PANDUAN
PANDUAN
ASESMEN PASIEN
ASESMEN PASIEN
RS. BA
RS. BAPTIS BATU T
PTIS BATU TAHUN 2014
AHUN 2014
RS BAPTIS BATU RS BAPTIS BATU JL RAYA TLEKUNG NO 1 JL RAYA TLEKUNG NO 1 JUNREJO - BATU JUNREJO - BATU
DAFTAR ISI DAFTAR ISI Halama
Halaman n JudulJudul... ii Daftar Isi...
Daftar Isi... iiii 1.
1. TuTujuanjuan... 11 2.
2. PenPengergertiantian... 11 3.
3. UruUrutan Asetan Asesmesmen n PasPasienien... 22 a.
a. AsesAsesmen men TTemempat pat KejKejadiadian.an... 22 b.
b. Asesmen AAsesmen Awal...wal... 33 .
. !eg!egera Daera Dan Tn Tererf"#f"#us.us... $$ d.
d. AsesAsesmen !men !eaeara Detra Detail.ail... %% e.
e. AsesAsesmen &men &er#er#elanelanjutjutan.an... '' $.
$. AseAsesmen smen PedPediatriatri#.i#... '' (.
(. AseAsesmen )eursmen )eur"l""l"gisgis... ** %.
%. AseAsesmen !tsmen !tatuatus )utris )utrisi..si... 1$1$ +.
+. AseAsesmen smen ,es,esi#" Ji#" Jatuatu-..-... 22 '.
'. AseAsesmen smen )/)/eri.eri... 2+2+ *.
*. AseAsesmen smen KepKeperawerawatan atan Di Di ,um,uma- a- !a#!a#it.it... 3333 ,00
DAFTAR ISI DAFTAR ISI Halama
Halaman n JudulJudul... ii Daftar Isi...
Daftar Isi... iiii 1.
1. TuTujuanjuan... 11 2.
2. PenPengergertiantian... 11 3.
3. UruUrutan Asetan Asesmesmen n PasPasienien... 22 a.
a. AsesAsesmen men TTemempat pat KejKejadiadian.an... 22 b.
b. Asesmen AAsesmen Awal...wal... 33 .
. !eg!egera Daera Dan Tn Tererf"#f"#us.us... $$ d.
d. AsesAsesmen !men !eaeara Detra Detail.ail... %% e.
e. AsesAsesmen &men &er#er#elanelanjutjutan.an... '' $.
$. AseAsesmen smen PedPediatriatri#.i#... '' (.
(. AseAsesmen )eursmen )eur"l""l"gisgis... ** %.
%. AseAsesmen !tsmen !tatuatus )utris )utrisi..si... 1$1$ +.
+. AseAsesmen smen ,es,esi#" Ji#" Jatuatu-..-... 22 '.
'. AseAsesmen smen )/)/eri.eri... 2+2+ *.
*. AseAsesmen smen KepKeperawerawatan atan Di Di ,um,uma- a- !a#!a#it.it... 3333 ,00
1
1.. TTUUJJUUAANN.. a.
a. PengPengumpuumpulan dalan data /anta /ang #"g #"mpre-mpre-ensif uensif untu# ntu# menilai menilai #"nd#"ndisi daisi dann masala- pasien.
masala- pasien. b.
b. identifi#asi #"ndisi /ang menganam n/awaidentifi#asi #"ndisi /ang menganam n/awa .
. ininteterrenensi si sesegegerara d.
d. tatala#tatala#sana sana edera /edera /ang tiang tida# mda# menganenganam n/am n/awa dan awa dan manajemmanajemenen transfer.
transfer. 2.
2. PEPENGNGEERRTTIAIANN a.
a. asesmen asesmen pasienpasien adal adala- seraa- serang#aing#aian pr"an pr"ses /ases /ang beng berlangsurlangsung seng seja#ja# dari fase pre4ruma- sa#it -ingga manajemen pasien di ruma- sa#it. dari fase pre4ruma- sa#it -ingga manajemen pasien di ruma- sa#it. b.
b. asesmen tempat #ejadian suatu tinda#an /ang dila#u#an "le-asesmen tempat #ejadian suatu tinda#an /ang dila#u#an "le- paramedis saat tiba di tempat #ejadian.
paramedis saat tiba di tempat #ejadian. .
. asesmen asesmen awal awal suatu suatu pr"sepr"ses unts untu# mu# mengideengidentifi#ntifi#asi dan asi dan menanmenanganigani #"ndisi /ang menganam n/awa5 berf"#us pada ting#at #es
#"ndisi /ang menganam n/awa5 berf"#us pada ting#at #es adaranadaran
pasien5 stabilisasi le-er dan tulang bela#ang5 menjaga patensi jalan pasien5 stabilisasi le-er dan tulang bela#ang5 menjaga patensi jalan
napas5 pernapasan5 dan sir#ulasi. napas5 pernapasan5 dan sir#ulasi. d.
d. AsesmeAsesmen segen segera4#asura4#asus traus trauma dima dila#u#la#u#an teran ter-adap -adap pasien pasien /ang/ang mengalami
mengalami edera edera signifi#an signifi#an untu# untu# mengidentifi#asi mengidentifi#asi edera edera /ang/ang berp"tensi
berp"tensi menganam menganam n/awa. n/awa. Per#ira#an Per#ira#an juga juga derajatderajat #epara-an edera5 tentu#an met"de
#epara-an edera5 tentu#an met"de transfer5 dan pertimbang#antransfer5 dan pertimbang#an &antuan Hidup 6anjut.
&antuan Hidup 6anjut. e.
e. 77anang dimg dima#sud da#sud dengan engan edera sedera signifiignifi#an ad#an adala- taala- tabra#an bra#an m"t"rm"t"r88 tabra#an m"bil4pejalan #a#i8 penetrasi pada #epala5 dada5 atau tabra#an m"bil4pejalan #a#i8 penetrasi pada #epala5 dada5 atau perut8 terjatu- melebi-i jara# % meter 9dewasa: dan 3 meter 9ana#:. perut8 terjatu- melebi-i jara# % meter 9dewasa: dan 3 meter 9ana#:. f.
f. AsesemAsesemen en segera4#segera4#asus asus medis medis dila#udila#u#an #an ter-adater-adap pp pasien asien /ang/ang tida#
tida# sadar5 sadar5 delirium5 delirium5 atau atau dis"rientasi8 dis"rientasi8 berupa berupa identifi#asi identifi#asi segerasegera #"ndisi /ang berp"tensi menganam n/awa.
#"ndisi /ang berp"tensi menganam n/awa. g.
g. AsesmeAsesmen tern terf"#usf"#us4#asus 4#asus traumatrauma dil dila#u#aa#u#an tern ter-adap -adap pasienpasien /ang tida# mengalami
/ang tida# mengalami edera edera signifi#an5 dan tesignifi#an5 dan tela- dipasti#anla- dipasti#an tida# memili#i
tida# memili#i edera edera /ang dapat /ang dapat menganam n/awa. menganam n/awa. &erf"#us&erf"#us pada #elu-an utama pasien.
pada #elu-an utama pasien. -.
-. AsesmeAsesmen terfn terf"#us4"#us4#asus #asus medis medis dila#dila#u#an u#an pada ppada pasien asien /ang/ang sadar5
sadar5 memili#i memili#i "rientasi "rientasi bai#5 bai#5 dan dan tida# tida# mempun/ai mempun/ai #"ndisi#"ndisi /ang menganam n/awa. &erf"#us pada #elu-an utama
/ang menganam n/awa. &erf"#us pada #elu-an utama pasien.pasien.
i.
i. AseAsesmesmen sean seara menra mendetdetail -ail -an/an/a dilaa dila#u##u#an ji#an ji#a terda terdapat japat jedaeda wa#tu di tempat #ejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada wa#tu di tempat #ejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada
saat transfer #e ruma- sa#it. Pemeri#saan dila#u#an dari #epala4 #a#i untu# mengidentifi#asi masala- /ang tida# menganam n/awa /ang dimili#i "le- pasien.
j. Asesmen ber#elanjutan dila#u#an selama transfer
ter-adap semua pasien5 untu# mengidentifi#asi adan/a
peruba-an pada #"ndisi pasien5 berupa perburu#an;perbai#an #"ndisi.
#. Asesmen ulang dila#u#an juga ter-adap pasien /ang suda- di asesmen sebelumn/a diluar ruma- sa#it untu# memperbarui atau mengulang bagian4bagian dari asesmen medis /ang suda- lebi-dari 3 -ari
3. URUTAN ASESMEN PASIEN.
Urutan asesmen ini diterap#an pada seluru- pasien tanpa #euali. Asesmen ini terbagi menjadi ( bagian5 /aitu
a. Asesmen tempat #ejadian b. Asesmen awal
. Asesmen segera dan terf"#us d. Asesmen seara mendetail e. Asesmen ber#elanjutan
A. ASESMEN TEMPAT KEJADIAN. a: Aman#an area
b: <una#an alat pelindung diri
: Kenali ba-a/a dan -indari edera lebi- lanjut
d: Panggil bantuan 9ambulans5 p"lisi5 pemadam #eba#aran: e: =bserasi p"sisi pasien
f: Identifi#asi me#anisme edera
g: Pertimbang#an stabilisasi le-er dan tulang bela#ang
-: ,enana#an strategi untu# melindungi barang bu#ti dari tempat #ejadian.
B. ASESMEN AWAL.
a: Keaaa! "#"#$
%. identifi#asi #elu-an utama ; me#anisme edera
%%. tentu#an status #esadaran 9dengan <lasg"w >"ma !ale4<>!:
dan "rientasi
%%%. temu#an dan atasi #"ndisi /ang menganam n/awa
b: Ja&a! !a'a($
#asus medi#5 dan jaw thrust pada pasien trauma:.
ii. fi#sasi le-er dan tulang bela#ang pada pasien dengan risi#"
edera spinal
iii. identifi#asi adan/a tanda sumbatan jalan napas 9munta-5
perdara-an5 gigi pata-;-ilang5 trauma waja-:
i. guna#an oropharyngeal airway 9=PA: ; nasopharyngeal
airway 9)PA: ji#a perlu.
: Pe)!a'a(a!$
i. li-at 9look)5 dengar 9listen)5 rasa#an 9 feel)8 nilai entilasi dan
"#sigenasi
ii. bu#a baju dan "bserasi pergera#an dinding dada8 nilai
#eepatan dan #edalaman napas
iii. nilai ulang status #esadaran
i. beri#an interensi ji#a entilasi dan atau "#sigenasi tida#
ade#uat 9pernapasan ? 12@;menit:5 berupa "#sigen
tamba-an5 #antung pernapasan 9bag-valve mask)5 intubasi setela- entilasi inisial 9ji#a perlu:. Jangan menunda defibrilasi 9ji#a diperlu#an:.
. Identifi#asi dan atasi masala- pernapasan lainn/a /ang
menganam n/awa d: S%)*"&a(%$
i. )ilai nadi dan mulai ,esusitasi Jantung4Paru 9,JP: ji#a diperlu#an
Ji#a pasien tida# sadar5 nilai arteri #ar"tis
Ji#a pasien sadar5 nilai arteri radialis dan banding#an
dengan arteri #ar"tis
Untu# pasien usia 1 ta-un5 nilai arteri bra#ialis
ii. Atasi perdara-an /ang menganam n/awa dengan memberi te#anan
langsung 9direct pressure) dengan #assa bersi-.
iii. Palpasi arteri radialis nilai #ualitas 9lema-;#uat:5 #eepatan
den/ut 9lambat5 n"rmal5 epat:5 teratur atau tida#.
i. Identifi#asi tanda -ip"perfusi ; -ip"#sia 9capillary refill 5 warna
#ulit5 nilai ulang status #esadaran:. Atasi -ip"perfusi /ang terjadi. e: Ie!+%,%*a(% ')%)%+a( 'a(%e! #ritis5 tida# stabil5 berp"tensi tida# stabil5 stabil.
la#u#an asesmen segera4#asus trauma dan im"bilisasi spinal.
ii. Pada pasien medis /ang tida# sadar5 la#u#an asesmen segera4#asus
medis
. SEGERA DAN TERFOKUS.
a/ A(e(#e! (ee)a$ dila#u#an pada pasien /ang mengalami
me#anisme edera signifi#an atau pasien medis /ang tida# sadar di tempat #ejadian sambil mempersiap#an transfer pasien.
%. Ka("( Me%( - T%a* Saa)
1. Perta-an#an patensi jalan napas
2. Peri#sa #epala5 le-er5 dada5 abd"men5 pelis5 angg"ta gera #5 dan tubu- bagian bela#ang
3. )ilai tanda ital te#anan dara-5 nadi5 pernapasan5 su-u5 warna 4. )ilai !ABP60
a. ! C sign & symptoms - tanda dan gejala5 #elu-an utama b. A C alergi
. B C medi#asi ; "bat4"batan
d. P C penelusuran riwa/at pen/a#it ter#ait
e. 6 C last oral intake / menstrual period 4 asupan ma#anan ter#ini ; peri"de mestruasi tera#-ir
f. 0 C eti"l"gi pen/a#it . Inisiasi interensi /ang sesuai
. Transfer sesegera mung#in
. 6a#u#an pemeri#saan fisi# men/eluru-. 6a#u#an asesmen ber#elanjutan
%%. T)a"#a
1. Dila#u#an pada pasien5 bai# sadar maupun tida# sadar5 /ang mengalami me#anisme edera signifi#an untu#
mengidentifi#asi edera /ang menganam n/awa.
2. Im"bilisasi spinal dengan collar-neck
3. )ilai status #esadaran dengan <>!
4. Peri#sa #epala5 le-er5 dada5 abd"men5 pelis5 angg"ta gera#5
dan punggung bela#ang8 mengguna#an D>AP4&T6! a. D C def"rmitas
b. > C contusions 4 #"ntusi" ; #repitasi . A C abrasi
d. P C penetrasi ; gera#an parad"#s e. & C burns 4 lu#a ba#ar
f. T C tenderness 4 n/eri g. 6 C laserasi
-. ! C swelling 4 beng#a#
%. )ilai !ABP60
+. Inisiasi interensi /ang sesuai '. Transfer sesegera mung#in *. 6a#u#an asesmen ber#elanjutan
5. A(e(#e! +e),*"($ dila#u#an pada pasien medis /ang sadar atau pasien /ang tida# mengalami me#anisme edera signifi#an5 dengan f"#us pada #elu-an utama pasien dan pemeri#saan fisi# ter#ait.
%. Ka("( Me%(
1. Asesmen berf"#us pada #elu-an utama.
2. telusuri riwa/at pen/a#it se#arang 9"nset5 pemiu5 #ualitas5 penjalaran n/eri5 derajat #epara-an5 durasi:
3. nilai !ABP60
$. nilai tanda ital te#anan dara-5 nadi5 pernapasan5 su-u5 warna. (. Inisiasi interensi /ang sesuai
%. Transfer sesegera mung#in
+. 6a#u#an pemeri#saan fisi# men/eluru-'. 6a#u#an asesmen ber#elanjutan
%%. Trauma
1. Pemeri#saan berf"#us pada area; bagian tubu- /ang mengalami edera dengan mengguna#an D>AP4&T6!
2. nilai tanda ital te#anan dara-5 nadi5 pernapasan5 su-u5 warna. 3. nilai !ABP60
$. Inisiasi interensi /ang sesuai (. Transfer sesegera mung#in
%. 6a#u#an pemeri#saan fisi# men/eluru-+. 6a#u#an asesmen ber#elanjutan
D. ASESMEN SEARA MENDETAIL.
Pemeri#saan dila#u#an seara men/eluru- dan sistematis untu# mengidentifi#asi masala- /ang tida# menganam n/awa pada pasien tetapi dapat mening#at#an m"rbiditas dan m"rtalitas.
a: )ilai tanda ital b: Kepala dan waja-
i. Inspe#si def"rmitas5 asimetris5 perdara-an ii. Palpasi def"rmitas5 n/eri5 #repitasi
iii. )ilai ulang p"tensi sumbatan jalan napas gigi palsu5 perdara-an5 gigi pata-5 munta-5 tida# adan/a refle#s batu#
i. Bata is"#"ritas dan refle#s a-a/a pupil5 benda asing5 lensa #"nta#
. Hidung def"rmitas5 perdara-an5 se#ret
i. Telinga perdara-an5 se#ret5 -emat"ma di bela#ang telinga 9 Battle's sign)
: 6e-er
i. )ilai ulang def"rmitas dan n/eri5 ji#a pasien tida# diim"bilisasi
ii. Inspe#si adan/a lu#a5 distensi ena jugularis5 penggunaan "t"t bantu napas5 peruba-an suara.
iii. Palpasi adan/a #repitasi5 pergeseran p"sisi tra#ea d: Dada
i. Inspe#si adan/a lu#a5 pergera#an dinding dada5 penggunaaan "t"t
bantu napas
ii. Palpasi adan/a n/eri5 lu#a5 fra#tur5 #repitasi5 e#spansi paru
iii. Perinta-#an pasien untu# menari# napas dalam8 inspe#si
adan/a n/eri5 #esimetrisan5 #eluarn/a udara dari lu#a.
i. Aus#ultasi r"n#i5 mengi 9wheezing :5 penurunan suara napas
p"#"#. e: Abd"men
i. Inspe#si lu#a5 -emat"ma5 distensi
ii. Palpasi semua #uadran n/eri5 defans mus#ular
f: Pelis dan genit"urinarius
i. Palpasi dan te#an #edua spina ilia#a anteri"r superi"r
9!IA!: seara bersamaan untu# menilai adan/a n/eri5 instabilitas5 atau #repitasi
ii. Inspe#si dan palpasi in#"ntinensia5 priapismus5 dara- di meatus
uretra
iii. Palpasi den/ut arteri fem"ralis
g: Angg"ta gera#
i. Inspe#si angulasi5 pen"nj"lan tulang abn"rmal 9 protrusion:5 simetris
ii. Palpasi n/eri5 #repitasi
iii. )ilai nadi distal intensitas 9#uat;lema-:5 teratur5 #eepatan
9lambat5 n"rmal5 epat:
i. )ilai sensasi 9saraf sens"ri#:
. )ilai adan/a #elema-an ; parese 9ji#a tida# ada #eurigaan
fra#tur: perinta-#an pasien untu# meremas tangan pemeri#sa
i. )ilai pergera#an angg"ta gera# 9ji#a tida# ada #eurigaan fra#tur:
-: Punggung
i. Im"bilisasi ji#a ada #eurigaan edera tulang bela#ang.
ii. Palpasi lu#a5 fra#tur5 n/eri
iii. )ilai ulang fungsi m"t"ri# dan sens"ri# pasien
E. ASESMEN BERKELANJUTAN.
a: Dila#u#an pada semua pasien saat transfer #e ruma- sa#it b: Tujuan
%. menilai adan/a peruba-an pada #"ndisi pasien /ang mung#in
membutu-#an interensi tamba-an
%%. mengealuasi efe#tifitas interensi sebelumn/a
6/ Pada pasien stabil ulangi dan atat asesmen awal setiap 1( menit
/ Pada pasien tida# stabil ulangi dan atat asesmen awal setiap ( menit
i. )ilai ulang status #esadaran
ii. Perta-an#an patensi jalan napas
iii. Pantau #eepatan dan #ualitas pernapasan
i. )ilai ulang #eepatan dan #ualitas den/ut nadi
. Pantau warna dan su-u #ulit
i. )ilai ulang dan atat tanda ital
e: Ulangi asesmen terf"#us sesuai dengan #elu-an pasien f: Peri#sa interensi
i. Pasti#an pemberian "#sigen ade#uat
ii. Banajemen perdara-an
iii. Pasti#an interensi lainn/a ade#uat
4. ASESMEN PEDIATRIK.
• Penting untu# mela#u#an pemeri#saan sistematis #arena ana#
sering tida# dapat mengung#ap#an #elu-ann/a seara erbal.
• Amati adan/a pergera#an sp"ntan pasien ter-adap area tertentu /ang
dilindungi.
• Ta-apan asesmen berupa
a: Keadaan umum
i. Ting#at #esadaran5 #"nta# mata5 per-atian ter-adap ling#ungan
se#itar
ii. t"nus "t"t n"rmal5 mening#at5 menurun ; fla#sid
iii. resp"ns #epada "rang tua ; pengasu- gelisa-5 men/enang#an
b: Kepala
i. Tanda trauma.
ii. Ubun4ubun besar 9ji#a masi- terbu#a: e#ung atau men"nj"l.
:
aja-i. Pupil 8 u#uran5 #esimetrisan5 refle# a-a/a.
ii. Hidrasi air mata5 #elembaban mu#"sa mulut.
d: 6e-er 8 #a#u #udu# e: Dada
i. !rid"r5 retra#si sela iga5 pening#atan usa-a napas
ii. aus#ultasi suara napas mening#at;menurun5 simetris #iri dan
#anan5 r"n#i5 mengi 9wheezing :8 bun/i jantung regular5 #eepatan5 murmur
f: Abd"men distensi5 #a#u5 n/eri5 -emat"ma g: angg"ta gera#
i. )adi bra#ialis
ii. tanda trauma
iii. t"nus "t"t5 pergera#an simetris
i. su-u dan warna #ulit5 capillary refill
-: Pemeri#saan neur"l"gis. . ASESMEN NEUROLOGIS.
• Dila#u#an pada pasien dengan edera #epala atau gangguan neur"l"gis.
• Pemeri#saaan status neur"l"gi awal diguna#an sebagai dasar untu#
memantau #"ndisi pasien selanjutn/a
• Ta-apan asesmen berupa
a: Tanda ital nilai #eade#uatan entilasi 9#edalaman5 #eepatan5 #eteraturan5 usa-a napas:
b: Bata u#uran dan refle#s a-a/a pupil
: Pergera#an apa#a- #eempat e#stremitas bergera# simetris d: !ensasi nilai adan/a sensasi abn"rmal 9uriga edera spinal:
e: !tatus #esadaran mengguna#an <lasg"w >"ma !ale 9<>!: seara a#urat menggambar#an fungsi serebri.
i. Pada ana# #eil5 <>! sulit dila#u#an. Ana# /ang
#esadarann/a bai# dapat memf"#us#an pandangan mata dan mengi#uti gera#an tangan pemeri#sa5 meresp"ns ter-adap stimulus /ang diberi#an5 memili#i t"nus "t"t n"rmal dan tangisan n"rmal.
GLASGOW COMA SCALE DEWASA
Bata
Terbu#a sp"ntan
Terbu#a saat dipanggil;diperinta-#an Terbu#a ter-adap rangsang n/eri Tida# meresp"ns
Eerbal
=rientasi bai# Dis"rientasi ; bingung Jawaban tida# sesuai
!uara /ang tida# dapat dimengerti 9erangan5 teria#an:
Tida# meresp"ns
Pergera#an
Bengi#uti perinta-Bel"#alisasi n/eri
Benari# diri 9withdraw: dari rangsang n/eri le#si abn"rmal angg"ta gera# ter-adap rangsang n/eri
0#stensi abn"rmal angg"ta gera# ter-adap rangsang n/eri
Tida# meresp"ns
T"tal !#"r Bata F Eerbal F Pergera#an C 3 G 1( !#"r1341( C,ingan
!#"r*G12 C!edang !#"r 3 G * C &erat
GLASGOW COMA SCALE ANAK
9
Usia2ta-un ?Usia2ta-un !#"
r Bata Terbu#a sp"ntan
Terbu#a ter-adap suara
Terbu#a ter-adap rangsang n/eri Tida# meresp"n
Terbu#a sp"ntan Terbu#a ter-adap suara
Terbu#a ter-adap rangsang n/eri Tida# meresp"n $ 3 2 1 Eerbal =rientasi bai# Dis"rientasi ; bingung Jawaban tida# sesuai
!uara /g td# dpt dimengerti 9erangan5 teria#an: Tida# meresp"n
&erel"te-Benangis5
gelisa-Benangis ter-adap rangsangan n/eri Berinti-5 mengerang Tida# meresp"n ( $ 3 2 1 Pergera#an Bengi#uti perinta-Bel"#alisasi n/eri
Benari# diri 9wit-draw: dari rangsang n/eri le#si abn"rmal angg"ta gera# t-d rangsang n/eri 0#stensi abn"rmal angg"ta gera# ter-adap rangsang n/eri Tida# meresp"n
Pergera#an n"rmal
Benari# diri 9wit-draw: ter-adap sentu-an Benari# diri 9wit-draw: dari rangsang n/eri le#si abn"rmal angg"ta gera# t-d rangsang n/eri 0#stensi abn"rmal angg"ta gera# ter-adap rangsang n/eri Tida# meresp"n % ( $ 3 2 1 T"tal s#"r mata F erbal F pergera#an C 341(
!#"r1341( C,ingan
!#"r*G12 C!edang
Usia2ta-un ?Usia2ta-un !#" r Bata Terbu#a sp"ntan
Terbu#a ter-adap suara
Terbu#a ter-adap rangsang n/eri Tida# meresp"n
Terbu#a sp"ntan Terbu#a ter-adap suara
Terbu#a ter-adap rangsang n/eri Tida# meresp"n $ 3 2 1 Eerbal =rientasi bai# Dis"rientasi ; bingung Jawaban tida# sesuai
!uara /g td# dpt dimengerti 9erangan5 teria#an: Tida# meresp"n
&erel"te-Benangis5
gelisa-Benangis ter-adap rangsangan n/eri Berinti-5 mengerang Tida# meresp"n ( $ 3 2 1 Pergera#an Bengi#uti perinta-Bel"#alisasi n/eri
Benari# diri 9wit-draw: dari rangsang n/eri le#si abn"rmal angg"ta gera# t-d rangsang n/eri 0#stensi abn"rmal angg"ta gera# ter-adap rangsang n/eri Tida# meresp"n
Pergera#an n"rmal
Benari# diri 9wit-draw: ter-adap sentu-an Benari# diri 9wit-draw: dari rangsang n/eri le#si abn"rmal angg"ta gera# t-d rangsang n/eri 0#stensi abn"rmal angg"ta gera# ter-adap rangsang n/eri Tida# meresp"n % ( $ 3 2 1 T"tal s#"r mata F erbal F pergera#an C 341(
!#"r1341( C,ingan
!#"r*G12 C!edang
!#"r 3 G * C &erat
10
. ASESMEN STATUS NUTRISI.
a. !tatus gii pasien dila#u#an dengan mela#u#an s#rining gii5 /ang diguna#an
untu# mela#u#an pemeri#saan seara epat dan seder-ana pada pasien /ang baru masu# ,uma- !a#it dengan tujuan untu# mengidentifi#asi apa#a- pasien berisi#" masala- gii atau tida# untu# selanjutn/a segera diberi#an interensi. &ila dinilai pasien tersebut berisi#" masala- gii5 ma#a dila#u#an peng#ajian gii
lebi-lanjut.
b. 6ang#a-4lang#a- s#rining gii adala-
1: Bendata nama4nama pasien /ang baru masu# ruma- sa#it
2: Beleng#api identitas5 diagn"sa medis pasien dan menulis tanggal mela#u#an #egiatan s#rining untu# setiap pasien baru
3: Bela#u#an pengu#uran antr"p"metri
a: Bengu#ur berat badan pasien bila memung#in#an. &ila tida#5 tan/a#an berat badann/a dan #apan dila#u#an penimbangan. &ila pasien tida#
. ASESMEN STATUS NUTRISI.
a. !tatus gii pasien dila#u#an dengan mela#u#an s#rining gii5 /ang diguna#an
untu# mela#u#an pemeri#saan seara epat dan seder-ana pada pasien /ang baru masu# ,uma- !a#it dengan tujuan untu# mengidentifi#asi apa#a- pasien berisi#" masala- gii atau tida# untu# selanjutn/a segera diberi#an interensi. &ila dinilai pasien tersebut berisi#" masala- gii5 ma#a dila#u#an peng#ajian gii
lebi-lanjut.
b. 6ang#a-4lang#a- s#rining gii adala-
1: Bendata nama4nama pasien /ang baru masu# ruma- sa#it
2: Beleng#api identitas5 diagn"sa medis pasien dan menulis tanggal mela#u#an #egiatan s#rining untu# setiap pasien baru
3: Bela#u#an pengu#uran antr"p"metri
a: Bengu#ur berat badan pasien bila memung#in#an. &ila tida#5 tan/a#an berat badann/a dan #apan dila#u#an penimbangan. &ila pasien tida#
ta-u5 ragu5 atau menimbang berat badan suda- lama5 la#u#an pengu#uran 6I6A. &ila pasien tera#-ir timbang berat badan dalam
#eadaan -amil5 ada "edema5 ada massa5 maupun amputasi5 la#u#an pengu#uran 6I6A
Pr"sedur pengu#uran 6I6A
i. ,esp"nden diminta berdiri dengan tega# atau tiduran tetapi rile#s5 tida# memegang apapun serta "t"t lengan tida# tegang
ii. &aju pada lengan #iri disingsing#an #eatas sampai pang#al ba-u
terli-at atau lengan bagian atas tida# tertutup iii. Benentu#an p"sisi pang#al ba-u 9"s "leran"n :
i. Benentu#an p"sisi ujung si#u 9"s ar"mi"n: dengan ara si#u dilipat dengan telapa# tangan #e ara- perut
. Bentu#an titi# tenga- antara pang#al ba-u dan ujung si#u
dengan mengguna#an pita 66A ; meteran dan beri tanda. &ila mengguna#an pita 66A per-ati#an titi# n"l4n/a
i. 6ing#ar#an pita 66A;meteran sesuai tanda dise#eliling lengan resp"nden sesuai tanda.
ii. Basu##an ujung pita di lubang /ang ada pada pita 66A
iii. Pita ditari# dengan perla-an5 jangan terlalu #etat atau l"nggar i@. &aa ang#a /ang ditunju##an "le- tanda pana- pada pita 66A
atau meteran
b: Bengu#ur tinggi badan pasien bila memung#in#an. &ila tida#5 tan/a#an tinggi badann/a dan #apan dila#u#an pengu#uran tinggi badan. &ila pasien tida# ta-u5 ragu5 atau mengu#ur tinggi badan suda- lama5
la#u#an pengu#uran tinggi lutut. &ila pasien tera#-ir mengu#ur tinggi badan dalam #eadaan tida# bisa berdiri tega#5 la#u#an pengu#uran
tinggi lutut
Pr"sedur pengu#uran tinggi lutut adala- sebagai beri#ut
i. Pasien diterlentang#an
ii. !endi lutut dite#u# sampai membentu# sudut *"
iii. U#ur panjang lutut dengan meleta##an ujung metlin sejajar
dengan ujung lutut atas dan ujung telapa# #a#i dengan melewat#ann/a pada mata #a#i pasien
i. 6i-at -asil pengu#uran.
: Ben/impul#an status gii pasien mengguna#an IBT untu# pasien dengan usia 2 ta-un5 4s"re untu# pasien dengan usia ? 2 ta-un5 atau mengguna#an 6I6A;umur5 dengan mengguna#an ut "ff
Tabel IBT untu# =rang Asia usia 2 ta-un
Kateg"ri IBT Underweig-t ? 1'5( )"rmal range 1'5(4225* =erweig-t at ris# 2342$5* =bese 1 2(42*5* =bese 2 3
9!umber Anurad 50rdembileg et al.23:
Tabel 4s"re berat badan berdasar#an umur untu# usia ? 2 ta-un
L tabel !tatus gii
? 43 !D !angat #urus 4 3 s;d ?42 !D Kurus 4 2 s;d F2 !D )"rmal 3 s;d ? 2 !D =erweig-t F2 !D =besitas 9Dep#es ,I 2$:
Tabel 4s"re tinggi badan berdasar#an umur untu# usia ? 2 ta-un
L tabel !tatus gii
? 43 !D !angat Pende#
4 3 s;d ?42 !D Pende#
4 2 s;d F2 !D )"rmal
F2 !D Tinggi
9Dep#es ,I 2$:
Table 4s"re berat badan berdasar#an tinggi badan
4s"re !tatus gii
?43!D
43!D s;d ?42!D 42!D s;d F2!D F2!D
!angat #urus 9underweig-t: Kurus
)"rmal =erweig-t 9Dep#es ,I 2$:
Inde#s /ang diguna#an untu# menentu#an status gii dengan mengguna#an &a#u Harard 9atau H=4)>H!: mengguna#an persentil #e (.
Tabel &a#u Harard 9atau H=4)>H!: persentil #e4(
Usia 9Ta-un: Persentil ( 9mm:
6a#i4la#i Perempuan 1 G15* 1(* 1(% 2 G25* 1%2 1% 3 G35* 1%+ 1%+ $ G$5* 1+1 1%* ( G(5* 1+( 1+3 % G%5* 1+* 1+% + G+5* 1'+ 1'3 ' G'5* 1* 1*( * G*5* 2 2 1G15* 21 21 11G115* 223 22$ 12G125* 232 23+ 13G135* 2$+ 2(2 1$G1$5* 2(3 2(2 1(G1(5* 2%$ 2($ 1%G1%5* 2+' 2(' 1+G1+5* 2'( 2%$ 1'G1'5* 2*+ 2('
Usia 9Ta-un: Persentil ( 9mm: 6a#i4la#i Perempuan 1*G2$5* 3' 2%( 2(G3$5* 31* 2++ 3(G$$5* 32% 2* $(G($5* 322 2** ((G%$5* 31+ 33 %(G+$5* 3+ 2**
9&u#u pengu#uran status gii ,!!A 2+:
Kriteria status gii berdasar#an 6I6A;U
Kriteria )ilai =besitas =erweig-t )"rmal Kurang &uru# 12 standar 11 G 12 standar '( G 11 standar % G '( standar ? % standar 9&u#u pengu#uran status gii ,!!A 2+:
d: Benan/a#an apa#a- ada penurunan berat badan atau #enai#an berat badan5 berapa #il"gram dalam wa#tu berapa lama.
$: Benganamnesa peruba-an gastr"intestinal pasien
(: Ben/impul#an apa#a- pasien berisi#" masala- gii atau tida#. Kriteria pasien /ang berisi#" masala- gii adala-
a: Pen/impangan berat badan #elebi-an 2 dari berat badan ideal5 #e#urangan 1 dari berat badab ideal5 peruba-an berat badan 1 dalam % bulan tera#-ir5 #etida#seimbangan pr"p"rsi &&;T& pada ana#5 pen/impangan pertamba-an berat badan pada ibu -amil.
b: Pening#atan #ebutu-an metab"lisme demam5 infe#si5 -ipertir"idism5 lu#a ba#ar5 pasa "perasi atau trauma jaringan luna#5 t rauma pada tulang5 masa pertumbu-an5 terapi #"rti#"ster"id.
: Pening#atan #e-ilangan at gii fistula5 lu#a terbu#a5 abses5 efusi5 #e-ilangan dara- #r"nis5 pen/a#it ginjal #r"nis5 eudative enteropathy5 lu#a ba#ar.
d: Pen/a#it #r"nis diabetes mellitus5 -ipertensi5 -iperlipidemia5 pen/a#it arteri #"r"ner5 pen/a#it paru #r"nis5 pen/a#it ginjal #r"nis5 pen/a#it -ati #r"nis5 gagal jantung5 #arsin"ma5 #e munduran mental5 psi#"sis5 epilepsi5 rheumatoid arthritis5 peptic ulcer 5 prolonged comatose state!
e: Pen/a#it atau "perasi saluran penernaan malf"rmasi #"ngenital5 #etida#mampuan pan#reas5 malabs"rpsi5 sindr"me blind l""p5 diare para-5 fistula saluran penernaan5 rese#si bagian lambung atau usus
-alus5 pem"t"ngan usus.
f: Basa peng"batan insulin dan agen -ip"gli#emi# lain5 suplemen
itamin4mineral5 #"rti#"ster"id5 anti#"agulan5 BA= in-ibit"r5 diuresis5 antasid5 etan"l5 "bat #"ntrasepsi "ral5 trisi#li# antidepresan5
fenil-idant"in.
%: Bela#u#an #"nsultasi gii pada pasien /ang memerlu#an +: A-li gii menandatangani f"rm s#rining asu-an gii pasien
. Pasien /ang berisi#" masala- gii dila#u#an peng#ajian gii lebi- lanjut. 6ang#a-4lang#a-n/a adala- sebagai beri#ut
1: Benulis#an data diri pasien
2: Bela#u#an assessment gii berupa a: Antr"p"metri
Bengu#ur berat badan dan tinggi badan5 atau 6I6A dan tinggi lutut #emudian disimpul#an status giin/a. &isa mengguna#an data dari s#rining gii.
b: &i"#imia
Benatat -asil pemeri#saan lab"rat"rium ter#ait gii dari re#am medis dan men/impul#ann/a sesuai ut "ff /ang diguna#an5 dan
menantum#an tanggal pemeri#saan lab : isi# dan #linis
Benatat -asil pemeri#saan fisi# maupun #linis ter#ait gii dari re#am medis dan men/impul#an -asiln/a
d: Dietar/ atau riwa/at gii da-ulu dan se#arang
Bela#u#an wawanara sing#at mengenai #ebiasaan ma#an pasien sebelum masu# ,uma- !a#it berupa
- berapa #ali ma#an dalam se-ari
- ma#anan p"#"# /ang biasa di#"nsumsi dan p"rsin/a
- lau# -ewani /ang sering di#"nsumsi dan ara peng"la-ann/a - lau# nabati /ang sering di#"nsumsi dan ara peng"la-ann/a - sa/uran /ang sering di#"nsumsi dan ara peng"la-ann/a - #ebiasaan #"nsumsi bua- dan bua- /ang sering di#"nsumsi
- #ebiasaan minum dan p"rsin/a
- #ebiasaan jajan atau ngemil serta a#tifitas; #ebiasaan "la-raga e: Ben/impul#an riwa/at gii da-ulu
3: Bembuat diagn"sa gii pasien ter#ait masala- /ang ditemu#an5 mengguna#an )>P 9pr"blem4eti"l"gi4sign;s/mpt"m:5 misaln/a .. 9pr"blem:... disebab#an "le- ..9eti"l"gi:... ditandai dengan ... 9sign;s/mpt"m:...
$: Beng-itung #ebutu-an energi untu# ana# mengguna#an ,DA @ &&I F 9&00 @ !:5 sedang#an untu# dewasa n"ndiabetes mengguna#an rumus Harris &enedit. Pasien dewasa dengan diabetes mengguna#an rumus Per#eni5 #emudian diisi#an pada #"l"m renana interensi gii
(: Benentu#an interensi gii /ang dila#u#an 9m"difi#asi diet5 #"nsultasi gii5 #"lab"rasi dengan tenaga #ese-atan lainn/a:
%: Benentu#an renana m"nit"ring dan ealuasi /ang a#an dila#u#an +: Bela#u#an m"nit"ring dan ealuasi
': A-li gii menulis#an nama5 mengisi#an tanggal mela#u#an peng#ajian gii5 dan menandatangani f"rm s#rining asu-an gii pasien
. ASESSMEN RESIKO JATUH.
• a#t"r predisp"sisi untu# resi#" jatu- Instrinsi# 9&er-ubungan dengan #"ndisi Pasien: 0#strinsi# 9&er-ubungan dengan ling#ungan:
Dapat Diper#ira#an • ,iwa/at
jatu-sebelumn/a. • In#"ntinesia. • <angguan #"gnitif;psi#"l"gis. • <angguan #eseimbangan;m"bilit as. • Usia %( ta-un. • =ste"p"r"sis. • !tatus #ese-atan /g buru#. • 6antai basa-;silau5 ruang beranta#an5 pena-a/aan #urang5 #abel l"nggar;lepas.
• Alas #a#i tida# pas.
• Dudu#an t"ilet /ang
renda-.
• Kursi atau tempat tidur
ber"da.
• ,awat inap
ber#epanjangan.
• Peralatan /ang tida#
aman.
• Peralatan rusa#.
• Tempat tidur
ditinggal#an dalam p"sisi tinggi.
Tida# dapat diper#ira#an • Kejang
• Aritmia jantung
• !tr"#e atau !erangan
Is#emi# !ementara 9Transient Is-aemi Atta#4TIA: • Pingsan. • !erangan jatu- 9Dr"p Atta#:. • ,ea#si indiidu ter-adap "bat4"batan • 0ti"l"gi jatu- α) Ketida#sengajaaan 31
χ) Eertig" 13
δ) !erangan jatu- 9drop attack : 1
ε) <angguan #"gnitif $
φ) Hip"tensi p"stural 3
γ) <angguan isus 3
η) Tida# di#eta-ui 1'
• Asessmen resi#" jatu- pada pasien dewasa mengguna#an B"rse all !ale
9!#ala Jatu- B"rse: sebagai beri#ut
FAKTOR RESIKO SKALA POIN
T SKOR PASIEN ,iwa/at Jatu- 7a 2( Tida# Diagn"sis se#under 9 2 diagn"sis medis: 7a 1( Tida# Alat bantu
&erpegangan pada perab"t 3
T"ng#at ; alat pen"pang 1(
Tida# ada;#ursi r"da;perawat;tira- baring
Terpasang infus 7a 2 Tida# <a/a berjalan Terganggu 2 6ema- 1 )"rmal;Tira- åIm"bilisasi !tatus Bental
!ering lupa a#an #eterbatasan /ang dimili#i
1(
!adar a#an #emampuan diri sendiri
Kateg"ri
,esi#" tinggi C $(
,esi#" sedang C 2( G $$
,esi#" renda- C G 2$
• !etiap pasien a#an dinilai ulang dan diatat #ateg"ri risi#" jatu- tiga #ali se-ari5 saat transfer #e unit lain5 dan saat terdapat peruba-an #"ndisi pasien.
• Untu# menguba- #ateg"ri dari risi#" tinggi #e risi#" renda-5 diperlu#an s#"r ? 2( dalam 2 #ali pemeri#saan berturut4turut.
a: Tinda#an penega-an umum 9untu# semua #ateg"ri:
i. 6a#u#an "rientasi #amar inap #epada pasien.
ii. P"sisi tempat tidur renda-5 r"da ter#uni5 #edua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan bai#.
iii. ,uangan rapi.
i. &enda4benda pribadi berada dalam jang#auan 9telep"n genggam5 t"mb"l panggilan5 air minum5 #aamata:
. Pena-a/aan /ang ade#uat 9disesuai#an dengan #ebutu-an pasien:
i. Alat bantu berada dalam jang#auan 9t"ng#at5 alat pen"pang:
ii. =ptimalisasi penggunaan #aamata dan alat bantu dengar 9pasti#an
bersi- dan berfungsi: iii. Pantau efe# "bat4"batan
i@. !edia#an du#ungan em"si"nal dan psi#"l"gis
@. &eri edu#asi mengenai penega-an jatu- pada pasien dan #euarga.
b: Kateg"ri resi#" tinggi la#u#an tinda#an penega-an umum dan -al4-al beri#ut ini.
i. &eri tulisan di depan #amar pasien MPenega-an Jatu-M
ii. &eri penanda berupa gelang berwarna #uning /ang dipa#ai#an di
pergelangan tangan pasien
iii. !andal anti4liin
i. Tawar#an bantuan #e #amar mandi ; penggunaan pisp"t
. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam "le- petugas medis
i. )ilai #ebutu-an a#an
• isi"terapi dan terapi "#upasi
• Alarm tempat tidur
• 6"#asi #amar tidur berde#atan dengan p"s perawat 9nurse station:
.NAsessmen resi#" jatu- pada pasien geriatri mengguna#an =ntari" m"dified stratif/4!idne/ s"ring sebagai beri#ut
FAKTOR RESIKO SKALA POIN T SKOR PASIEN ,iwa/at Jatu- 7a % Tida# % !tatus mental Delirium 1$ Dis"rientasi 1$ Agitasi 1$ Pengli-atan
Bema#ai #aa mata 1
Pengli-atan buram 1
Benderita glau"ma5#atara# atau degenerasi ma#ula
1 Kebiasaan
&er#emi-Terdapat peruba-an perila#u
ber#emi-9fre#wensi5urgensi5in#"ntinensia5n"#turi :
Transfer 9dari tempat tidur #e #ursi dan
#embali #e tempat tidur
Bandiri 9b"le- mema#ai alat bantu jalan:
Perlu sedi#it bantuan;dalam pengawasan 1
Perlu bantuan 1 "rang 2
Tida# dapat dudu# seimbang5perlu bantuan t"tal 3
B"bilitas
Bandiri
&erjalan dengan bantuan 1 "rang 1
Bengguna#an #ursi r"da 2
Kateg"ri resi#" jatu-
4( ,esi#"
,enda-%41% ,esi#" !edang
1+43 ,esi#" Tinggi
N!etiap pasien a#an dinilai ulang dan diatat pada re#am medis tiga #ali se-ari5saat transfer #e unit lain5dan saat terdapat peruba-an #"ndisi pasien. Penega-an resi#" jatu- pada geriatri
a.*a+e)% )e(%* )e!a7
1.6a#u#an "rientasi #amar inap #epada pasien.
2.Pasti#an r"da tempat tidur ter#uni5#edua sisi pagar TT terpasang bai# 3.,uangan rapi.
$.&enda4benda pribadi berada dalam jang#auan
(.Pena-a/aan /ang ade#uat 9disesuai#an dengan #ebutu-an pasien:. %.Alat bantu berada dalam jang#auan 9t"ng#at5alat pen"pang:.
+.=ptimalisasi penggunaan #aamata dan alat bantu dengar. '.Pantau efe# "bat4"batan.
*.Pantau status mental pasien.
1.&eri edu#asi mengenai penega-an jatu- pada pasien dan #eluarga. 5.Ka+e)% )e(%* (ea!
1.la#u#an semua ped"man penega-an untu# resi#" renda-. 2.Pasangla- gelang #-usus 9pin #uning: tanda resi#" jatu-.
3.Tempat#an tanda resi#" jatu- pada tempat tidur pasien9warna #uning: $.!andal anti liin
(.Tawar#an bantuan #e #amar mandi;penggunaan pisp"t 6.Ka+e)% )e(%* T%!%
1.6a#u#an semua ped"man penega-an resi#" renda- dan sedang 2.6ibat#an #eluarga.
3.#unjungi dan m"nit"ring pasien setiap jam
$.Tempat#an pasien di#amar /ang paling de#at dengan nurse stati"n bila memung#in#an
(.)ilai #ebutu-an a#anfisi"terapi dan terapi "#upasi
NAsesmen resi#" jatu- pada ana# mengguna#an HUBPT7 DUBPT7 !>=,0 FAKTOR RESIKO SKALA POIN T Usia ?3 ta-un $ 34+ ta-un 3 +413 ta-un 2
Jenis #elamin 6a#i4la#i 2
Perempuan 1
Diagn"sis
Ada diagn"sis neur"l"gi $
<angguan "#sigenasi9respirat"ri#5de-idrasi5anemia5an"re#sia5sin#"p : 3 <angguan prila#u;psi#iatri 2 Diagn"sis lainn/a 1 <angguan K"gnitif
Tida# men/adari #eterbatasan 3
6upa a#an adan/a #eterbatasan 2
=rientasi bai# ter-adap diri sendiri 1
a#t"r
6ing#ungan
,iwa/at jatu-;ba/i dileta##an ditempat tidur dewasa $
Pasien mengguna#an alat bantu;ba/i dileta##an dalam tempat tidur ba/i;perab"t
ruma-3
Pasien dileta##an ditempat tidur 2
Area diluar ruma- sa#it 1
,esp"n Dalam2$ jam 3
ter-adap
1.Pembeda-an sedasi;Anestesi
$' jam atau tida# menjalani pembeda-an;sedasi;anestesi 1
2.Penggunaan Bedisa;Bent"s a
Penggunaan multiplesedatif5"bat Hipn"sis5&arbiturat5anti pena-ar5Diureti#5)ar#"se
3
Penggunaan sala- satu "bat diatas 2
Penggunaan medi#asi lainn/a;tida# ada medi#asi 1
Kateg"ri resi#" jatu- pada ana#
!"re +411 ,esi#"
renda-!"re 12 ,esi#" tinggi.
N!etiap pasien a#an dinilai ulang dan diatat pada re#am medis tiga #ali se-ari5saat transfer #e unit lain5dan saat terdapat peruba-an #"ndisi pasien. Penega-an resi#" jatu- pada geriatri
Penega-an resi#" jatu- pada ana#. a.,esi#"
,enda-1.la#u#an "rientasi #amar inap #epada pasien.
2.Pasti#an r"da tempat tidur ter#uni5#edua sisi pagar tempat tidur terpasang bai#.
3.,uangan rapi.
$.&enda4benda pribadi berada dalam jang#auan. (.Pena-a/aan /ang ade#uat
%.Alat bantu berada dalam jang#auan
+.=ptimalisasi penggunaan #aamata dan alat bantu dengar '.Pantau efe# "bat4"batan
*.Pantau status mental pasien
1.&eri edu#asi mengenai penega-an jatu- pada pasien dan #eluarga b.,esi#" !edang
1.6a#u#an semua ped"man penega-an untu# resi#" renda-2.Pasangla- gelang #-usus 9pin #uning:tanda resi#" jatu-.
3.Tempat#an tanda resi#" jatu- pada tempat tidur pasien9warna #uning: $.!andal anti liin
.,esi#" Tinggi
1.6a#u#an semua ped"man penega-an resi#" renda- dan sedang 2.6ibat#an #eluarga
3.Kunjungi dan m"nit"ring pasien setiap jam
$.Tempat#an pasien di#amar /ang paling de#at dengan nurse stati"n bila memung#in#an
(.)ilai #ebutu-an a#an fisi"terapi dan terapi "#upasi.
. ASESMEN NYERI.
• Perawat atau d"#ter mela#u#an asesmen awal mengenai n/eri ter-adap semua pasien /ang datang #e bagian I<D5 p"li#lini#5 ataupun pasien rawat inap.
a. Pada pasien dewasa Asesmen n/eri dapat mengguna#an Numeric Rating Scale
Instru#si pasien a#an ditan/a mengenai intensitas n/eri /ang dirasa#an dan dilambang#an dengan ang#a antara 4 1.
i. C tida# n/eri.
ii. 143 C n/eri ringan 9sedi#it mengganggu a#tiitas se-ari4-ari:.
iii. $4% C n/eri sedang 9gangguan n/ata ter-adap a#tiitas se-ari4
-ari:.
i. +41 C n/eri berat 9tida# dapat mela#u#an a#tiitas se-ari4-ari:.
b. Pada pasien 3 ta-un 5 guna#an asesmen W! Ba*e) FAES Pain Scale
9gambar waja- tersen/um 4 emberut 4 menangis:
6. Pada pasien ba/i5ana#O dewasa /ang tida# dapat dinilai mengguna#an numeri
rating sale O "ng &a#er ae pain sale dapat diguna#an asesmen n/eri
denganOMFORT SALE
Parameter !tatus;Keadaan !#"re
Kewaspadaan
Tidur pulas;n/en/a# 1
Tidur #urang n/en/a# 2
<elisa- 3
!adar sepenu-n/a dan waspada $
Hiper alert ( Ketenangan Tenang 1 Aga# emas 2 >emas 3 !angatemas $ Pani# ( Distres pernafasan
Tida# ada5respirasi sp"ntan O tida# ada batu# 1
,espirasi sp"ntan dengan sedi#it;tida# ada resp"n ter-adap entilasi
Kadang G#adang batu# atau terdapat ta-anan ter-adap entilasi
3 !ering batu#5terdapat ta-anan ;perlawanan ter-adap
entilat"r
$ Belawan seara a#tif ter-adap entilat"r5batu# terus
menerus;terseda#
(
Benangis
&ernafas dengan tenang5tida# menangis 1
Terisa#4isa# 2
Beraung 3
Benangis $
&erteria# (
Pergera#an
Tida# ada pergera#an 1
Kadang4#adang bergera# perla-an 2
!ering bergera# perla-an 3
Pergera#an a#tif;gelisa- $
Pergera#an a#tif termasu# badan O #epala (
T"nus "t"t
=t"t rela#s sepenu-n/a5tida# ada t"nus "t"t 1
Penurunan t"nus "t"t 2
T"nus"t"t n"rmal 3
Pening#atan t"nus "t"t O fle#si jari tangan dan #a#i $
Ke#a#uan "t"t e#strim dan fle#si jari tangan dan #a#i (
Tegangan
waja-T"nus rela#s sepenu-n/a5tida# ada t"nus "t"t 1
T"nus "t"t waja- n"rmal5tida# terli-at tegangan "t"t 2
aja-/ang n/ata 3
Tegangan beberapa "t"t waja- terli-at n/ata $
!eluru- "t"t waja- tegang5meringis (
Te#anan
dara-Te#anan dara- dibawa- batas n"rmal 1
Te#anan dara- berada dibatas n"rmal seara #"nsisten 2
Pening#atan te#anan dara- sese#ali 1( diatas batas n"rmal9143 #ali dalam "bserasi selama 2 menit:
3 !eringn/a pening#atan te#anan dara- 1( diatas batas n"rmal93 #ali dalam "bserasi selama 2 menit:
$
Pening#atan te#anan dara- terus menerus 1( (
Den/ut jantung Den/ut jantung di bawa- batas n"rmal 1
Den/ut jantung berada dibatas n"rmal seara #"nsisten 2
Pening#atan den/ut jantung sese#ali 1( diatas batas n"rmal93 dalam "bserasi selama 2 menit:
3
n"rmal93 dalam "bserasi selama 2 menit:
Pening#atan den/ut jantung terus menerus 1( (
Untu# asesmen n/eri dengan "mf"rt sale5s"re 1+42% adala- indi#asi untu# dila#u#an manajemen n/eri dan pemberian sedasi.
d. Pada pasien usia 143 ta-un dapat diguna#an asesmen n/eri mengguna#an
6A>>! 9ae 6age Atiit/ >r/ >"ns"labilit/ !ale:
*a+a)% 'a)a#e+e)
1 2
aja- Tida# ada
e#spresi
!ese#ali
meringis;mengerut#an #ening
!ering untu# emberut #"nstan5ra-ang ditari#5tida# tertari# bergetar dagu Ka#i )"rmal p"sisi atau santai Tida# n/aman5gelisa-5tegan g
A#tiitas &erbaring dengan tenang5p"sisi n"rmal5bergera# dengan muda-Benggeliat5menggeser maju mundur5tegang Beleng#ung5#a#u Benangis Tida# ada teria#an 9terjaga atau tentram: 0rangan atau renge#an 5#elu-an sese#ali Benangis terus5teria#an;isa# tangis5sering #elu-an >"ns"labilita s
K"nten5santai Di/a#in#an untu#
men/entu-sese#ali5memelu#
!ulit untu#
#"nsul;#en/amanan;sedan g berbiara5distratable
!"re Tida# n/eri 143 n/eri ringan $4% )/eri sedang +41 )/eri -ebat
e. Untu# usia ? 1 ta-un dapat diguna#an asesmen n/eri dengan mengguna#an
)IPP! 9)e"natal Infants Pain !ale:.
Parameter inding P"int
0#spresi waja-!antai Beringis 1 Benangis Tida# menangis Berenge# 1 Benangis #uat 2 P"la bernafas !antai
Peruba-an p"la nafas 1
6engan
!antai
le#si;e#tensi 1
le#si ;e#stensi 1
Keadaan rangsangan
Tertidur ;bangun
,ewel 1
Pada ba/i premature 5ditamba-#an 2 parameter lagi5/aitu
Parameter inding P"int
Heart rate
1 dari baseline
1142 dari baseline 1
2 dari baseline 2
!aturasi "#sigen Tida# diperlu#an "#sigen tamba-an
Penamba-an "#sigen diperlu#an 1
!"re Tida# n/eri
142 )/eri ringan
34$ )/eri sedang
$ )/eri -ebat
• Perawat menan/a#an mengenai fa#t"r /ang memperberat dan memperingan
n/eri #epada pasien .
• Tan/a#an juga mengenai des#ripsi n/eri
a: l"#asi n/eri
b: #ualitas dan atau p"la penjalaran ; pen/ebaran : "nset5 durasi5 dan fa#t"r pemiu
d: riwa/at penanganan n/eri sebelumn/a dan efe#tifitasn/a e: efe# n/eri ter-adap a#tiitas se-ari4-ari
f: "bat4"batan /ang di#"nsumsi pasien
• Pada pasien dalam pengaru- "bat anestesi atau dalam #"ndisi sedasi sedang5 asesmen dan penanganan n/eri dila#u#an saat pasien menunju##an resp"n berupa e#spresi tubu- atau erbal a#an rasa n/eri.
• Asesmen ulang n/eri dila#u#an pada pasien /ang dirawat lebi- dari beberapa jam dan menunju##an adan/a rasa n/eri5 sebagai beri#ut
a: 6a#u#an asesmen n/eri /ang #"mprensif setiap #ali mela#u#an pemeri#saan fisi# pada pasien
b: Dila#u#an pada pasien /ang mengelu- n/eri5 1 jam setela- tatala#sana n/eri5 setiap empat jam 9pada pasien /ang sadar; bangun:5 pasien /ang menjalani pr"sedur men/a#it#an5 sebelum transfer pasien5 dan sebelum pasien pulang dari
ruma- sa#it.
: Pada pasien /ang mengalami n/eri #ardia# 9jantung:5 la#u#an asesmen ulang setiap ( menit setela- pemberian nitrat atau "bat4"bat intraena
setela- pemberian "bat n/eri.
• Tatala#sana n/eri
a: &eri#an analgesi# sesuai dengan anjuran d"#ter
b: Perawat seara rutin 9setiap $ jam: mengealuasi tatala#sana n/eri #epada pasien /ang sadar ; bangun
: Tatala#sana n/eri diberi#an pada intensitas n/eri $. Asesmen dila#u#an tiap 1 jam setela- tatala#sana n/eri sampai intensitas n/eri 3.
d: !ebisa mung#in5 beri#an analgesi# melalui jalur /ang paling tida# menimbul#an n/eri
e: )ilai ulang efe#tifitas peng"batan f: Tatala#sana n"n4farma#"l"gi
i. &eri#an heat / cold pack
ii. 6a#an rep"sisi5 m"bilisasi /ang dapat dit"leransi "le- pasien
iii. 6ati-an rela#sasi5 seperti tari# napas dalam5 bernapas dengan irama ; p"la teratur5 dan atau meditasi pernapasan /ang menenang#an
i. Distra#si ; pengali- per-atian
• &eri#an edu#asi #epada pasien dan #eluarga mengenai a: a#t"r psi#"l"gis /ang dapat menjadi pen/ebab n/eri b: Benenang#an #eta#utan pasien
: Tatala#sana n/eri
d: Anjur#an untu# segera melap"r#an #epada petugas ji#a merasa n/eri sebelum rasa n/eri tersebut bertamba- para-.
8. ASESMEN PALIATIF.
Asesmen paliatif dila#u#an pada semua pasien paliatif b ai# rawat jalan maupun rawat inap5 meliputi
a. Identitas pasien
b. Kelu-an utama pasien
. Anamnesa mengenai riwa/at pasien se#arang5terda-ulu 5fat"r #eturunan5riwa/at n/eri
d. Pemeri#saan meliputi pemeri#saan fisi#5psi#iatri5status s"sial5lap"ran pe#erja s"ial mengenai data #eluarga5#eadaan dan a#tifitas pasien..
e. Asesmen paliatif mengguna#an(*a&a (+a+"( 'e!a#'%&a! *a)!,(*9
PA,AB0T0, K0ADAA) !>=,0
Bampu mela#sana#an a#tifitas n"rmal5tida# perlu pengawasan #-usus
)"rmal tanpa #elu-an5tida# ada #elainan 1
Bampu mela#sana#an #egiatan n"rmal5#elu-an dan gejala minimal
*
Bela#sana#an #egiatan n"rmal dengan
bantuan5dijumpai beberapa gejala dan tanda4 tanda pen/a#it
'
Tida# mampu be#erja5tetapi dapat tinggal
Bampu merawat diri sendiri5ta# mampu mela#sana#an #egiatan n"rmal;be#erja
diruma-5memerlu#an berbagai ting#at bantuan
Bemerlu#an bantuan #-usus5tapi masi-sanggup memenu-i #ebutu-an p"#"# untu# dirin/a sendiri
%
Bemerlu#an bantuan dan peng"batan medis (
Tida# mampu merawat diri sendiri5bai# di institusi maupun di
ruma-sa#it5pen/a#it dapat dengan epat menjadi pr"gresif
Bemerlu#an bantuan s"sial dan medis $
Bemerlu#an perawatan diruma- sa#it5mes#ipun #ematian belum menganam
3 Harus dirawat diruma- sa#it5diperlu#an
peng"batan sup"rtif
2 perjalanan pen/a#it menjadi pr"gresif dengan
epat dan fatal5
1
Beninggal dunia
10. ASESMEN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT.
• Berupa#an asesmen /ang mendasar dan penting dalam lang#a- perawatan
pasien.
• Perawat memeri#sa pasien dari #epala -ingga #a#i dan membuat asesmen
awal.
• Asesmen awal merupa#an pegangan bagi perawat lain dalam
memantau per#embangan pasien5 men/"r"t masala-4masala- /ang dimili#i pasien dan merenana#an strategi #eperawatan.
• >"nt"- f"rmulir re#am medi# saat pasien masu# ruma- sa#it terdapat di
lampiran.
&atu5 3 Desember 21$ Dire#tur ,!. &aptis &atu
Dr. Ar-winda PA.5!p.K,.5BA,!.
REFERENSI
1. 6uas >"unt/ 0mergen/ Bedial !eries. Tab % pre4-"spital patient assessment. =-i" T"led"8 21.
