• Tidak ada hasil yang ditemukan

FORMULIR KLAIM RAWAT INAP CLAIM FORM INPATIENT Formulir ini harus diisi dengan lengkap - All sections on this form must be fill in completely

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "FORMULIR KLAIM RAWAT INAP CLAIM FORM INPATIENT Formulir ini harus diisi dengan lengkap - All sections on this form must be fill in completely"

Copied!
9
0
0

Teks penuh

(1)

FORMULIR KLAIM RAWAT INAP– CLAIM FORM INPATIENT

Formulir ini harus diisi dengan lengkap - All sections on this form must be fill in completely

DATA POLIS – POLICY DATA

No Polis – Policy No :

Pemegang Polis - Policy

Holder

:

Tertanggung – Insured :

Alamat - Address :

No Telepon – Telephone No :

DATA PASIEN – PATIENT DATA

Nama Pasien – Patient Name :

No KTP Pasien – Patient ID

Card No :

No Passport Pasien – Patient

Passport No (If any) :

Dirawat di – Hospitalized at

:

Tanggal perawatan – Date of

Treatment :

Nama Dokter – Doctor Name :

Saya, dengan ini menyatakan bahwa segala pernyataan pada formulir ini adalah benar dalam segala hal. Saya telah memberikan informasi dengan lengkap tentang semua hal yang relevan dengan klaim ini dan jumlah klaim yang diajukan adalah sesuai dengan persyaratan, kondisi dan pengecualian pada polis - I, the undersigned, hereby declare that the particulars stated on this form are

true in every respect. I have supplied full information on all particulars relevant to this claim, and the amounts claimed herein are lawfully due to me under the terms, conditions and exceptions of the above numbered account.

Dengan ini saya memberi kuasa kepada setiap Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Perorangan atau Organisasi lainnya yang mempunyai catatan/keterangan atau mengetahui keadaan/kesehatan Tertanggung, untuk memberitahukan kepada PT. International Services Pacific Cross atau mereka yang mendapat kuasa olehnya, segala catatan/keterangan mengenai diri dan keadaan/kesehatan Tertanggung baik selama Tertanggung hidup atau telah meninggal dunia. Salinan dari pernyataan ini sama kuat dan sah seperti aslinya. - I hereby authorize any physician, clinic, hospital, public

health centre, insurance company, legal institution, personal or other organizations that has any records or information on the deceased and health of the deceased whether the deceased was still alive or dead to give them to PT. International Services Pacific Cross or its authorized institution. A copy of this statement should be as valid and legal as the original.

_________________________________

______________________________________________

Tempat & Tanggal – Place & Date

Nama & Tandatangan – Name & Signature

(2)

International Services Pacific Cross

SURAT KETERANGAN DOKTER - ATTENDING PHYSICIAN’S REPORT

Formulir ini harus diisi dengan lengkap - All sections on this form must be fill in completely

1

Nama Pasien / Name of the

patient

:

2

No Rekam Medik / Medical

Record No

:

3

Tanggal lahir / Date of Birth :

- - dd/mm/yyyy

4

Jenis Kelamin / Sex

:

Laki-laki / Male

Perempuan

/

Female

5

Tanggal perawatan /Date of

treatment

:

to

6

Anamnesa /Anamneses; riwayat

penyakit/ History of disease:

:

7

Tanggal gejala atau keluhan

pertamakali diketahui pasien /

Date of first occurance of the

symptom and complain

:

- - dd/mm/yyyy

8

Tanggal pertamakali konsultasi

untuk sakit tersebut / Date of first

consultation for this disease

:

- - dd/mm/yyyy

9

Nama dan alamat dokter yang

merujuk / Name and address of

referral doctor

:

10

Jenis dan hasil pemeriksaan

fisik,lab,rontgen,CT Scan, hasil

PA dll / Physical examination

result (lab, X-ray, CT scan,

clinical Pathology Result, etc)

:

11

Diagnosa atau dugaan diagnosa/

Final diagnosis or working

diagnosis

:

12

Tanggal pertamakali diagnosa

ditegakkan / Date of first

diagnose

(3)

13

Jenis tindakan pembedahan (jika

dilakukan) / Type of surgery (if

performed)

:

14

Therapi medis / Medical therapy :

15 Apakah kondisi tersebut disebabkan atau ada kaitannya dengan kondisi yang disebutkan berikut ini / Was the condition

caused by or in anyway associated with conditions mentioned below:

a. Pengaruh dari obat-obatan terlarang atau alkohol / the influence of drugs or alcohol intake? Ya/Yes Tidak/No b. HIV / PHS / AIDS? Ya/Yes Tidak/No c. Ketidaksuburan atau sterilisasi/infertility or sterilization? Ya/Yes Tidak/No d. Kosmetik atau bedah plastik/cosmetic or plastic surgery? Ya/Yes Tidak/No e. Psikiatri dan gangguan kejiwaan/psychiatric and mental disorder? Ya/Yes Tidak/No f. Cacat, kelainan bawaan & herediter /congenital deformities or anomalies and hereditary? Ya/Yes Tidak/No g. Bunuh diri, ketidakwarasan atau melukai diri sendiri/suicide, insanity or self-inflicted injury? Ya/Yes Tidak/No

h.

Dental / Dental ? Ya/Yes Tidak/No

i.

Faktor usia / Geriatric ? Ya/Yes Tidak/No

k.

Gangguan Menstruasi dan Hormonal / Menstruation syndrome and Hormonal ? Ya/Yes Tidak/No

l.

Gangguan kehamilan, melahirkan dan komplikasi / Ya/Yes Tidak/No Pregnancy syndrome, delivery and complication?

Saya sebagai dokter yang merawat/menangani pasien tersebut diatas menyatakan telah membaca dan menjawab pertanyaan - pertanyaan tersebut diatas dengan lengkap dan sebenar-benarnya. As the doctor handling the care of the above mentioned patient, I

hereby state that I have read and answered the questions in this form clearly and completely.

Nama Dokter / Doctors Name

:

Alamat / Address

:

Tempat dan tanggal / Place and Date

:

Tandatangan dokter & stempel rumah

sakit atau dokter / Signature of doctor

(4)

International Services Pacific Cross

FORMULIR KLAIM RAWAT LAHIR – CLAIM FORM MATERNITY

Formulir ini harus diisi dengan lengkap - All sections on this form must be fill in completely

DATA POLIS – POLICY DATA

No Polis – Policy No :

Pemegang Polis - Policy

Holder

:

Tertanggung – Insured :

Alamat - Address :

No Telepon – Telephone No :

DATA PASIEN – PATIENT DATA

Nama Pasien – Patient Name :

No KTP Pasien – Patient ID

Card No :

No Passport Pasien – Patient

Passport No (If any) :

Dirawat di – Hospitalized at

:

Tanggal perawatan – Date of

Treatment :

Nama Dokter – Doctor Name :

Saya, dengan ini menyatakan bahwa segala pernyataan pada formulir ini adalah benar dalam segala hal. Saya telah memberikan informasi dengan lengkap tentang semua hal yang relevan dengan klaim ini dan jumlah klaim yang diajukan adalah sesuai dengan persyaratan, kondisi dan pengecualian pada polis - I, the undersigned, hereby declare that the particulars stated on this form are

true in every respect. I have supplied full information on all particulars relevant to this claim, and the amounts claimed herein are lawfully due to me under the terms, conditions and exceptions of the above numbered account.

Dengan ini saya memberi kuasa kepada setiap Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Perorangan atau Organisasi lainnya yang mempunyai catatan/keterangan atau mengetahui keadaan/kesehatan Tertanggung, untuk memberitahukan kepada PT. International Services Pacific Cross atau mereka yang mendapat kuasa olehnya, segala catatan/keterangan mengenai diri dan keadaan/kesehatan Tertanggung baik selama Tertanggung hidup atau telah meninggal dunia. Salinan dari pernyataan ini sama kuat dan sah seperti aslinya. - I hereby authorize any physician, clinic, hospital, public

health centre, insurance company, legal institution, personal or other organizations that has any records or information on the deceased and health of the deceased whether the deceased was still alive or dead to give them to PT. International Service Pacific Cross or its authorized institution. A copy of this statement should be as valid and legal as the original.

_________________________________

______________________________________________

Tempat & Tanggal – Place & Date

Nama & Tandatangan – Name & Signature

(5)

SURAT KETERANGAN DOKTER - ATTENDING PHYSICIAN’S REPORT

Formulir ini harus diisi dengan lengkap - All sections on this form must be fill in completely

1

Nama Pasien / Name of the

patient

:

2

No Rekam Medik / Medical

Record No

:

3

Tanggal lahir / Date of Birth :

- - dd/mm/yyyy

4

Jenis Kelamin / Sex

:

Laki-laki / Male

Perempuan

/

Female

5

Tanggal perawatan /Date of

treatment

:

to

6

Anamnesa /Anamneses; riwayat

penyakit/ History of disease:

:

7

Tanggal gejala atau keluhan

pertamakali diketahui pasien /

Date of first occurance of the

symptom and complain

:

- - dd/mm/yyyy

8

Tanggal pertamakali konsultasi

untuk sakit tersebut / Date of first

consultation for this disease

:

- - dd/mm/yyyy

9

Nama dan alamat dokter yang

merujuk / Name and address of

referral doctor

:

10

Jenis dan hasil pemeriksaan

fisik,lab,rontgen,CT Scan, hasil

PA dll / Physical examination

result (lab, X-ray, CT scan,

clinical Pathology Result, etc)

:

11

Diagnosa atau dugaan diagnosa/

Final diagnosis or working

diagnosis

:

G = P = A =

12

Tanggal pertamakali diagnosa

ditegakkan / Date of first

diagnose

(6)

International Services Pacific Cross

13

Jenis tindakan pembedahan (jika

dilakukan) / Type of surgery (if

performed)

:

14

Therapi medis / Medical therapy :

15 Apakah kondisi tersebut disebabkan atau ada kaitannya dengan kondisi yang disebutkan berikut ini / Was the condition

caused by or in anyway associated with conditions mentioned below:

a. Pengaruh dari obat-obatan terlarang atau alkohol / the influence of drugs or alcohol intake? Ya/Yes Tidak/No b. HIV / PHS / AIDS? Ya/Yes Tidak/No c. Ketidaksuburan atau sterilisasi/infertility or sterilization? Ya/Yes Tidak/No d. Kosmetik atau bedah plastik/cosmetic or plastic surgery? Ya/Yes Tidak/No e. Psikiatri dan gangguan kejiwaan/psychiatric and mental disorder? Ya/Yes Tidak/No f. Cacat, kelainan bawaan & herediter /congenital deformities or anomalies and hereditary? Ya/Yes Tidak/No g. Bunuh diri, ketidakwarasan atau melukai diri sendiri/suicide, insanity or self-inflicted injury? Ya/Yes Tidak/No

h.

Dental / Dental ? Ya/Yes Tidak/No

i.

Faktor usia / Geriatric ? Ya/Yes Tidak/No

k.

Gangguan Menstruasi dan Hormonal / Menstruation syndrome and Hormonal ? Ya/Yes Tidak/No

l.

Gangguan kehamilan, melahirkan dan komplikasi / Ya/Yes Tidak/No Pregnancy syndrome, delivery and complication?

Saya sebagai dokter yang merawat/menangani pasien tersebut diatas menyatakan telah membaca dan menjawab pertanyaan - pertanyaan tersebut diatas dengan lengkap dan sebenar-benarnya. As the doctor handling the care of the above mentioned patient, I

hereby state that I have read and answered the questions in this form clearly and completely.

Nama Dokter / Doctors Name

:

Alamat / Address

:

Tempat dan tanggal / Place and Date

:

Tandatangan dokter & stempel rumah

sakit atau dokter / Signature of doctor

(7)

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN – CLAIM FORM OUTPATIENT

Formulir ini harus diisi dengan lengkap - All sections on this form must be fill in completely

DATA POLIS – POLICY DATA

No Polis – Policy No : Pemegang Polis - Policy Holder :

Nama Karyawan – Employe Name : Nama Pasien – Patient Name :

Alamat - Address : No Telepon – Telephone No :

Saya, dengan ini menyatakan bahwa segala pernyataan pada formulir ini adalah benar dalam segala hal. Dengan ini saya memberi kuasa kepada setiap Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Perorangan atau Organisasi lainnya yang mempunyai catatan/keterangan atau mengetahui keadaan/kesehatan Tertanggung, untuk memberitahukan kepada PT. International Services Pacific Cross atau mereka yang mendapat kuasa olehnya, segala catatan/keterangan mengenai diri dan keadaan/kesehatan Tertanggung baik selama Tertanggung hidup atau telah meninggal dunia. Salinan dari pernyataan ini sama kuat dan sah seperti aslinya. – i the undersigned,

hereby declare that the particulars stated on this form are true in every respect. I hereby authorize any physician, clinic, hospital, public health centre, insurance company, legal institution, personal or other organizations that has any records or information on the deceased and health of the deceased whether the deceased was still alive or dead to give them to PT. International Services Pacific Cross or its authorized institution. A copy of this statement should be as valid and legal as the original.

_________________________________ ______________________________________________ Tempat & Tanggal – Place & Date Nama & Tandatangan – Name & Signature

DATA MEDIS – MEDICAL DATA

Nama dan alamat dokter / Name

and address of doctor :

Tanggal konsultasi / Date of

consultation

:

- - dd/mm/yyyy

Anamnesa/Anamneses; riwayat

penyakit/ History of disease: :

Diagnosa atau dugaan diagnosa/

Final diagnosis or working diagnosis :

Jenis dan hasil pemeriksaan fisik,lab,rontgen,CT Scan, hasil PA dll / Physical examination result (lab,

X-ray, CT scan, clinical Pathology Result, etc)

:

Therapy medis / Medicine therapy :

Saya sebagai dokter yang merawat/menangani pasien tersebut diatas menyatakan telah membaca dan menjawab pertanyaan - pertanyaan tersebut diatas dengan lengkap dan sebenar-benarnya. As the doctor handling the care of the above mentioned patient, I hereby state that I have

read and answered the questions in this form clearly and completely.

Nama Dokter / Doctors Name :

Alamat / Address :

(8)

International Services Pacific Cross

Tandatangan dokter & stempel rumah sakit atau dokter / Signature of

doctor & stamp of hospital or doctor :

FORMULIR KLAIM RAWAT GIGI – CLAIM FORM DENTAL

Formulir ini harus diisi dengan lengkap - All sections on this form must be fill in completely

DATA POLIS – POLICY DATA

No Polis – Policy No : Pemegang Polis - Policy Holder :

Nama Karyawan – Employe Name : Nama Pasien – Patient Name :

Alamat - Address : No Telepon – Telephone No :

Saya, dengan ini menyatakan bahwa segala pernyataan pada formulir ini adalah benar dalam segala hal. Dengan ini saya memberi kuasa kepada setiap Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Perorangan atau Organisasi lainnya yang mempunyai catatan/keterangan atau mengetahui keadaan/kesehatan Tertanggung, untuk memberitahukan kepada PT. International Services Pacific Cross atau mereka yang mendapat kuasa olehnya, segala catatan/keterangan mengenai diri dan keadaan/kesehatan Tertanggung baik selama Tertanggung hidup atau telah meninggal dunia. Salinan dari pernyataan ini sama kuat dan sah seperti aslinya. – i the undersigned,

hereby declare that the particulars stated on this form are true in every respect. I hereby authorize any physician, clinic, hospital, public health centre, insurance company, legal institution, personal or other organizations that has any records or information on the deceased and health of the deceased whether the deceased was still alive or dead to give them to PT. International Services Pacific Cross or its authorized institution. A copy of this statement should be as valid and legal as the original.

_________________________________ ______________________________________________ Tempat & Tanggal – Place & Date Nama & Tandatangan – Name & Signature

DATA MEDIS – MEDICAL DATA

Nama dan alamat dokter / Name

and address of doctor

:

Tanggal konsultasi / Date of

consultation

:

- - dd/mm/yyyy

Anamnesa/Anamneses; riwayat penyakit/ History of disease:

:

Diagnosa Gigi /

Dental Diagnose :

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Tindakan / Procedure : Therapy medis / Medicine therapy :

(9)

Saya sebagai dokter yang merawat/menangani pasien tersebut diatas menyatakan telah membaca dan menjawab pertanyaan - pertanyaan tersebut diatas dengan lengkap dan sebenar-benarnya. As the doctor handling the care of the above mentioned patient, I hereby state that I have

read and answered the questions in this form clearly and completely.

Nama Dokter / Doctors Name :

Alamat / Address :

Tempat dan tanggal / Place and Date : Tandatangan dokter & stempel

rumah sakit atau dokter / Signature of

Referensi

Dokumen terkait

14 Tahun 1992 Tentang Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang Di Pisahkan.. RINCIAN APBD MENURUT URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH,ORGANISASI, PENDAPATAN,BELANJA

Serta penelitian ini juga didukung oleh penelitian Agus Wahyu (2011) dengan judul “Meningkatkan Kemampuan Mengenal Konsep Ruang Dengan Bermain Drum Untuk Anak

• • Suatu pernyataan tentang apakah setiap informasi yang menarik perhatian praktisi mengakibatkan dia yakin bahwa (1) penyajian MD&A tidak memasukkan,

Selain itu, Jejak News menuliskan adanya anggota polisi Polres Ende yang diberhentikan tidak dengan hormat (PTDH) karena tidak masuk kantor selama 6 bulan tanpa

Peraturan Menteri Agama Nomor 35 Tahun 2012 tentang Organisasi dan Tata Kerja Institut Agama Islam Negeri Bengkulu (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 20126.

Kecepatan/frekuensi pernapasan apakah pernapasan klien eupnea yaitu pernapasan normal dimana kecepatan 44 x/mnt untuk bayi dan 20 - 25 x/mnt untuk anak, klien tenang, diam dan

Pada praktikum pemisahan kulit biji merupakan proses lanjutan dari proses penyangraian, sehingga biji kakao yang telah dilakukan penyangraian digunakan kembali dan dilakukan

Namun dari hasil uji coba yang dilakukan oleh peneliti Pustekolah bahwa batang sawit yang mempunyai karakteristik yang berbeda dengan kayu dengan memakai perlakuan