KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
1. Jl. Raya Jatinangor Km.20 Telp.(022) 7798252 - 7798253, Fax.(022) 7798256, Kode Pos 45363
JATINANGOR
–
SUMEDANG
2. Jl. Ampera Raya, Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602, Fax. (021) 7824157
JAKARTA SELATAN
FORMULIR BIODATA
CALON PRAJA ANGKATAN XXVIII TAHUN 2017
Foto
4 x 6
NOMOR PENDAFTARAN :
1. NAMA LENGKAP : ……….. 2. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN *) Coret yang tidak perlu
3. TEMPAT/TGL LAHIR : ……… 4. ALAMAT : ………
……… Kode Pos: ……… HP: ……….
Email : ………
5. AGAMA : ………. 6. ASAL PENDAFTARAN
PROVINSI : ……….
KABUPATEN/KOTA : ………. 7. PENDIDIKAN
A. SD : ……… Di ………. TAHUN LULUS ……… B. SMP : ……… Di ………. TAHUN LULUS ……….. C. SMU : ……… Di ………. TAHUN LULUS ……….. D. KURSUS/PELATIHAN/PENATARAN (Yang pernah diikuti) : ………
……… ………
8. KEAHLIAN KHUSUS/ : ……… PRESTASI ………
………
9. DATA FISIK
A. BERAT BADAN : ……… TINGGI BADAN ……….. B. WARNA MATA : ……… WARNA RAMBUT ………. C. GOLONGAN DARAH : ……….
D. CIRI-CIRI KHUSUS : ……… 10. ANAK KE / DARI : ……… 11. INDENTITAS ORANG TUA/WALI
NAMA AYAH/WALI : ……… PEKERJAAN : ……… JABATAN/ESELON : ……… ALAMAT KANTOR : ………
………
ALAMAT RUMAH : ………
……… Kode Pos: ……… HP: ……….
NAMA IBU : ……… PEKERJAAN : ……… JABATAN/ESELON : ……… KETERANGAN : ……… ALAMAT KANTOR : ………
………
ALAMAT RUMAH : ………
……… Kode Pos: ……… HP: ……….
12.PENGHASILAN ORANG TUA *) : A. Kurang dari 3 Juta B. 3 s/d 5 Juta C. 5 s/d 10 Juta D. Di atas 10 Juta
*) PILIH SALAH SATU
DIISI DENGAN HURUP KAPITAL
JATINANGOR, 2017 YANG BERSANGKUTAN
Pengisian Pekerjaan orang tua harus diisi dengan jelas
