FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP Form Fisioterapi 1

11 

Teks penuh

(1)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik  Fisioterapis

Kepada Yth  :

Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu  Pintu Kabupaten Tangerang di –

Tigaraksa Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……….

Tempat / Tanggal lahir : ……….

Jenis Kelamin : ……….

Lulusan : ……….

Tahun lulus : ……….

Nomor SIF / STR : ……….

Alamat Rumah : ……….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Fisioterafis  pada :

Nama Tempat Praktik : ……….

Alamat : ……….

Kel. / Desa :  ………  Kec. ……….. Kab. Tangerang

Sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1363/Menkes/SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Izin Praktik Fisioterapis.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Pendidikan Fisioterapi yang diakui pemerintah b. Foto copy SIF / STR yang masih berlaku

c. Surat Keterangan Sehat dari dokter d. Foto Copy KTP

e. Pas foto ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar

f. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai kerja.

g. Surat keterangan menyelesaikan adaptasi (bagi lulusan luar negeri) h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Tangerang, __ / __ / ____ Pemohon

(materai Rp. 6.000,­)

(2)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik  Terapi Wicara

Kepada Yth  :

Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu  Pintu Kabupaten Tangerang di –

Tigaraksa

Dengan hormat,

Yang bertada tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……….

Tempat / Tanggal lahir : ……….

Jenis Kelamin : ……….

Lulusan : ……….

Tahun lulus : ……….

Nomor SITW : ……….

Alamat Rumah : ……….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Terapi  Wicara pada :

Nama Tempat Praktik : ……….

Alamat : ……….

Kel. / Desa :  ………  Kec. ……….. Kab. Tangerang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Pendidikan Terapi Wicara yang diakui pemerintah b. Foto copy SITW yang masih berlaku

c. Surat Keterangan Sehat dari dokter d. Foto Copy KTP

e. Pas foto ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar

f. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai kerja.

g. Surat keterangan menyelesaikan adaptasi (bagi lulusan luar negeri) h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Tangerang, __ / __ / ____ Pemohon

(materai Rp. 6.000,­)

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...