FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA UJIAN DINAS TINGKAT I UNIVERSITAS GADJAH MADA TAHUN 2015
Unit Kerja Pengusul: KOLOM
VERIFIKAS I Identitas Pegawai yang diusulkan Diisi olehPetugas
SDM
1. Nama1)
⧠
2. Tempat dan tanggalLahir1)
⧠
3. Nomor Induk Pegawai
⧠
4. Nomor Kartu Pegawai
⧠
5. Pangkat/Gol/TMT
⧠
6. Nomor dan tanggal SK
Pangkat terakhir
⧠
7. Bidang Tugas Pokok
(Sesuai dengan Nama Jabatan SKP)
⧠
8. Sudah pernah mengikuti Ujian Dinas Tingkat I,
sebelumnya
⧠
Belum pernah⧠
Sudah pernah, 1 / 2 / 3 kaliBerikan tanda √, dan lingkari angka yang sesuai
⧠
Keterangan:
⧠
a. Nilai DP3 Tahun 2013 Amat Baik/Baik/Cukup/Kurang2)
⧠
b. Nilai SKP Tahun 2014 Amat Baik/Baik/Cukup/Kurang2)⧠
Kelengkapan Berkas/ Lampiran:
⧠
1. Fotokopi sah Surat Keputusan CPNS
⧠
2. Fotokopi sah Surat Keputusan Pengangkatan Terakhir⧠
3. Pas photo terbaru ukuran 3 x 4 cm (4 lembar)⧠
4. DP3 tahun 2013
⧠
5. Penilaian SKP tahun 2014.
⧠
Yogyakarta,
1) Nama dan tanggal lahir disesuaikan dengan SK Pengangkatan Pertama 2) Coret yang tidak sesuai
RINCIAN TUGAS POKOK CALON PESERTA UJIAN DINAS TINGKAT I UNIVERSITAS GADJAH MADA TAHUN 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama1) :
……… Tempat dan tanggal Lahir1) :
……… Nomor Induk Pegawai :
……… Pangkat/Gol/TMT :
……… Unit Kerja :
……… Jabatan (Sesuai dengan Nama Jabatan di SKP):
“……… ………”
PERINCIAN TUGAS SEHARI-HARI (Tugas Pokok yang paling Dominan) 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka mengikuti ujian Ujian Dinas Tingkat I Periode Tahun 2015 ini, untuk Mata Uji Kompetensi (Substantif) saya siap diuji dengan materi sesuai dengan tugas pokok tersebut.
Mengetahui
Dekan/Ketua/Direktur/Kepala
……… …..
……… ……..
Yogyakarta,
……….
Yang membuat pernyataan,
