CERV I CAL I N JURY
D r I SKAN D AR JAPARD I
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n Be da h
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
Pe n da h u lu a n
Cedera ak ut t ulang belak ang spinal cord m erupak an peny ebab y ang paling sering dari kecacat an dan kelem ahan set et ah t raum a, karena alasan ini, evaluasi dan pengobat an pada cedera t ulang belak ang, spinal cord dan nerve root s m em erluk an pendekat an yang t erint egrasi. Diagnosa dini, prevervasi fungsi spinal cord dan pem eliharaan aligm ent dan st abilit as m erupakan kunci keberhasilan m anaj em en. Penanganan, rehabilit as spinal cord dan kem aj uan perkem bangan m ult idisipliner t im t raum a dan perkem bangan m et ode m odern dari fusi cervical dan st abilit as m erupakan hal pent ing harus dikenal m asyarakat .
Se j a r a h
Lim a ribu t ahun yang lalu dalam papyrus dikat akan t idak perlu diobat i. Hipocrat es m elak uk an pengobat an spinal cord inj ury dengan m em berikan reduk si v ert ebrat a dan alignm ent dengan m enggunak an Ax ial Dist rak si. Taulor, 1992 m elak uk an cervical t rak si dengan Halt er dev ice. Crut h Field, 1940 m enggunak an skull t ong. Nickel, Perry dan Barret , 1968 m em perk enalkan Halo ort hosis. Sir Ludw ig Gut t m an m erupakanpionir dalam rehabilit asi spinal cord inj ury. Roger m em perk enalkan prinsip fusi cervical y ang m odern. Dia m erek om endasikan operasi dalam k eadaan t rak si, reduk si frak t ur bila perlu, frak si dini dengan w ire di sek it ar processus spinasus dan dilakukan fusi. Roy- Cram ille m erupakan pionir lat eral m ass plat es and screw . Robinson dan Sm it h m elak uk an ant erior dise rem ov al dan fusi. Clow ard m em perk enalkan sirculard graft ant erior cervical fusion procedure.
Epide m iologi
Kecelak aan m erupak an peny ebab k em at ian k e em pat , set elah peny ak it j ant ung, kanker dan st roke, t ercat at ± 50 m eningk at per 100.000 populasi t iap t ahun, 3 % penyebab kem at ian ini karena t raum a langsung m edula spinalis, 2% karena m ult iple t raum a. I nsidensi t raum a pada laki- laki 5 kali lebih besar dari perem puan. Ducker dan Perrot m elaporkan 40% spinal cord inj ury disebabk an kecelakaan lalu lint as, 20% j at uh, 40% luka t em bak, sport , kecelakaan kerj a. Lokasi frak t ur at au frak t ur dislokasi cervical paling sering pada C2 diikut i dengan C5 dan C6 t erut am a pada usia dek ade 3.
Eva lu a si Ra diologis
Set elah prim ary survey, pem erik saan neurologis dan pem erik saan ext ernal, t ahap berik ut ny a adalah evaluasi radiographic t ercak up didalam ny a, plain fot o fluoroscopy , polyt om ography CT- Scan t anpa at au dengan m y elography dan MRI .
Pla in fot o
spine inj ury. Kom plit cervical spine seri t erdiri dari AP, lat eral view , open m ount dan oblique. Sw im m er dan fleksi ekst ensi dilakukan bila diperlukan.
Com pu t e r t om ogr a ph y
Pada saat ini CT- Scan m erupakan m et ode yang t erbaik unt uk akut spinal t raum a, pot ongan t ipis digunak an unt uk daerah y ang dicurigai pada plain fot o. CT-Scan j uga dilakukan bila hasil pem eriksaan radiologis t idak sesuai dengan klinis, adany a defisit neurologis, frak t ur post erior arcus canalis cervicalis dan pada set iap frak t ur y ang dicurigai ret ropulsion fragm en t ulang k e k anal saat ini CT dapat dilakukan paad segit al, coroval at au oblig plane. 3 dim ensi CT im aging m em berikan gam baran yang lebih det ail pada frakt ur yang t idak dapat dilihat oleh plain fot o.
M y e logr a fi
Pem berian kont ras dengan w at er soluber m edium diikut i dengan plain at au CT dapat m elihat siluet dari spinal cord, subarachnoid space, nerve root , adanya lesi int ra m eduler, ext ram eduler, obst ruk si LCS, robek an duram at er, t et api dalam k asus t raum a pem eriksaan ini m asih kont raversial.
M a ge n t ic Re son a n ce I m a gin g ( M RI )
MRI banyak digunakan unt uk m endiagnosi akut spinal cord dan cervical spinal inj ury k arena spinal cord dan st ruk t ur sek it arny a dapat t erlihat .
Kla sifik a si Ce r v ica l Spin e I n j u r y
Biom ekanikal st udi dan aut opsi at au experim ent al cadaver m enunj ukkan t erdapat hubungan ant ara m ekanism e, kekuat an vekt or yang m enghasilkan cedera dan berat nya cedera t ulang m aupun ligam ent . Kekuat an vekt or yang m enim bulkan fleksi, ekst ensi, k om peresi vert ical ( axial cord) , lat eral fleksi, rot asi at au kom binasi kekuat an ( flexi dan rot asi) akan m enghasilkan lesi yang spesifik sepert i pada Tabel.
M e k a n ism e k la sif ik a si ce r v ica l spin e in j u r y
Fleksi
• Ant er ior dislokasi ( hiper fleksi spr ain)
• Bilat er al int er facet al dislokasi
• Sim ple w edge com pr ession fr act ur e
• Clay- Shoveler r fr act ur e ( spinasus pr ocess avulsion)
• Flexion t ear dr op fract ure Flexion – r ot at ion
• Unilat er al facet dislocat ion Ext ension
• Hyper ext ent ion dislocat ion
• Avulsion t ear dr op fract ure of axis
• Fr act ur e of post er ior ar ch of at las
• Lacunar fr act ur e
• Tr aum at ic spodylolist esis ( Hangm an’s Fr act ur e)
• Hyper ext ension fr act ur e dislocat ion) Ver t ical Com pr esion
• Occipit al condyle fr act ur e
• Bur st fr act ur e
• Jefferson fract ure ( Burst ing fract ure of at las) Lat er al Flexion
• Uncinat e pr ocess fr act ur e
I m pr ecisely under st ood or m ult iple for ce m ekanism
• At lan t o occipit al dislocat ion
• Odont oid fr act ur es
Ce r v ica l spin e st a bilit y
Se ca r a k lin is st a bilit a s ce r v ica l m e n ya n gk u t 3 h a l:
1. Deform it as at au abnorm alit as displacem ent t idak t erj adi pada beban fisiologis 2. Tidak t erj adi deform it as at au abnorm alit as displacem ent pada proses
penyem buhan
3. Tidak t erdapat inj uri at au k om presi pada elem en neural dan t idak ak an t im bul pada penggunaan beban fisiologis.
Whit e dan Panj abi m em buat check list inst abilit as pada Low er cervical spine, dik at ak an t idak st abil bila ( + ) ≥ 5 point :
• Terdapat ant erior collum dest ruk si • Angulasi sagit al > 110
• Pada sagit al plane t ranslasi > 3,5 m m
• Posit if st ret ch t est at au gangguan spinal cord t im bul ( disc 1,7 m m , angulasi 7,50) > unst able
• Terdapat gangguan radix at au peny em pit an discus
• Ant icipat ed t he pat ient w ill place great st ress on his cervical spine
Pe m u lih a n Spin a l St a bilit y
Medical m anagem ent dengan spinal ort hosis. Set elah fase akut spinal inj ury t ert angani m aka im m obilisasi unt uk m em bat asi gerakan pada cervical yang t idak st abil diperlukan unt uk m em ungkinkan penyem buhan t ulang dan ligam ent berlangsung, j uga unt uk m elindungi spinal cord. I m obilisasi dapat dilakukan dengan cervical ort hosis, collar, port er t ype ort hosis, cervico t horacic dan halo ort hosis.
Cervical collar t erdiri dari soft collar dan phila delphia collar. Soft collar m em punyai keunt ungan yang kecil pada pasien spinal cord inj ury dan hanya m em bat asi pergerak an m inim al pada rot asi ekst ensi dan fleksi. Philadelphia collar m em berikan prot eksi y ang lebih baik daripada soft collar t erut am a pada gerak an fleksi dan ekst ensi, t api t idak efekt if pada ax ial rot asi. I ndik asi: non/ m inim al displace C1 – C2 fract ure, m inim al body/ processus spinasus fract ure, post ant erior cervical disct om y dengan fusi. Post er t ype ort hoses lebih rigid dan m em iliki 3 point fiksasi, pada m andibula occiput dan bahu at au t horax bagian at as. Halo v est m em bat asi fleksi dan ekst ensi, axial rot asi dan lat eral bending. Alat ini direkom endasikan unt uk discplace at las fract ure, adont oid fract ure, sem ua ax is fract ure dan k om binasi C1 – C2 fract ure dan post operasi im obilisasi set elah surgical fusion.
Pe n a n ga n a n Ope r a si
Goal dari penanganan operasi adalah: Reduk si m al aligm ent , decom presi elem en neural dan rest orasi spinal st abilit y.
Operasi ant erior dan post erior An t e r ior a ppr oa ch , in dik a si:
- vent ral kom presi
- kerusakan ant erior collum - kem ahiran neuro surgeon Post e r ior a ppr oa ch , in dik a si:
- dorsal k om presi pada st ruk t ur neural - kerusakan post erior collum
Ke u n t u n ga n :
- dikenal banyak neurosurgeon - lebih m udah
Le si spe sifik da n pe n a n ga n a n n ya
! Occipit a l con dy le fr a ct u r e s
Term asuk fract ure yang j arang, klinis pasien dat ang dengan penurunan k esadaran at au gangguan k ranial nerve.
Con dyla r fr a ct u r e t e r ba gi 3 t ipe :
Tipe I : fract ure dik arenak an beban ax ial dari t engk orak k e t ulang at las, fract ure t erj adi di occipit al condy le t anpa/ m inim al displacem ent k e foram en m agnum
Tipe I I : fract ure dari condylus sam pai foram en m agnum .
Tam pak fract ure linien CT- Scan m erupakan fract ure st abil Tipe I I I : Condyle fract ure avulsi
Mek anism e t raum a biasany a rot asi at au lat eral bending at au k eduany a m erupak an fract ure unst able dan harus dilak uk an craniocervical fusion.
! At la n t o occipit a l disloca t ion
Pasien dat ang dengan quadri- plegia dan respirat ory arrest Diagnosa dit egak k an dari perhit ungan lat eral skull X- ray :
>1
Norm al: 0.7 ± 0.009
Cervical t raksi m erupakan kont ra indikasi. Halo vest , at lant o occipit al fusion. Occipit al fusion m erupakan pilihan
! At la s Fr a ct u r e
± 5 – 10 % cervical spine inj ury.
Gam baran fract ure: post erior arch fract ure, lat eral m ass fract ure, Jefferson fract ure, Horizont al fract ure.
Penanganan : m obilisasi dengan halo vest , bila fract ure avulsi dengan axial t rak si
! Ax is Fr a ct u r e , t e r ba gi:
o Fract ure odont oid
o Fract ure lat eral m ass
o Hangm an’s fract ure/ t raum at ic spondylolist esis
o Com bine fract ure
! Odon t oid fr a ct u r e
± 7 – 14 % fract ure cervical
Keluhan pasien: ny eri pada occipit al cervical
Pem eriksaan: open m ount Ro, CT axial, coronal, sagit al D iba gi 3 t ipe :
I . Avulsi dist al odont oid # cervical collar
I I . Fract ure pada basis odont oid # im obilisasi 12 m hh halo ort hosis I I I . Fract ure m elew at i body axis # hale vest 12 m gg
Basion – posterior arch
! Tr a u m a t ic spon dylolist e sis ( H a n gm a n ’s fr a ct u r e ) D iba gi 3 t ipe :
I . Subluksasi C2 – C3 < 3 m m # philadelpia collar
I I . Terpisah discus C2 – C3 dan post erior longit udinal ligam ent subluksasi C2 – C3 < 4 m m at au argulasi > 11o
I I A Sepert i I I , angulasi lebih besar
I I I . Facet C2 – C3 t erpisah, Ant erior longit udinal ligam ent t erpisah I I , I I A, I I I # halo ort hosis, bila gagal ant erior fusion plat e fixasi
Sciw or a
Spinal cord inj ury t anpa abnorm alit as radiographic secara klinis m ek anism e inj ury biasany a hiperflek s, dislokasi, dengan reduk si segera oleh ot ot - ot ot at au prolap cervical disc y ang t em porer.
Gam baran yang m enonj ol adalah cent ral syndrom akut . Taylor m elakukan percobaan dengan Cadaver, m enunj ukkan ligam ent um flavum pada cervical spine m enonj ol ke depan selam a hiperekst ensi hingga m enim bulkan penyem pit an diam et er canalis spinalis dan m engakibat kan cord inj ury. Pada pediat ric sciw ora selalu m elibat kan com plit spinal cord syndrom , ant erior cord syndrom at au incom plit spinal cord syndrom yang berat . Hal ini m enerangkan perbedaan prognosis pada pasien pediat ric y ang m em puny ai prognosis buruk dibandingk an dengan dew asa dengan gej ala cent ral syndrom y ang m em punyai prognosis yang baik.
D AFTAR PUSTAKA
1. A.H . M e n e z a s, V K. H . Son t a g. 1 9 9 6 . Principles of spinal surgery. Vol. 2 New York : McGraw Hill, p. 817- 885
