol

2007;78(3): 377-89.

4. Bartee KB. Extraction site reconstruction for alveolar ridge preservation part 1:

rationale and materials selection. J Oral Implantol 2001; 27(4):187-91.

5. Hoexter DL. Bone regeneration graft materials. J Oral Implantol 2002;28(6):3-7.

6. Rose LF, Rosenberg E. Bone grafts and growth and differentiation factors for

regenerative theraphy: a review. Prac Proced Aesthet Dent 2001; 13(9): 725-34.

7. Anonymous. Tissue banking of bone allografts used in periodontal regeneration.

J Periodontol 2001; 72:834-8.

8. Ballaji SM. Textbook Oral & maxillofacial surgery. New Delhi : Elsevier, 2007 :

510-511,669.

9. Drago C. Implant restorations. 2nd ed. Jerman: Blackwell, 2007:64-6.

10. Vossoughinia F, Wang P, Kaufman E. Ridge augmentation utilizing the split

crest technique for implant placement in the anterior maxilla. Columbia Dent

Rev 2001; 6 : 9-12.

(48)

12. Anonymous. <http://medicaldictionary.thefreedictionary.com/alveolar+ridge+

augmentation>(21 November 2010).

13. Ochs WM, Tucker RM. Principles of surgery. In : Peterson LJ. Contemporary

oral and maxillofacial surgery. 4th ed. Saint Louis : Mosby, 2003 : 672-95.

14. Salas M. Alveolar ridge preservation at different anatomical locations clinical

and histological evaluation of treatment outcome. Thesis. Ohio: The Ohio State

University, 2009: 2-12.

15. Kingsmill VJ. Post-extraction remodelling of the adult mandibule. Crit Rev Oral

Biol Med 1999;10(3):384-404.

16. Rajesndran. Shafer’s textbook of oral phatology 6th ed. Elseiver :India, 2010:

599-601.

17. Fedi FP, Vernino RA, Gray LJ. Silabus periodonti. Amaliya. Terjemahan.

Jakarta: EGC, 2000:167-9.

18. Booth WP, Schendel AS, Hausamen JE. Maxillofacial surgery, Vol 1. 2nd ed.

China : Churcill Livingstone Elsevier, 2007 : 542-6.

19. Brugnami F, Caleffi C. Prosthetically driven implant placement, how to achieve

the appropriate implant site development. 2005.

<http://www.kjm.keio.ac.jp/past/54/4/172.pdf> (20 Oktober 2010).

20. Urken ML. Reconstruction of the mandible and maxilla. In : Cummings CW et

all. Otolaryngology head & neck surgery, Vol 2. 4 th ed. Philadelphia : Elsevier

(49)

21. Gunawan D, Abbas B. Laporan kasus pemakaian tulang demineralisasi steril. J

Indonesian Dent Assoc, 2002; (3): 51-6.

22. Tissue spesialist. Product catalog 2008.

23. Cohen SE. Atlas of cosmetic and reconstructive periodontal surgery. 3rd ed.

Massachusets: BC Decker Inc, 2007: 141-9

24. Rosen PS, Reynolds PA. A retrospective case series compairing the use of

Demineralized Freeze-Dried Bone Allograft and Freeze-Dried Bone Allograft

combined with enamel matrix for the treatment of advanced osseous lessions. J

Periodontol 2002;73(8): 942-9.

25. Harahap N, Nazruddin. Ortodonti III. Medan: Laboratorium Ortodonti FKG

USU, 1990:73-90.

26. Gehrig SJ, Willmann ED. Foundations of periodontics for the dental hiegienist.

Maryland: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:296.

27. Santiago RA. Ridge augmentation using DFDBA and cortical cancellous chips

in a thermoplastic matrix ( regenaform™). Thesis. Florida: University of Florida,

2006: 9-18.

28. Booth WP, Schendel AS, Hausamen JE. Maxillofacial surgery, Vol 2. 2nd ed.

China : Churcill Livingstone Elsevier, 2007 : 1062-70.

29. Bailey JM. Conservative surgical crown lengthening. In : Koerner KR. Manual