KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
Jl. Ir. H. Juanda No. 27. Telp. 461330 Fax. 481053 Kotak Pos 121 Ponorogo 63418
LEMBAR CHECK LIST
PENERIMAAN DOKUMEN INPASSING
Nama : ... Tempat Lahir : ... Tanggal Lahir : ... Unit Kerja : ... NUPTK : ... NO HP : ...
NO URAIAN KETERSEDIAAN DATA
GURU PETUGAS
1 Fotokopi Ijasah dari SD/MI sampai dengan terakhir dan akta mengajar yang dilegalisir oleh pejabat berwenang.
2
Fotokopi SK GTY dengan TMT sebelum 30 Desember 2005 sampai dengan sekarang yang dilegalisir oleh pejabat berwenang.
3 Surat Keterangan Aktif mengajar pada satminkal dari awal samapi dengan terakhir pertahun (asli bukan fotokopi). 4
SKMT 24 JTM (150 Siswa bagi guru BP) dari pejabat yang berwenang, dari Tahun 2009 sampai dengan terakhir, persemester.
5
Fotokopi Surat Keputusan Kepala Madrasah tentang penetapan Pembagian tugas belajar mengajar, pertama sampai dengan terakhir yang dilegalisir oleh pejabat berwenang.
6 Bukti kepemilikan NUPTK (S07 yang bermaterai asli).
7 Fotokopi KTP yang masih berlaku.
8
Surat Pernyataan melaksanakan perkuliahan diluar kegiatan belajar mengajar (bila Ijasah S1 ditetapkan di luar radius 60 Km dari Kab. Ponorogo)
Berilah tanda cek (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan kenyataan.
Ponorogo, ... Petugas,
