• Tidak ada hasil yang ditemukan

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA INDUSTRI (IUI) (Untuk modal usaha >Rp. 200 juta sd < Rp. 500 juta)

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2019

Membagikan "FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA INDUSTRI (IUI) (Untuk modal usaha >Rp. 200 juta sd < Rp. 500 juta)"

Copied!
11
0
0

Teks penuh

(1)

Nomor : Kepada :

Lampiran : Yth. Bpk. Bupati Lamongan

Perihal : Permohonan IUI Cq.Kepala Badan Penanaman Modal dan

Perijinan kab. Lamongan

Baru Perpanjangan di

LAMONGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat rumah :

Desa/Kelurahan : RT RW

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Telepon : - HP

Pekerjaan :

Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Usaha Industri (IUI) atas :

Nama Perusahaan :

Bentuk Perusahaan : PT CV Firma Koperasi Perorangan

Jenis Usaha :

Alamat Perusahaan :

Desa/Kelurahan : RT RW

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Telepon : - /

NPWP Perusahaan :

Lokasi Pabrik :

Desa/Kelurahan : RT RW

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Telepon : - /

Bangunan Pabrik : 1. Kepemilikan : Milik Sendiri Sewa Lainnya

2. Luas : - Bangunan : M2

(2)

I. KETERANGAN UMUM

Pemilik Perusahaan

Nama :

Alamat :

Desa/Kelurahan : RT RW

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Telepon : - HP

Penanggung jawab/Direksi Perusahaan

Nama :

Alamat :

Desa/Kelurahan : RT RW

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Telepon : - HP

Keterangan Tentang Pabrik

Lokasi : Lahan Peruntukan Industri (LPI)

Dalam Kawasan Industri/Kawasan Belikat

Diluar Kawasan Industri/Kawasan Belikat

Zona Industri

Daerah Lainnya

Luas Tanah : = Panjang M x Lebar M

= M2

Kapasitas Terpasang/Tahun : Ton/Liter/M³/Pak/Stel *)

Mesin dan Peralatan : Terlampir

Bahan Baku dan Bahan Penolong : Terlampir

Jadwal Waktu Penyelesaian Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi :

a. Penyelesaian Pembangunan Pabrik : Bulan Tahun

b. Penyelesaian Pembangunan Sarana Produksi : Bulan Tahun

II. NILAI INVESTASI

Modal Tetap

a. Tanah : Rp. . . . ,00

b. Bangunan : Rp. . . . ,00

c. Mesin/Peralatan : Rp. . . . ,00

d. Peralatan Kantor : Rp. . . . ,00

e. Kendaraan : Rp. . . . ,00

(3)

Modal Kerja/Modal Lancar (untuk jangka waktu 3 bulan)

Bahan Baku : Rp. . . . ,00

Bahan Penolong : Rp. . . . ,00

Upah Karyawan : Rp. . . . ,00

Lain-lain : Rp. . . . ,00

Sumber Pembiayaan

a. Modal sendiri : Rp. . . . ,00

b. Pinjaman : Rp. . . . ,00

III. TENAGA KERJA

Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia

a. Laki-laki : orang

b. Perempuan : orang

Jumlah : orang

Penggunaan Tenaga Kerja Asing

No. Negara Asal

Jml. Tenaga

Kerja Keahlian

Jangka Waktu Tinggal di Indonesia

L P

IV. PEMASARAN

Dalam Negeri : , %

Eksport : , %

Merk : Milik Sendiri Lisensi

Produksi Jenis Industri : ...

No. Komoditi Kapasitas Terpasang

per Tahun Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

(4)

V. MESIN DAN PERALATAN

Mesin/Peralatan Produksi

No. Nama Mesin /

Peralatan Utama Jumlah

Kapasitas Terpasang dan

Spesifikasi

Merk dan

Tahun Negara Asal

Harga (x 1 Juta)

DALAM NEGERI

1.

Mesin/Peralatan Pengendalian Pencemaran

No. Nama Mesin /

Peralatan Utama Jumlah

Kapasitas Terpasang dan

Spesifikasi

Merk dan

Tahun Negara Asal

Harga (x 1 Juta)

DALAM NEGERI

1.

2.

3.

(5)

5.

No. Peralatan Utama Nama Mesin / Jumlah

Kapasitas Terpasang dan

Spesifikasi

Merk dan

Tahun Negara Asal

Harga

VI. BAHAN BAKU/PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN

No. Nama dan Spesifikasi Jumlah Satuan Negara Asal Harga

( x 1 Juta ) Keterangan

DALAM NEGERI

1.

VII. GUDANG UNTUK BAHAN HASIL PRODUKSI

Luas Gudang : Panjang M x Lebar M = M2

VIII. SUMBER DAYA ENERGI

No. Nama dan Spesifikasi Terpasang Kapasitas Satuan Jumlah Pemakaian per Tahun Satuan

1. Air Liter / detik Liter

2. Energi Penggerak

a. Listrik

- PLN KVA KWH

- Pembangkit Sendiri Mmef / hari Mmef / hari

b. Gas

(6)

IX. PENGENDALIAN PENCEMARAN

Spesifikasi Limbah yang Dikeluarkan

No. Jenis Volume Satuan / Waktu Cara Penanganan Limbah **)

1. Padat

2. Cair

3. Gas

4. Lainnya

Keterangan : **)

: Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan.

Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup

Diisi sesuai dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)

dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL).

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Patent, Merk atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Lamongan, ...

Pemohon,

( ... )

tanda tangan dan nama terang

(7)

SURAT PERSETUJUAN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para tetangga dari :

Nama Perusahaan :

Bentuk Perusahaan : PT CV Firma Koperasi Perorangan

Alamat :

Desa/Kelurahan : RT RW

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Produk/Jasa :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak menaruh keberatan atau menyetujui atas berdirinya Bangunan/Tempat Usaha*) tersebut, dengan ketentuan agar tetap menjaga kebersihan, ketertiban dan mencegah pencemaran lingkungan.

No. Nama Tetangga Posisi Tanda Tangan /

Cap Jempol Gambar Lokasi

Tgl:

Tgl:

Tgl:

Tgl:

Tgl:

Tgl:

Tgl:

Demikian Surat Persetujuan ini kami buat tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, ...

Keterangan :

*)

: Coret yang tidak perlu Pemohon

( ... )

tanda tangan dan nama terang

Mengetahui : Camat

( ... )

Kepala Desa / Lurah

( ... )

Utara

(8)

SURAT PERNYATAAN

RINCIAN NILAI INVESTASI PERUSAHAAN

DILUAR TANAH DAN BANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama Pengusaha/Pemilik :

b. Alamat :

Desa/Kelurahan : RT RW

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

c. Nama Perusahaan :

d. Bidang Usaha :

e. Alamat Perusahaan :

Desa/Kelurahan : RT RW

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Nilai Investasi Perusahaan Diluar Tanah dan Bangunan adalah sebagai berikut :

I. Modal Tetap

a. Mesin/Peralatan : Rp. . . . ,00

b. Peralatan Kantor : Rp. . . . ,00

c. Kendaraan : Rp. . . . ,00

d. Lain-lain : Rp. . . . ,00

Jumlah (I) : Rp. . . . ,00

II. Modal Kerja/Modal Lancar (untuk jangka waktu 3 bulan)

a. Bahan Baku : Rp. . . . ,00

b. Bahan Penolong : Rp. . . . ,00

c. Upah Karyawan : Rp. . . . ,00

d. Lain-lain : Rp. . . . ,00

Jumlah (II) : Rp. . . . ,00

Jumlah Total (I dan II) : Rp. . . . ,00

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lamongan, ...

Pemohon,

(9)

( ... )

tanda tangan dan nama terang

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :

b. Alamat :

Desa/Kelurahan : RT RW

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

c. Jabatan dalam Perusahaan :

d. Nama Perusahaan :

e. Bidang Usaha :

f. Alamat Perusahaan :

Desa/Kelurahan : RT RW

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami sanggup menghasilkan barang-barang untuk memenuhi standar dari Departemen Perindustrian (SNI)

maupun standar lainnya.

2. Kami sanggup melestarikan lingkungan hidup dengan melaksanakan penanaman pohon pelindung/hias pada

halaman-halaman perusahaan serta membina hubungan dengan masyarakat di sekeliling perusahaan.

3. Kami sanggup menanggulangi terjadinya pencemaran dengan mematuhi ketentuan yang berlaku dari Pemerintah.

4. Kami sanggup dan bersedia untuk menjadi anggota Asosiasi Perusahaan sejenis dan menjadi anggota Kamar

Dagang dan Industri.

5. Kami sanggup dan bersedia untuk membentuk Koperasi Karyawan Industri.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Lamongan, ...

Pemohon,

( ... )

tanda tangan dan nama terang

(10)

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PEMBUATAN UKL

UPL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Desa/Kelurahan : RT RW

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Telepon : - HP

Pekerjaan :

Jabatan dlm Prshn :

Nama Perusahaan :

Alamat :

Desa/Kelurahan : RT RW

Kecamatan :

Telepon : - /

Komoditi :

Kapasitas Produksi :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami berjanji untuk melengkapi Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) dari produksi perusahaan industri yang kami kelola guna persyaratan penerbitan Ijin Usaha Industri (IUI) dan akan kami kirim selambat-lambatnya tiga (3) bulan setelah terbitnya IUI.

2. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan kami pada butir 1 diatas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan Perundang-undangan yang berlaku.

Lamongan, ...

Pembuat Pernyataan,

( ... )

tanda tangan dan nama terang

(11)

Gambar

Gambar Lokasi

Referensi

Dokumen terkait

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya proses evaluasi dokumen penawaran oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa RSU Kepulauan Seribu, untuk kegiatan Pemeliharaan dan

[r]

Nama Pekerjaan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi

skills in that they had a good control in schematic structure and linguistic features of biographical recount text that could indicate students’ improvement in

DECONT MITRA CONSULINDO Tidak Memenuhi Syarat Administrasi - Fasilitas/Peralatam Minimal tidal

Berdasarkan hasil evaluasi administrasi, teknis, evaluasi harga serta evaluasi penilaian kualifikasi penawaran oleh Pokja ULP Pengadaan Barang/Jasa Bidang Pengairan,

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Bidang Bangunan

Kita mengimani bahwa Allah Subhanahu Wa Ta’ala telah menurunkan kepada rasul-rasul-Nya kitab-kitab sebagai hujjah buat umat manusia dan sebagai pedoman hidup bagi orang-orang