Nomor : Kepada :
Lampiran : Yth. Bpk. Bupati Lamongan
Perihal : Permohonan IUI Cq.Kepala Badan Penanaman Modal dan
Perijinan kab. Lamongan
Baru Perpanjangan di
LAMONGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat rumah :
Desa/Kelurahan : RT RW
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Telepon : - HP
Pekerjaan :
Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Usaha Industri (IUI) atas :
Nama Perusahaan :
Bentuk Perusahaan : PT CV Firma Koperasi Perorangan
Jenis Usaha :
Alamat Perusahaan :
Desa/Kelurahan : RT RW
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Telepon : - /
NPWP Perusahaan :
Lokasi Pabrik :
Desa/Kelurahan : RT RW
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Telepon : - /
Bangunan Pabrik : 1. Kepemilikan : Milik Sendiri Sewa Lainnya
2. Luas : - Bangunan : M2
I. KETERANGAN UMUM
Pemilik Perusahaan
Nama :
Alamat :
Desa/Kelurahan : RT RW
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Telepon : - HP
Penanggung jawab/Direksi Perusahaan
Nama :
Alamat :
Desa/Kelurahan : RT RW
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Telepon : - HP
Keterangan Tentang Pabrik
Lokasi : Lahan Peruntukan Industri (LPI)
Dalam Kawasan Industri/Kawasan Belikat
Diluar Kawasan Industri/Kawasan Belikat
Zona Industri
Daerah Lainnya
Luas Tanah : = Panjang M x Lebar M
= M2
Kapasitas Terpasang/Tahun : Ton/Liter/M³/Pak/Stel *)
Mesin dan Peralatan : Terlampir
Bahan Baku dan Bahan Penolong : Terlampir
Jadwal Waktu Penyelesaian Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi :
a. Penyelesaian Pembangunan Pabrik : Bulan Tahun
b. Penyelesaian Pembangunan Sarana Produksi : Bulan Tahun
II. NILAI INVESTASI
Modal Tetap
a. Tanah : Rp. . . . ,00
b. Bangunan : Rp. . . . ,00
c. Mesin/Peralatan : Rp. . . . ,00
d. Peralatan Kantor : Rp. . . . ,00
e. Kendaraan : Rp. . . . ,00
Modal Kerja/Modal Lancar (untuk jangka waktu 3 bulan)
Bahan Baku : Rp. . . . ,00
Bahan Penolong : Rp. . . . ,00
Upah Karyawan : Rp. . . . ,00
Lain-lain : Rp. . . . ,00
Sumber Pembiayaan
a. Modal sendiri : Rp. . . . ,00
b. Pinjaman : Rp. . . . ,00
III. TENAGA KERJA
Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia
a. Laki-laki : orang
b. Perempuan : orang
Jumlah : orang
Penggunaan Tenaga Kerja Asing
No. Negara Asal
Jml. Tenaga
Kerja Keahlian
Jangka Waktu Tinggal di Indonesia
L P
IV. PEMASARAN
Dalam Negeri : , %
Eksport : , %
Merk : Milik Sendiri Lisensi
Produksi Jenis Industri : ...
No. Komoditi Kapasitas Terpasang
per Tahun Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
V. MESIN DAN PERALATAN
Mesin/Peralatan Produksi
No. Nama Mesin /
Peralatan Utama Jumlah
Kapasitas Terpasang dan
Spesifikasi
Merk dan
Tahun Negara Asal
Harga (x 1 Juta)
DALAM NEGERI
1.
Mesin/Peralatan Pengendalian Pencemaran
No. Nama Mesin /
Peralatan Utama Jumlah
Kapasitas Terpasang dan
Spesifikasi
Merk dan
Tahun Negara Asal
Harga (x 1 Juta)
DALAM NEGERI
1.
2.
3.
5.
No. Peralatan Utama Nama Mesin / Jumlah
Kapasitas Terpasang dan
Spesifikasi
Merk dan
Tahun Negara Asal
Harga
VI. BAHAN BAKU/PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN
No. Nama dan Spesifikasi Jumlah Satuan Negara Asal Harga
( x 1 Juta ) Keterangan
DALAM NEGERI
1.
VII. GUDANG UNTUK BAHAN HASIL PRODUKSI
Luas Gudang : Panjang M x Lebar M = M2
VIII. SUMBER DAYA ENERGI
No. Nama dan Spesifikasi Terpasang Kapasitas Satuan Jumlah Pemakaian per Tahun Satuan
1. Air Liter / detik Liter
2. Energi Penggerak
a. Listrik
- PLN KVA KWH
- Pembangkit Sendiri Mmef / hari Mmef / hari
b. Gas
IX. PENGENDALIAN PENCEMARAN
Spesifikasi Limbah yang Dikeluarkan
No. Jenis Volume Satuan / Waktu Cara Penanganan Limbah **)
1. Padat
2. Cair
3. Gas
4. Lainnya
Keterangan : **)
: Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan.
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Diisi sesuai dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)
dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL).
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Patent, Merk atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Lamongan, ...
Pemohon,
( ... )
tanda tangan dan nama terang
SURAT PERSETUJUAN TETANGGA
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para tetangga dari :
Nama Perusahaan :
Bentuk Perusahaan : PT CV Firma Koperasi Perorangan
Alamat :
Desa/Kelurahan : RT RW
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Produk/Jasa :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak menaruh keberatan atau menyetujui atas berdirinya Bangunan/Tempat Usaha*) tersebut, dengan ketentuan agar tetap menjaga kebersihan, ketertiban dan mencegah pencemaran lingkungan.
No. Nama Tetangga Posisi Tanda Tangan /
Cap Jempol Gambar Lokasi
Tgl:
Tgl:
Tgl:
Tgl:
Tgl:
Tgl:
Tgl:
Demikian Surat Persetujuan ini kami buat tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lamongan, ...
Keterangan :
*)
: Coret yang tidak perlu Pemohon
( ... )
tanda tangan dan nama terang
Mengetahui : Camat
( ... )
Kepala Desa / Lurah
( ... )
Utara
SURAT PERNYATAAN
RINCIAN NILAI INVESTASI PERUSAHAAN
DILUAR TANAH DAN BANGUNAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama Pengusaha/Pemilik :
b. Alamat :
Desa/Kelurahan : RT RW
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
c. Nama Perusahaan :
d. Bidang Usaha :
e. Alamat Perusahaan :
Desa/Kelurahan : RT RW
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Nilai Investasi Perusahaan Diluar Tanah dan Bangunan adalah sebagai berikut :
I. Modal Tetap
a. Mesin/Peralatan : Rp. . . . ,00
b. Peralatan Kantor : Rp. . . . ,00
c. Kendaraan : Rp. . . . ,00
d. Lain-lain : Rp. . . . ,00
Jumlah (I) : Rp. . . . ,00
II. Modal Kerja/Modal Lancar (untuk jangka waktu 3 bulan)
a. Bahan Baku : Rp. . . . ,00
b. Bahan Penolong : Rp. . . . ,00
c. Upah Karyawan : Rp. . . . ,00
d. Lain-lain : Rp. . . . ,00
Jumlah (II) : Rp. . . . ,00
Jumlah Total (I dan II) : Rp. . . . ,00
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Lamongan, ...
Pemohon,
( ... )
tanda tangan dan nama terang
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama :
b. Alamat :
Desa/Kelurahan : RT RW
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
c. Jabatan dalam Perusahaan :
d. Nama Perusahaan :
e. Bidang Usaha :
f. Alamat Perusahaan :
Desa/Kelurahan : RT RW
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kami sanggup menghasilkan barang-barang untuk memenuhi standar dari Departemen Perindustrian (SNI)
maupun standar lainnya.
2. Kami sanggup melestarikan lingkungan hidup dengan melaksanakan penanaman pohon pelindung/hias pada
halaman-halaman perusahaan serta membina hubungan dengan masyarakat di sekeliling perusahaan.
3. Kami sanggup menanggulangi terjadinya pencemaran dengan mematuhi ketentuan yang berlaku dari Pemerintah.
4. Kami sanggup dan bersedia untuk menjadi anggota Asosiasi Perusahaan sejenis dan menjadi anggota Kamar
Dagang dan Industri.
5. Kami sanggup dan bersedia untuk membentuk Koperasi Karyawan Industri.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.
Lamongan, ...
Pemohon,
( ... )
tanda tangan dan nama terang
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PEMBUATAN UKL
–
UPL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Desa/Kelurahan : RT RW
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Telepon : - HP
Pekerjaan :
Jabatan dlm Prshn :
Nama Perusahaan :
Alamat :
Desa/Kelurahan : RT RW
Kecamatan :
Telepon : - /
Komoditi :
Kapasitas Produksi :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kami berjanji untuk melengkapi Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) dari produksi perusahaan industri yang kami kelola guna persyaratan penerbitan Ijin Usaha Industri (IUI) dan akan kami kirim selambat-lambatnya tiga (3) bulan setelah terbitnya IUI.
2. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan kami pada butir 1 diatas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan Perundang-undangan yang berlaku.
Lamongan, ...
Pembuat Pernyataan,
( ... )
tanda tangan dan nama terang