Tentang : SISTEM DAN PROSEDUR PENGELOLAAN KEUANGAN DESA.
FORMAT DOKUMEN PENGELOLAAN DANA DESA DI KABUPATEN MAJALENGKA
A. REKOMENDASI PENCAIRAN
KOP KECAMATAN REKOMENDASI PENCAIRAN DANA DESA TAHAP I TAHUN …..
NOMOR : / /Kec.
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : ……….. NIP : ……….. Jabatan : ………..
Dengan ini merekomendasikan bahwa :
1. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa dan kelengkapan lainnya telah di verifikasi atas kebenarannya dan keabsahannya serta telah di arsipkan di kecamatan.
2. Dana Desa Tahap I Tahun ……. untuk Desa ……. Kecamatan ………….. mohon untuk dapat dicairkan.
Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Majalengka, …………. Camat ………
KOP KECAMATAN REKOMENDASI PENCAIRAN DANA DESA TAHAP …. TAHUN …..
NOMOR : / / Kec.
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : ……….. NIP : ……….. Jabatan : ………..
Dengan ini merekomendasikan bahwa :
1. Penggunaan dana desa bagi desa ……. Tahap I Tahun ... telah direalisasikan sesuai dengan rencana kegiatan.
2. Surat Pertanggungjawaban (SPJ) dan Berita Acara Pembinaan dana desa untuk desa ……. Tahap ….. tahun …… tersimpan di kecamatan, berada pada penguasaan Kasi Pemerintahan dan Pelayanan Umum.
3. Surat Pertanggungjawaban (SPJ) dana desa untuk Desa …. Tahap … tahun …., beserta tanda buktinya telah diverifikasi atas kebenaran dan keabsahannya. 4. Laporan realisasi perkembangan keuangan serta photophoto kegiatan Tahap
…. Tahun …. Berada di kecamatan, sebagai bahan laporan kepada bupati melalui sekretaris daerah.
5. Dana Desa Tahap …. Tahun …. untuk Desa …. Kecamatan …. Mohon dapat dicairkan.
Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Majalengka, …………. Camat ………
C. PENGANTAR PENCAIRAN
KOP KECAMATAN
Majalengka, ………….. Nomor : / /Kec. Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Bapak Bupati Majalengka Lampiran : 1 (satu) berkas Melaui :
Yth. Kepala BPMDPKB Kabupaten Majalengka
Perihal : Permohonan pencairan dana desa tahap I tahun ….. di –
MAJALENGKA
Sesuai dengan Peraturan Bupati Majalengka Nomor …. Tahun … tentang Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Desa. Bersama ini kami sampaikan permohonan pencairan dana desa tahap I Tahun ..., untuk desa :
No Nama Desa Dana Desa (Rp) Nomor Rekening 1
2 Dst … Jumlah
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :
1. Rekomendasi Kami berdasarkan hasil penelitian terhadap kelengkapan persyaratan pengajuan dana desa;
2. Kuitansi penerimaan dana desa yang ditandatangani oleh kepala desa;
3. Surat pernyataan tanggungjawab penggunaan dana desa oleh kepala desa yang diketahui BPD;
4. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa); 5. Lembaran verifikasi dari kecamatan.
Demikian permohonan pencairan dana desa tahap I Tahun …. Ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami haturkan terima kasih.
………. NIP. ………. D. PENGANTAR PENCAIRAN TAHAP SELANJUTNYA
KOP KECAMATAN
Majalengka, ………….. Nomor : / /Kec. Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Bapak Bupati Majalengka Lampiran : 1 (satu) berkas Melaui :
Yth. Kepala BPMDPKB Kabupaten Majalengka
Perihal : Permohonan pencairan dana desa tahap … tahun ….. di –
MAJALENGKA
Sesuai dengan Peraturan Bupati Majalengka Nomor …. Tahun … tentang Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Desa. Bersama ini kami sampaikan permohonan pencairan dana desa tahap … Tahun ...., untuk desa :
No Nama Desa Dana Desa (Rp) Nomor Rekening 1
2 Dst … Jumlah
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan : 1. Rekomendasi pencairan dana desa;
2. Surat pernyataan tanggungjawab penggunaan dana desa oleh kepala desa yang diketahui BPD;
3. Kuitansi penerimaan dana desa yang ditandatangani oleh kepala desa; 4. Realisasi perkembangan keuangan dana desa;
5. Lembaran verifikasi dari kecamatan.
Demikian permohonan pencairan dana desa tahap … Tahun …. Ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami haturkan terima kasih.
………. NIP. ……….
E. KUITANSI PENARIKAN DANA DESA
KUITANSI
Telah diterima dari : Pemerintah Kabupaten Majalengka
Uang Sebesar : ... (dengan huruf ...) Untuk keperluan : Pembayaran Tahap .... dalam rangka pelaksanaan
pemberian Bantuan Dana Desa Tahun ... bagi Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Majalengka Terbilang : Rp. ...
Majalengka, ...
Setuju dibayar : a.n Bupati Majalengka
Kepala DPKAD Majalengka
Lunas dibayar Bendahara pengeluaran
DPKAD
Yang menerima Kepala Desa ...
Materai Rp. 6.000,
F. SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB DANA DESA
KOP DESA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB NOMOR : / /Desa
Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : ... Jabatan : Kepala Desa ...
Kecamatan ... Kabupaten Majalengka
Dengan ini menyatakan :
1. Bertanggungjawab secara formal dan material terhadap penggunaan dana desa tahun anggaran ... tahap ..., sesuai dengan Peraturan Bupati Majalengka Nomor ... Tahun ... tentang Pedoman Pengelolaan Dana Desa di Kabupaten Majalengka Tahun Anggaran ...
2. Bersedia diperiksa oleh lembaga pengawasan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Majalengka, ...
Mengetahui :
... ...
G. SURAT PENGANTAR REKOMENDASI PENCAIRAN KEPADA BANK YANG DITUNJUK
KOP KECAMATAN
Majalengka, ………….. Nomor : / /Kec. Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Kepala Bank ... Lampiran : .. (...) berkas
Perihal : Pencairan Dana Desa Tahap .... Tahun Anggaran ... di –
MAJALENGKA
REKOMENDASI
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan Rencana Penggunaan Dana Desa untuk Desa ... telah sesuai dengan kebutuhan masyarakat, rasionalisasi anggaran dan kesesuaian dengan pagu dana desa maka untuk Desa ... dapat mencairkan dana desa sebesar Rp. ... (terbilang).
Demikian untuk menjadi bahan seperlunya.
Camat ………
H. DAFTAR RENCANA PENGGUNAAN DANA DESA
DAFTAR RENCANA PENGGUNAAN DANA DESA TAHUN ANGGARAN ...
NAMA DESA : ... KECAMATAN : ...
No Uraian
kegiatan Volume Satuan Satuanharga (Rp)
Jumla h Biaya
(Rp)
Target Wakt
u
Sumber dana ket
Dana
desa swadaya
Jumlah
Majalengka, ... 2015
Mengetahui : Kepala Desa ...
...
Bendahara Desa ...
TAHUN ... No Uraian Target Anggaran Penerimaan s.d
Bulan ini (Rp) Realisasipagu s.d Bulan ini
(Rp)
Sisa Kas
(Rp) AnggaranSisa (Rp)
Sisa Swadaya
(Rp)
Perkembangan
Fisik (%) Perkembangan Non Fisik (%) Pagu Swadaya Pagu Swadaya
1 2 3 4 5 6 7 8 = 57 9 = 35 10 = 46 11 12
Jumla h
Majalengka, ... Mengetahui :
Kepala Desa ...
...
Bendahara Desa ...
LAPORAN REALISASI PERKEMBANGAN KEUANGAN DANA DESA NOMOR : / / Desa Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa ... menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas kebenaran laporan realisasi penggunaan Dana Desa Tahun Anggaran ... Tahap ... sebagai berikut : Penerimaan dari Rekening Kas Umum Daerah Tahap I : ... Tahap II : ... Tahap III : ... Realisasi penggunaan dana desa : Tahap ……… : ... Kumulatif s.d Tahap … : ... Sisa dana desa di rekening kas desa : ... Presentase sisa dana desa : ... % No Pagu dana desa tahun anggaran 2015 (Rp) Realisasi dari rekening kas
umum daerah Sisa pagu Realisasi penggunaan dana Desa rekeningSisa di desa Tahap
sebelumnya Tahapini tahaps.d ini
Tahap
sebelumnya Tahapini tahaps.d ini
Jumlah
Buktibukti realisasi pembayaran yang tercantum dalam laporan ini, disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian laporan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Majalengka, ...
K. LEMBAR VERIFIKASI PERSYARATAN PENCAIRAN DANA DESA TAHAP I
LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERSYARATAN PENCAIRAN DANA DESA
TAHAP I TAHUN ANGGARAN ...
DESA : ... KECAMATAN : ...
1 BERKAS DITERIMA TANGGAL : ... 2 SURAT PENGANTAR DARI CAMAT : (ADA / TIDAK ADA)* 3 REKOMENDASI PENCAIRAN DANA
DESA DARI CAMAT : (ADA / TIDAK ADA)* 4 KUITANSI PENERIMAAN DANA
DESA YANG DITANDATANGANI OLEH KEPALA DESA
: (ADA / TIDAK ADA)*
5 ANGGARAN PENDAPATAN DAN
BELANJA DESA (APBDESA) : (ADA / TIDAK ADA)* 6 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN DANA DESA DARI KEPALA DESA DIKETAHUI BPD
: (ADA / TIDAK ADA)*
7 DAFTAR RENCANA PENGGUNAAN
DANA DESA : (ADA / TIDAK ADA)* 8 LEMBAR HASIL VERIFIKASI DARI
KECAMATAN : (ADA / TIDAK ADA)* *bila sudah benar coret yang tidak perlu
Majalengka, ... Yang memeriksa
SELANJUTNYA LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERSYARATAN PENCAIRAN DANA DESA TAHAP ... TAHUN ANGGARAN ... DESA : ... KECAMATAN : ...
1 BERKAS DITERIMA TANGGAL : ... 2 SURAT PENGANTAR DARI CAMAT : (ADA / TIDAK ADA)* 3 REKOMENDASI PENCAIRAN DANA
DESA DARI CAMAT : (ADA / TIDAK ADA)* 4 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN DANA DESA DARI KEPALA DESA DIKETAHUI BPD
: (ADA / TIDAK ADA)*
5 KUITANSI PENERIMAAN DANA DESA YANG DITANDATANGANI OLEH KEPALA DESA
: (ADA / TIDAK ADA)*
6 REALISASI PERKEMBANGAN
KEUANGAN DANA DESA : (ADA / TIDAK ADA)* 7 LEMBAR HASIL VERIFIKASI DARI
