. Ringkasan hibah (grant summary)

dana yang berasal dari untuk Pengawasan Pemilihan

Bawaslu Provinsi menyusun usulan kebutuhan dana penyelenggaraan

pengawasan Pemilihan disertai Kerangka

Acuan Kerja (KAK)

Bawaslu Provinsi mengajukan usulan kebutuhan dana penyelenggaraan

pengawasan Pemilihan disertai Kerangka

Acuan Kerja (KAK) kepada Gubernur. Tim Anggaran Pemerintah Daerah (TAPD)

usulan kebutuhan dana

pengawasan Pemilihan Kerangka Acuan Kerja (KAK) Gubernur.

menyetujui usulan kebutuhan

penyelenggaraan pengawasan

Gubernur dan Ketua Bawaslu Provinsi

menandatangani Naskah Perjanjian Hibah

Provinsi menerima NHPD dan

bahwa hibah yang diterima

digunakan sesuai dengan peraturan

emilihan dengan melampirkan: Fotokopi NPHD (granf

. _{Ringkasan hibah} (grant summary)

Bawaslu Provinsi selaku Kuasa Pengguna

mengajukan permohonan registrasi hibah kepada Direktur Jenderal Pengelolaan Pembiayaan dan Risiko (DJPPR) Kementerian Keuangan c.q. Direktur Evaluasi, Akuntansi dan Setelmen dengan Tembusan Sekretaris Jenderal

Pembukaan Rekening Dana Hibah

1) Bawaslu Provinsi selaku KPA mengajukan permohonan persetujuan pembukaan Rekening Hibah kepada BUN/Kuasa BUN

dalam rangka pengelolaan hibah langsung

dalam bentuk uang.

Tida k

T

Pengajuan permohonan persetujuan pembukaan rekening dapat dilakukan mendahului persetujuan registrasi hibah, sebagaimana Surat Edaran Menteri

Keuangan Nomor 423tMK.O5t2015.

2) BUN/Kuasa BUN menyetujui pembukaan

Rekening Hibah.

+

YA

-_-]

Keoala Sekretariat Bawaslu Provinsi

selaku KPA mengajukan spesimen tanda

tangan dalam rangka penarikan dana atas nama KPA dan BP.

Dalam hal terdapat pembukaan rekening mendahului izin

pembukaan rekening, Bawaslu

Provinsi mengajukan izin

penggunaan rekening dimaksud kepada KPPN mitra kerja. '- Dalam hal rekening telah dibuka dan/atau sudah

digunakan dapal dilakukan perubahan spesimen. 4 Revisi DIPA

Bawaslu Provinsi mengajukan Revisi DIPA sesuai dengan NPHD di Kantor Wilayah

Perbendaharaan setempat setelah memperoleh Nomor Registrasi hibah langsung dan izin pembukaan rekening. 2) Bawaslu Provinsi menginput penambahan

pagu DIPA yang berasal dari dana hibah dalam satu sub output Pengawasan

Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Oaerah pada Kabupaten/Kota ... (5245.003.002) dengan nama program pengawasan penyelenggara Pemilu

(l 15.06) Kegiatan Teknis

Penyelenggaraan Pengawasan Pemilu oleh Bawaslu Provinsi dan Lembaga Pengawas Pemilu Adhoc (5245) Output

Laporan fasilitasi / Pembinaan / Monev

/

Kegiatan / Penyelenggaraan pengawasan pemilu oleh Bawaslu Provinsi (5245.003).

O<

Dalam hal terdapat sisa dana

hibah yang belum digunakan sampai dengan akhir tahun anggaran 2015, Bawaslu dapat mengajukan revisi DIPA pada tahun anggaran 2016,

maksimal sebesar sisa dana yang belum digunakan.

No. KEGIATAN PELAKSANA Keterangan Bawaslu TAPD DJPPR Kemenkeu BUN/ Kuasa BUN KPPN mitra kerja Kanwil PPKD BP BPP Bawaslu Provinsi KPA Panwas Kab/Kota

Provinsi _{aan Prov:nsi Provinsi}

Penerimaan Dana Hibah

1) Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD) menerbitkan Surat Penyediaan

Dana (SPD) sebagai dasar pelaksanaan dana hibah kegiatan pengawasan pemilu keoada Bawaslu Provinsi melalui

mekanisme pembayaran langsung (LS)

sesuai peraturan perundang-undangan.

T

2) Bawaslu Provinsi menerima dana hibah melalui rekening Bendahara Pengeluaran

yang telah disetujui Kuasa BUN dengan

nilai sesuai alokasi yang telah ditetapkan

pada NPHD yang ditandatangani oleh

Gubernur dan Ketua Bawaslu Provinsi.

T

_l

Bendahara Pengeluaran mencalat

Denerimaan dana hibah ke dalam Buku Kas Umum dan Buku Bank sesuai

ketentuan yang berlaku.

L

T

Apabila pada NPHD tercantum klausul atas saldo dana hibah

tersebut disetorkan ke kas

daerah pada tanggal

3l

Desember 2015, maka Bawaslu

Provinsi mengusulkan adendum ke oemerintahan daerah sesuai

dengan ketentuan yang berlaku.

6 Penggunaan Dana Hibah

1) Bawaslu Provinsi menggunakan dana hibah sesuai dengan akun belanja pengeluaran yaitu Akun Belanja Barang.

T

I

Penjelasan mengenai uraian

akun Belanja Barang akan

diatur pada surat edaran Sekretaris Jenderal Bawaslu Rl.

2) Bendahara Pengeluaran pada Bawaslu Provinsi (Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur) mencatat semua pengeluaran

dana hibah dalam Buku Kas Umum dan Buku Pembantu (Buku Kas Tunai, Buku

Bank, Buku Pajak, Buku Pengawasan Anggaran, dan Buku Panjar).

L-

'D

No, KEGIATAN PELAKSANA Keterangan Bawaslu TAPD DJPPR Kemenkeu BUN/ Kuasa BUN KPPN mitra keria Kanwil PPKD 6? BPP Bawaslu Provinsi KPA Panwas Kab/Kota

Provinsi _{aan Provinsi Provinsi}

Bendahara Pengeluaran dan Bendahara

Pengeluaran Pembantu melakukan

penutupan Buku Kas Umum dan

buku-buku pembantu setiap bulan dengan menandatangani Buku Kas Umum dan

buku-buku pembantu disertai dengan

penyusunan Berita Acara Pemeriksaan

Kas dan Register Penutupan Kas yang

diketahui/disetujui oleh KPA atau PPK atas nama KPA.

4) Bendahara Pengeluaran dan Bendahara

Pengeluaran Pembantu membuat LPJ dan

melakukan Rekonsiliasi yang dituangkan

dalam Berita Acara Rekonsiliasi setiap

bulan.

J

Dalam hal sampai dengan berakhirnya kegiatan pemilihan masih terdapat sisa dana hibah

kegiatan pemilihan, maka Bawaslu Provinsi harus mengembalikannya paling lambat bulan April 2016 sesuai

dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (untuk dana APBD)

7 _{Pengesahan Penerimaan dan} Pengunaan Dana hibah

Bawaslu Provinsi sebagai Kuasa Pengguna Anggaran mengajukan Surat

Perintah Pengesahan Hibah Langsung

(SP2HL) atas pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dilakukan oleh Bawaslu Provinsi mauDUn Panwaslu Kabupaten/Kota kepada KPPN mitra

kerjanya.

Pengajuan SP2HL oleh Bawaslu Provinsi sebagai Kuasa Pengguna Anggaran

dilampiri:

1) Copy rekening atas rekening

hibah; 2) SPTMHL; 3) SPTJM; dan

4) Copy surat persetujuan pembukaan rekening untuk pengajuan SP2HL pertama kali.

2t KPPN akan menerbitkan Surat Pengesahan Hibah Langsung (SPHL) dalam rangkap 3 (tiga) dengan ketenluan:

1) Lembar ke-1, untuk KPA;

2) Lembar ke-2, untuk DJPPR dengan

dilampiri copy SP2HL; dan

3) Lembar ke-3, untuk pertinggal KPPN.

t

{

Dilakukan setiap bulan seiak ditetapkannya revisi DIPA

paling lambat tanggal 5 (lima) pada bulan berikutnya. Tida k No. KEGIATAN PELAKSANA Keterangan Bawaslu TAPD OJPPR Kemenkeu BUN/ Kuasa BUN KPPN mrtra keria Kanwil PPKD BP BPP Bawaslu Provinsi KPA Panwas Kab/Kota

Provinsi _{aan Provinsi Provinsi}

3) Bawaslu Provinsi sebagai Kuasa

Pengguna Anggaran membukukan belanja yang bersumber dari hibah langsung dan saldo kas di Bawaslu Provinsi dari hibah serta sebagai dokumen sumber dalam penyusunan Laporan Keuangan Semesteran dan Tahunan.

A

8 Konfirmasi

1) Bawaslu Provinsi menyampaikan konfirmasi atas penerimaan dana hibah untuk kegiatan pengawasan pemilihan baik yang diterima oleh Bawaslu Provinsi maupun yang diterima oleh Panwaslu Kabupaten/Kota (setelah terlebih dahulu dikonsolidasikan oleh Bawaslu Provinsi) kepada Direktorat Jenderal Pengelolaan Pembiayaan dan Risiko c.q. Direktorat

Evaluasi, Akuntansi dan Setelmen setiap

triwulan.

s

-(-t

9 Pelaporan dan Pertanggungjawaban

Dana Hibah yang dikelola BP

1) Bendahara Pengeluaran (BP) Bawaslu Provinsi menyusun laporan bulanan dana hibah yang mencakup realisasi

penerimaan dan pengeluaran serta sisa

dana hibah dan disetujui oleh KPA sesuai dengan output aplikasi pengelolaan

keuanqan.

T

2) BP Bawaslu Provinsi wajib membuat LPJ dilengkapi dengan Berita Acara Opname

Kas dan Persediaan serta Berita Acara

Rekonsiliasi dengan Bagian Keuangan

Bawaslu Rl.

f

Kegiatan ini dilaksanakan setiap bulan.

3) Bendahara Pengeluaran (BP) Bawaslu Provinsi menyusun laporan bulanan dana hibah sesuai dengan output aplikasi

pengelolaan keuangan.

t-fr

Mencakup realisasi penerimaan

dan pengeluaran serta sisa

dana hibah dan disetujuioleh

KPA.

No, KEGIATAN Bawaslu

TAPD DJPPR Kemenkeu BUN/ Kuasa BUN KPPN mitra kerja PPKD BP BPP Bawaslu Provinsi

-I:1,..

Provinsi _Provinsi

Laporan BP Bawaslu Provinsi

dilampiri Surat Pernyataan

Tanggung Jawab Mutlak

(SPTJM) yang sudah

ditandatangani PPK dan BPP

diketahui oleh KPA Bawaslu Provinsi paling lambat tanggal

10 (sepuluh) pada bulan berikutnya setelah melakukan

Rekonsiliasi dengan KPPN

mitra kerja serta menyampaikan tembusan ke Bagian Keuangan

dan Bagian Pengawasan

Internal dan Tata laksana

Sekretariat Jenderal Bawaslu Rl disertai dengan Arsip Data Komputer (ADK).

Laporan Bulanan Penggunaan

Dana Hibah menjadi bahan

dalam penyusunan Laporan Keuangan Bawaslu Provinsi

serta menjadi bahan Laporan

Semesteran dan Laporan

Tahunan Bawaslu Rl.

4) Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi menyusun laporan akhir penggunaan dana hibah yang mencakup realisasi

penerimaan dan pengeluaran serta sisa. dana hibah.

#

_I

5) Bawaslu Provinsi mengirimkan Laporan akhir penggunaan dana hibah dikirimkan

kepada Gubernur

&

Tembusan ke Bagian Keuangan

dan Bagian Pengawasan lnternal Sekretariat Jenderal

Bawaslu Rl paling lambat 1

(satu) bulan setelah

berakhirnya seluruh tahapan kegiatan pemilihan. KEGIATAN PELAKSANA Keterangan Bawaslu DJPPR Kemenkeu BUN/ Kuasa BUN KPPN mitra kerja Kanwil PPKD BP ElPP

'

Bawaslu Provinsi KPA Panwas Kab/Kota

B, Pengelolaan dana yang berasal dari hibah

untuk

Pengawasan Pemilihan Bupati dan Wakil

BupatiMalikota

dan

wakil

Walikota

1 Perencanaan dana Hibah

Panwas Kabupaten/Kota menyusun usulan kebutuhan dana penyelenggaraan pengawasan Pemilihan disertai

Kerangka Acuan Kerja (KAK).

?

2t Panwas Kabupaten/Kota mengajukan usulan kebutuhan dana penyelenggaraan pengawasan Pemilihan dise(ai

Kerangka Acuan Kerja (KAK) kepada BupatiMalikota.

T

Tim Anggaran Pemerintah Daerah CrAPD) membahas

usulan kebutuhan dana penyelenggaraan pengawasan Pemilihan disertai Kerangka Acuan Kerja (KAK) kepada

Bupati/Walikota.

I toaK

t

4) BupatiMalikota menyetujui usulan kebuluhan dana

penyelenggaraan pengawasan Pemilihan.

L!

!

BupatiMalikota dan Ketua Panwas Kabupaten/Kota menandalangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(NPHD)

T

6) Panwas KabuDaten/Kota menerima NHPD dan

menandatangani pakta integritas yang menyatakan

bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

tda k

Registrasi NPHD

Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota mengusulkan registrasi NPHD, pembukaan dan/atau izin penggunaan rekening dana hibah, dan Rencana Kebutuhan Biaya (RKB) sebagai bahan revisi DIPA ke Kepala Sekretariat

Bawaslu Provinsi selanjutnya, Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi selaku KPA mengajukan permohonan registrasi NPHD ke Direktur Jenderal Pengelolaan Pembiayaan dan Risiko Kementerian Keuangan c.q. Direktur Evaluasi,

Akuntansi dan Setelmen dengan Tembusan Sekretaris

Jenderal Bawaslu.

Pengajuan Permohonan registrasi hibah langsung pemilihan dengan melampirkan:

. _{Fotokopi NPHD (gran, agteement)}

yang telah dilegalisir oleh KPA.

. Ringkasan hibah (grant summary)

No. KEGIATAN PELAKSANA Keterangan Panwas TAPD Bupati/ Walikota Bawaslu Provinsi DJPPR Kemenkeu Kanwil BPP Panwas Bawaslr Kota Provinsi 1 I I 1 I

3 lzin Pembukaan Rekening Dana Hibah

1) Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota selaku PPK

mengajukan spesimen tanda tangan dalam rangka penarikan dana atas nama PPK dan BPP. Dalam hal,

Pengajuan permohonan persetujuan pembukaan rekening dapat dilakukan mendahului persetujuan registrasi hibah, sebagaimana Surat Edaran Menteri Keuangan Nomor 423tMK O5t2J15

rekening telah dibuka dan/atau sudah digunakan dapat dilakukan perubahan spesimen.

2) Dalam hal terdapat pembukaan rekening mendahului izin

pembukaan rekening, Panwas Kabupaten/Kota

!

l l lgl lgaju^dil rzil r _PEr rYgur laoil r s^sr I[ rY uil ilq^Juu

^sPouq

Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi. 4 RevisiDIPA

1) Bawaslu Provinsi mengajukan Revisi DIPA sesuai dengan NPHD di Kantor Wilayah Perbendaharaan setempat setelah memperoleh Nomor Registrasi hibah langsung

dan izin pembukaan rekening.

L

Selambatlambatnya pada bulan

Agustus tahun berkenaan dan tidak dapat melampaui tahun anggaran

berkenaan, sesuai dengan mekanisme dan peraturan perundang-undangan yang mengatur Revisi Anggaran

(APBN). 2) Bawaslu Provinsi menginput penambahan pagu DIPA

yang berasal dari dana hibah dalam satu sub output Pengawasan Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Daerah

pada Kabupaten/Kota ... (5245.003.002) dengan nama program pengawasan penyelenggara Pemilu (1 15.06) Kegiatan Teknis Penyelenggaraan Pengawasan Pemilu

O<

Dalam hal terdapat sisa dana hibah

yang belum digunakan sampai dengan akhir tahun anggaran 2015, Bawaslu

dapat mengajukan revisi DIPA pada

tahun angga ran 2016, maksimal

sebesar sisa dana yang belum

digunakan. oleh Bawaslu Provinsi dan Lembaga Pengawas Pemilu

Adhoc (5245) Output Laporan fasilitasi/ Pembinaan

/

Monev / Kegiatan / Penyelenggaraan pengawasan pemilu

oleh Bawaslu Provinsi (5245.003).

5 Penerimaan Dana Hibah

1) Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD)

menerbitkan SPD sebagai dasar pelaksanaan dana hibah kegiatan pengawasan pemilu kepada Panwas

Kabupaten/Kota melalui mekanisme pembayaran

Langsung (LS) sesuai peraturan perundang-undangan.

?

2) Panwas Kabupaten/Kota menerima dana hibah melalui rekening Bendahara Pengeluaran Pembantu yang telah disetujui Kuasa BUN dengan nilai sesuai alokasi yang

+

_l

lelah ditetapkan pada NPHD yang ditandatangani oleh BupatiMalikota dan Ketua Panwas Kabupaten/Kota.

No. KEGIATAN PELAKSANA ',i,,.. Keterangan Panwas TAPD Bupati/ Walikota Sekretariat Bawaslu Provinsi DJPPR Kemenkeu Kanwil PPKD BPP Panwas Kab/Kota Bawaslr Kabupaten/

Kota aan Provinsi

I

L

3) Bendahara Pengeluaran Pembantu mencatat penerimaan

dana hibah ke dalam Buku Kas Umum dan Buku Bank

sesuai ketentuan yang berlaku.

T

Apabila pada NPHD tercantum klausul

atas saldo dana hibah tersebut disetorkan ke kas daerah pada tanggal 31 Desember2O15, maka Panwas

Kabupaten/Kota mengusulkan

adendum ke pemerintahan daerah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

6 Penqqunaan Dana Hibah

1) Panwas Kabupaten/Kota menggunakan dana hibah sesuai dengan akun belanja pengeluaran yaitu Akun Belanja Barang.

__i

Penjelasan mengenai Belanja Barang akan diatur pada suraturaian akun edaran Sekretaris Jenderal Bawaslu Rl.

2) Bendahara Pengeluaran Pembantu pada Panwas

Kabupaten/Kota (Pemilihan Bupati dan Wakil

BupatiMalikota dan Wakil Walikota) mencatat semua

pengeluaran dana hibah dalam Buku Kas Umum dan Buku Pembantu (Buku Kas Tunai, Buku Bank, Buku Pajak, Buku Pengawasan Anggaran, dan Buku Panjar).

'E

_I

3) Bendahara Pengeluaran Pembantu melakukan penutupan

Buku Kas Umum dan buku-buku pembantu setiap bulan

dengan menandatangani Buku Kas Umum dan buku-buku pembantu disertai dengan penyusunan Berita Acara Pemeriksaan Kas dan Register Penutupan Kas yang

diketahui/disetuiui oleh PPK.

+

4) Bendahara Pengeluaran Pembantu membuat LPJ dan

melakukan Rekonsiliasi yang dituangkan dalam Berita

Acara Rekonsiliasi setiap bulan.

J

Dalam hal sampai dengan berakhirnya kegiatan pemilihan masih terdapat sisa

dana hibah kegiatan pemilihan, maka Panwas Kabupaten/Kota harus

mengembalikannya paling lambat 1

(satu) bulan setelah tahapan kegiatan pemilihan berakhir sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan (untuk dana APBD).

7 Pengesahan Penerimaan dan Pengunaan Dana hibah

No. -l .:t' KEGIATAN PELAKSANA Panwas TAPTi..: $ekretariat Bawaslu Provinsi Kanwll PPKD BPP Panwas Kab/Kota napupaten, Kota I

r

1) Untuk proses pengesahan, Panwas Kabupaten/Kota menyiapkan dokumen-dokumen yang dibutuhkan dalam proses pengesahan dan menyampaikannya kepada Bawaslu Provinsi.

'O

Dokumen yang disampaikan antara

lain konsep surat pengesahan hibah yang dilampiri dengan SPTJM sebagai tanggung jawab formal dan materil atas seluruh pendapatan dan belanja dalam rangka

penyelenggaraan Pilkada yang sumber dananya berasal dari hibah langsung

Pemerintah Daerah, copy rekening

koran. dan LPJ BPP.

8 Konfirmasi

1) Panwas Kabupaten/Kota menyampaikan konfirmasi atas penerimaan dana hibah untuk kegiatan pengawasan pemilihan yang diterima dari Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Bawaslu Provinsi.

G

B

9 Pelaporan dan Pertanggungjawaban Dana Hibah yang dikelola BP

1) Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP) Panwas Kabupaten/kota menyusun laporan bulanan dana hibah yang mencakup realisasi penerimaan dan pengeluaran serta sisa dana hibah dan disetujui oleh KPA sesuai

dengan output aplikasi pengelolaan keuangan.

?

2) BPP Panwas Kabupaten/kota wajib membuat LPJ

dilengkapi dengan Berita Acara Opname Kas dan Persediaan serta Berita Acara Rekonsiliasi dengan

Bagian Keuangan Bawaslu Rl.

+

Kegiatan ini dilaksanakan setiap bulan.

Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota menyusun aporan akhir penggunaan dana hibah dana hibah output

Mencakup realisasi penerimaan dan

pengeluaran serta sisa dana hibah.

aplikasi pengelolaan keuangan. _{Laporan BPP} dilampiri Surat

Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) yang sudah ditandatangani

PPK (Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota) dan Ketua Panwas

Kabupaten/Kota paling lambat tanggal

5 (lima) pada bulan berikutnYa.

Laporan Bulanan Penggunaan Dana Hibah menjadi bahan dalam

penyusunan Laporan Keuangan

Bawaslu Provinsi serta menjadi bahan

Laporan Semesteran dan LaPoran

Tahunan Bawaslu Rl. No. KEGIATAN PELAKSANA Panwas Kabupaten/ Kota TAPD Bupati/ Walikota Sekretariat DJPPR Kemenkeu Kanwil PPKD BPP Panwas Kab/Kota Bawaslu Bawaslu

o .9 o

c

G

=

_q o o

c

-g G o

E

a o

;

o m G o o o

c

;

_o (!

;

o)

o-c

(! o o

Y

.g o) (! E) o o (! c)

c

o E

.:

o

=

(! (D

o

E

Y

iz

_il

SE

oiJ

^ |l,o

t

tE

o

Y 6

'iiic

l€

G

-o

_q.c

od

Y

$s;

dg

a

c-!!:.!

:46

6;x

Y

z

3

;i

llJ Y

z

Format

Beita

Acara

Lampiran

5

BERITA

ACARA PENYERAHAN DANA HIBAH

A

PEMILIHAN LANGSUNG KEPALA DAERAH (PILKADA)

PROVINSUKABUPATEN/KOTA

")

Pada

hari

ini,

...

tanggal

...

bulan

...

tahun Dua Ribu

...

(...-...-20...),

yang

bertanda tangan

di

bawah

ini:

1.

Nama

:

Jabatan

:

Ketua Bawaslu Provinsi/Panwas Kab/Kota')

selanjutnya

disebut "PIHAK PERTAMA" dalam

Berita

Acara

ini

2.

Nama :

Prof. DR. Muhammad, M.Si,

S.lP

Jabatan

:

Ketua Bawaslu

Rl

selanjutnya

disebut "PIHAK KEDUA"

dalam Berita

Acara

ini.

Atas

dasar

Keputusan Ketua

Bawaslu Nomor 06'l'1-KEP

Tahun

2015

tentang

Pedoman

Pengelolaan

Dana

Hibah

Penyelenggaraan

Pemilihan

Gubernur

dan

Wakil

Gubernur/Bupati dan

Wakil

Bupati^/y'alikota dan

Wakil

Walikota,

maka:

1

.

PIHAK PERTAMA menyerahkan

Pengelolaan Dana Hibah

pemilihan

Gubernur dan

Wakil

Gubernur/Bupati

dan Wakil

Bupati/Walikota

dan Wakil

Walikota')

sebesar

Rp...,00 kepada PIHAK

KEDUA;

2.

PIHAK KEDUA

menerima

penyerahan

dana

hibah

Gubernur

dan

Wakil

Gubernur/Bupati

dan

Wakil

Bupati^/Valikota

dan

Wakil

Walikota')

yang

pengelolaannya menggunakan

mekanisme

APBN didelegasikan kepada

KPA,/PPK

di masing-masing Bawaslu Provinsi/Panwas Kabupaten/Kota.

Demikian Berita

Acara ini

dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

dan

dapat ditaati oleh kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

catatan

:

')

Coret yang

tidak

perlu