peraturan pemerintah

(1)

SALINAN

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 8 TAHUN 2015

TENTANG

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa dengan adanya perubahan struktur organisasi pada

Kementerian Pemuda dan Olahraga dan untuk melakukan

penyesuaian jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara

Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Pemuda dan

Olahraga sebagaimana telah diatur dalam Peraturan

Pemerintah Nomor 39 Tahun 2009 tentang Jenis dan Tarif atas

Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada

Kementerian Negara Pemuda dan Olahraga, perlu mengatur

kembali jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan

Pajak yang berlaku pada Kementerian Pemuda dan Olahraga;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat

(2) dan ayat (3) serta Pasal 3 ayat (2) Undang-Undang Nomor 20

Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu

menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Jenis dan Tarif atas

Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada

Kementerian Pemuda dan Olahraga;

Mengingat

: 1.

Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;

(2)

- 2 -

2.

Undang-Undang

Nomor

20

Tahun

1997

tentang

Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 43, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3687);

3.

Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang

Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor

57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 3694) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Pemerintah Nomor 52 Tahun 1998 tentang Perubahan

atas Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang

Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor

85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 3760);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan

:

PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU

PADA KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA.

Pasal 1

(1)

Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada

Kementerian Pemuda dan Olahraga berasal dari:

a.

Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga;

b.

Pusat Pengembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi

dan Kesehatan Olahraga Nasional;

c.

Pusat Pemberdayaan Pemuda dan Olahraga Nasional;

d.

Museum Olahraga Nasional; dan

e.

Rumah Sakit Khusus Rehabilitasi Medik (Olahraga).

(3)

- 3 -

(2)

Jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam

Lampiran Peraturan Pemerintah ini.

Pasal 2

(1)

Selain jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) Kementerian Pemuda dan

Olahraga dapat melakukan kegiatan kerja sama dengan

pihak lain di bidang kepemudaan dan keolahragaan.

(2)

Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) sebesar nilai nominal yang tercantum

dalam kontrak kerja sama.

Pasal 3

Bagi masyarakat yang menggunakan haknya sebagai peserta

Jaminan Kesehatan Nasional untuk pelayanan kesehatan pada

Rumah Sakit Khusus Rehabilitasi Medik (Olahraga) sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf e berlaku tarif yang

ditetapkan sesuai dengan ketentuan Peraturan

Perundang-undangan.

Pasal 4

(1)

Terhadap pihak tertentu, dapat dikenakan tarif sebesar

Rp0,00 (nol rupiah) dari tarif yang telah ditetapkan dalam

Lampiran Peraturan Pemerintah ini atas:

a.

jasa penggunaan lapangan tenis, bulutangkis, dan

futsal

pada Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga;

b.

jasa pelayanan kesehatan pada Pusat Pengembangan

Ilmu Pengetahuan dan Teknologi dan Kesehatan

Olahraga Nasional;

c.

jasa penggunaan lapangan Pasukan Pengibar Bendera

Pusaka (Paskibraka) dan lapangan tenis pada

Pusat

Pemberdayaan Pemuda dan Olahraga Nasional;

(4)

- 4 -

d.

penjualan tiket masuk dan jasa penggunaan lapangan

tenis,

futsal

, panjat dinding, dan

fitness

pada

Museum

Olahraga Nasional; dan

e.

jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus

Rehabilitasi Medik (Olahraga).

(2)

Terhadap pihak tertentu dapat dikenakan tarif sebesar 50%

(lima puluh persen) dari tarif yang telah ditetapkan dalam

Lampiran Peraturan Pemerintah ini atas:

a.

jasa Penggunaan Wisma Kementerian Pemuda dan

Olahraga; dan

b.

jasa Penggunaan Gedung Pemuda, Gedung Pemudi,

Pusat Olahraga Persahabatan Korea Indonesia (POPKI),

Wisma Soegondo Djojopoespito dan rumah penginapan

pemuda, di Pusat Pemberdayaan Pemuda dan Olahraga

Nasional.

(3)

Pihak tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat

(2) meliputi:

a.

pemuda berprestasi nasional;

b.

atlet nasional;

c.

organisasi kepemudaan;

d.

organisasi keolahragaan; dan/atau

e.

organisasi kepramukaan.

(4)

Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara, persyaratan

pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan

ayat (2), dan kriteria pihak tertentu sebagaimana dimaksud

pada ayat (3) diatur dengan Peraturan Menteri Pemuda dan

Olahraga setelah mendapat persetujuan dari Menteri

Keuangan.

Pasal 5

(1)

Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak pada

Rumah Sakit Khusus Rehabilitasi Medik (Olahraga) berupa

magang tenaga medis dan non medis sebagaimana

tercantum dalam Lampiran tidak termasuk biaya konsumsi,

akomodasi, dan transportasi.

(5)

- 5 -

(2)

Biaya konsumsi, akomodasi, dan transportasi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dibebankan kepada Wajib Bayar.

Pasal 6

Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada

Kementerian Pemuda dan Olahraga wajib disetor langsung

secepatnya ke Kas Negara.

Pasal 7

Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, semua

Peraturan Perundang-undangan yang merupakan peraturan

pelaksanaan dari Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2009

tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan

Pajak yang Berlaku pada Kementerian Negara Pemuda dan

Olahraga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009

Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5013) dinyatakan masih berlaku sepanjang tidak

bertentangan dengan Peraturan Pemerintah ini.

Pasal 8

Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, Peraturan

Pemerintah Nomor 39 Tahun 2009 tentang Jenis dan Tarif atas

Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada

Kementerian Negara Pemuda dan Olahraga (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 82, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5013) dicabut dan dinyatakan

tidak berlaku.

Pasal 9

Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku setelah 30 (tiga puluh)

hari terhitung sejak tanggal diundangkan.

(6)

- 6 -

Agar

setiap

orang

mengetahuinya,

memerintahkan

pengundangan Peraturan Pemerintah ini dengan penempatannya

dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal 24 Februari 2015

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

JOKO WIDODO

Diundangkan di Jakarta

pada tanggal 24 Februari 2015

...

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

YASONNA H. LAOLY

(7)

PENJELASAN

ATAS

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 8 TAHUN 2015

...

TENTANG

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

I.

UMUM

Untuk mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak guna menunjang

pembangunan nasional, Penerimaan Negara Bukan Pajak pada Kementerian

Pemuda dan Olahraga sebagai salah satu sumber penerimaan negara perlu

dikelola dan dimanfaatkan untuk peningkatan pelayanan pada masyarakat.

Kementerian Pemuda dan Olahraga telah memiliki jenis dan tarif atas jenis

Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana diatur dalam Peraturan

Pemerintah Nomor 39 Tahun 2009 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis

Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Negara

Pemuda dan Olahraga, namun dengan adanya perubahan struktur organisasi

dan untuk melakukan penyesuaian

jenis dan tarif atas jenis Penerimaan

Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Pemuda dan Olahraga,

perlu mengatur kembali Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan

Pajak yang Berlaku pada Kementerian Pemuda dan Olahraga, dengan

Peraturan Pemerintah ini.

II.

PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

Cukup jelas.

Pasal 2

(8)

2

-Ayat (1)

Kegiatan kerja sama dengan pihak lain di bidang kepemudaan dan

keolahragaan antara lain berupa kegiatan pelatihan medis dan non

medis pada Rumah Sakit Khusus Rehabilitasi Medik (Olahraga), kerja

sama penyelenggaraan Pekan dan Kejuaraan Olahraga.

Ayat (2)

Cukup jelas.

Pasal 3

Cukup jelas.

Pasal 4

Cukup jelas.

Pasal 5

Cukup jelas.

Pasal 6

Cukup jelas.

Pasal 7

Cukup jelas.

Pasal 8

Cukup jelas.

Pasal 9

Cukup jelas.

(9)

LAMPIRAN:

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 8 TAHUN 2015

TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS

PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

I. SEKRETARIAT KEMENTERIAN PEMUDA DAN

OLAHRAGA

A. Penggunaan Auditorium Wisma Kemenpora

1. Hari Kerja per 8 jam Rp 7.000.000,00

2. Hari Sabtu/Minggu dan libur per 8 jam Rp 8.500.000,00

B. Penggunaan Ruang Teater Wisma Kemenpora

1. Hari Kerja per 8 jam Rp 3.000.000,00

2. Hari Sabtu/Minggu dan libur per 8 jam Rp 3.500.000,00

C. Penggunaan Lapangan Tenis

1. Anggota per bulan Rp 350.000,00

2. Bukan Anggota per jam

per lapangan

Rp 30.000,00

D. Penggunaan Lapangan Bulutangkis

per lapangan

Rp 30.000,00

(10)

2

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

E. Penggunaan Lapangan Futsal

per lapangan

Rp 30.000,00

II. PUSAT PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN DAN TEKNOLOGI DAN KESEHATAN

OLAHRAGA NASIONAL

A. Pendaftaran/Administrasi per orang Rp 10.000,00

B. Pelayanan Kesehatan Gigi

1. Pemeriksaan Gigi per kunjungan Rp 50.000,00

2. Pembersihan Karang Gigi (Scalling) per rahang Rp 250.000,00

3. Tambal Sementara per 1 gigi Rp 75.000,00

4. Tambal Tetap

a. Amalgam per 1 gigi Rp 75.000,00

b. Fuji per 1 gigi Rp 75.000,00

c. Pasang Inlay per 1 gigi Rp 75.000,00

5. Perawatan Saraf per 1 gigi Rp 75.000,00

6. Pengisian Saluran Akar per 1 gigi Rp 75.000,00

7. Cetak per rahang Rp 100.000,00

8. Pencabutan (Ekstraksi)

a. Gigi Susu per 1 gigi Rp 75.000,00

b. Gigi Tetap per 1 gigi Rp 150.000,00

c. Gigi Bungsu (Non Operasi) per 1 gigi Rp 500.000,00

9. Kontrol Kawat Gigi Tidak Tetap per kunjungan Rp 75.000,00

10.Kontrol Kawat Gigi Tetap per kunjungan Rp 100.000,00

(11)

3

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

C. Fisioterapi per tindakan Rp 30.000,00

D. Pijat Olahraga/Sport Massage per orang

per 30 menit

Rp 35.000,00

E. Fitness Center

2. Bukan Anggota per kunjungan Rp 20.000,00

3. Grup (Maksimal 10 Orang) per bulan Rp 1.500.000,00

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Ergo/Treadmil + Interpretasi per pemakaian

per orang

Rp 200.000,00

2. EKG + Interpretasi per pemakaian

per orang

Rp 50.000,00

3. Rontgen per pemakaian

per orang

Rp 50.000,00

4. Spirometri per pemakaian

per orang

Rp 35.000,00

G. Jasa Medis Non Tindakan

1. Dokter Umum per orang Rp 50.000,00

2. Dokter Spesialis per orang Rp 100.000,00

H. Biomekanik

1. Terapi Fisik (Physical Therapy) per orang

per 30 menit

Rp 175.000,00

2. Masase Cidera Olahraga (Injury Massage) per orang

per 30 menit

Rp 60.000,00

(12)

4

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

3. Pengukuran dan Uji Performans (Test and

Measurement Performance)

per kunjungan per orang

Rp 250.000,00

4. Konsul Program Latihan per orang

per 60 menit

Rp 150.000,00

5. High Performance Training per orang

per 60 menit

Rp 175.000,00

6. Strengh And Conditioning per tindakan

per orang

Rp 175.000,00

I. Antropometri

Pemeriksaan Gizi Lengkap per orang

per kunjungan

Rp 100.000,00

III. PUSAT PEMBERDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA NASIONAL

A. Penggunaan Hall Serbaguna Pemuda

(Kapasitas 800 Orang) pada Gedung Pemuda

per 8 jam Rp 1.500.000,00

B. Penggunaan Ruang Belajar/Kuliah Ber-AC

(Kapasitas 50 Orang) pada Gedung Pemudi

per 8 jam Rp 500.000,00

C. Penggunaan Wisma

1. Wisma Soegondo Djojopoespito per kamar

per hari

Rp 200.000,00

2. Wisma Pemuda (Youth Hostel) per kamar

per hari

Rp 200.000,00

3. Ruang Serbaguna per 8 jam Rp 2.000.000,00

4. Ruang Pertemuan (Meeting Room) per 8 jam Rp 500.000,00

5. Kamar VIP per kamar

per hari

Rp 300.000,00

(13)

5

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

D. Penggunaan Ruang Terbuka Pemuda dan

Olahraga

1. Lapangan Paskibraka dan Bola per kegiatan

per 2 jam

Rp 150.000,00

2. Lapangan Tenis per 2 jam

per lapangan

Rp 25.000,00

3. Panjat Dinding

a.

Anggota per bulan per

4 kali kunjungan

Rp 50.000,00

b.

Bukan Anggota per orang

per kunjungan Rp 15.000,00

4. Galeri Pemuda per hari Rp 100.000,00

per bulan Rp 2.500.000,00

per tahun Rp 25.000.000,00

E. Penggunaan Gedung Pusat Olahraga

Persahabatan Korea Indonesia (POPKI) sesuai Tugas dan Fungsi

1. Hall/Ruangan/Lahan POPKI

a. Stadion Utama (Main Stadium) AC Non

Event Olahraga dan Kepemudaan

per 8 jam Rp 12.500.000,00

b. Stadion Utama (Main Stadium) AC Event

Olahraga dan Kepemudaan

per 8 jam Rp 10.000.000,00

c. Stadion Utama (Main Stadium) Non AC

Non Event Olahraga dan Kepemudaan

per 8 jam Rp 7.500.000,00

d. Stadion Utama (Main Stadium) Non AC

Event Olahraga dan Kepemudaan

per 8 jam Rp 6.500.000,00

e. Exhibition Hall Kapasitas 100 Orang per 8 jam Rp 750.000,00

(14)

6

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

f. Multipurpose Room Kapasitas 30 Orang per 8 jam Rp 500.000,00

g. Ruang VIP Kapasitas 12 Orang per 8 jam Rp 500.000,00

h. Ruang Konfrensi Pers (Press Room) per 8 jam Rp 500.000,00

i. Asrama Putra/Putri POPKI per orang

per hari

Rp 30.000,00

j. Ruang Fitness per orang

k. Lapangan Bulutangkis, Basket, Voli,

Futsal

1) Pemakaian Siang per 2 jam

per lapangan

Rp 150.000,00

2) Pemakaian Malam per 2 jam

per lapangan

Rp 200.000,00

IV. MUSEUM OLAHRAGA NASIONAL

A. Fitness dan Senam Kebugaran

1. Fitness

a. Anggota per bulan per 8

kali kunjungan

Rp 100.000,00

b.Bukan Anggota per jam Rp 15.000,00

2. Senam Kebugaran

a. Anggota per bulan per 8

kali kunjungan

Rp 75.000,00

b.Bukan Anggota per kunjungan Rp 20.000,00

(15)

7

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

B. Penggunaan

1. Lapangan Tenis

a. Anggota Kelompok per bulan per

4 kali kunjungan

Rp 400.000,00

b. Anggota Perorangan per bulan per

4 kali kunjungan

Rp 70.000,00

c. Bukan Anggota per jam Rp 25.000,00

2. Meja Bilyar per jam Rp 20.000,00

3. Auditorium Kapasitas 70 Orang (Full AC) per 5 jam Rp 750.000,00

4. Futsal (Lapangan Terbuka) per jam Rp 25.000,00

5. Panjat Dinding

a. Anggota per bulan per

4 kali kunjungan

Rp 50.000,00

b. Bukan Anggota per orang

per kunjungan

Rp 15.000,00

6. Ruang Serbaguna per 6 jam Rp 1.000.000,00

C. Penjualan Tiket Masuk

1. Umum per orang Rp 5.000,00

2. Pelajar/Mahasiswa per orang Rp 3.000,00

3. Rombongan Umum Minimal 10 Orang per orang Rp 4.000,00

4. Rombongan Pelajar/Mahasiswa Minimal

10 Orang

per orang Rp 2.000,00

(16)

8

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

V. RUMAH SAKIT KHUSUS REHABILITASI MEDIK (OLAHRAGA)

A. Instalasi Gawat Darurat

1. Administrasi

a. Administrasi Pasien Baru per kunjungan Rp 40.000,00

b. Administrasi Pasien Lama per kunjungan Rp 10.000,00

2. Konsultasi

a. Dokter Jaga Instalasi Gawat Darurat

per orang

b. Dokter Spesialis

1) Datang per kunjungan Rp 150.000,00

2) Via Media Elektronik per konsultasi Rp 40.000,00

3. Tindakan

a. Pasang Infus Perifer per tindakan Rp 75.000,00

b. Pasang Kateter Urin per tindakan Rp 50.000,00

c. Ekstrasi Kuku per tindakan Rp 350.000,00

d. Rawat dan/atau Jahit Luka Kecil (<5

cm, kulit) per tindakan

Rp

200.000,00

e. Rawat dan/atau Jahit Luka Sedang (5

s.d. 15 cm, kulit dan sub kulit) per tindakan Rp 300.000,00

f. Rawat dan/atau Jahit Luka Besar

(>15 cm, Kulit, Sub Kulit, Otot, dan Tulang)

per tindakan Rp 500.000,00

g. Buka Jahitan per tindakan Rp 75.000,00

h. Elektrokardiografi ( EKG) per tindakan Rp 75.000,00

i. Nasogastric tube (NGT) per tindakan Rp 100.000,00

(17)

9

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

j. Observasi Pasien

1) < 6 jam per tindakan Rp 150.000,00

2) 6 jam s.d 12 jam per tindakan Rp 200.000,00

3) > 12 jam s.d. 24 jam per tindakan Rp 400.000,00

k. Intubasi per tindakan Rp 350.000,00

l. Pompa Infus per tindakan Rp 150.000,00

m. Bedah Vena per tindakan Rp 350.000,00

n. Pasang Traksi Kulit (di luar Alat) per tindakan Rp 350.000,00

o. Pasang Traksi Skeletal (di luar Alat) per tindakan Rp 1.000.000,00

p. Pasang (Percutaneus Dilatasional

Traceustomy (PDT)) per tindakan Rp 1.000.000,00

q. Monitoring Pasien per tindakan Rp 120.000,00

r. Pemakaian Oksigen per liter per

jam

Rp

15.000,00

s. Nebulizer per tindakan Rp 75.000,00

t. Suntik per tindakan Rp 40.000,00

u. Perawatan Luka Bakar

1) Ringan (< 10%) per tindakan Rp 100.000,00

2) Sedang (10% s.d 50%) per tindakan Rp 250.000,00

3) Berat (> 50%) per tindakan Rp 500.000,00

v. Suction per tindakan Rp 50.000,00

w. Bagging per tindakan Rp 50.000,00

x. Cabut K-Wire per tindakan Rp 350.000,00

(18)

10

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

y. Bilas Lambung per tindakan Rp 150.000,00

z. Observasi Pemberian Intra Vena Obat

Anti Osteoporosis per tindakan Rp 500.000,00

4.Tindakan Cito

a. Bedah Vena per tindakan Rp 438.000,00

b. Pasang Percutaneus Dilatasional

Traceustomy (PDT)

B. Poliklinik

1. Administrasi

a. Administrasi Pasien Baru per orang

b. Administrasi Pasien Lama per orang

2. Konsultasi

a. Dokter Gigi per kunjungan Rp 50.000,00

b. Dokter Spesialis per kunjungan Rp 150.000,00

3. Tindakan Poliklinik

a. Poliklinik Gigi

1) Konservasi Gigi

a) Tambalan Sementara per gigi Rp 150.000,00

b) Pit dan Fissure Sealant per regio

c) Tumpatan Amalgam per gigi Rp 250.000,00

d) Tumpatan GIC per gigi Rp 250.000,00

(19)

11

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e) Tumpatan Komposit per gigi Rp 350.000,00

f) PSA Akar Tunggal per gigi Rp 250.000,00

g) PSA Akar Ganda per gigi Rp 300.000,00

2) Periodontik

a) Membersihkan Karang Gigi

(Scaling) Rahang Atas +

Rahang Bawah

rahang atas + rahang bawah

Rp 550.000,00

b) Kuret/Root Planing per segmen Rp 250.000,00

3) Bedah Mulut

a) Cabut Gigi Sulung Topikal per gigi Rp 150.000,00

b) Cabut Gigi Sulung dengan

Injeksi per gigi Rp 200.000,00

c) Cabut Gigi Tetap per gigi Rp 300.000,00

d) Cabut Gigi Tetap (Komplikasi) per gigi Rp 400.000,00

e) Kontrol/Buka Jahitan per tindakan Rp 200.000,00

4) Prostodontik (Cetak) rahang atas +

rahang bawah Rp 250.000,00

b. Poliklinik Orthopedi

1) Injeksi Intra Artrikular per tindakan Rp 200.000,00

2) Pungsi Aspirasi Sendi per tindakan Rp 500.000,00

3) Reposisi dengan Bius Lokal per tindakan Rp 500.000,00

4) Pasang Back Slab per tindakan Rp 400.000,00

5) Buka Back Slab per tindakan Rp 200.000,00

6) Pasang Gips per tindakan Rp 600.000,00

7) Buka Gips per tindakan Rp 300.000,00

(20)

12

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

8) Rawat dan/atau Jahit Luka Kecil

(<5 cm , kulit )

9) Rawat dan/atau Jahit Luka

Sedang ( 5 s.d. 15 cm, kulit dan Sub Kulit)

10) Rawat dan/atau Jahit Luka Besar

(>15 cm, kulit, Sub Kulit, otot dan tulang )

11) Buka Jahitan per tindakan Rp 200.000,00

12) Pasang Collar per tindakan Rp 200.000,00

13) Pasang Orthosis per tindakan Rp 300.000,00

14) Bedah Minor dengan bius lokal

(Rozer plasty, ekstirpasi eksisi,

atau yang sejenis)

15) Ultrasonografi (USG) otot per tindakan Rp 500.000,00

16) Cabut K-Wire per tindakan Rp 350.000,00

c. Poliklinik Rehabilitasi Medik

1) Balance Program per kunjungan Rp 80.000,00

2) Electromyography (EMG)

Biofeedback

3) Extracorporael Shock Wave

Therapy (ESWT)

4) Laser

a) 1 Titik per tindakan Rp 80.000,00

b) 2 Titik per tindakan Rp 140.000,00

c) 3 Titik per tindakan Rp 200.000,00

5) Laser Gross per tindakan Rp 160.000,00

6) Cryotherapy per tindakan Rp 60.000,00

(21)

13

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d. Poliklinik Penyakit Dalam

1) Treadmill per tindakan Rp 300.000,00

2) Ekokardiografi(ECG) per tindakan Rp 400.000,00

3) Elektrokardiografi(EKG) per tindakan Rp 75.000,00

4) Ultrasonografi (USG) Abdomen

dan thyroid

e. Poliklinik Jiwa

1) Psikoterapi Individu per tindakan

2) Psikoterapi Kelompok per tindakan

3) Terapi Kejang Listrik (ECT) per tindakan

4) Hipnoterapi per tindakan

5) Pemeriksaan Psikometri per tindakan

f. Poliklinik Psikologi

1) Konsultasi Psikologi per orang

2) Konsultasi Psikologi Olahraga per orang

3) Tes Intelegensia (IQ) per orang

4) Tes Bakat per orang

5) Seleksi Sarjana (Paket) per orang

(22)

14

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

6) Seleksi Non Sarjana (Paket) per orang

7) Tes Kematangan Sekolah per orang

8) Psikotest per orang

9) Tes Kepribadian per orang

per kunjungan

Rp 174.000,00

10) Tes Bakat, Minat, Intelegensi per orang

per kunjungan Rp 260,400,00

11) Tes Karyawan Lengkap per orang

per kunjungan Rp 290,400,00

12) Tes untuk Program Pendidikan

Sarjana

per orang

g. Poliklinik Bedah Umum

1) Insisi/Eksisi per tindakan Rp 350.000,00

2) Rawat dan/atau Jahit Luka Kecil

(<5 cm , kulit)

3) Rawat dan/atau Jahit Luka

Sedang (5 s.d. 15 cm, kulit dan sub kulit)

4) Rawat dan/atau Jahit Luka Besar

(>15 cm, kulit, sub kulit, otot dan tulang)

5) Buka Jahitan per tindakan Rp 200.000,00

6) Ekstraksi kuku per tindakan Rp 350.000,00

7) Suntik keloid per tindakan Rp 200.000,00

8) Suntik Varises per tindakan Rp 200.000,00

(23)

15

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

h. Poliklinik Obstetri dan Ginekologi

1) Pasang KB Spiral per tindakan Rp 200.000,00

2) Angkat KB Spiral per tindakan Rp 150.000,00

3) Angkat Susuk KB per tindakan Rp 165.000,00

4) Pasang Susuk KB per tindakan Rp 350.000,00

5) Ultrasonografi (USG)

Transvaginal/rectal

6) Ultrasonografi (USG)

Transabdominal

7) Ultrasonografi (USG) 4 Dimensi per tindakan Rp 400.000,00

8) Injeksi Tetatus Toxoid per tindakan Rp 50.000,00

9) Kardiotokografi (CTG) per tindakan Rp 55.000,00

10) Repair Jahitan per tindakan Rp 165.000,00

11) Biopsi per tindakan Rp 220.000,00

12) Insisi Abses per tindakan Rp 220.000,00

13) Ekstirpasi Kista per tindakan Rp 220.000,00

14) Pasang Pesstorium (Ring) per tindakan Rp 165.000,00

i. Poliklinik Anak

Nebulizer per tindakan Rp 100.000,00

j. Poliklinik THT

1) Audiogram Nada Murni per tindakan Rp 80.000,00

2) Tympanometri per tindakan Rp 80.000,00

(24)

16

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

3) Test Vestibuler per tindakan Rp 100.000,00

4) Brainstem Evoked Response

Audiometry/ Brainstem Electric

Response Audiometry (BERA)

5) Pemeriksaan Fasialis per tindakan Rp 140.000,00

6) Parasentase per tindakan Rp 350.000,00

7) Insisi Abses Retro Aurikula per tindakan Rp 350.000,00

8) Ekstirpasi Jaringan Granulasi

Telinga per tindakan Rp 350.000,00

9) Biopsi Telinga per tindakan Rp 350.000,00

10) Insisi Abses Perikondrium per tindakan Rp 350.000,00

11) Ekstirpasi Korpus Alineum

Telinga

12) Serumen Prop per tindakan Rp 100.000,00

13) Miringobridge per tindakan Rp 460.000,00

14) Laringoscopy Direct per tindakan Rp 350.000,00

15) Laringoscopy Direct Tindakan per tindakan Rp 552.000,00

16) Bronchoscopy (Fiber) per tindakan Rp 552.000,00

17) Ekstraksi Korpus Alineum

Faring

18) Ektraksi Korpus Alineum Laring per tindakan Rp 552.000,00

19) Insisi Abses Submandibula per tindakan Rp 460.000,00

20) Insisi Abses Peritonsil per tindakan Rp 500.000,00

21) Biopsi Nasofaring +

Nasoendoskopi

22) Biopsi Rongga Mulut per tindakan Rp 350.000,00

23) Ganti/Cuci Kanul Trakea per tindakan Rp 232.000,00

(25)

17

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

24) Tampon Padat Hidung per tindakan Rp 184.000,00

25) Tampon Belloque per tindakan Rp 460.000,00

26) Irigasi Sinus Maksila per tindakan Rp 460.000,00

27) Ektraksi Korpus Alineum Hidung per tindakan Rp 184.000,00

28) Biopsi Kavum Nasi Nasoendoscopi per tindakan Rp 460.000,00

29) Biopsi Kavum Nasi per tindakan Rp 350.000,00

30) Test Alergi per tindakan Rp 232.000,00

31) Nasoendoskopi per tindakan Rp 184.000,00

32) Buka Tampon per tindakan Rp 184.000,00

33) Otoacoustic Emissions (OAE) per tindakan Rp 96.000,00

34) Auditory steady State Response

(ASSR) per tindakan Rp 480.000,00

35) Paket Brainstem Evoked

Response Audiometry/Brainstem Electric Response Audiometry (BERA) + Otoacoustic Emissions (OAE) + Auditory steady State Response (ASSR)

per paket Rp 640.000,00

36) Toilet Nasal per tindakan Rp 120.000,00

37) Toilet Telinga per tindakan Rp 120.000,00

38) Bronchoscopy (Fiber) per tindakan Rp 640.000,00

k. Poliklinik Mata

1) Retinometri per tindakan Rp 50.000,00

2) Kampimetri Humprey per tindakan Rp 160.000,00

3) Kampimetri Goldman per tindakan Rp 120.000,00

(26)

18

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

4) Tonometri Schiotz per tindakan Rp 50.000,00

5) Noncontact tonometry per tindakan Rp 75.000,00

6) Keratometri dan Biometri per tindakan Rp 100.000,00

7) Autoref per tindakan Rp 40.000,00

8) Opthalmoscope direct per tindakan Rp 40.000,00

9) Opthalmoscope Indirect per tindakan Rp 60.000,00

10) Opthalmoscope Indirect ROP per tindakan Rp 100.000,00

11) Anel Test per tindakan Rp 160.000,00

12) Ultrasonografi (USG) Mata per tindakan Rp 200.000,00

13) Lithiasis per tindakan Rp 80.000,00

14) Epilasi Bulu Mata (1 Mata) per tindakan Rp 80.000,00

15) Ekstraksi Corpus Alienum per tindakan Rp 200.000,00

16) Angkat Jahitan per tindakan Rp 200.000,00

17) Patching 1 Mata per tindakan Rp 50.000,00

18) Irigasi Mata per tindakan Rp 100.000,00

19) Ocsitosin Contaction Tes (OCT) per tindakan Rp 600.000,00

20) Retcam per tindakan Rp 600.000,00

21) Gonioskopi per tindakan Rp 60.000,00

22) Laser Fotokoagulasi Argon per tindakan Rp 960.000,00

23) Laser Fotokoagulasi Nd Yag per tindakan Rp 960.000,00

l. Poliklinik Neurologi

1) Electroencephalography (EEG)

MAPPING (41 CHANELL)

(27)

19

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

2) Electroencephalography (EEG) (12

CHANELL) per tindakan Rp 400.000,00

3) Injeksi Blok per tindakan Rp 350.000,00

m. Poliklinik Paru

1) Spirometri Lengkap per tindakan Rp 160.000,00

2) Peak Flowmetri per tindakan Rp 40.000,00

3) Spirometri + Uji BD per tindakan Rp 170.000,00

4) Mantoux Test per tindakan Rp 100.000,00

5) Pungsi Pleura per tindakan Rp 500.000,00

6) Pungsi Pleura +Biopsi Pleura per tindakan Rp 900.000,00

7) Pungsi Pleura + Mini WSD per tindakan Rp 800.000,00

n. Poliklinik Gizi (Ahli Gizi)

1) Dewasa per kunjungan Rp 60.000,00

2) Anak per kunjungan Rp 70.000,00

o. Poliklinik Kulit Kelamin

1) Facial per tindakan Rp 80.000,00

2) Facial Vit C/SAL per tindakan Rp 100.000,00

3) Peeling AHA/TCA SAL per tindakan Rp 150.000,00

4) Jesner/Mikro per tindakan Rp 200.000,00

5) Dermaroller per tindakan Rp 2.600.000,00

6) Mesotheraphy

a) Sedang per tindakan Rp 660.000,00

b) Berat per tindakan Rp 780.000,00

(28)

20

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

7) Botox per tindakan Rp 3.000.000,00

8) Wood’s light per tindakan Rp 50.000,00

9) Ekskholeasi per tindakan Rp 200.000,00

10) Chloraethyl spray per tindakan Rp 150.000,00

11) Podofilin per tindakan Rp 180.000,00

12) Jasa Injeksi Kortikosteroid per tindakan Rp 110.000,00

13) Laser Ringan per tindakan Rp 500.000,00

14) Laser Sedang per tindakan Rp 800.000,00

15) Laser Berat per tindakan Rp 1.000.000,00

16) Tes Alergi Tusuk per tindakan Rp 500.000,00

17) Tes Alergi Tempel per tindakan Rp 400.000,00

18) PUVA 1 kali tindakan per tindakan Rp 130.000,00

19) PUVA 10 kali tindakan per tindakan Rp 1.000.000,00

20) Dermabrasi per tindakan Rp 900.000,00

21) Insisi per tindakan Rp 350.000,00

22) Trikhomonas/GO/KOH/GRAM per tindakan Rp 60.000,00

C. Rawat Inap

1. Administrasi 5% dari biaya

keseluruhan rawat inap

2. Sewa Kamar

a. Kelas Super VIP per kamar

per hari Rp 1.500.000,00

b. Kelas VIP per kamar

per hari Rp 1.000.000,00

(29)

21

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c. Kelas I per tempat

tidur per hari Rp 500.000,00

d. Kelas II per tempat

e. Kelas III per tempat

f. Isolasi per tempat

g. Day Care (sampai dengan 12 jam) per tempat

h. One day Care (di atas 12 jam sampai

dengan 24 jam)

per tempat

3. Visite Rawat Inap

a. Kelas Super VIP per kunjungan Rp 350.000,00

b. Kelas VIP per kunjungan Rp 300.000,00

c. Kelas I per kunjungan Rp 250.000,00

d. Kelas II per kunjungan Rp 200.000,00

e. Kelas III per kunjungan Rp 150.000,00

4. Konsultasi Dokter

Jasa Konsultasi dokter spesialis Anak

untuk section sesaria elektif/CITO

per kunjungan 20% jasa medis

Sp.OG

5. Tindakan

a. Dewasa

1) Water Sealed Drainage (WSD)

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 1.500.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 1.300.000,00

(30)

22

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c) Kelas I per tindakan Rp 1.200.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 1.100.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 1.000.000,00

2) Intubasi

a) Kelas Super VIP per tindakan Rp 525.000,00

b) Kelas VIP per tindakan Rp 455.000,00

c) Kelas I per tindakan Rp 420.000,00

d) Kelas II per tindakan Rp 385.000,00

e) Kelas III per tindakan Rp 350.000,00

3) Elektrokardiografi (EKG)

4) Pasang Infus

5) Pompa Infus

(31)

23

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

6) Nasogastric tube (NGT )

7) Monitoring Pasien (Sat. Oksigen,

Tensi, EKG, Nadi, Respiration Rate)

8) Pemakaian Oksigen

a) Kelas Super VIP per liter per

jam

Rp

22.500,00

b) Kelas VIP per liter per

jam

Rp

19.500,00

c) Kelas I per liter per

jam

Rp

18.000,00

d) Kelas II per liter per

jam

Rp

16.500,00

e) Kelas III per liter per

jam

Rp

15.000,00

(32)

24

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

9) Nebulizer

10)Suction

11)Rawat dan/atau Jahit Luka Kecil

( < 5 cm , kulit )

12)Rawat dan/atau Jahit Luka

Sedang ( 5 s.d. 15 cm, kulit dan Sub Kulit )

(33)

25

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

13)Rawat dan/atau Jahit Luka

Besar (>15 cm, kulit, Sub Kulit, otot dan tulang )

14)Perawatan Fistel Perianal

15)Perawatan Ileustomi

16)Perawatan Nefrostomi

(34)

26

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

17)Perawatan Sistostomi

18)Perawatan Urostomi

19)Perawatan Water Sealed Drainage

(WSD)

20)Pasang Kateter Urine

(35)

27

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

21)Lepas Kateter (oleh dr. Spesialis )

22)Pasang Kateter dengan Mandrin

23)Instilasi Mytomicyn lewat Kateter

ke Kandung Kemih

(36)

28

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

24)Aspirasi biopsy

25)Businasi Uretra

26)Businasi Anus

27)Buka Jahitan

(37)

29

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

28)Debridemen

29)Cabut K-Wire

30)Bilas Lambung

31)Observasi Pemberian Intra Vena

Obat Anti Osteoporosis

(38)

30

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

b. Anak

1) Pungsi Lumbal

2) Pungsi Sumsum Tulang (BMP)

3) Tes Tuberkulin PPD 5 TU

4) Foto Terapi

(39)

31

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

5) Intubasi

6) Elektrokardiografi (EKG)

7) Pasang Infus

e) Kelas III per tindakan 94.000,00

8) Pompa Infus

(40)

32

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

9) Nasogastric tube (NGT)

10)Monitoring Pasien (Sat. Oksigen,

Tensi, EKG, Nadi, Respiration Rate)

11)Pemakaian Oksigen

jam

Rp 29.000,00

jam

Rp 25.000,00

jam

Rp 22.500,00

jam

Rp 21.000,00

jam

Rp 19.000,00

(41)

33

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

12)Nebulizer

13)Suction

c. Perinatologi

1) Intra Umbilical

2) Pungsi Lumbal

(42)

34

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

3) Foto Terapi

4) Transfusi Tukar

5) Terapi Sinar Biru (Blue Light

Therapy)

a) Kelas Super VIP per hari Rp 1.600.000,00

b) Kelas VIP per hari Rp 1.350.000,00

c) Kelas I per hari Rp 1.100.000,00

d) Kelas II per hari Rp 850.000,00

e) Kelas III per hari Rp 700.000,00

6) Pasang Infus

(43)

35

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

7) Pompa Infus

8) Nasogastric tube (NGT)

9) Monitoring Pasien (Sat. Oksigen,

Tensi, EKG, Nadi, Respiration Rate)

10)Pemakaian Oksigen

jam

Rp 29.000,00

(44)

36

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

jam

Rp 25.000,00

jam

Rp 23.000,00

jam

Rp 21.000,00

jam

Rp 19.000,00

11)Nebulizer

12)Suction

6. Tindakan Cito

a. Pasang Kateter dengan Mandrin

1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 562.500,00

2) Kelas VIP per tindakan Rp 487.500,00

3) Kelas I per tindakan Rp 450.000,00

4) Kelas II per tindakan Rp 412.500,00

(45)

37

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

5) Kelas III per tindakan Rp 375.000,00

b. Businasi Uretra

1) Kelas Super VIP per tindakan Rp 468.750,00

2) Kelas VIP per tindakan Rp 406.250,00

3) Kelas I per tindakan Rp 375.000,00

4) Kelas II per tindakan Rp 343.750,00

5) Kelas III per tindakan Rp 313.000,00

D. Kamar Operasi

1. Tindakan Kamar Operasi

a. Bedah Digestive

1) Operasi Kecil

2) Operasi Sedang

3) Operasi Besar

(46)

38

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

4) Operasi Khusus I

5) Operasi Khusus II

b. Bedah Tumor

1) Operasi Kecil

(47)

39

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

2) Operasi Sedang

3) Operasi Besar

4) Operasi Khusus I

(48)

40

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

c. Bedah Anak

1) Operasi Kecil

2) Operasi Sedang

3) Operasi Besar

4) Operasi Khusus

(49)

41

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

d. Bedah Plastik

1) Operasi Kecil

2) Operasi Sedang

3) Operasi Besar

4) Operasi Khusus

(50)

42

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

e. Bedah Urologi

1) Operasi Kecil

2) Operasi Sedang

3) Operasi Besar

4) Operasi Khusus I

(51)

43

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

f. Bedah Orthopedi

1) One Day Care (ODC)

2) Reposisi dengan narkose dan gips

3) Angkat Implan Sederhana

(52)

44

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

4) Angkat Implan Kompleks

5) Eksisi Tumor Sederhana

6) Eksisi Tumor Kompleks

7) Debridemen sederhana

(53)

45

-JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

8) Debridemen luas

9) Pemasangan Implan Sederhana

d) Kelas II per tindakan