SURAT PENUNJUKKAN PENERIMA MANFAAT SANTUNAN KEMATIAN
Kepada
PT ASTRA AVIVA LIFE
Pondok Indah Office Tower 3, 1st Floor Jl. Sultan Iskandar Muda Kav. V-TA Pondok Indah, Jakarta Selatan 12310
UP: Departemen Klaim
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ...
Jabatan : ...
Menerangkan bahwa berdasarkan klaim santunan kematian atas nama ... yang sudah kami ajukan, mohon agar santunan tersebut dapat ditransfer ke penerima manfaat atas:
Nama : ...
Hubungan dengan Tertanggung : ...
Dengan nomor rekening sebagai berikut :
Nama Bank : ...
Cabang : ...
Nomor rekening : ...
Nama Pemilik Rekening : ...
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menyatakan,
Materai 6000
Nama