TINJAUAN PERMOHONAN BADAN USAHA JASA KONSULTANSI KONSTRUKSI ASING (BERSIFAT UMUM)

(1)

Nama Badan Usaha : ...

Nama Kepala Perwakilan : ...

Negara Asal : ...

Alamat : ...

Telepon : ...

Asosiasi : ...

Provinsi : ...

No. Registrasi : ...

Kualifikasi : ...

Tanggal Permohonan : ... ( diambil dari surat Tugas )

Proses : Permohonan Baru / Perubahan / Perpanjangan

Sifat Usaha : UMUM / SPESIALIS …***) (Pilih Sesuai Permohonan BU)

Ada Tidak Ada

1

2

Klasifikasi : Kualifikasi :

... ...

3

4

5 Dokumen Administrasi Badan Usaha

a Akte Pendirian No. ..., tgl. ... Bln ... Th...

: : : : : :

Legalisasi KBRI di Negara Asal : No. …...

b

Nomor dan Tanggal : Tanggal Surat : Dari BUJKA Induk : Ke Kepala Perwakilan : Notaris : Legalisasi KBRI : Nama Badan Usaha Alamat Modal Dasar

Surat pernyataan badan Usaha Business Statement Letter Subklasifikasi :

Surat penunjukan kepala perwakilan oleh BUJKA induk (Letter of Appointment) atau Power Of Attorney legalized by the embassy Capital/ Modal

Kepemilikan Saham Notaris

Surat Penyataan PJBU bahwa PJBU, Direksi dan Komisaris BUJKA Induk tidak merangkap menjadi PJBU, Direksi dan Komisaris pada BUJK /BUJKA lain (Letter of Sattement directors or commissioners is not being served as a commisioner on the board of directors in other businessentity)

TINJAUAN PERMOHONAN BADAN USAHA JASA KONSULTANSI KONSTRUKSI ASING (BERSIFAT UMUM)

No Persyaratan

Dokumen Checklist

Formulir Permohonan SBU (Application Form certificate Company)

Surat Permohonan Subklasifikasi & Subkualifikasi (Aplication Letter subclassification and sub-qualification)

Rekaman Akta Pendirian dan Perubahan BUJKA (Articel of Association) legalized by the embassy

Subklasifikasi : Subklasifikasi : Subklasifikasi :

(2)

Ada Tidak Ada

c

Letter of Recommendation

Nomor, Tanggal :

Construction Industry Enterprise Qualificationa Certificate : Scoope of business company

Diterbitkan Oleh :

d

e Nomor Induk Berusaha (NIB) f

g

: : : : : : :

h NPWP Badan Usaha dari Kantor Perwakilan :

i Keanggotaan Asosiasi : (Nama Asosiasi)

: No...berlaku s/d...

6

Rekaman NPWP 7

a. a/n : ………..

Rekaman Foto Copy Pasport Copy of Pasport : ……….

Rekaman NPWP Photo Copy number regitration personal tax : ……….

b. responsible for engineering

Rekaman SKK (Sertifikat Kompetensi Kerja)^*3 No. Registrasi SKK : ………..

Kualifikasi SKK

: ………..

Klasifikasi SKK

: ………..

Subklasifikasi SKK

: ………..

Surat Pernyataan bukan sebagai ASN dan Perikatan Kerja

Rekaman KTP :

Kepala Perwakilan / PJBU

Rekaman Kitas/Pasport

Ijin Perwakilan BUJKA dari Kementerian PU (License of Representation of foreign companies from the Ministry of Public Works)

Photo Copy SBU (Semua yang dimiliki) /SBU Asli (Certificate of Foreign Contrucion Services Business Representative Office) legalized by the embassy

Nomor Registrasi

Instansi Penerbit (Registration Authority

: ……….

Tanggal Pengeluaran Surat Scoope of Business Legalisasi

untuk PJTBU a/n :

Penanggung Jawan Badan Usaha (PJBU)

Formulir Data Tenaga Kerja Konstruksi (Data PJBU - PJTBU - PJKSBU)

Rekaman izin usaha jasa konstruksi BUJKA induk yang masih berlaku yang telah dilegalisir oleh instansi penerbit (Contruction Business Lisence From Representative Office) legalized by the embassy

Formulir Data Pengurus Board of Directors / Commissioners Company Parent

Surat Rekomendasi dari Kedutaan Besar Negara Asal di Indonesia (BUJKA teregistrasi dgn sah dan Memiliki Reputasi baik

Nama Dokumen Notarial Certificate

(3)

Ada Tidak Ada

No Persyaratan

Dokumen Checklist

c. untuk PJSKBU a/n :

Rekaman (Sertifikat Kompetensi Kerja)^*3 No. Registrasi SKK

:

Kualifikasi SKK

: ………..

Klasifikasi SKK

: ………..

Subklasifikasi SKK

: ………..

Rekaman KTP :

8 Formulir Data Kemampuan Keuangan Badan Usaha a. Susunan Pemilikan Saham

Nama : ………….. Jml Llbr : Nilai lbr : Nilai Saham :

b. Modal Dasar c. Modal Disetor

d. Neraca BU bermaterai 2 tahun terakhir^*2

1) Nilai Total Ekuitas dari Neraca Tahun (Equity year's N)………

2) Nilai Total Ekuitas dari Neraca Tahun (Equity year's N) ………

Nilai Kurs mata uang menggunakan Kurs Menteri Keuangan RI The value of the Currency Exchange using the Exchange Rate of the Minister of Finance e. Laporan Audit Kantor Akuntan Publik

1) Opini

2) NERACA (Laporan Posisi Keuangan)

a). Nilai Total Ekuitas Neraca Tahun (Equity year's N)………

b). Nilai Total Ekuitas Neraca Tahun (Equity year's N) ………

Nilai Kurs mata uang menggunakan Kurs Menteri Keuangan RI The value of the Currency Exchange using the Exchange Rate of the Minister of Finance 3) Laporan Arus Kas

4) Laporan Laba Rugi 5) Laporan Perubahan Ekuitas 6) Catatan Atas Laporan Keuangan

9 FORMULIR DATA PENJUALAN TAHUNAN

Klasifikasi Usaha Clasification : ...

Subklasifikasi Usaha Subclafication : ...

a Rekaman Kontrak

Nama Paket Pekerjaan : …... ...

: …...

Pengguna Jasa : …... ...

Nilai Kontrak : …...

No. Kontrak : …... ...

Tgl Kontrak : …... ...

No. Addendum Kontrak... *) : …... ...

Tgl Addendum Kontrak... *) : …... ...

Nilai Kontrak Addendum... *) : …...

Waktu Mulai Pekerjaan... *) : ...

Waktu Selesai Pekerjaan : ...

Partner KSO/JO *) ...

Nama subkontrak : …...

Nilai Kontrak... *) : …...

b Rekaman BAST : BAST/Surat Keterangan Pekerjaan selesai

Nomor BAST Pekerjaan : …... ...

Tanggal Serah Terima BAST : …... ...

c. Data E- SIMPAN : …...

d. Data E- DATA KINERJA : …...

………..

Lokasi Pekerjaan

Catatan :

...*) Diisi sesuai Dokumen Badan Usaha

Pemohon

(...)

*nama PJBU, ttd dan berstempel perusahaan

(4)

: ...

Nama Kepala Perwakilan : ...

Negara Asal : ...

Alamat : ...

Telepon : ...

Asosiasi : ...

Provinsi : ...

No. Registrasi : ...

Kualifikasi : ...

Tanggal Permohonan : ... ( diambil dari surat Tugas )

Proses : Permohonan Baru / Perubahan / Perpanjangan

Sifat Usaha : UMUM / SPESIALIS …***) (Pilih Sesuai Permohonan BU)

Ada Tidak Ada

1

2

Klasifikasi : Kualifikasi :

... ...

3

4

5 Dokumen Administrasi Badan Usaha

a Akte Pendirian No. ..., tgl. ... Bln ... Th...

: : : : : :

Legalisasi KBRI di Negara Asal : No. …...

b

Nomor dan Tanggal : Tanggal Surat : Dari BUJKA Induk : Ke Kepala Perwakilan : Notaris : Legalisasi KBRI : Nama Badan Usaha Alamat Modal Dasar Capital/ Modal Kepemilikan Saham Notaris

Surat penunjukan kepala perwakilan oleh BUJKA induk (Letter of Appointment) atau Power Of Attorney legalized by the embassy Rekaman Akta Pendirian dan Perubahan BUJKA (Articel of Association)

legalized by the embassy

Formulir Permohonan SBU (Application Form certificate Company)

Surat Permohonan Subklasifikasi & Subkualifikasi (Aplication Letter subclassification and sub-qualification)

Subklasifikasi : Subklasifikasi : Subklasifikasi : Subklasifikasi :

Surat pernyataan badan Usaha Business Statement Letter

Surat Penyataan PJBU bahwa PJBU, Direksi dan Komisaris BUJKA Induk tidak merangkap menjadi PJBU, Direksi dan Komisaris pada BUJK /BUJKA lain (Letter of Sattement directors or commissioners is not being served as a commisioner on the board of directors in other businessentity)

No Persyaratan

Dokumen

Checklist

(5)

Ada Tidak Ada

No Persyaratan

Dokumen Checklist

c

Letter of Recommendation

Nomor, Tanggal :

Construction Industry Enterprise Qualificationa Certificate : Scoope of business company

Diterbitkan Oleh :

d

e Nomor Induk Berusaha (NIB) f

g

: : : : : : :

h NPWP Badan Usaha dari Kantor Perwakilan :

i Keanggotaan Asosiasi : (Nama Asosiasi)

: No...berlaku s/d...

6

Rekaman NPWP 7

a. a/n : ………..

Rekaman Foto Copy Pasport Copy of Pasport : ……….

Rekaman NPWP Photo Copy number regitration personal tax : ……….

b. responsible for engineering

Rekaman SKK (Sertifikat Kompetensi Kerja)^*3 No. Registrasi SKK : ………..

Kualifikasi SKK

: ………..

Klasifikasi SKK

: ………..

Subklasifikasi SKK

: ………..

Rekaman KTP :

Penanggung Jawan Badan Usaha (PJBU)

untuk PJTBU a/n :

Formulir Data Tenaga Kerja Konstruksi (Data PJBU - PJTBU - PJKSBU) Notarial Certificate

Nomor Registrasi

Instansi Penerbit (Registration Authority Tanggal Pengeluaran Surat Scoope of Business Legalisasi

Formulir Data Pengurus Board of Directors / Commissioners Company Parent

Kepala Perwakilan / PJBU

Rekaman Kitas/Pasport : ……….

: ……….

Nama Dokumen

Surat Rekomendasi dari Kedutaan Besar Negara Asal di Indonesia (BUJKA teregistrasi dgn sah dan Memiliki Reputasi baik

Ijin Perwakilan BUJKA dari Kementerian PU (License of Representation of foreign companies from the Ministry of Public Works)

Photo Copy SBU (Semua yang dimiliki) /SBU Asli (Certificate of Foreign Contrucion Services Business Representative Office) legalized by the embassy

Rekaman izin usaha jasa konstruksi BUJKA induk yang masih berlaku yang telah dilegalisir oleh instansi penerbit (Contruction Business Lisence From Representative Office) legalized by the embassy

(6)

Ada Tidak Ada

c. untuk PJSKBU a/n :

Rekaman (Sertifikat Kompetensi Kerja)^*3 No. Registrasi SKK

:

Kualifikasi SKK

: ………..

Klasifikasi SKK

: ………..

Subklasifikasi SKK

: ………..

Rekaman KTP :

8 Formulir Data Kemampuan Keuangan Badan Usaha a. Susunan Pemilikan Saham

Nama : ………….. Jml Llbr : Nilai lbr : Nilai Saham :

b. Modal Dasar c. Modal Disetor

d. Neraca BU bermaterai 2 tahun terakhir^*2

1) Nilai Total Aset dari Neraca Tahun (Equity year's N)………

2) Nilai Total Aset dari Neraca Tahun (Equity year's N)………

Nilai Kurs mata uang menggunakan Kurs Menteri Keuangan RI The value of the Currency Exchange using the Exchange Rate of the Minister of Finance e. Laporan Audit Kantor Akuntan Publik

1) Opini

2) NERACA (Laporan Posisi Keuangan)

a). Nilai Total Aset dari Neraca Tahun (Equity year's N)………

b). Nilai Total Aset dari Neraca Tahun (Equity year's N)………

Nilai Kurs mata uang menggunakan Kurs Menteri Keuangan RI The value of the Currency Exchange using the Exchange Rate of the Minister of Finance 3) Laporan Arus Kas

4) Laporan Laba Rugi 5) Laporan Perubahan Ekuitas 6) Catatan Atas Laporan Keuangan

9 FORMULIR DATA PENJUALAN TAHUNAN

Klasifikasi Usaha Clasification : ...

Subklasifikasi Usaha Subclafication : ...

a Rekaman Kontrak

Nama Paket Pekerjaan : …... ...

: …...

Pengguna Jasa : …... ...

Nilai Kontrak : …...

No. Kontrak : …... ...

Tgl Kontrak : …... ...

No. Addendum Kontrak... *) : …... ...

Tgl Addendum Kontrak... *) : …... ...

Nilai Kontrak Addendum... *) : …...

Waktu Mulai Pekerjaan... *) : ...

Waktu Selesai Pekerjaan : ...

Partner KSO/JO *) ...

Nama subkontrak : …...

Nilai Kontrak... *) : …...

b Rekaman BAST : BAST/Surat Keterangan Pekerjaan selesai

Nomor BAST Pekerjaan : …... ...

Tanggal Serah Terima BAST : …... ...

c. Data E- SIMPAN : …...

d. Data E- DATA KINERJA : …...

Catatan :

...*) Diisi sesuai Dokumen Badan Usaha

………..

Lokasi Pekerjaan