RASI O RED U KSI U REU M D I ALI Z ER 0 , 9 0 ; 2 , 1 0 D AN 2 D I ALI Z ER SERI 0 , 9 0 D EN GAN 1 , 2 0
D AI ROT GATOT
Ba g ia n I lm u Pe n y a k it D a la m Fa k u lt a s Ke d o k t e r a n U n iv e r sit a s Su m a t e r a U t a r a
BAB - I PEN D AH U LU AN
Gagal ginj al t er m inal ( GGT) m er upak an t it ik ak hir dar i gangguan faal ginj al y ang ber sifat ir r ev er sibel, m engak ibat k an t er j adiny a sej um lah per ubahan fisiologis y ang t idak dapat diat asi lagi dengan t indak an k onser v at if, sehingga m em but uhk an t er api penggant i ginj al. Ter api penggant i ginj al t er dir i dar i hem odialisis, per it oneal dialisis dan t r ansplant asi ginj al. Saat ini hem odialisis ( HD) m er upak an t er api penggant i ginj al y ang paling bany ak dilak uk an dan j um lahny a dar i t ahun k et ahun t er us m en in gk at .
Dat a dar i Unit ed St at e Renal Dat a Sy st em ( USRDS) bahw a j um lah GGT y ang m enj alani dialisis di Am er ik a Ser ik at pada ak hir 1991 m encapai 142. 488 or ang dan 119.085 or ang diant ar any a m enj alani HD. Di I ndonesia, ber dasar k an dat a dari PT. ASKES ( 1999) ada sek it ar 3. 000 pender it a GGT y ang m enj alani HD, ini belum t er m asuk HD y ang dibiay ai per usahaan sw ast a m aupun at as biay a sendir i.
Telah dik et ahui bahw a t idak adek uat ny a suat u t indak an hem odialisis ak an m eningk at k an m or t alit as. Di AS pender it a y ang m engalam i t indak an HD r eguler t idak adek uat 22- 2 4 % , di Jepang dan di Er opa 1 0 – 15 % . Masalah t er sebut m enj adi sangat pent ing k ar ena m or t alit as peny ak it GGT y ang HD r eguler t er us m eningk at , seper t i di AS 1981 m ort alit asny a 21, 0% dan t ahun 1988 24, 3% . Ak ibat t idak adek uat ny a HD m eny ebabk an k er ugian m at er i y ang sangat besar dan t idak pr oduk t ifny a pender it a HD r egu ler t er sebu t .
Sebelum HD dilak sanak an har uslah dibuat suat u per esepan ( pr escr ipt ion) unt uk m er en can akan dosis HD t er sebut , dan selanj ut ny a m em bandingk anny a dengan hasil HD y ang t elah dilak uk an unt uk m enilai adek uat ny a suat u t indak an HD. Per esepan hem odialisis ber sifat indiv idual, oleh k ar ena set iap pender it a HD ber beda dalam hal ber at badan, v olum e dist r ibusi ur eum , j enis dializer y ang dipak ai, k ecepat an alir an dar ah, k ecepat an aliar an dialisat , j enis dialisat , lam a w ak t u HD, ult r afilt asi y ang dilak uk an.
Telah dik et ahui bahw a Kt / V ur ea m er upak an pedom an y ang ak ur at unt uk m er encanak an per esepan HD ser t a m enilai AHD, dan Ur ea r educt ion r at io = Rasio r eduk si ur eum ( RRU) m er upak an pedom an y ang seder hana dan pr ak t is unt uk m enilai AHD.
Penelit ian oleh Nat ional Cooper at iv e Dialy sis St udy ( NCDS) , m er upak an
Dializer dibagi 2 k alsifik asi y ait u dializer st andar d dan dializer high-efficiency / high - flux . Dializer st andar t t er dir i t er dir i dar i k lear ensi ur eum <2 0 0 m l/ m en it , k ecepat an dar ah y ang dipak ai ≤2 5 0 m l/ m enit , low- flux dengan Kuf <15 m l/ m m Hg/ j am , dan m em br anny a adalah Cuphr ophane, celulosa aset at dan hem ophane. Dializer high-efficiency / high - flux t er dir i dar i t er dir i dar i k lear ens ur eum >200 m l/ m enit , k ecepat an
dializer par alel at aupun ser i. Ger har t d dk k . Melapor k an bahw a efek t ifit as 2 dializer ser i dan 2 dializer par alel t er sebut sam a, t et api hubungan ser i lebih m em puny ai k eunt ungan pr ak t is.
Pem ak aian 2 dializer secar a ser i belum per nah dilak uk an di I ndonesia. At as dasar it ulah penulis ber k einginan unt uk m elihat bagaim ana m anf aat 2 dializer secar a ser i dalam m eningk at k an AHD pada pender it a HD r eguler y ang ada di Medan.
BAB – I I
TI N JAU AN KEPU STAKAAN
2 .1 . H EM OD I ALI SI S
Hem odialisis ( HD) m er upak an t er api penggant i ginj al y ang ber t uj uan m engelim inasi sisa- sisa m et abolism e pr ot ein dan k or ek si gangguan k eseim bangan elek t r olit ant ar a k om par t em en dar ah dengan k om par t em en dialisat m elalui m em br an sem iper m iabel. Hem odialisis saat ini sudah m enj adi t er api bak u pada gagal ginj al t er m inal, int ok sik asi obat dan zat - zat kim ia.
2 .1 .1 . PRI N SI P- PRI N SI P D ASAR
Dialisis adalah suat u pr oses dim ana k om posisi zat t er lar ut dar i sat u lar ut an diubah m enj adi lar ut an lain m elalui m em br an sem iper m iabel. Molek ul- m olek ul air dan zat- zat t er lar ut dengan ber at m olek ul r endah dalam k edua lar ut an dapat m elew at i por i-por i m em br an dan ber cam pur sem ent ar a m olek ul zat t er lar ut y ang lebih besar t idak dapat m elew at i bar ier m em br an sem iper m iabel.
Pr oses penggeser an ( elim inasi) zat - zat t er lar ut ( t ok sin ur em ia) dan air m elalui m em br an sem iper m iabel at au dializer ber hubungan dengan pr ose difusi dan ult r afilt r asi ( k onv ek si) .
2 . 1 . 1 . 1 . Pr o se s d if u si
Pr oses difusi adalah pr oses per ger ak an spont an dan pasif zat t er lar ut . Molek ul zat t er lar ut dar i k om par t em en dar ah ak an ber pindah k edalam k om par t em en dialisat set iap saat bila m olek ul zat t er lar ut dapat m elew at i m em br an sem iper m iabel dem ik ian j uga sebalik ny a.
Kecepat an pr oses difusi zat t er lar ut t er gant ung k epada k oefisien difusi, luas per m uk aan m em br an dializer dan per bedaan k onsent r asi.
2 . 1 . 1 . 2 . Pr ose s u lt r a f ilt r a si
a . U lt r a f ilt r a si h id r ost a t ik
1. Tr ansm em br ane pr essur e ( TMP)
TMP adalah per bedaan t ek anan ant ar a k om par t em en dar ah dan k om par t em en dialisat m elalui m em br an. Air dan zat t er lar ut didalam ny a ber pindah dar i dar ah k e dialisat m elalui m em br an sem iper m iabel adalah ak ibat per bedaan t ek anan hidr ost at ik ant ar a k om per t em en dar ah dan k om par t em en dialisat . Kecepat an ult r afilt r asi t er gant ung pada per bedaan t ek anan y ang m elew at i m em br an.
2. Koefisien ult r afilt r asi ( KUf)
Besar ny a per m eabilit as m em br an dializer t er hadap air ber v ar iasi t er gant ung besar ny a por i dan uk ur an m em br an. KUf adalah j um lah cair an ( m l/ j am ) y ang ber pindah m elew at i m em br an per m m Hg per bedaan t ek anan ( pr essur e gr adient ) at au per bedaan TMP y ang m elew at i m em br an.
b . U lt r a f ilt r a si osm ot ik
Dim isalk an ada 2 lar ut an “ A” dan “ B” dipisahk an oleh m em br an sem iper m iabel, bila lar ut an “ B” m engandung lebih bany ak j um lah par t ik el dibanding “ A” m ak a k onsent r asi air dilar ut an “ B” lebih k ecil dibanding k onsent r asi lar ut an “ A” . Dengan dem ik ian air ak an ber pindah dar i “ A” k e “ B” m elalui m em br an dan sek aligus ak an m em baw a zat - zat t er lar ut didalam ny a y ang ber uk ur an k ecil dan per m iabel t er hadap m em br an, ak hir ny a k onsent r asi zat t er lar ut pada k edua bagian m enj adi sam a.
2 .1 .2 . PERALAT AN
Per alat an unt uk t er api HD t er dir i dar i dialize r , w at er t r eat m ent , lar ut an dialisat ( k onsent r at ) ser t a m esin HD dengan sist em m onit or .
2 .1 .2 .1 . D ia liz e r
Dializer adalah t em pat dim ana pr oses HD ber langsung sehingga t er j adi per t uk ar an zat - zat dan cair an dalam dar ah dan dialisat . Mat er ial m em br an dializer dapat t er bu at dar i Sellu lose, Sellu lose y an g disu bst it u si, Cellu losy n t h et ic, Sy n t h et ic. Spesifik asi dializer y ang diny at ak an dengan Koeffisient ult r afilt r asi ( Kuf) disebut j uga dengan per m iabilit as air . Besar ny a per m eabilit as m em br an diali zer t er h adap air ber v ar iasi t er gant ung besar ny a por i dan uk ur an m em br an. KUf adalah j um lah cair an ( m l/ j am ) y ang ber pindah m elew at i m em br an per m m Hg per bedaan t ek anan ( pr essur e gr adient ) at au per bedaan TMP y ang m elew at i m em br an.
KoA dializer m er upakan ko effisien luas per m uk aan t r ansfer adalah k em am puan penj er nihan dalam m l/ m enit dar i ur ea pada k ecepat an alir an dar ah dan k ecepat an alir an dialisat t er t ent u. KoA equiv alen dengan luas per m uk aan m em br an, m ak in luas per m uk aan m em br an sem ak in t inggi k lear ensi ur ea.
Dializer ada y ang m em ilik i high efficiency at au high flux . Dializer high efificiency adalah dializer y ang m em puny ai luas per m uk aan m em br an y ang besar . Dializer high flux adalah dializer y ang m em puny ai por i- por i besar y ang dapat m elew at k an m olek ul y ang lebih besar , dan m em puny ai per m iabilit as t er hadap air y ang t inggi.
2 .1 .2 .2 . W a t e r t r e a t m e n t
Air y an g diper gu n ak an u n t u k persiapan lar ut an dialisat har uslah air y ang t elah m engalam i pengolahan. Air k er an t idak boleh digunak an langsung unt uk per siapan lar ut an dialisat , k ar ena m asih bany ak m engandung zat or ganik dan m iner al. Air k er an ini ak an diolah oleh w at er t r eat m ent sist im ber t ahap.
2 . 1 . 2 . 3 . La r u t a n d ia lisa t a . D ia lisa t a se t a t
Dialisat aset at t elah dipak ai secar a luas sebagai dialisat st andar d unt uk m engor ek si asidosis ur em ik um dan unt uk m engim bangi k ehilangan bik ar bonat secar a difusi selam a HD. Dialisat aset at t er sedia dalam bent uk k onsent r at y ang cair dan r elat if st abil. Dibandingk an dengan dialisat bik ar bonat , m ak a dialisat aset at har gany a lebih m ur ah t et api efek sam pingny a lebih bany ak . Efek sam ping y ang ser ing seper t i m ual, m unt ah, k epala sak it , ot ot k ej ang, hipot ensi, gangguan hem odinam ik , hipok sem ia, k or ek si asidosis m enj adi t er ganggu, int oler ansi gluk osa, m eningk at k an pelepasan sit ok in.Adapu n k om posisi dialisat aset at dan bik ar bon at adalah sebagai ber ik u t ( t abel 1) :
Ta b e l 1 . Kom p osisi la r u t a n d ia lisa t a se t a t d a n b ik a r b o n a t .
Kom pon en Dialisat aset at ( m Eq/ l) Dialisat bik ar bonat ( m Eq/ I )
Lar . asam Lar .bik ar bonat Lar .final
Nat r iu m 143 80 60 140
Kaliu m 2,0 2, 0 - 2,0
Kalsiu m 1,75 1,75 - 1,75
Magn esiu m 0,75 0,75 - 0,75
Klor ida 112 87 25 117
Bik ar bonat - - 35 31
Aset at 38 - - 4
Asam aset at - 4 - -
Gluk osa - 8,33 - 8,33
b . D ia lisa t bik a r bon a t
Dialisat bik ar bonat t er dir i dar i 2 k om ponen k onsent r at y ait u lar ut an asam dan lar ut an bik ar b on at . Kalsium dan m agnesium t idak t er m asuk dalam k onsent r at bik ar bonat oleh k ar ena k onsent r asi y ang t inggi dar i k alsium , m agnesium dan bik ar bonat dapat m em bent uk k alsium dan m agnesium k ar bonat .
Lar ut an bik ar bonat sangat m udah t er k ont am inasi m ik r oba k ar ena k onsent r at ny a m er upak an m edia y ang baik unt uk per t um buhan bak t er i. Kont am inasi ini dapat dim inim alisir dengan w ak t u peny im panan y ang singk at . Konsent r asi bik ar bonat y ang t inggi dapat m eny ebabk an t er j adiny a hipok sem ia dan alk alosis m et abolik y ang ak ut . Nam un dialisat bik ar bonat ber sifat lebih fisiologis w alaupun r elat if t idak st abil. Biay a unt uk sek ali HD bila m enggunak an dialisat bik ar bonat r elat if lebih m ahal dibanding den gan dialisat aset at .
2 . 1 . 2 . 4 . M e sin h e m od ia lisis
m enit . Unt uk pengendalian ult r afilt r asi diper lu k an t ek an an n egat if. Lok asi pom pa dar ah biasany a t er let ak ant ar a m onit or t ek anan ar t er i dan m onit or lar ut an dialisat . Lar ut an dialisat har us dipanask an ant ar a 34 - 3 90 C sebelum dialir k an k epada dializer . Suhu
lar ut an dialisat y ang t er lalu r endah at aup un m elebihi suhu t ubuh dapat m enim bulk an k om plik asi. Sist em m onit or ing set iap m esin HD sangat pent ing unt uk m enj am in efek t ifit as pr oses dialisis dan k eselam at an pender it a.
2 . 1 . 3 . TU SU KAN V ASKU LER
Tusuk an v ask uler ( blood access) m er upak an salah sat u aspek t ek n ik u n t u k pr ogr am HD ak ut m aupun k r onik . Tusuk an v ask uler m er upak an t em pat k eluar ny a dar ah dar i t ubuh pender it a m enuj u dializer dan selanj ut ny a k em bali lagi k et ubuh pender it a. Ada 2 t ipe t usuk an v ask uler y ait u t usuk an v ask uler sem ent ar a dan perm a n en .
2 .2 . AD EKU ASI H EM OD I ALI SI S
Sej ak dek ade t ah u n 1 9 6 0 t in dak an HD t elah m en u n j u k k an k eber h asilan n y a sebagai t er api penggant i gagal ginj al j angk a penj ang pada pender it a GGT. Jum lah pender it a GGT y ang m enj alani HD t er us m eningk at , bany ak y ang t elah m e nj alani HD sam pai 1 0 t ahun, bahk an ada m encapai lebih dar i 2 0 t ahun. Sej ak it upula par a nefr ologis t elah m em bahas, m endisk usik an dan m em per debat k an penger t ian dar i adek uasi hem odialisis ( AHD) .Sej ak dasaw ar sa 1970an dilak uk an usaha m ent abulasik an p ar amet er y an g dapat diu k u r u n t u k m en en t u k an adek u at n y a t in dak an h em odialisis. Mesk ipun t ok sin ur em ik y ang sebenar ny a m asih t et ap m er upak an k ont r ov er si, ur eum m er upak an bahan y ang secar a pr ak t is dapat diuk ur sebagai per t anda AHD. Dengan ber k em ban gn y a t ek n ologi k edok t er an, hem odialisis j uga ber k em bang dengan pesat dan sem ak in canggih, sem uany a unt uk m enj am in k eselam at an pender it a dan efek t ifit asny a.
Begit upun pada saat ini m asih t er j adi peningk at an m or t alit as pender it a HD r eguler . Di AS m or t alit asny a m eningk at dar i 2 1 , 0 % t ahun 1 9 8 1 m enj adi 2 4 , 3 % t ahun 1988, m or t alit asny a lebih t inggi dar i di negar a indust r i lainny a, dan dilapor k an peny ebabny a k ar ena t indak an HD t idak adek uat .Tindak an HD t idak adek uat di AS 2 2 -24% , di Jepang dan Er opa 10- 15 % .
Walaupun pada t ahun 1990 penilaian k eber hasilan pengelolaan pender it a GGT dengan HD r eguler t idak lagi t er bat as pada AHD t et api j uga ak ibat HD r eguler j angk a panj ang, m isalny a r eak si inflam asi k ar ena k ont ak dengan m em br an dializer , t er j adiny a am iloidosis , pengar uh nut r isi, v it am in D3, pem ber ian er it r opoet in dan j uga fak t or- fakt or lain, t et api salah sat u fak t or pent ing peny ebab m or t alit as y ang t inggi dan t idak pr oduk t ifny a pender it a k ar ena HD t idak adek uat .
Di Am er ik a Ser ik at m er upak an m asalah pent ing, oleh k ar ena t ahun 1995 per lu biay a 8, 8 m ily ar dolar AS unt uk pengobat an pender it a GGT, dan pada t ahun 1996 lebih dar i 180.000 pender it a di AS m endapat k an pengobat an HD.
m eningk at k an r esik o m or t alit as. Pender it a RRU <60% m em puny ai r isik o m or t alit as t inggi, dan m em puny ai per bedaan y ang ber m ak na dar i pada pender it a dengan RRU 65-69% , dan m em dapat k an 55% pender it a m em puny ai RRU <60% .
Keber hasilan hem odialisis ber hubungan dengan adek uat ny a suat u t indak an hem odialis is disebut adek uasi hem odialisis ( AHD) . Secar a k linis HD r eguler dik at ak an adek uat j ik a k eadaan um um dan nut r isi pender it a dalam k eadaan baik , t idak ada m enifest asi ur em i dan diupay ak an r ehabilit asi pender it a k em bali pada ak t ifit as seper t i sebelum m enj alan i HD.
Mesk ipun car a ini dir ek om endasik an oleh Nat ional Kidney Foundat ion Dia ly sis Out com e Qualit y init iat iv e ( NKF- DOQI ) , ak an t et api k elem ahan car a ini adalah k om plek sit as per hit ungan sehingga m em er luk an bant uan per hit ungan dengan per angk at lunak k om put er . Juga diper luk an k et epat an penguk ur an v olum e dist r ibusi, klirens efekt if dia lizer dan w ak t u HD. Ak ibat ny a car a ini t idak dapat diper gunak an diset iap unit HD. Sedangk an car a lain y ang lebih pr ak t is dan dapat digunak an secar a r ut in adalah r um us logar it m a nat ur al Kt / V dan penguk ur an RRU.
2 .2 .1 .2 Ru m u s log a r it m a n a t u r a l Kt / V .
Kt / V m enj adi m et ode pilihan unt uk m enguk ur dosis dialisis y ang diber ik an k ar ena lebih ak ur at m enunj uk k an penghilangan ur ea, bisa dipak ai unt uk m engk aj i st at us nut r isi pasien dengan m em ungk ink an per hit ungan angk a k at abolism e pr ot ein y ang dinor m alisir , dan bisa dipak ai unt uk per esepan dialisis unt uk pender it a y ang m em ilik i fungsi r enal r esidual.5,20 Dalam m enggunak an r um us ini diasum sik an bahw a k onsep y ang dipak ai adalah m odel single- pool ur ea k inet ic. Car a ini m er upak an pen y eder h an aan dar i per h it u n gan MKU, dim ana Kt m er upak an j um lah ber sihan ur ea dar i plasm a dan V m er u pak an v olu m e dist r ibu si dar i u r ea. K dalam sat u an L/ m en it , diper hit ungk an dar i KoA dializer ser t a k ecepat an alir an dar ah dan k ecepat an alir an dialisat , t adalah w ak t u t indak an HD dalam sat uan m e nit , sedangk an V dalam sat uan lit er . Rum us y ang dianj ur k an oleh NKF- DOQI adalah gener asi k edua y ang dik em uk ak an oleh Daugir das.
Dim ana : 1 . Ln adalah logar it m a nat ur al.
1 . R adalah BUN set elah dialisis dibagi BUN sebelum dialisis 2 . t adalah lam a w ak t u dialisis dalam j am .
3 . UF adalah v olum e ult r afilt r asi dalam lit er .
4 . W adalah ber at pasien set elah dialisis dalam k g.
Disam ping y ang dir ek om endasik an oleh NKF - DOQI , Daugir das j uga m engaj uk an r um us linier y ang lebih seder han y ait u:
Re- ev alu asi dar i dat a NCDS m enunj uk k an bahw a Kt / V k ur ang dar i 0, 8 dihubungk an dengan m eningk at ny a m or bidit as, sedangk an Kt / V 1, 0- 1, 2 dihubungk an dengan m or t alit as y ang r endah. NKF - DOQI m enggunak an bat asan m inim al Kt / V= 1 , 2 unt uk pender it a y ang m enj alani HD 3 k ali sem inggu. Seda ngk an unt uk k elom pok pender it a diabet es dim ana r isik o k em at ian pada GGT lebih t inggi, Collins m enganj ur k an m enaik k an Kt / V m enj adi 1, 4. Hem odialisis 2 k ali sem inggu t idak dianj ur k an oleh NKF-DOQI . HD 2 k ali sem inggu hany a dilak uk an unt uk sem ent ar a, dan han y a pen der it a yang m asih m em punyai klir ens sisa >5 m l/ m enit . Dapat pula diper t im bangk an pada pender it a dengan ber at badan r ingan. Daugir das m enganj ur k an j ik a m asih m elak uk an HD 2 kali sem inggu, Kt / V adalah 1,8- 2 , 0 .
Kt/V=2,2 – 3,3 (R-0,03)-UF/W)
Ru m u s- r u m u s se b e lu m n y a :
- Kt / V = Ln( BUN sebelum HD/ BUN sesudah HD) ( Got ch, 1985) - Kt / V = 0 , 0 4 PRU- 1, 2 ( Jindal,1987) - Kt / V = ( BUN sebelum HD – BUN sesudahHD)
BUN m id ( Bar t h, 1988)
- Kt / V = - l n ( R- 0 , 0 0 8 t )- UF/ W) ( Daugir das, 1989) - Kt / V = - l n ( R- 0, 03- UF/ W) ( Manahan, 1989) - Kt / V = 0,026PRU- 0 , 4 6 ( Dugir das, 1990) - Kt / V = 0,023PRU- 0,284 Basile,1990) - Kt / V = 0,062PRU- 2 , 9 7 ( Ker r , 1993)
PRU= per cent r educt ion ur ea = BUN sebelum HD- BUN sesudah HD) x 100/ BUN sebelum HD
2 .2 .1 .3 . Ra sio Re d u k si u r e u m .
Car a lain unt uk m enguk ur AHD adalah dengan m enguk ur RRU. Rum us y ang dianj ur k an oleh Low r ie adalah sebagai ber ik ut .
Ct adalah BUN sesudah- HD dan Co adalah BUN sebelu m- HD
Car a ini paling seder hana dan paling pr ak t is digu nak an unt uk penguk ur an AHD. Bany ak dipak ai unt uk k epent ingan epidem iologi, dan m er upak an pr edik t or t er baik unt uk m or t alit as pender it a HD r eguler . Kelem ahan car a ini k ar ena t idak m em per hit ungk an fak t or ult r afilt r asi, pr ot ein cat abolic r at e ( PCR) dan sisa k lir ens y ang m asih ada. Car a ini j uga t idak dapat dipak ai unt uk m er encanak an dosis HD. NKF- DOQI m em ak ai bat asan bahw a HD har us dilak uk an dengan RRU > 6 5 % . Dalam sebuah penelit ian dengan m enggunak an RRU unt uk m enguk ur dosis dialisis, t elah dit unj uk k an bahw a pender it a y ang m ener im a RRU ≥60% m em ilik i m or t alit as y ang lebih r endah dar i yang m enerim a RRU ≥ 50% .
2 .2 .1 .4 Ca r a a lt e r n a t if u n t u k m e n ila i AH D .
1 . Pe r ce n t Re d u ct ion U r e a ( PRU ) .
Per hit ungan Kt / V dengan m enggunak an PRU t idak dianj ur k an oleh NKF- DOQI , k ar ena dapat m eny ebabk an peny im pangan sam pai 2 0 % . Jik a bat asan k esalahan t er hadap MKU y ang dapat dit oler ansi sam pai 5% , m ak a r um us dar i Jindal hany a ak ur at unt uk Kt / V= 0, 9- 1, 1, sedangk an unt uk r um us dar i Basile hany a ak ur at unt uk Kt / V= 0,6 sam pai 1,3.
2 . Tot a l D ia ly sa t e Colle ct ion .
Pengum pulan dialisat t ot al, sebenar ny a car a ini dapat m enj adi st andar bak u penguk ur an HD, ak an t et api pengum pulan dialisat y ang m encapai 90 - 150 lit er sangat t idak pr akt is.
3 . W a k t u t in d a k a n H D .
Wakt u t indakan HD dapat dipak ai sebagai penguk ur AHD, independen dar i Kt / V at aupun RRU. Mak in lam a t indak an HD, k lir ens dar i m olek ul y ang lebih besar dar i u r eu m diper k ir ak an ak an lebih baik . Ju ga ak an t er j adi in t r av ask u ler eu v olem ia y an g
lebih baik dim ana hal ini ak an m engur angi k om plik asi k ar diov ask uler . Mesk ipun dat a penunj ang secar a k linis belum lengk ap, lam a HD y ang dianj ur k an m inim al adalah 2, 5 j am .
4 . U r e a r e m ov a l in de k .
Adalah indek pem ber sihan dar i ur eum m er upak an car a bar u unt uk m enguk ur AHD, dan m asih sangat sedik it pengalam an k linis dalam penggunaanny a.
2 .2 .2 PERESEPAN H EM OD I ALI SI S.
Sebelum HD dilak sanak an har uslah dibuat suat u per esepan ( pr escr ipt ion) unt uk m er encanak an dosis HD t er sebut , dan selanj ut ny a m em bandingk anny a dengan hasil HD y ang t elah dilak uk an unt uk m en ilai adek u at n y a su at u t in dak an HD.1 0 , 1 1 Peresepan hem odialisis ber sifat indiv idual, oleh k ar ena set iap pender it a HD ber beda dalam hal ber at badan, v olum e dist r ibusi ur eum , j enis dializer y ang dipak ai, k ecepat an alir an dar ah, k ecepat an aliar an dialisat , j e nis dialisat , lam a w ak t u HD dan ult r afilt asi y ang dilak uk an.
2 .2 .2 .1 D ia lisis 3 k a li p e r m in g g u .
Dialisis t iga k ali per m inggu dir ek om endasik an pada Kt / V ≥1, 3 dan lam a HD
≥3, 5j am ( R ≤0, 32) unt uk selur uh pender it a dan m enggunak an nilai Kt / V y ang lebih t inggi unt uk HD y ang lebih singk at ( Kt / V ≥1,4 dan lam a dialisis ≤3,5 j am dengan ( R
≤0 , 3 0 ) . Di AS bany ak y ang m em ak ai st andar d y ang sedik it k ur ang k er as ( R £0,40) y an g equ iv alen den gan Kt / V ≥1 , 0 5 ( gam bar- 1) . St andar d k ur ang k er as hany a diper t im bangk an j ik a HD diber ik an ≥4 j am , st andar d k ur ang k er as ini m eny ebabk an t ingginy a m or t alit as. Di Er opa seper t i di Pusat Dialisis dan Tr anplant Lom bar dy I t alia m enggunak an dosis HD y ang t inggi m enur unk an m or t alit as dan m or bidit as.
c . Back filt r asi ( filt r asi- balik ) .
3 . Koeffisient Ult r afilt r asi ( KUf) .
KUf disebut j uga dengan per m iabilit as air m er upak an spesifik asi dializer . Kuf t er dir i dar i KUf r endah 2,0 , KUf sedang 4,0 dan KUf t inggi dan high flux > 1 0 , 0 . Cont oh; KUf 2 , 0 adalah m em er luk an TMP 5 0 0 unt uk ult r afilt r asi 1 0 0 0 m l, sedang KUf 8,0 hany a m em er lukan TMP 125 m l unt uk ult r afilt r asi 1000 m l. Pem ilihan dializer ber dasar k an pada per m eabilit as air . Apabila t er sedia k ont r oler ult r afilt r asi, pem ak aian dializer dengan per m eabilit as air y ang t inggi ( Kuf> 6, 0) ak an m enj adi pilihan. Apabila t idak t er sedia k ont r oler ult r afilt r asi, m ak a dializer dengan KUf y ang lebih r endah m enj adi pilihan. Pem ak aian dializer dengan KUf r elat if r endah m em but uhk an pem ak aian t ek anan t r ansm em br an y ang lebih t inggi unt uk m em pengar uhi penghilangan j um lah cair an. Keadaan ini m em inim al k an pen gar u h v ar iasi dalam t ek an an t r an sm em br an t er h adap penghilangan cair an. Sebagai suat u at ur an bak u, apabila k ot r oller ult r afilt r asi t idak t er sedia, KUf dialiser in v iv o ( m l/ j am / m m Hg) ak an sek it ar 4 k ali angk a penghilangan cair an y ang dihar apk an dalam lit er / j am . Cont oh; j ik a ingin m enghilangk an cair an 0 , 7 5 lit er / j am , KUf dializer in v iv o ak an 4 x 0 , 7 5 = 3 , 0 . Tek anan t ansm em br an y ang dibut uhk an k em udian m enj adi 750/ 3 = 250 m m Hg.
4 . Dializer st andar d
Ter dir i dar i k lear ensi ur eum <2 0 0 m l/ m enit , k ecepat an darah yang dipakai ≤2 5 0 m l/ m enit , low- flux dengan Kuf <15 m l/ m m Hg/ j am . Cont ohny a adalah Cuphr ophane, Cellulosa aset at dan hem ophane.
5 . Dializer high efficiency at au high flux .
Dializer high efificiency adalah dializer y ang m em puny ai luas per m uk a an m em br an y ang besar . Dializer high flux adalah dializer y ang m em puny ai por i-por i besar y ang dapat m elew at k an m olek ul y ang lebih besar , dan m em puny ai per m iabilit as t er hadap air y ang t inggi. Dializer high- efficiency / high- flux t erdiri dari t erdiri dari klea r ens ur eum >200 m l/ m enit , k ecepat an dar ah y ang dipak ai
>2 5 0 m l/ m en it , h igh- flux dengan Kuf >15 m l/ m m Hg/ j am , dan m em br anny a adalah Poly sulfone, Celuloasa t r iaset at , dan AN- 69.
Model St er ilisasi.
Ada t iga m et ode um um m enst er ilk an dializer bar u adalah m enggunak an gas et ilen ok sida, sinar gam m a, dan uap. Reak si anafilak t ik k ar ena ok sidaet ilen m er upak an m asalah sebelum ny a, sek ar ang t idak diper m asalahk an lagi oleh k ar ena pem ak aian sinar gam m a at au st er ilisasi uap.
6 . Desain plat par alel t er hadap hollow - fibe r ( capillar y ) .
Dengan t er sediany a dew asa ini dialiser plat par alel dan hollow - fiber, hany a sedik it alasan unt uk m em ilih sat u k onfigur asi at as y ang lain.
2 .2 .2 .4 Ke ce p a t a n a lir a n d a r a h ( Q b ) .
Gam bar 2. Volum e [ V] dist er ibusi ur eum y ang diper k ir ak an pada lak i- laki.
Gam bar 3. Volum e [ V] dist er ibusi ur eum y ang diper k ir ak an pada per em puan.
2 .2 .2 .4 M e n a f sir k a n la m a d ia lisis.
KoA dializer dan k ecepat an alir an dar ah r at a- r at a) . Set elah V dan K dit afsir k an, selanj ut ny a lam a dialisis ( t ) dapat dihit ung dar i Kt / V.
Gam bar 4. Klear ence ( Kw ) in v iv o diper k ir ak an dar i ur ea blood w at er .1 1
2 .2 .2 .6 M e n g u k u r Kt / V y a n g d ib e r ik a n .
Secar a indiv idual sem est iny a k it a har us selalu m er encanak an dosis HD y ang ak an dilak uk an dalam set iap t indak an HD, adapun t ar get m inim al y ang dit ent uk an unt uk Kt / V = 1,2 at au set ar a dengan RRU ≥65% ( NKF- DOQI ) .
Dalam m er encanak an dosis HD sebaik ny a diper hit ungk an Kt / V 1, 3 at au set ar a dengan RRU 7 0 % , k ar ena t er dapat ny a hal- hal yang ber pengar uh :
a. Yang dilak uk an lebih r endah dar i y ang dir encanak an .
1. Alir an dar ah sebenar ny a lebih lam bat dar i y ang t er t er a dipanel. 2. Alir an dar ah dilam bat k an k ar ena alasan t er t ent u.
3. Resir k ulasi.
4. Wak t u t indak an HD y ang sesungguhny a lebih pendek dar i y ang dir encanak an.
5. KoA dializer lebih r endah dar i y ang t er t er a dalam spesifik asi pabr ik . 6. V pender it a lebih besar dar i pada y ang t er t er a dalam nor m ogr am . b. Yang dilak uk an lebih t inggi dibanding y ang dir encanak an.
1. Blood ur ea- nit rogen ( BUN) pask a - HD lebih r endah k ar ena t idak t epat ny a pengam bilan sam ple seper t i r esir k ulasi k ar diopulm onar i.
2. V dar i pender it a lebih k ecil dar i pada y ang t er t er a dalam nor m ogr am . 3. Dializer lebih efisien, w ak t u t indak an HD lebih panj ang.
m en in gkat k an luas per m uk aan m em br an dializer dengan m em ak ai dializer KoA t inggi. Ak h ir- ak hir ini m eningk at k an AHD dapat dilak uk an dengan m eningk at k an luas per m uk aan m em br an dializer dengan m em ak ai m em ak ai 2 dializer y ang dihubungk an secar a par alel at au secar a ser i.
Ar i dalam penelit ianny a m elapor k an bahw a penggunaan 2 coil dializer secar a ser i dapat m em per singk at lam a w ak t u HD. penggunaan 2 dializer par alel dan dializer t unggal m elapor k an 2 dializer par alel dapat m eningk at k an Kt / V.
Pow er s dk k m engguna k an 2 dializer dihubungk an secar a par alel pada pender it a dengan ber at badan besar m endapat k an RRU m eningk at ber m ak na.
Denninson m enggunak an 2 dializer y ang dihubungk an secar a ser i unt uk m eningk at k an AHD m endapat k an per baik an RRU dar i 52% m enj adi 64% , dan dihubungk an secar a par alel at aupun 2 dializer y ang dihubungk an secar a ser i.
Peni laian adek uasi hem odialisis :
Unt uk m engukur AHD dar i HD yang t elah dilakukan. Penderit a berat badan paska HD = 70 kg
BUN pra - HD = 100 m g/ dl, Bun paska - HD = 30 m g/ dl t = 4 j am , dan Ult r afilt r asi 2 lit er
Jik a m em per gunak an r um us linier Daugir das per hit unganny a sebagai ber ik ut :
Dengan bant uan k om put er k it a dapat dengan m udah m enguk ur Kt / V ber dasar k an r um us logar it m a nat ur al dar i Daugir das, sedangk an RRU dan Kt / V ber dasar k an r um us linier dapat dihit ung dengan k alk ulat or .11
2 .2 . 5 . PEN GAM BI LAN SAM PEL D ARAH .
Pengam bilan sam ple dar ah unt uk pem er ik saan BUN m er upak an hal y ang sangat m enent uk an hasil y ang didapat k an. Ket epat an w ak t u pengam bilan m er upak an hal y ang sangat k r it is. BUN sebelum HD dan BUN sesudah HD unt uk per hit ungan Kt / V dan RRU diam bil pada j adw al y ang sam a.
Pe n g a m b ila n sa m p e l BU N se b e lu m H D .
Jik a pender it a dengan AV- fist ula at au gr aft , sam ple diam bil dar i j alur ar t er i sebelum dihubungk an dengan blood - line. Har us dipast ik an t idak t er dapat cair an lain dalam j ar um ar t er i t er sebut . Jangan m engam bil sam pel j ik a HD sudah ber j alan.
Pe n g a m b ila n sa m p e l BU N se su d a h H D .
Pengar uh r esir k ulasi ak ses- v ask uler dan r esir k ulasi k ar diopulm onal ser t a pengar uh t eor i double - pool sangat m enent uk an saat y ang paling t epat pengam bilan sam pe l unt uk pem er ik saan BUN sesudah HD. Jik a m enganut t eor i double - pool m aka saat paling t epat pengam bilan sam ple set elah 30 - 60 m enit paska - HD, dim ana t elah t er j adi equ ilibr iu m . Tet api secar a pr ak t is hal ini suk ar k ar ena pender it a selesai HD har us m enunggu cuk up lam a. Geddes CC. Dk k dalam penelit ianny a set elah 4 m enit ber hent iny a alir an dialisat t idak ada per bedaan k onsent r asi ur eum ant ar a sam pel dar i
RRU = 100 x (1-Ct/Co)
= 100 x (1-30/100)
= 100 x 0,70
= 70%
Kt/V = - Ln (R-0,008 x t) + (4-3,5 x R) x UF/W
= - Ln (0,3-0,008 x 4) + ( 4-3,5 x 0,3) x 2/70
= - Ln (0,3-0.032) + (4-1,05) x 0,03
= - Ln 268 + 2,95 x 0,03
= - Ln 0,268 + 0,0885
= 1,317 + 0,0885
= 1,4
Car a y ang dianj ur k an adalah sebagai ber ik ut :
1 . Set elah w akt u HD ber ak hir hent ik an pom pa dialisat , t ur unk an UF sam pai 50 m l/ j am at au m at ik an.
2 . Tur unk an k ecepat an pom pa alir an dar ah sam pai 50 - 100 m l/ m enit selam a 15 det ik
3 . Am bil sam ple dar ah dar i j alur alir an ar t er i.
4 . Hent ik an pom pa dar ah dan k em bali pada pr osedur penghent ian HD.
5 . Car a lain m enghent ik an pom pa alir an dar ah set elah dilam bat k an 50 m l/ j am selam a 15 det ik.
6 . Klem pada j alur ar t er i dan v ena, sam ple diam bil dar i j alur ar t er i.
2 . 6 PEM AN TAU AN PEN D ERI TA.
2.2.6.1 Sebelum dan selam a dialisis.
a . Pe m a n t a u a n se b e lu m d ia lisis.
1 . Ber at badan.
Ber at badan sangat pent ing unt uk m enent uk an per esepan dar i hem odialisis, t idak lah m ungk in m em ber ik an per esepan y ang sam a ant ar a ber at badan k ecil dan besar . Penelit ian m elapor k an bahw a pasien y ang ber at badan >68,2 kg dengan r esep st andad t idak m endapat k an AHD. Ber at badan sebelum dialisis har us dibandingk an dengan ber at pender it a t er ak hir sebelum dialisis dan dengan ber at k er ing t ar get unt uk m endapat k an ide per olehan ber at int er dialisis. Ber at k er ing adalah ber at badan set elah dialisis dim ana selur uh at au sebagian cair an t ubuh y ang ber lebihan t elah dihilangk an. Jik a ber at k er ing t er lalu t inggi pender it a ak an t et ap dalam m uat an cair an ber lebihan pada ak hir dialisis. Masuk an cair an selam a dialisis dapat m eny ebabk an edem a dan k on gest i pada par u. Jik a ber at k er ing t er lalu r endah, pender it a dapat m ender it a hipot ensi, badan t ak enak , per asaan lem ah, pusing dan k ej ang ot ot set elah dialisis. Diusahak an m em per t ahank an ber at int er dialisis < 1, 0 k g/ har i. Pener angan m em bat asi c air an, dahaga y ang ber at ak ibat ak t ifit as r enin plasm a y ang t inggi. 2 . Tekanan darah.
Hiper t ensi biasany a dipengar uhi oleh r enin at aupun beber apa fak t or lain y ang belum dik et ahui, pada pender it a ini t ek anan dar ah dapat m eningk at selam a dialisis, w alaupun cair an dihilangk an. Pada beber apa pen der it a pada w ak t u HD dapat t er j adi hipot ensi int r adialisis, pender it a ini per lu penghent ian m edik asi t ek anan dar ah pada har i dialisis, t er ut am a y ang didialisis pada w ak t u pet ang. 3 . Suhu
Dem am y an g t im bu l sebelu m dialisis m er upak an t em uan y ang ser ius per lu dicar i peny ebabny a. Manifest asi infek si pada pender it a dialisis ser ing t idak k ent ar a. Kenaik an suhu sek it ar 0,5 der aj at selam a dialisis adalah nor m al.
4 . Daer ah ak ses.
Daer ah ak ses v ask uler har us dipast ik an dari t anda- t an da in fek si sebelu m dialisis.
b . Pa d a sa a t d ia lisis b e r j a la n .
2.2.6.2 Pem er ik saan labor at or ium .
5. Kalium .
Sebelum dialisis k adar K 5,0- 5, 5 m Eq/ lit er dapat m enur unk an r esik o m or t alit as, peningk at an r esik o m or t alit as t er j adi pada k adar K> 6,5 dan K<3,5 m Eq/ lit er. 6 . Posfor .
Diper ik sa set iap bulan, m or t alit as m enur un k adar posfor 5- 7 m g/ dl, dan m eningkat pada kadar posfor < 3,0 m g/ dl at au posfor > 9,0 m g/ dl.
7 . Kalsium .
Diper ik sa set iap bulan, dan lebih ser ing diper ik sa apabila m engubah dosis v it am in D. Mor t alit as m enur un pada k adar 9- 12 m g/ dl dan m or t alit as m eningk at pada k adar ny a >12 m g/ dl dan <7 m g/ dl.
8 . Alk alin fosfat ase.
Diper ik sa set iap 3 bulan, k adar y ang t inggi m er upak an t anda hiper par at ir odism e at au peny ak i hat i. Mor t alit as m enur un pada k adar alk ali fosfat ase < 100 u/ lit er , dan m eningk at ber lipat pada k adar alk ali fosfat ase > 150 U/ lit er . Dian j ur k an k adar alk alin fosfat ase 30 - 115 u/ lit er.
9 . Bik ar bonat .
Diper ik sa set iap bulan. Mor t alit as m enur un pada k adar bik ar bonat 20- 22, 5 m Eq/ lit er , m eningk at pada k adar y ang lebih r endah dan lebih t inggi. Peningk at an m or t alit as sangat t inggi k adar <1 5 m Eq / lit er sebelum dialisis. Asidosis sebelum dialisis bisa dik or ek si dengan pem ber ian alk ali pada saat dialisis.
10. Hem at ok r it .
Sebelum dialisis hem at ok r it ideal 30 - 40% , Ht <30% m eningk at k an r isik o m or t alit as Pen in gk at an h em at ok r it secar a spon t an ( t an pa ter api er it r opoet in) dapat m er upak an t anda peny ak it ginj al polik ist ik , peny ak it k ist a r enal y ang diper oleh, hidr onefr osis at aupun k ar sinom a ginj al.
12. Fosf at .
Salah sat u dar i r esik o m or t alit as y ang k uat adalah hiper fost at em ia. Set engah dar i pen der it a HD reguler ak an m engalam i hiper fost aem ia t er ut am a disebabk an oleh hiper par at ir oid sek under . Keadaan ini m eny ebabk an gangguan hem odinam ik seper t i hiper t ensi, k alsifik asi k or oner , hiper t r opi v ent r ik el j ant ung k anan y ang ber hubungan dengan m eningk at ny a insiden kem at ian m endadak. 12. Pem er ik saan labor at or ium lainny a.
Am inot r ansfer ase plasm a diper ik sa set iap bulan, k adar y ang m eningk at dapat disebabk an peny ak it hat i y ang t er sem buny i. Pem er ik saan peny ar ing unt uk m enget ahui adany a ant igen hepat it is B dan C. Kadar fer r it in, besi ser um , dan TI BC ser t a indek s er it r osit har us diper ik sa set iap 3 bulan. Kadar hor m on par at hy r oid dan k adar alum inium dapat diuk ur apabila dicur igai adany a hiper par at ir oid at aupun int ok sik asi alum inium .
BAB – I I I PEN ELI TI AN SEN D I RI
3 . 1. LAT AR BELAKAN G PEN ELI T I AN
Secar a k linis HD r eguler dik at ak an adek uat j ik a k eadaan um um dan nut r isi pender it a dalam k eadaan baik , t idak ada m enifest asi ur em ia dan diupay ak an r eh abilit asi pen der it a k em bali pada ak t ifit as y an g dapat dilak u k an n y a seper t i sebelu m m enj alani HD.
Selam a ini di pusat hem odialisis RSUP H. Adam m alik / RSUD Dr . Pir ngadi Medan m em ak ai dializer 0 , 9 0 , 1 , 2 0 dan pem ak aian dializer 2, 1 0 t u n ggal belu m per n ah dilak uk an, oleh k ar ena dializer 2, 10 sulit didapat dan har gany a r elat if m ahal.
Penelit ian pem ak aian 2 dializer y ang dihubungk an secar a ser i j uga belum per nah dilak uk an di I ndonesia, oleh k ar ena it u per lu r asany a dit elit i penggunaan alat t er sebut dan unt uk m enget ahui m anfaat ny a dalam m eningk at k an adek uasi hem odialisis. Unt uk m eningk at k an luas per m uk aan m em br an dializer k am i m em ak ai 2 dializer ser i 0, 90 dengan 1, 20, oleh k ar ena dializer 0, 90 dan 1, 20 bany ak k am i pak ai dan bany ak t er sedia dipasar
PERU M U SAN M ASALAH
3.2.1. Apak ah ada per bedaan RRU m enggunak an dializer 2, 10; 2 dializer ser i 0, 90 dengan 1,20, dan dializer 0,90.
3.2.2. Apak ah ada per bedaan RRU m enggunak an dializer 2, 10 dan 2 dializer ser i 0, 90 dengan 1,20.
3 .3 . H I POTESI S
3.3.1. Ada per bedaa n RRU m enggunak an dializer 2,10 lebih baik dar i pada 2 dializer seri 0,90 dengan 1,20; dan dializer 0,90.
3.3.2. Ada per bedaan RRU m enggunak an dializer 2,10 lebih baik dar i pada 2 dializer seri 0,90 dengan 1,20.
3 .4 . TU JU AN PEN ELI TI AN
3.4.1 Unt uk m em bandingk an RRU dializer luas m em br an besar dan luas m em br an yang kecil.
3.4.2 Unt uk m em bandingk an RRU dializer m em br an t unggal dan ser i.
3 .5 . M AN FAAT PEN ELI TI AN
Sebagai pilihan lain unt uk m eningk at k an adek uasi hem odialisis. Sebagai basis penelit ian selanj ut ny a
3 .6 . M ET O D E PEN ELI T I AN 3 .6 .1 . R A NCAN GAN P EN ELI T I AN
• Penelit ian ini m er upak an penelit ian ek sper im ent al dengan per lak uan ulang (pr e and post t est design ) .
• Wak t u dan t em pat penelit ian.
Penelit ian dim ulai bulan Sept em ber 2002, dir uang hem odialisa RS. H. Adam Malik / RS. Dr . Pir ngadi Medan ser t a RS sw ast a y ang ada di Medan.
• Populasi penelit ian.
• Sem ua pender it a HD r eguler y ang m em enuhi k r it er ia penelit ian.
• Dim asuk k an dalam penelit ian :
a. Pender it a y ang t elah m enj alani HD r eguler 2 k ali sem inggu sek ur ang-k ur angny a 3 bulan dan dalam ang-kondis i st abil.
b. Mem puny ai k ecepat an alir an dar ah ( Qb) st abil dan lebih dar i 250 m l/ m en it .
c . Pender it a t idak m em puny ai k enaik an ber at badan ( BB) lebih dar i 3 k ilog r am dalam set iap k ali HD dalam 1 bulan t er ak hir .
• Dik eluar k an dar i penelit ian :
a. Pender it a y ang m enolak ik ut dalam penelit ian.
b. Pender it a y ang t idak dapat m eny elesaik an 3 k ali per lak uan dengan 3 set dializer .
3 .6 .3 . CARA PEN ELI TI AN
• Ter hadap sem ua pender it a y ang m asuk dalam penelit ian dim int a per set uj uan ( infor m ed consent ) , k em udian dila k u k an an am n esis dan pem er ik saan fisik , penguk ur an t inggi badan, ber at badan ser t a pem er ik saan labor at or ium hem oglobin, hem at ok r it , lek osit , t r om bosit , ur eum dan k r eat inin dar ah.
• Dializer y ang dipak ai dializer CA 0,90 ( Cellulose Acet at ) , CA 1,20 ( Cellulos e Acet at ) , dan PSN 2,10 ( Poly sufone)
• Selur uh pender it a pada w ak t u HD m enggunak an dializer 0, 90 ( dA) , dializer 2,10 ( dB) dan 2 dializer ser i 0 , 9 0 dengan 1 , 2 0 ( dC) t idak secar a ber ur ut an pada pen der it a HD r eguler 2 k ali sem inggu.
• Pada selur uh pe n der it a pada w ak t u sebelu m dan sesu dah HD dilak u k an penguk ur an ber at badan dan pem er ik saan Ur eum dar ah.
• Unt uk m engev aluasi efek sam ping t indak an k epada pender it a dit any ak an ada t idak ny a par est esia, piloer ek si, gat al- gat al dan r ash, dan lain- lain.
• Kecepa t an alir an dar ah dit ent uk an dar i k ecepat an m ak sim al r at a- r at a y ang dicapai dalam 1 bulan t er ak hir .
• Kecepat an alir an dialisat ( Qd) 5 0 0 m l/ m en it .
• Car a pengam bilan sam pel dar ah.
Sebelum- HD : Sam pel diam bil dar i j alur ar t er i sebelum dihubungk an
Dengan blood- line pada pender it a dengan AV fist ula at au gr aft.
Set elah - HD : Set elah w ak t u HD ber ak hir hent ik an pom pa dialisat , t urunkan k ecepat an pom pa alir an dar ah 50 - 100 m l/ m enit selam a 15 det ik
Am bil sam ple dar ah dar i j alur alir an ar t er i.
• Besar sam pel.
• Est im asi besar sam pel:
n = ( Z α + Z β ) x Sd 2
d
Zα = Nilai bak u nor m al ber dasar k an α : 0, 05 1,960 Zβ = Pow er seb esar 9 0 % = 1,2 8 2
Selisih r er at a k edua k elom pok y ang ber m ak na ( d) = 5 dan per k ir aan sim pang bak u dari rerat a ( Sd) = 5, m aka :
n = ( 1,960 + 1 , 2 8 2 ) x 5 2
5
n = 10, 5
n = 11
3 .7 . AN ALI SI S STATI STI K
• Unt uk m enent uk an hom ogenit as v ar ian dat a m em ak ai analisa uj i Lev ene.
• Unt uk m em bandingk an hasil RRU set elah hem odialisis pada k et iga k elom pok mem ak ai uj i- Anov a. Uj i Anov a dapat dilanj ut k an j ik a v ar ian k et iga k elom pok populasi hom ogen, dapat dilak uk an dengan st udent t- t est . Jika dat a t idak hom ogen dianalisa dengan uj i Kr usk al- w alis. Unt uk m em bandingk an dat a k olegial, seper t i k elom pok dialisis, RRU m em ak ai uj i Chi- square.
• Unt uk m em bandingk an gej ala subj ek t if y ang t im bul pada k et iga k elom pok diper esent asik an secar a desk r ipt if.
3 .8 . H ASI L
Dar i penelit ian y ang dilak uk an sej ak bulan Sept em ber 2002 sam pai dengan Mar et 2003 di r uang hem odialisis RSPM d a n RS sw ast a y an g ada di Medan t er h adap 1 9 or an g pen der it a lak i- lak i dan per em puan y ang m engalam i HD k r onis dan t elah st abil. Selur uhny a dapat m engik ut i penelit ian hingga sem pur na t er dir i dar i 15 or ang lak i- lak i dan 4 or ang w anit a dengan usia t er m uda 35 t ahun dan usia t er t ua 74 t ahun dan r er at a usia 55,0±9 t ahun. Dar i 19 pender it a y ang m engik ut i penelit ian m em ak ai lar ut an dialisat aset at ber j um lah 11 pender it a dan m em ak ai lar ut an dialisat bik ar bonat ber j um lah 8 or ang. Penggunaan m esin hem odialis is pada 11, 5 dan 3 pasien ber t ur ut an m enggunak an m esin Bax t er Tina, fr esenius dan Nifr o. Lam a w ak t u hem odialisis dit et apk an selam a 5 j am , dengan k ecepat an alir an dialisat 500 m l/ j am .
Ta b e l 2 . D a t a k a r a k t e r ist ik d a sa r k a su s.
Pa r a m e t e r N i l a i
Jenis k elam in Lak i- lak i 15
Per em puan 4
Um u r 55,0
±
9Et iologi GGK Glom er ulonefr it is k r onis ( GNK) 7 Peny ak it ginj al obst r uk si dan infek si ( PGOI ) 6
Hiper t ensi nefr opat i 3
Pyelonefrit is kronis 2
Ginj al poli k ist a 1
Pem er ik saan fisik TDS ( m m Hg) 155
±
21TDD ( m m Hg) 91
±
14TB (cm ) 1 6 1 , 8
±
6, 1BB ( kg) 62,0
±
8,6Labor at or ium : Hem oglobin ( gr / dl) 8, 5
±
1,6Hem at okrit ( % ) 25,7
±
5,1Lekosit ( 10 3/ m m3) 10,1
±
1,6Ur eum ( m g/ dl) 1 3 2 , 9
±
38, 6Kreat inin ( m g/ dl) 15,1
±
3,6Tabel 3. Penilaian par am et er RRU, BB, Uf, dan Qb.
Hasil dA dB dC
n 19 19 19
RRU( % ) 74,0
±
5, 5 78,9±
9,3* ) 79, 6±
5, 5* * )Ber at badan Sebelum HD 62,0
±
8, 6 62,1±
8,6 61, 9±
8, 9( BB) ( kg) Sesudah HD 60,7
±
8, 3 60,9±
8,3 60, 7±
8, 3Ult r afilt r asi ( Uf) ( kg ) 1,5
±
1,3 1, 5±
1,1 1, 6±
1, 2Kecepat an alir an dar ah ( Qb) ( m l/ m in) 2 8 5 , 8
±
31,3 2 8 4 , 7±
32, 2 282,1±
32,9* ) dA: dB; * * ) dA: dC = Signifik an.
Tabel 3 m em per lihat k an hasil penilaian par am et er set elah pem ak aian dializer t unggal dan ser i. Par am et er ber at badan sebelum hem odialisis pada k et iga k elom pok t idak ber beda ber m ak na. Begit u j uga ber at badan sesudah hem odialisis, dan bany ak ny a ult r afilt r asi ( Uf) pada k et iga k elom pok t idak ber beda ber m ak na. Qb dar i k et iga k elom pok ≥250 m l/ m enit dan t idak ber beda ber m ak na ( p>0, 05) . Sedangk an par am et er RRU dar i k et iga k elom pok dializer t er sebut t er lihat per bedaan ber m ak na ( p<0, 05) , bahw a per bedaan y an g ber m ak n a t er dapat pada RRU dA diban din g RRU dB ( p= 0, 035) , dan RRU dA dibanding RRU dC ( p= 0, 016) , dan pada RRU dB dengan RRU dC t idak ber beda ber m ak na( p= 0 , 7 4 6 ) ( p>0 , 0 5 ) .
Dar i hasil RRU k et iga k elom pok dA, dB dan dC, apabila k it a m em ak ai k r it er ia RRU ≥70 adalah baik, dan RRU <70 diny at ak an k ur ang baik , m ak a m endapat k an k it a lihat dist r ibusi RRU t er sebut .
Tabel 4. Dist r ibusi hasil RRU dA, dB dan dC
RRU dA % dB % dC %
≥70 14 73,7 17 89,5 19 100
<70 5 26,3 2 10,5 0 0
Ju m lah 19 100 19 100 19 100
Tabel 4 m em per lihat k an dist r ibusi hasil pem er ik saan RRU, pada dA RRU baik 14 or ang ( 73, 7% ) , dB RRU baik 17 or ang ( 89, 5% ) dan dC RRU baik 19 or ang ( 100, 0% ) . Sedangk an RRU t idak baik pada dA 5 or ang ( 26, 3% ) , dB 2 or ang ( 10, 5% ) dan t idak ada pada dC.
Ge j a la su b j e k t if a n t a r a p e n d e r it a k e lo m p o k d A, d B d a n d C.
m endapat gej ala subj ek t if y ait u y ait u k er ingat dingin, per asaan lem as dan sak it k epala.
Tabel 5. Gej a la subj ek t if k elom pok dA, dB dan dC
Gej ala subj ekt if dA dB dC
Ker ingat dingin - 1 2
Lem as - 1 2
Sakit kepala - 1 2
Tabel 9 m em per lihat k an dA t idak m em puny ai gej ala subj ek t if, dB m em puny ai gej ala subj et if pada 1 k asus , dan pada dC m em puny ai gej ala subj ek t if pada 2 k asus.
BAB – I V PEM BAH ASAN
Ter j adiny a peningk at an m or t alit as dan m or bidit as pender it a HD r eguler pada saat ini m asih m enj adi m asalah. Dar i penelit ian dilapor k an bahw a salah sat u peny ebab m or t alit as y ang t inggi dan t idak pr oduk t ifny a pender it a t er sebut k ar ena t indak an HD y an g t idak adek u at . Oleh k ar ena hal t er sebut ber bagai usaha dilak uk an unt uk m eningk at k an AHD.
Telah dik et ahui bahw a unt uk m eningk at k an AHD dapat dilak uk an dengan m em p er lama w ak t u dialisis, m eningk at k an k ecepat an alir an dar ah dan at au alir an dialisat , m eningk at k an luas per m uk aan m em br an dializer dengan m em ak ai dializer KoA t inggi, m em ak ai 2 dializer y ang dihubungk an secar a ser i at au secar a par alel.
Meningk at k an AHD dengan car a m em per lam a w ak t u HD sangat m engur angi ak t ifit as pender it a dan m alahan m em bosank an pender it a y ang ber lam a- lam a dir uang HD ser t a m engur angi pem anfaat an m esin HD unt uk pender it a y ang lain. Sedangk an m eningk at k an AHD dengan m eningk at k an k ecepat an alir an dar ah at aupun alir an dialisat ser ing t idak dapat dit oler ir oleh pender it a oleh k ar ena k ecepat an alir an y ang t in ggi at au pu n oleh sebab ser in g t im bu ln y a efek sam pin g lar u t an dialisat t er u t am a apabila m enggunak an lar ut an dialisat aset at , w alaupun menggunak an lar ut an dialisat bik ar bonat dapat m enolong belum cuk up m eningk at k an AHD.
Menggunak an dializer luas per m uk aan lebar ( KoA t inggi) unt uk m eningk at k an AHD m er upak an hal y ang baik , t et api har gany a r elat if m ahal disam ping it u sulit m endapat k anny a. Pada k eny at aanny a pem ak aian dializer KoA t inggi m asih j uga belum m am pu m em enuhi selur uh har apan k ar ena t idak selur uh pender it a dapat m encapai t ar get AHD.
Telah dik et ahui m eningk at k an AHD dapat dilak uk an dengan m eningk at k an luas per m ukaan m em br an dia lizer dengan m em ak ai dializer KoA t inggi. Ak h ir- ak hir ini m em ak ai 2 dializer y ang dihubungk an secar a ser i at au par alel dapat m eningk at k an
AHD.2 0 -2 2 Penelit ian Denninson m elapor k an 2 dializer ser i m endapat k an per baik an RRU
RRU 23 % .2 1 Fr it z dk k m elapor k an bahw a Kt / V dan RRU dar i pender it a 2 dializer ser i dan 2 dializer par alel t idak m em puny ai per bedaan y ang ber m ak na ser t a m elapor k an 8 3 % pender it a m endapat k an t ar get AHD. Pada penelit ian lainny a dik at ak an t idak ada per bedaan 2 dializer ser i dan 2 dializer par alel, t et api 2 dializer ser i m em puny ai k eunt ungan lebih pr ak t is dan m udah dalam pelak sanaany a, seper t i pada penelit ian Ger har t d dk k m elapor k an bahw a efek t ifit as 2 dializer par alel dan 2 dializer ser i ham pir sam a, t et api hubungan ser i lebih m em puny ai pr ak t is.
Pada penelit ian ini dengan segala k et er bat asan y ang ada t er hadap pender it a HD r eguler k am i m encoba m enggunak an 2 dializer 0, 90 dan 1, 20 y ang dihubungk an secar a ser i dan m em bandingk anny a dengan dializer 0, 90 dan dializer 2, 10 t unggal. Adapun pem ilihan dializer 0, 90 dan 1, 20 oleh k ar ena dializer ini m udah didapat dan bany ak t er sedia ser t a ham pir dipak ai oleh selur uh pender it a HD r eguler y ang dij am in ASKES, sedangk an dializer 2, 10 dim ak sudk an sebagai pem banding dengan asum si luas m em br an 2 dializer ser i 0,90 dengan 1,20 sam a dializer 2,10 t unggal adalah sam a.
Pada penelit ian ini k asus adalah pender it a y ang t elah m enj alani HD r eguler 2 k ali sem inggu sek u r an g - k u r an gn y a 3 bu lan dan dalam k on disi st abil dan t idak m em puny ai k enaik an ber at badan lebih dar i 3 k ilogr am dalam set iap k ali HD dalam 1 bulan t er ak hir . Keadaan ini diper luk an adalah unt uk m endapat k an ber at badan y ang seim ban g sebelu m HD pada set iap pem ak aian 3 set dializer , den gan m ak su d m enghilangk an adany a pengar uh dar i per ubahan ber at badan y ang dapat m em pengar uhi efek t ifit as dializer Dik et ahui bahw a pender it a HD r eguler ser ing m engalam i per ubahan ber at badan seper t i k enaik an at au penur unan ber at badan y ang besar , k eadaan ini m eny ebabk an per ubahan dar i bany ak ny a ult r afilt r asi, per ubahan ber at badan sesudah HD dan k esem uany a ak an m er ubah efek t ifit as dializer . Ber dasar k an k r it er ia t er sebut diper k ir ak an sam pel t idak lah t er lalu bany ak .
Penelit ian ini j uga t idak m em bedak an penggunaan lar ut an dialisat aset at dan bik ar bonat , w alaupun dik et ahui bahw a penggunaan lar ut an dialisat dan k ecepat an lair an dar ah y ang t inggi ser ing m endapat k an efek sam ping. Disini sam pel y ang dipilih adalah pen der it a y an g t elah st abil dan biasa m en ggu n ak an lar u t an t er sebu t dan begit u j uga dengan k ecepat an alir an dar ahny a y ang t elah diam at i sebelum ny a. Car a ini adalah sebagai upay a unt uk m em inim alk an efek sam ping y ang ak an t im bul pada pem ak aian dializer KoA t inggi dan lar u t an dialisat t er sebu t .
Pada penelit ian ini k asus dihar usk an m em puny ai k ecepat an alir an dar ah st abil dan ≥2 5 0 m l/ m enit . Kecepat an alir an dar ah y ang t inggi dibut uhk an pada penggunaan dializer KoA t inggi,1 1 dan k est abilan alir an dar ah y an g dipak ai oleh pen der it a adalah unt uk m enghilangk an pengar uh dar i per ubahan alir an dar ah y ang dapat m eny ebabk an per ubahan efek t ifit as dializer .
Pada penelit ian ini lam a w ak t u hem odialisis dit et apk an 5 j am dan k ecepat an alir an dialisat dit et apk an 500 m l/ m enit . Kedua hal ini dapat m em pengar uhi efek t ifit as dar i dializer , dengan dem ik ian m ak sud m enet apk an k edua hal t er sebut adalah unt uk m enghilangk an pengar uh lam a w ak t u HD dan k ecepat an lair an dialisat .
Pada penelit ian ini ber at badan sebelum hem odialisis dar i k et iga k elom pok dializer t idak ber beda ber m ak na. I ni m eny at ak an bahw a Volum e dist r ibusi ur eum sebelum HD y ang dicer m ink an dar i dar i ber at badan sebelum hem odialisis dar i k et iga k elom pok dializer t er sebut t idak m em puny ai per bedaan. Dengan dem ik ian sebagaim ana y ang diingink an agar penelit ian ini dapat m enghidar i adany a fak t or per ancu dar i per ubahan ber at badan y ang dapat m er ubah efek t ifit as dializer dapat dipenuhi. Juga ber at badan sesudah hem odialisis dan bany ak ny a ult r afilt r asi ( Uf) t idak m em puny ai per bedaan ber m ak na dar i k et iga k elom pok dializer , w alaupun dalam per hit ungan RRU fak t or ult r afilt asi diabaik an. Hasil ini m em per k uat penghilangan fak t or per ancu dar i per ubahan ber at badan y ang dapat m em pengar uhi efek t ifit as dializer . Dar i penelit ian ini dapat diny at ak an bahw a t idak t er dapat pengar uh dar i per ubahan v olum e dist r ib usi ur eum dan bany ak ny a ult r afilt r asi.
RRU dar i k et iga k elom pok dializer t er sebut t er lihat ber beda ber m ak na, bahw a per bedaan y ang ber m ak na t er dapat pada RRU dializer 0 , 9 0 dibanding RRU dializer 2 , 1 0 ; dan RRU dializer 0 , 9 0 dibanding RRU 2 dializer ser i 0 , 9 0 den gan 1 , 2 0 . Hasil in i adalah sesuai dengan k epust ak aan bahw a dializer KoA t inggi dapat m eningk at k an AHD, begit u j uga dengan pem ak aian 2 dializer ser i dapat m eningk at k an AHD.
Sedangk an per bandingan RRU dializer 2, 10 dengan RRU 2 dializer ser i 0, 90 dengan 1, 20 t idak m em puny ai per bedaan y ang ber m ak na. Hasil ini m eny at ak an bahw a luas dializer 2 , 1 0 t unggal sam a dengan luas 2 dializer ser i 0 , 9 0 dengan 1 , 2 0 seper t i diasum sik an. Dengan dem ik ian 2 dializer ser i 0, 90 dengan 1, 20 dapat m enj adi penggant i dializer 2,10 t unggal.
Dar i hasil RRU k et iga k elom pok dializer 0, 90; dializer 2, 10 dan 2 dializer ser i 0,90 dengan 1,20; apabila k it a m em ak ai k r it er ia RRU ≥70 adalah baik , dan RRU <70 diny at ak an k ur ang baik , m ak a dist r ibusi RRU t er sebut adalah; pada dializ er 0 , 9 0 RRU baik 14 or ang ( 73,7% ) dan t idak baik 5 or ang ( 26,3% ) , dializer 2,10 RRU baik 17 or ang ( 89, 5% ) dan t idak baik 2 or ang ( 10, 5% ) , dan 2 dializer 0, 90 dengan 1, 20 RRU baik 19 or ang ( 100, 0% ) . Hasil ini m em per lihat k an bahw a pem ak aian dializer luas per m uk aan k ecil t idak m endapat k an AHD pada selur uh pender it a, j uga pada dializer luas per m uk an besar t unggal m asih ada pender it a y ang t idak m encapai t ar get AHD, sedan gk an pada pem ak aian 2 dializer ser i sem u a pen der it a m en capai t ar ger AHD y an g d it et ap k an . Dar i hasil penelit ian ini t er lihat bahw a 2 dializer ser i 0, 90 dengan 1, 20 dapat m eningk at k an AHD 26, 3% dibanding pem ak aian dializer 0, 90, dan pem ak aian 2 dializer ser i 0, 90 dengan 1, 20 dapat m eningk at k an AHD 10, 5% . dibanding pem ak aian dializer 2, 10 t unggal. Hasil ini m eny at ak an bahw a penggunaan 2 dializer luas per m uk aan k ecil secar a ser i dapat diper gunak an sebagai penggant i dializer luas per m uk aan besar t unggal dan m alahan lebih m engunt ungk an unt uk m eningk at k an AHD.
Dalam hal efek sam ping y ang t er j adi pada pem ak aian dializer KoA t inggi dan pem ak aian 2 dializer ser i. Pada pem ak aian dializer 0, 90 t unggal t idak ada sat upun y ang m em puny ai k eluhan oleh k ar ena pender it a adalah r ut in m enggunak an dializer 0 , 9 0 y ang t elah st abil. Sedangk an pada k elom pok dializer 2, 10 dan k elom pok 2 dializer ser i 0,90 dengan 1,20. Gej ala y ang t im bul adalah k er ingat dingin, badan lem as dan sak it k epala, w alaupun pada k edua k elom pok t er sebut dij um pai efek sam ping nam un t idak ber m ak na oleh k ar ena k ej adianny a hany a sedik it .
penggunaan lar ut an dialisat ase t at pada dializer KoA t inggi ser ing m eny ebabk an efek sam ping seper t i hipot ensi, k er am dll. Sedangk an pada penelit ian ini k r it er ia sam pel dipilih y ang m em puny ai k ecepat an alir an dar ah ≥250 m l/ m enit dan st abil dan t elah biasa m enggunak an lar ut an dialisat aset at t er sebut dengan m ak sud unt uk m enghilangk an pengar uh dialisat t er sebut .
Hasil penelit ian ini m endapat k an k esim pulan bahw a ada per bedaan ber m ak na RRU m enggunak an dializer 2, 10; 2 dializer ser i 0, 90 dengan 1, 20, dan dializer 0, 90. Hasil RRU m em aka i 2 dializer ser i 0, 90 dengan 1, 20 dibanding dializer 2, 10 adalah lebih baik w alaupun secar a st at ist ik t idak ber beda ber m ak na.
Dengan dem ik ian dapat diny at ak an bahw a pem ak aian 2 dializer ser i 0 , 9 0 den gan 1 , 2 0 dapat m en j adi pen ggan t i dializer 2 , 1 0 t u n ggal. Hal ini t er buk t i dengan hasil RRU y ang lebih baik w alaupun secar a st at ist ik t idak ber beda ber m ak na, t et api pem ak aian 2 dializer ser i 0,90 dengan 1,20 m em per oleh RRU ≥70% pada selur uh pender it a ( 100% ) , disam ping it u t idak m em puny ai efek sam ping y ang berat w alau pu n m enggunak an lar ut an dialisat aset at .
BAB- V
KESI M PU LAN D AN SARAN
4 .1 . KESI M PU LAN
Meningk at k an luas per m uk aan m em br an dializer m er upak an salah sat u car a u n t u k m en in gk at k an adek u asi h em odialisis. Salah sat u par am et er t in gk at adek u asi hem odialisis pada t indak an hem odialisis adalah t ingk at r asio r eduk si ur eum . Meningk at k an luas per m uk aan m em br an dializer dengan m enggunak an 2 dializer y ang dih u bu n gk an secar a ser i dapat m en in gk at k an RRU pasien h em odialisis. Men in gk at k an lu as per m u k aan dializer dengan m enggunak an 2 dializer y ang dihubungk an secar a ser i dapat m enj adi penggant i dializer t unggal y ang m em puny ai luas per m uk aan m em br an y ang besar . Pada penelit ian ini penggunaan 2 dializer y ang dihubungk an secar a ser i dapat dit oler ansi dengan baik dan t idak dij um pai efek sam ping y ang ber ar t i. Penggunaan 2 dializer y ang dihubungk an secar a ser i dapat diper t im bangk an sebagai salah sat u alt er nat if unt uk m eningk at k an adek uasi hem odialisis.
4 .2 . SARAN
Per lu penelit ian lebih lanj ut dengan j um lah sam pel y ang le bih bany ak , dan den gan ber at badan y an g lebih besar ser t a w ak t u h em odialisis y an g lebih sin gk at unt uk m endapat k an lam a w ak t u hem odialisis dan unt uk m endapat k an k r it er ia pasien y ang per lu m enggunak an alat t er sebut .
KEP U ST AKAAN
Ar i JB, Or en A. Shor t dur at ion- high ar ea r egular dialy sis using t w o UF 2 coils in ser ies. Nephr on 1976; 16: 74079
Basile C, Casino F, Lopez T. Per cent r educt ion in blood ur ea concent r at ion dur ing dialy sis est im at es Kt / V in a sim ple and accur acy w ay . Am J of Kidney Dis, 1990; 15: 40- 45
Ber k oben M, Schw ab SJ. Hem odialy sis v ascular access. I n: William LH ( ed) . Pr inciples and pr act ice of dialy sis, 2cd ed. Balt im or e William & Wilk ins, 1999: 41- 59
Ber land Y, Br unet P, Ragon A, Rey nier JP. Dialy sis fluid and w at er : t heir r oles in biocom pat ibilit y . Nephr ol Dial Tr ansplant , 1995; 10( 10) : 45 - 47
Bet o JA, Ban sal VK, I n g TS, Dau gir das JT. Var iat ion in blood sam ple collect ion for det er m inanat ion of hem odialy sis adequacy . Am J of Kidney Dis, 1998; 31: 135-141
Bloem ber gen WE, St annar d D, Por t FK, Wolfe RA, Pugh JA, dk k . Relat ionship of dose of hem odialy sis and cause specific m or t alit y . Kidney I nt . 1 9 9 6 ; 5 0 : 5 5 7 -565. ( abst r ak )
Br egm an, H, Daugir das JT, I ng TS. Com plicat ion dur ing hem odialy sis. I n: John TD, I ng TS ( eds) . Handbook of dialy sis, 2n d ed, London, Lit t le Br ow n and com pany , 1994: 149- 68
Car am elo C, Alcazar R, Gallar P, Ter u el JL, Velo M. dk k . Ch oice of dialy sis m em br an e does n ot in flu en ce t h e ou t com e of r esidu al r en al fu n ct ion in h aem odialy sis pat ient s. Nephr ol Dial Tr ansplant , 1994; 9: 675- 6 7 7
Car pent er CB, Lazar us JM. Dialy sis and t r ansplant at ion in t he t r eat m ent of r enal failur e. Dalam . I sselbacher K. J, Br aunw ald E, Wilson J. D, Mar t in J. B, Fauci A. S. ( eds) Har r ison` s Pr inciples of I nt er nal Medicine. 13t h ed. Vol. 2 McGr aw- Hill 1994: 1281- 1 2 8 5
Cheung AK. Hem odialy sis and hem ofilt r at ion. I n: Alfr ed KC, Thom as MC, Ronal JF ( eds) . Pr im er in Kidney diaseases, San Diego, Academ ic pr ess, 1994: 258- 2 6 5
Collin AJ. High- flux , High- efficiency pr ocedur es. I n Henr ich W. L. ( ed) Pr inciples and Pr act ice of Dialy sis. 2n d Ed. USA, William s & Wilk ins, 1999: 114- 124
D` Haese PC, De Br oe ME. Adequacy of dialy sis: t r ace elem ent s in dialy sis fluids. Nephr ol Dial Tr ansplant , 1996; 11( 2) : 92- 97
Daugir das JT. Chr onic hem odialy sis pr escr ipt ion: A ur ea k inet ik appr oach. I n. Daugir das JT, I ng TS. ( eds) Handbook of Dialy sis. 2n d Ed, USA, Lit t le Br ow n and Com pany , 1 9 9 4 : 9 2- 119
Dennison HA. I m pr ov ing adequacy of dialy sis: using in ser ies dialy zer s. ANNA J, 1999; 2 6 ( 6 ) : 6 1 0- 612 ( abst rak)
Elangov an L, Shinaber ger CS. HEMO equilibr at ed Kt / V goals ar e difficult t o achiev e in lar ge m ale pat ient s. ASAI O J2001; 47: 235- 239
Kidney Dis. 1999; 33: 584 - 591 and ser ies t o im pr ov e ur ea clear ence in lar ge hem odialy sis pat ient s. Am J of Kidney Dis. 2003: 1- 11
Fr izt BA, Doss S, Mc. Cann LM, Wr one EM. A com par ison of dual dialy zer s in par allel
Ganesh SK, St ack AG, Lev in NW, Hulber t - Shear on T, Por t FK. Associat ion of elev at ed ser um PO4, Ca × PO4 pr oduct , and par at hy r oid hor m one w it h car diac m or t alit y r isk in chr onic hem odialy sis pat ient s. J Am Soc neephr ol, 2001; 12: 2131 - 2138
Geddes CC, Tr ay nor J, Walbaum D, Fox JG, Mact ier RA. A new m et hod of post - dialysis blood ur ea sam pling: t he st op dialy sat flow m et hod. Nephr ol Dial Tr ansplant 2000; 15: 517- 523.
Ger hadt W, Kr ohns G. Ex per iances in shor t -t er m dialy ses w it h 2 capillar y dialy zer s in par allel and ser ial cir c uit in 2 and 3 shift oper at ion. Z Gesam t e I nt Med. 1976; 31( 3) : 69- 73 ( abst r ak )
Gut zw iller JP, Schnedit z D, Huber AR, Schindler C, Gut zw iller F. dk k . Est im at ing phosphat e r em ov al in hem odialy sis : an addit ional t ool t o quant ify dialy sis dose. Nephr ol Dial Tr ansplant , 2002; 17: 1037- 1 0 4 4
Hak im RM, Depner Ta, Par k er I I I TF. Adequacy of hem odilay sis. Am J. of Kidney Dis. 1992; 20: 107- 123
Hak im RM. I nfluence of high- flux biocom pat ible m em br ane on car pal t unnel sy ndr om e and m or t alit y . Am J of Kidney Dis, 1988; 32: 338- 343
Held PJ, Lev in NW, Bov bj er g RR, Pauly MV, Diam ond LH. Mor t alit y and dur at ion of hem odialys is t r eat m ent . JAMA, 1 9 9 1 ; 2 6 5 : 8 7 1- 875
Held PJ, Por t FK, Wolfe RA, St annar d DC, Car r oll CE. Dk k . The dose of hem odialy sis and pat ient m or t alit y . Kidney I nt , 1996; 50: 550- 556. ( abst rak)
Hensr ud DD, McMahon MM, Cohen EP, Ow en WF. Pr edict or of m or t alit y in pat ient s under going hem odialy sis. 1994; 330: 573- 574
Hull AR, Par k er I I I TF. Pr oceeding fr om t he m or bidit y , m or t alit y and pr escr ipt ion of dialy sis sy m posium , Dallas, TX, Sept em ber 15 t o 17, 1989. Am J of Kidney Dis. 1989; 15: 375- 83.
I f u du O, m ay er s JD, Mat t h ew JJ, Fow ler AM, Hom el P. dk k . . St an dar dized h em odialy sis pr escr ipt ions pr om ot e inadequat e t r eat m ent in pat iens w it h lar ge body m ass. Ann I nt er Med, 1998; 128: 451- 454
Kuhlm ann MK, Konig J, Riegel W, Kohler H. Gender –specific differ ences in dialy sis qualit y ( Kt / V) : ` big m en` ar e at r isk of inadequat e haem odialy sis t r eat m ent . Nephr ol. Dial. Tr ansplant , 1999; 14; 147- 53
Lacson E, Wish JB. Hem odialy sis adequacy . I n. Henr ich WL. ( ed) Pr inciples and pr act ice of Dialy sis. 2n d ed. William s & Wilk ins, 1999: 99- 1 1 1
Ley poldt JK, Cheung AK, Agoda LY, Daugir das JT, Gr eene T. dk k . Hem odialy zer m ass t r ansfer- ur ea coefficient s for ur ea incr ease at high dialy sat flow r at es. The Hem odialy sis ( HEMO) St udy . Kidney I nt , 1997; 5 1 : 2 0 1 3- 17 ( abst r ak )
Ley poldt JK, Cheung AK, Car r oll CE, St annar d DC, Per eir a BJG, dk k . Effect of dialy sis m em br anes and m iddle m olecule r em ov al on chr onic hem odialy sis pat ient sur v iv al. Am J of Kidney Dis. 1999; 33: 349- 3 5 5
Li Z, Lew LN, Lazar us JM, Low r ie EG. Com par ing t he ur e a r edu ct ion r at io an d t h e u r ea pr oduct as out com e - base m easur es of hem odialy sis dose. Am J. of Kidney Dis. 2000; 35: 598- 605
Locat elli F, Mar celli D, Cont e F. Daly sis pat ient out com es in eur ope v s USA. Why do europea ns liv e longer ?. Nephr ol Dial Tr ansplant , 1997; 12: 1816- 1 8 1 9
Low r ie EG, Lair d NM, Par k er TF, Sar gen t JA. Effect of h e m odialy sis pr escr ipt ion on pat ient m or bidit y . N Engl J Med, 1981; 305: 1176- 81
Ma JZ, Ebben J, Xia H, Collins AJ. Hem at ocr it lev el and associat ed m or t alit y in hem odialy sis pat ient s. J Am Soc Nephr ol, 1999; 10: 610- 619
NKF- DOQI clinical pr act ice guidelines for hem odialy sis adequacy . Am J of Kidney Dis. 1997; 30: S17- S6 3
Nolph KD, Hopk ins C, Van St one J. Effect s of ult r afilt r at io n on solut e clear ence in par allel plat e dialy zer s. Clin Nephr ol, 1977; 8( 5) : 453- 458. ( abst rak)
Ow en WF, Lew NL, Liu Y, Low r ie EG, Lazar us JM. The ur ea r educt ion r at io and ser um album in concent r at ion as pr edict or s of m or t alit y in pat ient s under going hem odialy sis. N Engl J Med, 1993; 329: 1001- 6
Palm er BF, Henr ich WL. Aut onom ic neur opat hy and hem ody nam ic st abilit y in end- st age r en al diasease pat ien t s. I n : William LH ( ed) . Pr in ciples an d pr act ice of dialy sis, 2n ded, Balt im or e, William s & Wilk ins, 1999: 259- 71
Palm er BF. Dialy sat e com posit ion in hem odialy sis and per it oneal dialy sis. I n: William LH( ed) . Pr inciples and pr act ice of dialy sis, 2n d ed, Balt im or e, William s & Wilk ins, 1 9 9 9 : 2 2- 40
Par k er I I I TF, Husni L, Huang W, Lew N, Low r ie EG, et all. Sur v iv al of hem odily sis
pat ient s in t he unit ed st at es is im pr ov ed w it h a gr eat er quant it y of dialy sis. Am J of Kidney Dis. 1994; 23: 670 - 680
Por t FK, Ashby VB, Dhingr a RK,Roys RC, Wolfe RA. Dialysis dose and body m ass index ar e st r ongly associat ed w it h sur v iv al in hem odialy sis pat ient s. J Am Soc nephr ol, 2002; 13: 1061- 1066
![Gambar 2. Volume [ V] disteribusi ureum yang diperkirakan pada laki- laki.](https://thumb-ap.123doks.com/thumbv2/123dok/433110.45658/14.596.124.447.374.595/gambar-volume-disteribusi-ureum-yang-diperkirakan-pada-laki.webp)
