/
r'
K E M E N T E R I A N P E N D I D I K A N N A S I O N A L U N I V E R S I T A S N E C E R I Y O G Y A K A R T A
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
A l a n r a t . l l K o l o n r b o I Y o g y a k a r t a 5 5 2 8 1 T e l p . 5 1 3 0 9 2 . 5 8 6 1 6 8 p s w 2 8 2 . 2 9 9 . 2 9 1
&I
SURAT
PENUGASAN/IJIN
Nomor i 1487
1H34.161KP12010
D e k a n
F a k u l t a s
l l m u
K e o l a h r a g a a n
U n i v e r s i t a s
N e g e r i
Y o g y a k a r t a ,
m e n u g a s k a n /
m e n g i j i n k a n
S a u d a r a
y a n g
n a m a n y a
t e r s e b u t
d i b a w a h
i n i
:
N o N a m a N I P
PangkaUGol.
Keterangan
1
Sri Mawarti, M Pd9 5 9 0 6 0 7
1 9 8 7 0 3
2 0 0 1
Penata Tk.l,lll/dDosen
FIK
a
z . Ch Fajar Sri Wahyuniati, M Or
9711229
200003
2 001
P e n a t a ,
l l l / c
Dosen FIKA, Erlina Listyorini, M. Pd
1 9 6 0 1 2 1 9
1 9 8 8 0 3
2 0 0 1 P e n a t a ,
l l l / c
Dosen
FIK
4
N u r R o h m a h M u k t i a n i , M P d19731006
2001122001
P e n a t a ,
l l l / c
Dosen
FIK
5
T r i
A n i
H a s t u t i
M . P d
1 9 7 2 0 9 0 4
2 9 9 1 1 2 2 0 0 1
P e n a t a
M u d a
T K l, ll l / b
Dosen
FIK
H a r i
I d i l 9 9 d rT o m n e l K p n p r l r r : n
K e l o r : n n : n
K a m i s
5 A g u s t u s
2 0 1 0
Pendopo
Kecamatan
S e b a g a i
Y u r i
L o m b a
G a n t i w a r n o
B e r d a s a r k a n
s u r a t
d a r i
P a n i t i a
H U T
R l k e 6 5 d a n
H a r i
J a d i
k e 2 0 6
K a b .
K l a t e n
d i
K e c
G a n t i w a r n o
N o : 0 0 5 / P A Q N
H U T / 2 0 1 0 ,
t a n g g a l
2 9 J u l i
2 0 ' 1 0
K l a t e n
d i K e c .
D e m i k i a n
S u r a t
P e n u g a s a n / l j i n
i n i d i b u a t
u n t u k
d a p a t
d i p e r g u n a k a n
s e b a g a i m a n a
m e s t i n y a
d a n
s e t e l a h
s e l e s a i
t u g a s
d i m o h o n
u n t u k
d a p a t
m e l a p o r k a n
h a s i l n y a ,
A g a r
m e n j a d i k a n
p e r i k s a
d a n
t e r i m a
k a s i h .
Agustus
2010
T e m b u s a n
Y t h .
.
1 Ketua
J u r u s a n
P O R
2. Kabag.
Tata
Usaha
3 , T r i
H a r y a n t o ,
S E (B e n d a h a r a
G a j i )
F I K I l n i y o r c i t e c N l o n a t i V n n r r r l z o r l r
| i l \ u r i l v v r J r r o o r r v V v l l l L J V y O n O l t O
anto,
M Kes
1 1 9 9 0 0 1
1 0 0 1
{: l t '
\l '
\
^ . + a A oil.o ! J
i,rl
'.1-(o
pcl qij
,Nlrpi'lv
PEMERTNTAHKABUPATEN KLATEN
KECAMATAN GANTIWARNO
Jtn
. RoYo
Jobung No ; 23 TelP' 321083
GANTIWARNO 57455
SURAT KETERANGAN
Nomor t 045.21
228 131'10
Menerangkan
bahwa
Telah tiba di Kantor
Kecamatan
Gantiwarno
pada :
Hari
: Kamis
Tanggal
: 05 Agustus
2010
fempat
: Pendopo
Kecamatan
Gantiwarno
Klaten
i
Keperluan : sebagai
Yuri Lomba
senam Lansia
Hari Ja$i ke-206
Kab' Klaten
di Kecamatan
Gantiwarno.
--.-./
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnya'
PanqkaUGol
Ket.
Dosen FIK
Dosen FIK
Dosen FIK
lDosen FIK
lDosen FIK
N o .
Nama
N I P
Penata Tk.l, lll/d Penata, lll/c Penata, lll/c 1 . SriMawarti, M. Pd 19590607 198703 2 001
2 . Ch. Fajar SriWahYuniati, M' Or 19711229 200003 2 001
a A. Erlina ListYorini, M. Pd 19601219 198803 2 001
4 . Nur Rohmah Muktiani, M' Pd 19731006 2001122001 Penata, lll/c
KEMENTERIAN PENDIDIKAI{ N /\SiIISNAL
I.EMBAGA PENGABDIAN I(EPADA NII\$Y'ARAKAT
U NIVERSITAS N EG ERI Y OGYT\ I.(A,RTA
Alanrat : Kampus Karangmalang. Yogyrikarla i:i5281 'l'clp.
(0274) 55083t|; 5tt(r168 l,cs : 273(Ka Ll)Nl); 3 5 9 ( K a b a g ' l ' U ) ; 2 3 3 ; 3 4 6 ( 1 ' U L P l v l )
SURAT KE TDII.AI\ GA,.
i\
Nomor: 52?,111.34.22/PNV? 0 I 0
Ketua Lembaga Pengabdian Kepada Masyarakat IJniv'r:rsitas Negeri Yogyakarta
menerangl(an dengan sesungguhnya, bahwa nama-nama tim pelaksana di bawah ini telah
melaksanakan tugas/kegiatan PPM Program REGIll.Elt, dengan judul:
"Usaha Pemberdayaan L,ansia Secara l'isik melatui ['rogram Pelatihan Scnam
Lansia Bugar (SLB)"
dengan personaliil perrgabdi sebagai berikut:
l. A. Erlina Listyarini, M.Pd.
2. Nur Rohmah Muktiani, M.Pd.
3. TriAni Hastuti M.Pd.
4. Dian Risnawati 5. Angkit Kinasih 6. Haryo Nurhandaru
sebagai Ketua'T'im
sebagaiAnggota sebagaiAnggota sebagaiAnggota
sebagai Anggota
sebagaiAnggota
Kegiatan Pengabdian kepada Masyaiakat ini dibiayai oleh Dana DIPA UNY Sub Kegiatan
00539 AKLrN 525112 Tahun Anggaran 2010 sesruai dengan Surat Perjanjian Pelaksanaan
Program Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat Reguler I(ompetisi
Nomor: 17tlblH34.22lPMl20l0, tanggal l5 April 2010 Llrrriversitas Negeri Yogyakarta
Kementerian Pendidikan Nasional, dengan hasil *)
a. Sangal Baik
b'-*+tili e4*l*ry
Demikian, surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunrr.kan seperlunya.
November 2010
FRM/LPM/314.00 3 l J u l i 2 0 0 i i
Dilarang
memperbanyak
sebagian
atau
seluruh
isi dokumen
tanpa
ijin tertulis
dari LPM
Univercitas
Negori't'ogyakarta
