1
PERATURAN DAERAH
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
NOMOR 9 TAHUN 2013
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH
NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN,
Menimbang : a.
bahwa dalam rangka meningkatkan pendapatan asli daerah
khususnya dari sektor retribusi daerah, maka dipandang perlu
untuk dilakukan penambahan objek retribusi dan penyesuaian
tarif retribusi pelayanan kesehatan;
b.
bahwa dalam rangka penambahan objek dan penyesuaian tarif
retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, maka perlu melakukan perubahan terhadap Peraturan
Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 11
Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b di atas, perlu membentuk Peraturan
Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 11 Tahun 2010 tentang
Retribusi Daerah.
Mengingat
: 1.
Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
2.
Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2003 tentang Pembentukan
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan dan Kabupaten Ogan Ilir di Provinsi
Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2003 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4347);
3.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana yang telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang - Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
2
5.
Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran
Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2010
Nomor 11).
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
dan
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN
DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI
DAERAH.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi
Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
Tahun 2010 Nomor 11), diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Pasal 11 diubah, sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai
berikut:
Pasal 11
Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan pada
puskesmas/puskesmas pembantu dan RSUD Muaradua sebagai
berikut :
I.
Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas/Puskesmas Pembantu ditetapkan sebagai berikut :
No Jenis Pelayanan Jasa
1. Poliklinik Umum
(pemeriksaan dan pemberian obat)
500 8.000 1.500 10.000
2. UGD 1.250 20.000 3.750 25.000
II Pertolongan Persalinan 1. Pemeriksaan Kehamilan
(ANC) 1.000 16.000 3.000 20.000
2. Persalinan Normal 25.000 400.000 75.000 500.000 3. Pelayanan Ibu Nifas Dan
Bayi Baru Lahir 1.000 16.000 3.000 20.000 4. Pelayanan Prarujukan Pada
Komplikasi Kebidanan Dan Neonatal
5.000 80.000 15.000 100.000
5. Pelayanan Perdarahan Pasca Keguguran Persalinan dengan Penyulit,Rawat Inap Komplikasi Kehamilan, Persalinan,Nifas dan BBL
32.500 520.000 97.500 650.000
6. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan (misal manual plasenta)
3
7. KB Pasca Persalinan
a. Jasa Pemasangan Alkon
1) IUD dan Implant 3.000 48.000 9.000 60.000
2) Suntik 500 8.000 1.500 10.000
b. Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan
5.000 80.000 15.000 100.000
III Pelayanan Rawat Inap
1. Tanpa Makanan 2.500 40.000 7.500 50.000 2. Dengan Makanan 3.500 56.000 10.500 70.000 IV Pelayanan Tindakan Medik Umum
1. Jahit Luka 1-5 2.500 40.000 7.500 50.000 11. Minor Surgeri Set 10.000 160.000 30.000 200.000 12. Sunat Pria 10.000 160.000 30.000 200.000 13. Tindik Daun Telinga 1.250 20.000 3.750 25.000 14. Incisi/Punctie 1.500 24.000 4.500 30.000 15. Pasang/cabut IUD 3.750 60.000 11.250 75.000 16. Pasang/cabut Implant 4.000 64.000 12.000 80.000 17. Bilas Lambung 5.000 80.000 15.000 100.000 18. Luka Putus Tendon (1-5) 10.000 160.000 30.000 200.000 19. Kateterisasi Kandung
Kemih 3.500 56.000 10.500 70.000
20. Vena sectie 10.000 160.000 30.000 200.000 21. Pasang Infus/Transfusi 2.500 40.000 7.500 50.000 22. Pengambilan benda asing
hidung/telinga 2.500 40.000 7.500 50.000
23. Kuretase 15.000 240.000 45.000 300.000
24. Vaccum Ekstraksi 30.000 480.000 90.000 600.000
25. Forcep 30.000 480.000 90.000 600.000
26. Pasang WSD 15.000 240.000 45.000 300.000 27. Pemasangan Sonde 7.500 120.000 22.500 150.000
28. Nebulizer 6.000 96.000 18.000 120.000
29. Klisma 2.500 40.000 7.500 50.000
30. Pasang Tampon
Epistaktis 3.250 52.000 9.750 65.000
31. Iritasi telinga/mata 3.500 56.000 10.500 70.000 32. Pasang Ransel Verband 2.500 40.000 7.500 50.000
33. Oksigen permilimeter 15 240 45 300
V Tindakan Medik Gigi & Mulut 1.Rawat sarap gigi 1 x
kunjungan 2.000 32.000 6.000 40.000
2. Bongkar tambalan gigi 2.500 40.000 7.500 50.000 3. Cabut gigi tetap 5.000 80.000 15.000 100.000 4. Cabut gigi tetap dengan
komplikasi ringan 7.500 120.000 22.500 150.000 5. Cabut gigi decidui 1.500 24.000 4.500 30.000 6. Pembersihan karang gigi
per rahang 3.500 56.000 10.500 70.000
7. Insisi Abses intra oral 3.750 60.000 11.250 75.000 VI Pemeriksaan Diagnostik
1. Radiologi 5.000 80.000 15.000 100.000
2. ECG 3.500 56.000 10.500 70.000
4
26. Tes Screning Urine
Narkotika 7.500 120.000 22.500 150.000
VIII
Pelayanan Penunjang Non Medis
1. Surat Keterangan Dokter 1.250 20.000 3.750 25.000 2. Visum Et Refertum Hidup 1.250 20.000 3.750 25.000 3. Visum Et Refertum Mati 3.000 48.000 9.000 60.000 4. Perawatan Jenazah 5.000 80.000 15.000 100.000 5. Legalisir Surat
Keterangan 500 8.000 1.500 10.000
II. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Muaradua sebagai berikut :
A.
TARIF PEMERIKSAAN
NO JENIS PELAYANAN
JASA
B.
TARIF RAWAT JALAN POLI GIGI
NO JENIS PELAYANAN
5
B. Operasi Sedang- Odontectomy 18.000 288.000 54.000 360.000 - Exterpatie cysta 11.000 176.000 33.000 220.000 - Apex resectie 11.000 176.000 33.000 220.000 - Insisi abses 5.000 80.000 15.000 100.000 4 Calculectomy rahang 10.000 160.000 30.000 200.000 5 Scaling rahang full 6.250 100.000 18.750 125.000
A. Partai prothese 7.500 120.000 22.500 150.000 B. Full prothese 47.500 760.000 142.500 950.000
C. TARIF TINDAKAN POLI KEBIDANAN DAN KB
6
D. TARIF KEBIDANAN LAINNYA
NO JENIS PELAYANAN
JASA
E. TARIF PEMERIKSAAN POLI ANAK
NO JENIS PELAYANAN
JASA
F. TARIF TINDAKAN RINGAN SEDERHANA ZAL ANAK
(NEONATUS )
NO JENIS PELAYANAN
JASA 9 Kateterisasi
Kandung Hamil 1.500 24.000 4.500 30.000
G. TARIF TINDAKAN SEDANG ZAL ANAK ( NEONATUS )
NO JENIS
1 Resusitasi
7
H. TARIF TINDAKAN RINGAN PENYAKIT DALAM DAN BEDAH
NO JENIS PELAYANAN
JASA
I. TARIF TINDAKAN SEDANG PENYAKIT DALAM DAN BEDAH
NO JENIS PELAYANAN
JASA
1 Kumbah lambung/Gastric
Lavage 5.000 80.000 15.000 100.000
J. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF RAWAT INAP
NO JENIS PELAYANAN
JASA
K. TARIF TINDAKAN MEDIS UGD
NO JENIS PELAYANAN
8
2 pemasangan infus/tranfusi 1.750 28.000 5.250 35.000 3 jahit luka (1-5) 1.250 20.000 3.750 25.000
14 heacting situasi multiple 10.000 160.000 30.000 200.000 15 heacting situasi 2.500 40.000 7.500 50.000 16 incici abses kecil 1.250 20.000 3.750 25.000 17 penanggulangan syok berat 3.500 56.000 10.500 70.000 18 penanggulangan syok
sedang 1.750 28.000 5.250 35.000
19 Penanggulangan syok
ringan 1.000 16.000 3.000 20.000 34 pengambilan benda asing
hidung/telinga 2.500 40.000 7.500 50.000
35 Sirkumsisi 10.000 160.000 30.000 200.000
36 pasang ransel verban 4.150 66.400 12.450 83.000 37 pasang OPA (gudel/mayo) 2.500 40.000 7.500 50.000 38 pengobatan luka bakar <25% 2.500 40.000 7.500 50.000 39 pengobatan luka bakar
>25%-50% 4.000 64.000 12.000 80.000
40 pengobatan luka bakar > 50% 5.000 80.000 15.000 100.000 41 perawatan gangrene 1.750 28.000 5.250 35.000
42 suction 1.500 24.000 4.500 30.000
9
58 Pemeriksaan dalam rangkapenerbitan Surat rujukan 500 8.000 1.500 10.000
59 Nebulizer 3.750 60.000 11.250 75.000
60 pemakaian monitor 3.750 60.000 11.250 75.000
61 Klisma 1.750 28.000 5.250 35.000
L. TARIF POLI KLINIK MATA
NO JENIS PELAYANAN
JASA
6 Spoeling mata+bebat
tekan 2.500 40.000 7.500 50.000
M. TARIF RAWAT INAP DALAM, BEDAH, KEBIDANAN, ANAK
NO KOMPONEN TARIF
JENIS PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I KELAS II KELAS III
1 akomodasi 180.000 90.000 45.000
2 visito Dokter
Spesialis/Umum 40.000/20.000 30.000/20.000 20.000/15.000
3 jasa perawatan 30.000 22.500 20.000
Jumlah 250.000/230.000 142.500/132.500 85.000/80.000
Keterangan : Bayi baru lahir dengan inkubasi dikenakan
biaya tambahan Rp.30.000/hari
N. TARIF RAWAT INAP ICU
10
O. TARIF TINDAK MEDIS OPERATIF
NO JENIS PELAYANAN
JASA
(OPERASI BESAR) 192.500 3.080.000 577.500 3.850.000
a. Anak
5. gastroduodenosko
11
(OPERASI SEDANG) 137.500 2.200.000 412.500 2.750.000
a. Anak
7. gastroduodenosko
pi hernia umbilical
12
8. repair ruptur palpebra
6. closed praktur intercondilar
femur
7. closed praktur
proksimal tibia
13
(OPERASI RINGAN) 96.250 1.540.000 288.750 1.925.000
a. Anak
9. sirkumsisi pada phimosis dengan
2. etraksi benda asing di saluran
14
13. pencabutan gigi dengan
komplikasi
14. penutupan oroantral fistula
4. drainase pus histrektomi trans
7. repair perinium grade III -IV
6. tumor tulang/ reshaping untuk
15
16
4. KELOMPOK OPERASIKHUSUS 300.000 4.800.000 900.000 6.000.000
tindakan operasi yang tidak terdapat dalam operasi tipe I, II, III dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 416/
Menkes/ PER /II/ 2011
● Biaya Operasi tidak termasuk bahan dan alat habis pakai serta
obat-obatan standar kelas II
● Untuk Operasi CTO dikenakan tambahan 15% dari tarif masing-masing kelas dan masing-masing tindakan medis operatif kelompok
● Untuk operasi kelas I dikenakan 20% x tarif kelas III
● Untuk operasi kelas II dikenakan 15% tarif operasi kelas III
Catatan :
P. TARIF TINDAKAN PERSALINAN
NO URAIAN
JENIS TINDAKAN PERSALIAN
NORMAL PARTUS DENGAN
PENYULIT
Q. TARIF TINDAKAN KURETAGE
NO URAIAN
JENIS KURETAGE AB
17
R. TARIF TINDAKAN KEBIDANAN LAINNYA
NO URAIAN
III. Tarif Penunjang Diagnostik sebagai berikut :
A.
TARIP PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
NO
JENIS PELAYANAN19
11.
darah /kantong dg screening 9.000 144.000 27.000180.000
C.
TARIF PEMERIKSAAN CCG
NO JENIS PELAYANAN
Catatan : Rawat jalan sama dengan tarif kelas III
D.
TARIF PEMERIKSAAN USG
NO JENIS PELAYANAN
E.
TARIF PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
NO JENIS PELAYANAN
2. Endoscopy dengan
20
3. Endoscopy tanpaBiopsi 5.000 80.000 15.000 100.000
4.
ERCP (Endoscopy
Retrograt Choa 12.500 200.000 37.500 250.000 Pancreaography
F.
TARIF PELAYANAN RADIOLGI
21
3. Canggih
BNO 3 Posisi 15.000 240.000 45.000 300.000
Catatan : Biaya rawat jalan radiologi sama dengan tarif kelas III
G.
TARIF FISIOTERAPI
NO JENIS PELAYANAN
Keterangan : Tarif rawat jalan fisiotherapy sama dengan tarif
kelas III
H.
TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN/KIR
NO JENIS PELAYANAN
I.
TARIF MEMANDIKAN JENAZAH
NO JENIS PELAYANAN Jenazah Dengan Kondisi Wajar
10.000 160.000 30.000 200.000
2.
Memandikan/ Pemulsaran Jenazah Dengan Kondisi tidak Wajar
10.000 160.000 30.000 200.000
J.
Daftar Bahan dan Alat Memandikan/Pemulsaran Jenazah
kondisi wajar
Jumlah 145.000
8. bila kondisi nya tidak wajar ditambah dengan
12 meter plastik tebal 42.000
K.
TARIF PENYIMPANAN JENAZAH PER HARI
22
L.
TARIF PEMERIKSAAN KONSULTASI GIZI
NO JENIS PELAYANAN
M. TARIF PEMAKAIAN LAHAN PRAKTEK
Pemakaian Rumah Sakit sebagai tempat praktek/magang bagi
sekolah kesehatan negeri, swasta. perorangan dalam satu paket
serta pelayanan data medical record untuk penelitian
NO JENIS PELAYANAN JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN JUMLAH
1. S1 Keperawatan/sederajat
paket I (1-4 minggu) 60.000 240.000 300.000
3. SMK Keperawatan/sederajat
paket I (1-4 minggu) 20.000 80.000 100.000 paket II (5-8 minggu) 40.000 160.000 200.000 paket III (>8 minggu) 80.000 320.000 400.000
