HFO. High Frequency Oscillatory Ventilation

HFO

High Frequency Oscillatory

Ventilation

High frequency oscillatory ventilation

(HFOV)

• Definisi :

• HFOV ! bentuk ventilasi mekanik

dengan rate yang tinggi dan volume

tidal yang keci

l

… HFOV

• Alasan pemilihan HFOV :

• Untuk meningkatkan pertukaran gas pada pasien dengan gagal napas berat

• Untuk mengurangi kerusakan paru-paru akibat ventilator

• Untuk menurunkan morbiditas paru pada

pasien yang membutuhkan bantuan ventilasi • Sebagai metode bantuan ventilasi yang

Kerusakan paru

• Sediaan biopsi jaringan paru

pada usia 7 bulan menunjukkan berkurangnya jaringan paru

sebanyak 40% pada CMV (walau dengan pemberian surfaktan, mode SIMV)

Conventional Ventilation

High Frequency Oscillation

Prinsip HFOV

• HFOV memberikan volume tidal lebih kecil dari

physiological dead space (< 2 ml/kg) ! mencegah

overdistensi pada unit paru yang kurang compliant dan meningkatkan rasio ventilasi/perfusi

• Pencegahan volutrauma ! volume paru dipertahankan

konstan di atas Functional Residual Capacity dengan menggunakan constant distending pressure (MAP) • Menggunakan RR yang tinggi ! 1 Hertz = 60 x/menit

Perbedaan HFOV vs 


ventilator konvensional

Parameter Ventilator

konvensional

HFOV

Rate (frek napas/menit) 0-150 180-900 Volume tidal (mL/kg) 4-20 0,1-3 Tekanan alveol (cmH2O) 0->50 0,1-5 Volume paru pada akhir

ekspirasi

Rendah Normal

… perbedaan

Airway opening

ETT

Keuntungan HFOV

• Meningkatkan ventilasi pada tekanan yang

rendah dan perubahan volume minimal

pada paru

• Cara aman menggunakan ”super PEEP”

! paru dapat dikembangkan ke MAP lebih

tinggi tanpa menggunakan PIP yang tinggi

• Pengembangan paru uniform

Indikasi HFOV

• Gagal napas persisten : RDS,

pneumonia, MAS, hipoplasi paru, CDH,

hidrops fetalis

• Persistent air leak (PIE)

• Fistula trakeoesofagus yang tidak dapat

menjalani operasi (contoh prematur)

• PPHN

Aplikasi

• 2 strategi dalam penggunaan osilasi

- High volume dan low oxygen

(High volume strategy)

- Low volume dan high oxygen (Low volume strategy)

... Aplikasi

• High Volume Strategy

- ↑ MAP, alveolar recruitment, eliminasi atelektasis ! perbaikan oksigenasi

- Digunakan pada kasus penyakit paru uniform, cth. HMD

- Perlu ekspansi alveoli ! MAP ↑ 2-3 cmH2O di atas nilai pada CMV

- Pada kasus gagal napas berat ! dibutuhkan MAP sangat tinggi cth. 30 cmH2O

- Perbaikan oksigenasi tidak tercapai dlm 6 jam ! terapi tambahan atau alternatif cth. HFO + NO

... Aplikasi

• Low Volume Strategy

-

Digunakan pada kasus penyakit paru nonhomogen (cth. Aspirasi mekonium) atau tanpa penyakit paru (cth. PPHN)

Pertukaran gas

Ventilasi Oksigenasi CMV Rate Volume tidal (PEEP, IT) HFOV Frequency Amplitude IT CMV FiO2 IT PEEP (Rate, PIP) HFOV MAP FiO2

CDP= FRC CT 1 CT 2 CT 3 Paw = CDP Continuous Distending Pressure

Sensormedics 3100A

• Spesifikasi

• MAP : 3-45 cmH2O • Kisaran BB : sampai 35 kg • Amplitude : 0-90 cmH2O • Frekuensi : 5-15 Hz

• I:E ratio = 1:2,3 dan 1:1 (30% dan 50%) • Flow : 0-40 LPM

16

Krishnan CHEST 2000

HFOV Mechanisms

Six mechanisms of gas exchange

1. Direct bulk flow

2. Longitudinal dispersion “Taylor dispersion” 3. Pendeluft 4. Asymmetric velocity Profiles 5. Cardiogenic mixing 6. Molecular diffusion

Amplitude – frekuensi

ΔP

MAP Higher MAP-

Better oxygenation Higher Amplitude Lower CO₂ Higher Frequency- Higher CO₂

• IT mengontrol waktu

pergerakan piston sehingga membantu eliminasi CO₂ • Meningkatkan IT umumnya

pada pasien anak yang lebih besar

• Meningkatkan IT juga akan mempengaruhi lung

recruitment dengan

Oksigenasi

• FiO2

• Monitor oksigenasi optimal dengan SaO2 atau pO2

• MAP

• Untuk meningkatkan oksigenasi ! naikkan MAP

• Monitor MAP optimal : pengembangan dada pada iga 8-9

Ventilasi

• Amplitude

• Makin tinggi amplitude makin besar CO2 yang

dikeluarkan ! pCO2 akan me↓, dan sebaliknya

• Frekuensi

• Makin rendah frekuensi makin besar CO2 yang dikeluarkan ! pCO2 akan me↓, dan sebaliknya • IT

• Makin tinggi IT ! volume tidal semakin ↑

Setting awal : perubahan dari 


CMV ke HFOV

• Setting tergantung kasus • Flow 20 LPM

• IT 33%

• MAP 2-3 cmH2O di atas Paw pada CMV

• Amplitude 1½ x PIP pada CMV atau 2 x MAP pada HFOV

… setting awal

• Frekuensi tergantung kasus

• Prematur dengan HMD, PIE in evolution : 12-15

• Bayi cukup bulan : 9-12 • MAS : 6-10

• Established PIE :5

• Berdasarkan BB : < 1 kg – 15 Hz, 1-2 kg – 12 Hz, > 2 kg -10 Hz

Monitor

• FiO2 ! lihat SaO2, pO2

• MAP ! pengembangan dada, SaO2, pO2

• Weaning FiO2 dulu (sampai FiO2 < 60-70%)

dilanjutkan dengan MAP, kecuali bila

overdistensi turunkan MAP

• Amplitude ! chest wiggle, pCO2

• Frekuensi tidak diubah kecuali amplitude

sudah maksimal

… monitor

• AGD 30-60 menit setelah memulai

HFOV

• Ro thorax :

• 30-60 menit setelah memulai HFOV • 2-6 jam setelah memulai HFOV

• 12 jam setelah memulai HFOV

• 12-24 jam setelah memulai HFOV • Setiap perubahan MAP/FiO2 > 20%

Persiapan Pasien

• Kasur bayi harus keras, sedapat mungkin jangan gunakan kasur air atau wool dibawah punggung bayi ! meyakinkan tekanan amplitude

menggoyang dada bukan kasur

• Jika bayi terbaring pada radiant warmer,

posisikan kepala bayi pada posisi kaki dan kaki bayi pada posisi kontrol dari kasur !

Nursing care

• Tidak boleh bersandar pada HFOV

• Saat menyambungkan dengan ETT tubing harus ditekuk

• Gunakan ukuran ETT paling besar

• Maintenance volume paru sangat penting

• Tidak boleh disconnect ! mesin akan mati ! hati-hati dalam mengubah posisi bayi

• Arterial line, monitor transkutaneus pCO2 • Monitor tanda vital : SaO2, HR, TD

• Fisioterapi jarang diperlukan !perkusi intrapulmoner selama penggunaan HFO

… nursing care

• Inline suction catheter , ! suction bilamana perlu saja ! bahaya kehilangan volume paru ! naikkan FiO2 dan MAP 1-2 cmH2O saat suction dan 5 menit sesudahnya. Jika oksigenasi menurun setelah

suction, perlu re-recruitment volume paru ! ↑ MAP • Humidifikasi ! tubing harus berembun

• Bila perlu bayi memerlukan pelumpuh otot

• Indikasi sedasi ! agitasi ekstrem, ↑usaha napas hebat

Perhatian

• Jangan disconnect dalam 12 jam pertama • Setiap perubahan dalam setting butuh 30-60

menit menuju efek yang diinginkan

• Untuk mendengar suara jantung/usus ! stop osilator dalam 60 detik

• Sumbatan pada ETT misal kinking ETT atau ETT tersumbat mucous/darah ! amplitude akan ↑ dengan sendirinya, tidak ada chest wiggle

… perhatian

• Tanda overdistensi : SaO2 ↓, TD ↓,

pCO2 ↑

! turunkan MAP, dapat diberi

bolus NaCl

• Hati-hati pCO2 yang terlalu rendah !

penurunan aliran darah ke otak, terutama

pada bayi prematur dapat terjadi IVH !

harus ditangani secepatnya dan agresif

(melalui ! amplitude).

… perhatian

• Perawat tidak boleh menaikkan

oksigenasi > 10% tanpa tinjauan medis

! Fluktuasi kebutuhan O2 jarang

terjadi selama inflasi paru

dipertahankan

• Short rigid vibrating tubing ! risiko

perubahan posisi ETT !

Adverse Effects

• Hiperinflasi ! ! cardiac output

• Kegagalan perbaikan FiO2 dengan

peningkatan MAP, dapat menyebabkan:

- Overdistensi (ro toraks)

- Hipovolemia

- Disfungsi miokardial - PPHN

Weaning

• Weaning FiO2 terlebih dulu ! < 30%

• MAP diturunkan (1-2 cmH2O) bila ada

overdistensi atau SaO2 tinggi walau FiO2

sudah diturunkan (bila hasil AGD

memungkinkan)

• Amplitude diturunkan (umumnya 10%)

sesuai dengan pCO2 ! sampai chest

… Weaning

• Pada MAP 8 cm H2O:

-

ekstubasi ! head box atau CPAP(infant

flow driver)

- PTV/SIMV

• CMV dapat dipertimbangkan bila timbul

masalah sekresi yang memerlukan

Kesiapan ekstubasi

• FiO2 < 40%

• Paw mencapai 7-9 cmH2O

• Chest wiggle minimal atau amplitude 10-15

cmH2O

• Setelah ekstubasi dapat dipindah ke

ventilator konvensional atau CPAP

HFOV pada penyakit khusus

• RDS

– Prematur :

• MAP 2 cmH2O di atas MAP ventilator konvensional • Frekwensi 10-12 Hz tergantung CO2

• Amplitude tergantung chest wiggle

– Cukup bulan

• MAP 2 cmH2O di atas MAP ventilator konvensional • Frekwensi 10-12 Hz tergantung CO2

• Air leak syndrome

– MAP sesuai dengan MAP ventilator konvensional

– Frekuensi 8 Hz (bayi besar) – 12 Hz (bayi kecil), tergantung CO2

• Gross air leak

– MAP 1 cmH2O di atas MAP ventilator konvensional

– Frekuensi 12 – 15 Hz tergantung CO2 – Amplitude sesuai dengan chest wiggle

• MAS

– MAP sesuai dengan MAP ventilator konvensional

– Frekuensi 6 Hz – 10 Hz tergantung CO2 – Amplitude sesuai dengan chest wiggle

• Hipoplasi paru

– MAP 2 cmH2O di atas MAP ventilator konvensional

– Frekuensi 10 – 12 Hz tergantung CO2 – Amplitude sesuai dengan chest wiggle

– Respons umumnya kurang baik karena PPHN dan tidak cukupnya jaringan paru untuk

• CDH

– MAP jangan melebihi 15 cmH2O – Ventilasi hanya dengan 1 paru

Troubleshooting

• Kadar CO2 rendah

- Posisi ETT yang salah (tidak ada chest wiggle) - Obstruksi ETT : mucous plug

- Air dalam ETT

- Pneumotoraks : chest wiggle simetris / tidak - Kegagalan peralatan

- Suboptimal lung recruitment ! foto rontgen toraks

- Overinflasi !cek tekanan darah, turunkan MAP, lakukan foto rontgen toraks

- Pergerakan dinding dada berlebihan ! kurangi amplitude

- Tingkatkan frekuensi

...Troubleshooting

• Kadar CO2 tinggi

- Posisi ETT yang salah

- Obstruksi ETT,

- Insufisiensi ventilasi alveolar ! ! amplitude, yakinkan ddg dada mengembang

- Pneumotoraks

- Kegagalan peralatan,

- ! resistensi jalan napas (MAS,BPD) atau penyakit paru non homogen ! apakah HFOV sesuai?

- under-inflated lungs ! foto rontgen toraks

- over-inflated lungs ! foto rontgen toraks, ! MAP

Kurangi frekuensi osilator (terutama pada bayi aterm) ! ! resistensi jalan napas dan hambatan paru ! ! V_T

...Troubleshooting

• Hipotensi / asidosis

- Distensi berlebihan dengan hambatan venous return

- Kurangi MAP

- Periksa adakah pneumotoraks

Kesimpulan

• MAP Oksigenasi

• Amplitude/Hz Minute ventilation (pCO

₂

)

• Perhatian atas prinsip kerja HFOV akan

menentukan keberhasilan terapi

• Terapi dengan HFOV sebaiknya untuk

rescue, bukan karena telah gagal dengan