: KARUNIA ALAM SEGAR NAMA SERTIFIKAT Name of Certificate

(1)

PT. SUPERINTENDING COMPANY OF INDONESIA (Persero)

LAB SURABAYA

Jl. Ahmad Yani No.315, Dukuh Menanggal, Kec. Gayungan, Kota SBY, Jawa Timur 60234

TELP : (031) 8470547 FAX : (031) 8470563

ORDER CONFIRMATION

Order No : LSB/7103/10/004439/11/2021 Ref No : 71030621003983

Tanggal

Date : 18-11-2021

Sertiﬁkat Kirim Kurir Bahasa Sertiﬁkat: Inggris Jenis Order: Reguler Waktu : NORMAL

Term of Payment : 21 Hari Customer Service

GRAHA SUCOFINDO JALAN RAYA PASAR MINGGU KAV. 34

JAKARTA 12780 TELP : (021) 7983666 ext.1214

BANKERS : BANK BNI -

No. Rek 0054539006 A/n SUCOFINDO LABORATORIUM

NPWP

Tax Number : 017717638092000

NAMA NPWP Name of Customer

: KARUNIA ALAM SEGAR NAMA SERTIFIKAT

Name of Certiﬁcate

: PT. KARUNIA ALAM SEGAR

ALAMAT NPWP

Address : JL. KEMLATEN NO. 28 KARANG PILANG

SURABAYA - JAWA TIMUR 60222 Indonesia ALAMAT SERTIFIKAT

Address of Certiﬁcate : JL. RAYA SUKOMULYO KM. 24, MANYAR - GRESIK

TELPON / HP

Phone : 081331689892 NAMA PIC

Contact Person : YANTO

Terima kasih atas order/ surat saudara This is to acknowledge receipt with thanks of your order

NO : - TANGGAL

Date

: 18-11-2021

Nama Sample / Kode Sample Bentuk / Volume / Kemasan

Detail terlampir

(+) Total Biaya Analisa : Rp. 3.500.000 Keterangan / Catatan: Rencana Tgl.Selesai:14-12-2021

(−) Diskon : Rp. 0 DRAFT DI EMAIL: [email protected]

MOHON LIHAT SURAT TERLAMPIR ROA DIKIRIM KE: PT KARUNIA ALAM SEGAR JL RAYA MANYAR SUKOMULYO KM. 24, MANYAR - GRESIK UP: DAVID

(081333511516)

(−) Pph (Setelah Diskon) : Rp. 0

(+) Ppn (Setelah Diskon) : Rp. 350.000

(+) Biaya Lain-Lain : Rp. 0

(=) Grand Total : Rp. 3.850.000

Deposit : Rp. 0

Sisa Pembayaran : : Rp. 3.850.000

SEMUA KETERANGAN YANG TERCANTUM DALAM ORDER CONFIRMATION INI ADALAH BENAR DAN TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI ALL INFORMATION IN THIS ORDER CONFIRMATION ARE CORRECT AND HAVE BEEN VERIFIED AND APPROVED BY CLIENT

PELANGGAN MENYETUJUI (Ketentuan dan syarat- syarat yang tertera dihalaman belakang) CLIENT APPROVED All terms and condition stated on reverse side of this page, will be applicabled

PT. KARUNIA ALAM SEGAR Customer

Reni Astarina Customer Service Oﬃcer

BAGIAN KEUANGAN Finance Oﬃcer

(2)

KETENTUAN DAN SYARAT – SYARAT TERMS AND CONDITIONS

Jasa kami hanya terbatas pada pengujian / kalibrasi yang tertera pada lembar konﬁrmasi order ini.

1.

Our services are subject to terms and conditions described in the order conﬁrmation.

Biaya pengujian / kalibrasi DIBAYAR DI MUKA, kecuali ada perjanjian khusus.

2.

Testing and calibration fees are subject to PAYMENT IN ADVANCE, except when prior arrangement have been made with the customer.

Contoh yang sudah diterima sesudah jam 14.00 dihitung pada hari kerja berikutnya. Sabtu, Minggu dan hari libur resmi tidak dihitung hari 3.

kerja.

Sample (s) received after 2:00 P.M will be considered as submission on the following working day. Saturday, Sunday and other public holiday are not working days.

Beberapa pengujian / kalibrasi tertentu waktu penyelesaian dapat dipercepat dengan ketentuan : 4.

Menjadi 3-4 hari kerja dengan tambahan biaya 75%

Menjadi 1-2 hari kerja dengan tambahan biaya 150%

Express services are available for certain test. Results could be obtained within : 3-4 working days available at a surcharge of 75%

1-2 working days available at a surcharge of 150%

Komposit contoh dikenakan biaya tambahan 50% dengan maksimum dua contoh.

5.

Composite sample (s) are subject to additional 50% with maximum two samples.

Pengambilan contoh di lokasi dan penyampaian hasil pengujian / kalibrasi ke alamat pelanggan dapat dilayani pada area yang masih 6.

dapat terjangkau oleh laboratorium. Biaya yang timbul karena hal ini menjadi tanggungan pelanggan dan akan ditagih bersamaan dengan penagihan biaya pengujian dan kalibrasi..

The service of taking samples and delivering of the result to customer are available at extra charge to the customer.

Laporan hasil pengujian / kalibrasi, invoice dan faktur pajak akan diterbitkan setelah seluruh pengujian / kalibrasi selesai di kerjakan.

7.

Test result, invoice and tax will be issued after all testing /calibration are completed.

Sisa contoh akan dimusnahkan paling lama 30 hari kalender terhitung sejak tanggal penerimaan, khusus order lab teknik, sampel akan 8.

disimpan maksimum selama 3 bulan. Untuk contoh yang mudah mengalami perubahan sifat ﬁsika, kimia dan mikrobiologinya, setelah selesai pengujian segera dimusnahkan.

Remaining samples which do not deteriorate easily, will be kept after analysis for maximum of 30 days eﬀective from the date of receipt, specially for technical laboratory orders, samples will be kept for maximum of 3 months after that time the samples will be disposed oﬀ without notice they can. Sample which deteriorate easily will be directly destroyed after being analyzed.

Permintaan pengujian ulang atas sisa contoh yang masih disimpan oleh laboratorium jika diperoleh hasil pengujian yang sama dengan 9.

sebelumnya akan dikenakan biaya seperti contoh baru.

A request for re-test of retaining sample (s) in the laboratory, will be treated as a new sample and subject to all the above charges, except when the results obtained are not the same.

Bagi pelanggan yang memerlukan faktur pajak, harus memberikan NPWP. Kami tidak melayani penerbitan faktur pajak susulan. Untuk 10.

perbaikan invoice dan faktur pajak maksimal 1 x 24 jam setelah diterima.

Customer should be submitted tax number in order to issue tax receipt, for revision of invoice and tax maximal 1x 24 hour after being received.

Setiap pelanggan harus mencantumkan Term of Payment (TOP) pada PO yang diterbitkan. Dalam hal TOP tidak dicantumkan maka secara 11.

otomatis TOP menjadi 21 hari kalender. Invoice yang diterbitkan akan mencatumkan TOP 21 hari kalender dan pelanggan tidak boleh membatalkan invoice tersebut.

Customers shall specify the Term of Payment (TOP) on the issued Purchase Order (PO). Should the term of payment be not speciﬁed, it will automatically be set to 21 days. The invoice issued will include a payment term of 21 days and customers may not cancel the invoice.

Biaya pembatalan order atas permintaan pelanggan : 12.

Sampai dengan 2 (dua) hari : 50% dari nilai order yang dibatalkan lebih dari 2 (dua) hari : 100% dari nilai order yang dibatalkan Canceling order fee as customer requested :

until 2 (two) days : 50% from the total amount of certain order more than 2 (two) days : 100% from the total amount of certain order

Contoh yang dikirim harus dalam kemasan yang sesuai dan tertutup rapat untuk menjamin keamanan penanganannya Jika contoh 13.

mengandung bahan-bahan berbahaya, pelanggan harus memberikan cara penanganannya kepada Customer Service Oﬃcer laboratorium.

Sample (s) to be sent shall be placed in suitable container and properly closed to be ensure its safely handling. If the sample (s) contains hazardous materials, customer shall inform on its handling methods to the laboratory’s Customer Service Oﬃcer.

Pelanggan harus menjamin keselamatan dan kesehatan kerja karyawan laboratorium yang melakukan kegiatan pengujian/ sampling/

14.

kalibrasi di lokasi pelanggan.

Customer shall ensure the health and safety of the laboratory’s personnel (s) who is conducting the testing/ sampling/ calibrating activities on the customer’s site.

Ketentuan dan syarat-syarat Laboratorium Sucoﬁndo tunduk kepada Syarat dan Ketentuan Umum Layanan Jasa PT. SUCOFINDO yang 15.

dapat diakses di website kami www.sucoﬁndo.co.id.

Terms and condition Sucofindo laboratory refer to General Terms and Condition PT. Sucofindo and can also be accesed at our website www.sucofindo.co.id.

Kami senantiasa berupaya untuk menjaga integritas dan kredibilitas dalam pelaksanaan jasa pengujian/kalibrasi yang kami berikan, untuk 16.

itu kami sangat menghargai apabila pelanggan tidak memberikan/menerima tanda terima kasih dalam bentuk apapun yang dapat menurunkan kredibilitas jasa pelayanan kami. Jika terindikasi adanya praktek yang dimaksud, maka pelaksanaan pekerjaan akan ditunda dan para pihak sepakat unutk melakukan investigasi terhadap dugaan penyuapan di masing-masing perusahaan dan siap untuk melalui proses hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

We always strive to maintain integrity and credibility in the implementation of the testing/calibration services we provide, Therefore, we really appreciate it if the customer does not give/receive a thank you in any form that can reduce the credibility of our services. If there is an indication of the practice in question, then the implementation of the work will be postponed and the parties agree to conduct an investigation into the alleged bribery in each company and ready to go through the legal process in accordance with the applicable laws and regulations.

(3)

Kepada Yth. Kode Pelanggan : 34024 PT. KARUNIA ALAM SEGAR

JL. KEMLATEN NO. 28 KARANG PILANG SURABAYA - JAWA TIMUR 60222 Indonesia

NPWP : 017717638092000

No. Telpon/Fax : 081331689892

Email : [email protected] Nomor Order : LSB/7103/10/004439/11/2021 Tanggal Mulai : 18 NOV 2021

Tanggal Berakhir : 14 DEC 2021 (18 Hari)

TANDA TERIMA CONTOH

No : 71030621003983 Telah diterima data Contoh, sebagai berikut :

No Nama Contoh Kode Contoh Jumlah/Satuan Kemasan

1 AIR RO COOKER BUMBU TASTY -

SEASONING 4 7 L (liter) Plastic Jerican &

Glass 2 AIR RO SANITASI PERALATAN

SEASONING 4 7 L (liter) Plastic Jerican &

Glass

,

18 November 2021

Pengirim, Penerima,

PT. KARUNIA ALAM SEGAR PT. SUCOFINDO (PERSERO)

(4)

1. AIR RO COOKER BUMBU TASTY - SEASONING 4/- Analisa/Testing/Kalibrasi:

. AIR MINUM

Paket : PERMENKES 492/2010 ( SURABAYA FINAL ) - E. COLI / APHA

- TOTAL COLIFORM / APHA 9222 G - pH (Power of Hydrogen) / APHA - BAU / APHA

- COLOR/WARNA / APHA

- TOTAL DISSOLVED SOLID (TDS) / APHA - TURBIDITY / APHA

- TASTE / APHA

- Suhu / Temperature / APHA - ALUMUNIUM (Al) / APHA

- Iron Dissolved (Fe Dissolved) / APHA - TOTAL HARDNESS / 5540 (C) - CHLORIDE (Cl) / APHA - MANGANESE (Mn) / APHA - Zinc / Seng (Zn) / APHA - SULPHATE/SULFAT (SO4) / APHA - CUPRUM (COPPER/Cu) / APHA - Ammonia Bebas (NH3) / APHA - ARSENIC (As) / APHA

- FLUORIDE (F) / APHA

- CHROMIUM (Cr) / APHA 3120 B - Cadmium (Cd) / APHA

- NITRIT (NO2) / APHA - NITRATE (NO3-) / APHA - CYANIDE (CN) / APHA - SELENIUM (Se) / APHA

- AIR RAKSA / MERCURY (Hg) / APHA 3112 B - ANTIMONY (SB) / APHA

- BARIUM (Ba) / APHA - BORON (B) / APHA - MOLYBDENUM (MO) / APHA - NIKEL (NI) / APHA

- NATRIUM /SODIUM (Na) / APHA

- LEAD /Timbal (Pb) (Tungku Carbon) / APHA

- ORGANIC MATTER BY KMnO4 / SNI.06-6989.22-2004 - ANION SURFACTAN/MBAS / APHA

- CHLORINE TOTAL / APHA - SALMONELLA / APHA

Cair / 7 L (liter) / Plastic Jerican & Glass

Catatan Sample :

UJI PARAMETER LENGKAP SESUAI PERMENKES NO.

492/MENKES/PER/IV/2010 + SALMONELLA DAN KANDUNGAN CHLORINE

(5)

2. AIR RO SANITASI PERALATAN SEASONING 4/- Analisa/Testing/Kalibrasi:

. AIR MINUM

- TASTE / APHA

Catatan Sample :

(6)

WORK ORDER

Order No

:

LSB/7103/10/004439/11/2021 Ref No

:

71030621003983

Tanggal Order

:

^18-11-2021

Rencana Tanggal

Selesai

:

13-12-2021 (17 hari)

Sertiﬁkat

:

Kirim Kurir Bahasa Sertiﬁkat

:

^Inggris

Jenis Order

:

^Reguler

Waktu

:

^NORMAL

Nama Sample | Kode Sample | Nomor Sample Bentuk / Volume / Kemasan

1. AIR RO COOKER BUMBU TASTY - SEASONING 4|-| LSB/7103/10-102-01/001262/11/2021-1

Analisa/Testing/Kalibrasi:

. AIR MINUM

- TASTE / APHA

Catatan Sample :

(7)

Nama Sample | Kode Sample | Nomor Sample Bentuk / Volume / Kemasan

2. AIR RO SANITASI PERALATAN SEASONING 4|-| LSB/7103/10-102-01/001262/11/2021-2

Analisa/Testing/Kalibrasi:

. AIR MINUM

- TASTE / APHA

Catatan Sample :