MAKALAH
KOMPLIKASI PERSALINAN ASKEP DISTOSIA DAN KEDARURATAN OBSTETRIK
Guna untuk memenuhi tugas Sistem Reproduksi
Dosen Pengampu : Eko Mardiyaningsih, S.Kep., M.Kep., Sp.Mat
Disusun oleh Kelompok 12 :
1. Noor Anisya (010112a067)
2. Octavia Nur Aini W. (010112a076) 3. Putri Ahadiyah (010112a078)
4. Siti Aisah (010112a096)
5. Wiwik Wijayanti (010112a109)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES NGUDI WALUYO
BAB I KONSEP DASAR
A. Defenisi
Distosia adalah persalinan yang sulit yang ditandi dengan adanya hambatan kemajuan dalam persalinan.
Distosia di definisikan sebagai persalinan yang panjang, sulit, atau abnormal, yang timbul akibat sebagai kondisi yang berhubungan dengan berbagai macam keadaan.
Distosia adalah kelambatan atau kesulitan persalinan disebabkan kelainan his, letak dan bentuk janin, serta kelainan jalan lahir.
B. Klasifikasi
1. Distosia kelainan his
a) Inersia uteri
Inersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong janin keluar. Inersia uteri dibagi menjadi 2 :
a. Inersia uteri primer : terjadi pada awal fase laten. b. Inersia uteri sekunder : terjadi pada fase aktif (1)Etiologi :
Multipara, kelainan letak janin, disproporsi sefalovelvik, kehamilan ganda, hidramnion, utrus bikornis unikolis.
(2)Komplikasi
a. Inersia uteri dapat menyebabkan kematian atau kesakitan
b. Kemugkinan infeksi bertambah dan juga meningkatnya kematian perinatal.
c. Kehabisan tenaga ibu dan dehidrasi : tanda-tandanya denyut nadi naik, suhu meninggi, asetonuria, napas cepat, meteorismus, dan turgor berkurang
(3)Faktor predisposisi
(4)Penatalaksanaan
Inesri primer, perbaiki KU pasien. Rujuk ke RS jika Kala I aktif lebih dari 12 jam pada multipara atau prmipara. Berikan sedatif lalu nilai kembali pembukaan serviks setelah 12 jam. Pecahkan ketuban dan beri infus oksitosin bila tidak ada his.
Inersi sekunder, pastikan tidak ada disproporsi sefalopelvik, rujuk ke RS bila persalinan kala I aktif lebih dari 12 jam baik multi maupun primipara. Pecahkan ketuban dan berikan infus oksitosin 5 satuan dalam larutan glukosa 5% secara infus IV dengan kecepatan 12 tetes per menit. Tetesan dapat dinaikan perlahan-lahan sampai 50 tetes per menit.
b) Incordinate uterina action
Incoordinate uterina action yaitu kelainan his pada persalinan berupa perubahan sifat his, yaitu meningkatnya tonus otot uterus, di dalam dan di luar his, serta tidak ada kordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah, dan bawah, sehingga his tidak efisien mengadakan pembukaan serviks.
(1)Etiologi :
Pemberian oksitoksin yang berlebihan atau ketuban pecah lama yang disertai infeksi.
(2)Komplikasi
Hipoksia janin karena gangguan sirkulasi uteroplasenter (3)Penatalaksanaan
Dilakukan pengobatan simtomatis karena belum ada obat untuk memperbaiki koordinasi fungsional antara bagian – bagian uterus. Bila terjadi lingkaran konstriksi pada kala I , lakukan seksio sesar
2. Distosia kelainan letak
a) Posisi oksipitalis posterior persisten
dari 10% keadaan, kadang-kadang ubun-ubun kecil tidak berputar kedepan, sehingga tetap di belakang.
(1)Etiologi
Adanya usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk ukuran panggul, otot-otot panggul yang sudah lembek pada multipara atau kepala janin yang kecil dan bulat, sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala janin untuk memutar ke depan.
(2)Kompolikasi
Macet tidak bisa lahir harus di Sc (3)Mekanisme persalinan
Kepala janin akan lahir dalam keadaan muka dibawah simfisis pubis. Kelahiran janin dengan ubun-ubun kecil di belakang menyebabkan regangan besar pada vagina dan perineum yang diikuti bagian kepala janin yang lain.
(4)Prognosis
Persalinan pada umumnya berlansung lebih lama, kemungkinan kerusakan jalan lahir lebih besar, sedangkan kematian perinatal lebih tinggi.
(5)Penanganan
Persalinan perlu pengawasan yang seksama dengan harapan terjadinya persalinan spontan. Ekstraksi cunam pada persalinan letak belakang kepala akan lebih mudah jika ubun-ubun kecil berada didepan, maka perlu diusahakan ubun-ubun diputar kedepan. Jika dalam keadaan janin posisi letak rendah maka dapat dilakukan ekstraksi vakum.
b) Presentasi puncak kepala
Presentasi puncak kepala adalah kelainan akibat defleksi ringan kepala janin ketika memasuki ruang panggul sehingga ubun-ubun besar merupakan bagian terendah.
(1)Penatalaksanaan
Pasien dapat melahirkan spontan pervaginaan (2)Komplikasi
(a)Pada ibu
(b) Pada bayi
Mortalitas anak agak tinggi (9%). Pada ibu dapat terjadi partus yang lama atau robekan jalan lahir yang lebih luas. Selain itu karena partus lama dan moulage hebat, maka mortalitas anak agak tinggi (9%) (Mochtar, 2002).
c) Presentasi Muka
Keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka yang merupakan terendah menghadap ke bawah.
(1)Diagnosis
Tubuh janin berada dalam keadaan ekstensi, sehingga pada pemeriksaan luar dada akan teraba seperti punggun
(2)Etiologi :
a) Defleksi kepala
b)Panggul sempit dan janin besar c) Multiparitas dan perut gantung
d)Kelainan janin seperti : anensefalus dan tumor dileher. (3)Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada presentasi muka, meliputi: (a)Prolapsus tali pusat.
(b) Obstruksi persalinan, karena:
i. Muka tidak berbentuk dan oleh karena CPD yang tidak dapat ditangani.
ii. Presentasi muka posterior presisten mengakibatkan obstruksi persalinan
(c)Kelahiran operasi mungkin dibutuhkan.
(d) Trauma perineum berat dapat terjadi karena, meskipun diameter sub mento bregmatik hanya 9,5 cm, sub mento vertikal 11,5 cm akan memperlebar vagina dan perineum. Bentuk tengkorak fetus abnormal disebabkan perdarahan intrakranial.
(4)Faktor predisposisi Multipara, perut gantung. (5)Prognosis
Pada umumnya berlansung tanpa kesulitan, tetapi kesulitan persalinan dapat terjadi karena adanya panggul sempit dan janin besar, letak belakang kepala, muka tidak dapat melakukan dilatasi serviks secara sempurna dan bagian terendah harus turun sampai dasar panggul sebelum ukuran terbesar kepala melewati PAP. Angka kematian perinatal pada presentasi muka adalah 2,5-5%.
(6)Penanganan
Pemeriksaan yang teliti perlu dilakukan guna menentukan adanya disproporsi sefalofelvik. Dalam beberapa keadaan dapat diubah presentai muka menjadi presentai belakang kepala dengan cara memasukan tangan penolong ke dalam vagina, kemudian menekan muka pada daerah mulut dan dagu ke atas.
d) Presentasi dahi
Keadaan di mana kedudukan kepala berada di antara fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terendah, namun pada umumnya keadaan ini hanya bersifat sementara dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi muka.
(1)Diagnosis
Di curigai bila kepala janin tidak dapat turun ke dalam rongga panggul. Pada pemeriksaan dalam sutura frontalis teraba, ubun-ubun besar, pangkal hidung dan lingkaran orbita, namun mulut dan dagu tidak dapat teraba. DJJ jauh lebih jelas di dengar pada bagian dada.
(2)Etiologi
a) Defleksi kepala
b)Panggul sempit dan janin besar c) Multiparitas dan perut gantung
d)Kelainan janin seperti : anensefalus dan tumor dileher. (3)Komplikasi
(a)Ibu : Partus lama dan lebih sulit, bisa terjadi robekan yang hebat dan ruptur uteri.
(4)Prognosis
Janin yang kecil masih dapat lahir spontan, tetapi janin dengan berat dan besar normal tidak dapat lahir spontan per vainam, hal ini karena kepala turun melalui PAP dengan sirkumferensia maksilloparietalis yang lebih besar dari pada lingkaran PAP.
(5)Penatalaksanaan
Presentasi dahi dengan ukuran panggul dan janin yang normal, tidak akan dapat lahir spontan per vaginam, sehingga harus dilahirkan dengan seksio sesarea. Jika janin kecil dan panggul yang luas dengan presentasi dahi akan lebih mungkin lahir secara normal
e) Letak sungsang
Letak sungsang adalah janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong dibawah bagian cavum uteri.
(1)Etiologi
Multiparitas, prematuritas, kehamilan ganda, hidramnion, hidrosefallus, anensefalus, plasenta previa, panggul sempit, kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus, implantasi plasenta di kornu fundus uteri.
(2)Prognosis
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi dinamding dengan letak kepala.
(3)Komplikasi
Komplikasi persalinan letak sungsang dapat dibagi sebagai berikut :
(a)Komplikasi pada ibu
(b) Trias komplikasi ibu : perdarahan, robekan jalan lahir, dan infeksi
(c)Komplikasi pada bayi (4)Penatalaksanaan
Letak lintang ialah keadaan sumbu memanjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu memanjang tubuh. Bila sumbu memanjang tersebut membentuk sudut lancip, disebut letak oblik, yang biasanya karena kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal pada persalinan.
(1)Etiologi
Relaksasi berlebih dinding abdomen akibat multiparitas uterus abnormal, panggul sempit, tumor daerah panggul, pendulum dari dinding abdomen, plasenta previa, insersi plasenta di fundus, bayi prematur, hidramnion, kehamilan ganda.
(2)Diagnosis
(a)Pemeriksaan luar : uterus lebih melebar dn fundus uteri lebih rendah, tidak sesuai dengan umur kehamilan. Fundus uteri kosong, kepala janin berada disamping. Di atas simfisis juga kosong, kecuali bila bahu sudah trun ke dalam panggul. Denyut jantung janin ditemukan di sekitar umbilikus.
(b) Pemeriksaan dalam : teraba bahu dan tulang-tulang iga/ketiak/punggung (teraba skapula dan ras tulang belakang)/dada (teraba klavikula). Kadang-kadang teraba tali pusat yang menumbung.
(3)Komplikasi
Cedera tali pusat, timbul sepsis setelah ketuban pecah dan lengan menumbung melalui vagina, kematian janin, ruptur uteri.
(4)Prognosis
Bila terjadi ruptur uteri spontan atau ruptur traumatik akibat versi dan ekstraksi yang buruk/terlambat, dapat terjadi kematian. Bila diagnosis berhasil ditegakan secara dini dan penanganannya tepat maka prognosis baik.
(5)Penatalaksanaan
Lakukan versi luar bila syarat luar terpenuhi. Ibu diharuskan masuk RS lebih dini pada permulaan persalinan. Pada permulaan persalinan masih dapat diusahakan untuk melakukan versi luar asalkan pembukaan masih kurang dari 4 cm dan ketuban belum pecah.
kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap kemudian dilakukan versi ekstraksi.
Pada letak kintang kasep, bila janin masih hidup, segera lakukan seksio sesarea. Bila janin sudah mati lahirkan pervaginam dengan dekapitasi.
g) Presentasi ganda
Presentasi ialah keadaan di mana di samping kepala janin di dalam rongga panggul dijumpai tangan, lengan atau kaki, atau keadaan di mana di samping bokong janin di jumpai tangan. Presentasi ganda jarang ditemukan yang paling sering diantaranya ialah adanya tangan atau lengan di samping kepala.
Apabila pada presentasi ganda ditemukan prolapsus funikuli, maka penanganan bergantung pada kondisi janin dan pembukaan serviks. Bila janin baik dan pembukaan belum lengkap sebaiknya dilakukan seksio sesarea. Dalam keadaan janin sudah meninggal, diusahakan untuk persalinan spontan, sedangkan tindakan untuk mempercepat persalinan hanya dilakukan atas indikasi ibu.
3. Distosia kelainan bentuk janin
a) Pertumbuhan janin yang berlebihan
Berat neonatus pada umumnya < 4000 gram dan jarang melebihi 5000 gram. Yang dinamakan bayi besar ialah berat janin > 4000 gram. Pada panggul normal, janin dengan BB 4000-5000 gram pada umumnya tidak mengalami kesulitan dalam melahirkannya. Pada janin besar faktor keturunan memegang peranan penting, selain itu kehamilan dengan Dm, grande multipara, pola makan ibu hamil dan bertambah besarnya janin masih diragukan.
(1)Diagnosis
(2)Prognosis
Pada panggul normal, janin dengan berat badan kurang dari 4500 gram pada umumnya tidak menimbulkan kesukaran persalinan. Kesukaran dapat terjadi akibat kepala yang besar, karena bahu yang lebar sehingga sulit melewati PAP. Jika kepala janin telah dilahirkan dan bagian-bagian lain belum lahir akibat besarnya bahu dapat mengakibatkan asfiksia.
(3)Penatalaksanaan
Pada proporsi sefalopelvik karena janin besar, SC perlu dipertimbangkan. Kesulitan melahirkan bahu tidak selalu dapat diduga sebelumnya. Episiotomi dilakukan apabila kepala telah lahir dan bahu sulit untuk dilahirkan. Pada keadaan janin telah meninggal sebelum bahu dilahirkan, dapat dilakukan klieidotomi pada satu atau kedua klavikula untuk mengurangi kemungkinan perlukaan jalan lahir.
b) Hidrosefalus
Hidrosefalus ialah keadaan terjadinya penimbunan cairan serebrospinal dalam ventrikel otak, sehingga kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun. Cairan yang tertimbun dalam ventrikel antara 500 sampai 1500 ml, akan tetapi kadang-kadang mencapai 5 liter. Hidrosefalus sering disertai dengan spina bifida. Hidrosefalus akan selalu menyebabkan disproporsi sefalopelvik
(1)Diagnosis
Pada palpasi ditemukan kepala jauh lebih besar dari biasanya serta menonjol di atas simfisis. Kepala janin yang terlalu besar dan tidak dapat masuk ke dalam panggul, DJJ terdengar jelas pada tempat yang lebih tinggi. Pemeriksaan dalam teraba sutura dan ubun-ubun melebar dan tegang. Sedangkan tulang kepala tipis dan mudah ditekan. Pemeriksaan rontgenologik menunjukan kepala janin lebih besar, dengan tulang-tulang yang sangat tipis. Untuk menghindari kesalahan pada pemeriksaan rontgenologik harus diperhatikan beberapa hal :
(a)Muka janin sangat kecil di bandingkan tengkorak
(c)Bayangan tulang kepala sangat tipis
Untuk menghilangkan keragu-raguan pemeriksaan dapat dibantu dengan pemeriksaan ultrasonik/MRI. Kemungkinan hidrosefalus dipikirkan apabila;
(a) Kepala janin tidak masuk kedalam panggul, pada persalinan dengan panggul normal dan his yang kuat.
(b) Kepala janin teraba sebagai benda besar di atas simfisis (2)Prognosis
Apabila tidak segera dilakukan pertolongan, bahaya rupture uteri akan mengancam penderita. Rupture uteri hidrosefalus dapat terjadi sebelum pembukaan serviks menjadi lengkap, karena tengkorak yang besar ikut meregangkan segmen bawah uterus.
(3)Penatalaksanaan
Persalinan perlu pengawasan secara seksama, karena kemugkinan bahaya ruptur uteri selalu mengancam. Pada hidrosefalus yang nyata, kepala janin harus dikecilkan pada permulaan persalinan. Pada pembukaan 3 CSF dikeluarkan dengan cara pungsi kepala. Bila janin dalam letak sungsang, pengeluaran CSF melalui foramen oksipitalis magnum atau sutura temporali
c) Prolaps funikuli
Prolaps funikuli ialah keadaan di mana tali pusat berada di samping atau melewati bagian terendah janin di dalam jalan lahir setelah ketuban pecah.
(1)Etiologi
Keadaan-keadaan yang menyebabkan prolaps funikuli seperti gangguan adaptasi bagian bawah janin, sehingga PAP tidak tertutup oleh bagian bawah janin. Janin dengan letak lintang, letak sungsang terutama presentais bokong kaki, dan disproporsi sefalopelvik.
(2)Diagnosis
dilakukan pada saat ketuban pecah dan terjadi kelambatan DJJ tanpa sebab yang jelas.
(3)Penatalaksanaan
Pada janin dengan prolapsus funikuli akan mengakibatkan hipoksia akibat tali pusat yang terjepit. Pada prolapsus funikuli dengan tali pusat yang masih berdenyut tetapi pembukaan belum lengkap maka dapat dilakukan reposisi tali pusat dan menyelamatkan persalinan dengan sesiosesarea (SC). Reposisi dilakukan bila wanita ditidurkan dalam posisi trendelemburg. SC di lakukan dengan keadaan tali pusat tidak mengalami tekanan dan terjepit oleh bagian terendah janin.Pada keadaan di mana janin telah meninggal tidak ada alasan untuk menyelesaikan persalinan dengan segera. Persalinan spontan dapat berlansung dan tindakan hanya dilakukan apabila diperlukan demi kepentingan ibu.
4. Distosia Kelaian Pelvis
Jenis-jenis panggul mempunyai ciri penting yaitu : a. Panggul ginekoid dengan PAP yang bundar
b. Panggul antropoid dengan arkus pubis menyempit c. Panggul android dengan PAP berbentuk segitiga
d. Panggul platilloid dengan diameter yang lebih pendek dengan arkus pubis yang luas.
(1) Ditosia pelvis
Distosia pelvis dapat menyertai terjadinya kontraktur diameter pelvis yang mengurangi kapasitas tulang pelvis, termasuk pintu atas panggu (pelvicinlet), panggul tengah (mid pelvic), pintu bawah panggul (pelvic outlet) atau setiap kombinasi tulang tulang tersebut.kontraktur pelvis dapat disebab kan kelainan kongenital, malnutrisi ibu, neoplasma dan ganguan spinal bagian bawah (lower spinaldisorder) ukuran pelvis yang tidak matur merupakan faktor predis posisi bagi para ibu remaja untuk mengalami distosia pelvis.deformitas pelvis dapatterjadi akibat kecelakaan mobil dan kecelakaan lain.
presentasi muka dan bahu terus meningkat. Presentasi ini mencegah penancapan(engagement)dan penurunan janin,sehingga neningkatkan resiko prolaps tali pusat.kontraktur pintu atas panggul berkaitann dengan penyakit riketsia maternal dan panggul datar atau panggul sempit.kontraksi uterus yang lemah dapat ditemukan selama kal satu persalinan.
Kontraktur midplane, penyebab umum terjadinya distosia pelvis, diterpkan sebagai diagnosis bila jumlah spina interiskiumdan diameter sagital posterior panggul tengah kurang atau sama dengan 13,5cm. Penurunan janin tertahan/posisi lintang tetap (trans verse arrest) karena kepal tidak dapat melakukan putaran paksi dalam (rotasi internal). Kelahiran seksio sesaria adalah penata laksanaan yamg biasa dilakukan setiap ekstraksi vakum dilakukan jika servikstelah ditasi lemgkar. Kelahiran dengan bantuan forsep tengah (midforceps) biasanya di hindari karena morbiditas perinatal akibat intervensi ini meningkat.
Kontraktur pintu bawah panggul terjadi bila interiskium 8 cm atau kurang.ini jarang terjadi bila arkus pubissempit, panjang dan pelvis berbentuk android.penurunan janin tertahan. Komplikasi maternal meliputi laserasiperineum yang luas selama kelahiran per cvaginam karena kepala janin terdorong ke arah posterior.
(2) Distosis jaringan lunak
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian data dasar klien 1. Aktivitas/istrahat
a) Melaporkan keletihan, kurang energi b) Letargi, penurunan penampilan 2. Sirkulasi
a) Tekanan darah dapat meningkat
b) Mungkin menerima magnesium sulfat untuk hipertensi karena kehamilan 3. Eliminasi
Distensi usus atau kandung kemih mungkin ada 4. Integritas ego
Mungkin sangat cemas dan ketakutan 5. Nyeri/ketidaknyamanan
a) Mungkin menunjukan persalinan palsu di rumah
b) Kontraksi jarang, dengan intensitas ringan sampai sedang (kurang dari tiga kontraksi dalam periode 10 menit)
c) Dapat terjadi sebelum awitan persalinan (disfungsi fase laten primer) atau setelah persalinan terjadi (disfungsi fase aktif sekunder)
d) Fase laten persalinan dapat memanjang ; 20 jam atau lebih lama pada nulipara rata-rata adalah 8½ jam), atau 14 jam pada multipara (rata-rata adalah 5½ jam)
e) Tonus istirahat miometrial mungkin 8 mm Hg atau kurang dan kontraksi dapat terukur kurang dari 30 mm Hg atau dapat terjadi masing-masing lebih dari 5 menit. Sedangkan, tonus istrahat dapat lebih besar dari 15 mm Hg, pada peningkatan kontraksi 50 sampai 85 mm Hg dengan peningkatan frekuensi dan penurunan intensitas.
6. Keamanan
a) Dapat mengalami versi eksternal setelah gestasi 34 minggu dalam upaya untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala.
untuk nulipara atau dalam 30 menit pada multipara (penghentian penurunan)
c) Pemeriksaan vagina dapat menunjukan janin dalam malposisi (misalnya dagu, wajah, atau posisi k
d) Serviks mungkin kaku/tidak siap.
e) Dilatasi mungkin kurang dari 1,2 cm/jam pada primipara atau kurang dari 1,5 cm/jam untuk multipara, pada (fase aktif protraksi)
7. Seksualitas
a) Dapat primigravida atau grande multipara
b) Uterus mungkin distensi berlebihan karena hidramnion, gestasi multipel, janin besar, atau grande multriparitis.
c) Dapat mengalami tumor uterus tidak teridentifikasi. 8. Pemeriksaan diagnostik
a) Tes pranata : dapat memastikan polihidramnion, janin besar, atau gestasi multipel
b) Tes stres kontraksi/tes nonstres : mengkaji kesejahteraan janin
c) Ultrasound atau pelvimetri sinar-X : mengevaluasi arsitektur pelvis, presentasi janin, posisi dan formasi
d) Pengambilan sampel kulit kepala janin : mendeteksi atau mengesampingkan asidosis.
9. Prioritas masalah keperawatan
a) mengkaji dan mengatasi pola uterus abnormal
b) memantau respons fisik maternal/janin terhadap pola kontraksi dan lamanya persalinan
c) memberikan dukungan emosional untuk klien/pasangan d) mencegah komplikasi
B. Diagnosa keperawatan
1. Ansietas yang berhubungan dengan kemajuan persalinan yang lambat.
2. Risiko tinggi cedera tehadap janin berhubungan dengan persalinan yang lama, malpresentasi janin, hipoksia/asidosis jaringan, abnormalitas pelvis ibu, CPD. 3. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi, kerentanan
C. Rencana keperawatan
1. Risiko tinggi cedera tehadap janin berhubungan dengan persalinan yang lama, malpresentasi janin, hipoksia/asidosis jaringan, abnormalitas pelvis ibu, CPD. Hasil yang diharapkan :
a) Terhindar dari cedera persalinan
b) Persalinan berjalan dengan rentang waktu normal
Intervensi Rasional
Mandiri
Tinjau ulang riwayat persalinan, awitan dan durasi
Catat waktu/jenis obat. Hindari pemberian narkotik atau anestetik blok epidural sampai serviks dilatasi 4 cm
Evaluasi tingkat keletihan yang menyertai, serta aktivitas
Membantu dalam mengidentifikasi kemungkinan penyebab, kebutuhan pemeriksaan diagnostik, dan intervensi yang tepat. Disfungsi uterus dapat disebabkan oleh keadaan atonik atau hipertonik. Atonik uterus diklasifikasikan primer bila ini terjadi sebelum awitan persalinan (fase laten) atau sekunder bila ini terjadi setelah persalinan yang baik (fase aktif).
Pola kontraksi hipertonik dapat terjadi pada respons terhadap oksirosin, sedatif yang diberikan terlalu dini (atau melebihi kebutuhan) dapat menghambat atau menghentikan persalinan
Kelelahan ibu yang berlebihan menimbulkan disfungsi sekunder atau mungkin akibat dari persalinan lama/persalinan palsu.
Catat kondisi serviks. Pantau tanda amnionitis. Catat peningkatan suhu atau jumlah sel darah putih; catat bau dan warna rabas vagina hipertonik ditunjukan dengan peningkatan frekuensi dan penurunan intensitas kontraksi, pada peningkatan tonus istrahat lebih besar dari 15 mmHg.
Serviks kaku atau tidak siap tidak akan dilatasi, menghambat penurunan janin/kemajuan persalinan. Terjadinya amnionitis secara langsung dihubungkan dengan lamanya persalinan,sehingga melahirkan harus terjadi dalam 24 jam setelah pecah ketuban.
Indikator kemajuan persalinan ini dapat mengindentifikasi timbulnya penyebab persalinan lama. Sebagai contoh, presentasi bokong tidak seefektif lebarnya dilatasi serviks pada presentasi verteks.
Pada persalinan terhambat, depresi cincin patologis (cincin Bandl) dapat terjadi pada hubungan segmen atas dan bawah, menandakan ancaman ruptur uterus.
Anjurkan klien berkemih setiap 1-2 jam. Kaji terhadap kepenuhan kandung kemih diatas simfisis pubis.
Kaji derajat hidrasi. Catat jumlah dan jenis masukan.
(Rujukan pada DK;
kekurangan volume cairan, risiko tinggi terhadap)
Tinjau ulang kebiasaan defekasi dan keteraturan evakuasi
Tetap bersama klien ; berikan lingkungan yang tenang sesuai indikasi
Sediakan kotak peralatan kedaruratan
Kolaborasi
Siapkan klien terhadap amniotomi dan bantu dalam prosedur, bila serviks dialatasi
Kandung kemih penuh dapat menghambat aktivitas uterus dan mempengaruhi penurunan janin.
Persalinan yang lama dapat megakibatkan ketidakseimbangan cairan-elektrolit serta kekurangan cadangan glukosa, mengakibatkan kelelahan dan persalinan lama dengan peningkatan risko infeksi uterus, hemoragi pascapartum, atau pencetus kelahiran pada adanya persalinan hipertonik.
Kepenuhan usus dapat menghambat aktivitas uterus dan mempengaruhi penurunan janin.
Reduksi rangsang dari luar mungkin perlu untuk memungkinkan tidur setelah pemberian obat unbtuk klien dalam status hipertonik. Juga membantu dalam menurunkan tingkat ansietas, yang dapat menimbulkan disfungsi uterus baik primer dan sekunder.
Mungkin diperlukan pada kejadian pencetus persalinan dan kelahiran, yang berhubungan dengan hipertonitisitas uterus.
3-4 cm.
Gunakan rangsangan puting untuk menghasilkan oksitosin endogen, atau memulai infus oksitosin eksogen atau prostaglandin.
Berikan narkotik atau sedatif seperti morfin, fenobarbnital, atau sekobarbital, untuk tidur, sesuai indikasi.
Bantu dengan persiapan untuk seksio sesaria sesuai indikasi, untuk malposisi, CPD, atau cincin bandl (rujuk pada MK : kelahiran sesaria)
Siapkan untuk melahirkan dengan forsep, bila perlu.
bagian presentasi mendekat dan persalinan maju pada tidak adanya disproporsi sefalopelvik (CPD).
Oksitosin mungkin perlu untuk menambah atau memulai aktivitas miometrik untuk pola uterus hipotonik. Ini biasanya dikonindikasikan pada pola persalinan hipertonik karena ini dapat menambah hipertonisitas, tetapi dapat dicoba dengan amniotomi bila fase laten memanjang dan bila CPD dan malposisi dikesampingkan.
Dapat membantu membedakan antara persalinan sejkati dan palsu. Pada persalinan palsu, kontraksi berhenti, pada persalianan sejati, pola lebih efektif dapat terjadi mengikuti istrahat. Morfin membantu menigkatkan sedasi berat dan menghilangkan pola kontraksi hipertonik. Periode istrahat mengubah energi dan menurunkan penggunaan glukosa untuk menghilangkan kelelahan.
Melahirkan sesaria segera diindikasikan untuk cincin Bandl untuk distres janin karena CPD
memerlukan penggunaan forsep.
2. Ansietas yang berhubungan dengan kemajuan persalinan yang lambat. Hasil yang diharapkan :
a) Pasien tidak trampak stress
b) Pasien tidak kawatir dengan keadaannya
Intervensi Rasional
Kaji tingkat ansietas
Berikan rasa nyaman pada klien
Singkirkan stimulasi yang berlebihan
Dorong klien untuk mengungkapkan
perasaannya
Pahami perasaan klien terhadap situasi stress
Minta suami atau keluarga untuk mendampingi selama proses persalinan untuk memberikan keamanan dan mengurangi rasa takut
Ajarkan klien teknik relaksasi
Mengetahui tingkat ansietas klien
Agar klien merasa nyaman dengan keadaannya
Mengurangi kekawatiran klien
Agar klien lebih merasa tidak terbebani dengan keadaannya
Agar klien terasa nyaman dengan perawat jika klien mengungkapkan perasaannya
Untuk menurunkan ansietas pada klien dan mengurangi rasa takut
Memberikan kenyamanan pada klien untuk mengurangi ansietas
Hasil yang diharapkan :
a) Mengungkapkan pemahaman tentang apa yang terjadi. b) Mengidentifikasi/menggunakan teknik koping efektif.
Intervensi Rasional
Mandiri
Tentukan kemajuan persalinan.
Kaji derajat nyeri dalam hubungannya dengan dilatasi/penonjolan
Kenali realitas keluhan klien akan nyeri/ketidaknyamanan
Tentukan tingkat ansietas klien dan pelatih. Perhatikan adanya frustasi
Persalinan yang lama yang berakibat keletihan dapat menurunkan kemampuan klien untuk mengatasi/mengatur kontraksi. Peningkatan nyeri bila serviks tidak dilatasi/membuka dapat menandakan terjadinya anoksia sel-sel uterus.
Ketidaknyamanan dan nyeri dapat disalahartikan pada kurangnya kemajuan yang tidak dikenali sebagai masalah disfungsional.
Mendengarkan perasaan dan mendukung dapat menurunkan ketidaknyamanan dan membantu klien rileks dan mengatasi situasi.
Diskusikan kemungkinan kepulangan klien ke rumah sampai mulainya persalinan aktif
Berikan tindakan kenyamanan dan pengubahan posisi klien. Anjurkan penggunaan teknik relaksasi dan pernapasan yang dipelajari
Berikan dorongan pada upaya klien/pasangan untuk berkencan
Berikan informasi faktual tentang apa yang terjadi
untuk kontraksi uterus.
Klien mungkin mampu rileks lebih baik bila pada lingkungan yang dikenal. Memberikan
kesempatan untuk
mengalihkan/memfokuskan kembali perhatian dan menyelesaikan tugas yang berpengaruh pada tingkat ansietas/frustasi.
Menurunkan ansietas, meningkatkan kenyamanan, dan membantu klien mengatasi situasi secara positif.
Mungkin bermanfaat untuk memperbaiki kesalahan konsep bahwa klien terlalu bereaksi terhadap persalinan atau kadang menyalahkan terhadap perubahan rencana kelahiran yang diantisipasi
Dapat membantu reduksi ansietas dan meningkatkan koping
D. Evaluasi
KEGAWAT DARURATAN OBSTETRIK
A. Pengertian Kegawat daruratan Obstetri
pada minggu akhir kehamilan dan mendekati cukup bulan (plasenta previa, solusio plasenta, ruptur uteri, perdarahan persalinan per vagina setelah seksio sesarea, retensio plasentae/ plasenta inkomplet), perdarahan pasca persalinan, hematoma, dan koagulopati obstetri.
B. Jenis-jenis Kegawatdaruratan Obstetri
Yang termasuk kegawatdaruratan obstetrik, yaitu : 1. Abortus
Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi yang usia kehamilannya kurang dari 20 minggu. Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya amenore, tanda-tanda kehamilan, perdarahan hebat per vagina, pengeluaran jaringan plasenta dan kemungkinan kematian janin. Pada abortus septik, perdarahan per vagina yang banyak atau sedang, demam (menggigil), kemungkinan gejala iritasi peritoneum, dan kemungkinan syok.
a) Etiologi
Abortus pada wanita hamil bisa terjadi karena beberapa sebab diantaranya :
(1)Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi. Kelainan inilah yang paling umum menyebabkan abortus pada kehamilan sebelum umur kehamilan 8 minggu. Beberapa faktor yang menyebabkan kelainan ini antara lain : kelainan kromoson/genetik, lingkungan tempat menempelnya hasil pembuahan yang tidak bagus atau kurang sempurna dan pengaruh zat zat yang berbahaya bagi janin seperti radiasi, obat obatan, tembakau, alkohol dan infeksi virus.
(2)Kelainan pada plasenta. Kelainan ini bisa berupa gangguan pembentukan pembuluh darah pada plasenta yang disebabkan oleh karena penyakit darah tinggi yang menahun.
(3)Faktor ibu seperti penyakit penyakit khronis yang diderita oleh sang ibu seperti radang paru paru, tifus, anemia berat, keracunan dan infeksi virus toxoplasma.
b) Klasifikasi
Abortus pun dibagi bagi lagi menjadi beberapa bagian, antara lain : (1)Abortus Komplet
Seluruh hasil konsepsi telah keluar dari rahim pada kehamilan kurang dari 20 minggu.
(2)Abortus Inkomplet
Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari rahim dan masih ada yang tertinggal.
(3)Abortus Insipiens
`Abortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks yang telah mendatar, sedangkan hasil konsepsi masih berada lengkap di dalam rahim.
(4)Abortus Iminens
Abortus tingkat permulaan, terjadi perdarahan per vaginam, sedangkan jalan lahir masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik di dalam rahim.
(5)Missed Abortion
Abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus terlah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih dalam kandungan.
(6)Abortus Habitualis
Abortus yang terjadi sebanyak tiga kali berturut turut atau lebih. (7)Abortus Infeksius
Abortus yang disertai infeksi organ genitalia. (8)Abortus Septik
Abortus yang terinfeksi dengan penyebaran mikroorganisme dan produknya kedalam sirkulasi sistemik ibu.
Untuk menangani pasien abortus, ada beberapa langkah yang dibedakan menurut jenis abortus yang dialami, antara lain :
(1)Abortus Komplet
Bila disertai dengan syok akibat perdarahan maka pasien diinfus dan dilanjutkan transfusi darah. Setelah syok teratasi, dilakukan kuretase, bila perlu pasien dianjurkan untuk rawat inap.
(3)Abortus Insipiens
Biasanya dilakukan tindakan kuretase bila umur kehamilan kurang dari 12 minggu yang disertai dengan perdarahan.
(4)Abortus Iminens
Istirahat baring, tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan karena cara ini akan mengurangi rangsangan mekanis dan menambah aliran darah ke rahim. Ditambahkan obat penenang bila pasien gelisah.
(5)Missed Abortion
Dilakukan kuretase. harus hati hati karena terkadang plasenta melekat erat pada rahim.
(6) Abortus Habitualis
Cari penyebab Transfusi leukosit / Heparin. (7)Abortus Infeksius- Abortus Septi
Infus ; Kp Transfusi Anti Biotika Spektrum Luas Kultur – Sensitivity Test Bila keadaan sudah layak Kuret Kalau Tetanus :
(1) Inj. ATS (2) Irigasi H2O2 (3) Histerektomi
c) Terapi
anestesi kemudian. Methergin. Pada abortus pada demam menggigil, tindakan utamanya dengan penisilin, ampisilin, sefalotin, rebofasin, dan pemberian infus.
2. Mola hidatidosa (Kista Vesikular)
Mola Hidatidosa (Hamil Anggur) adalah suatu massa atau pertumbuhan di dalam rahim yang terjadi pada awal kehamilan. Mola Hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dimana seluruh villi korialisnya mengalami perubahan hidrofobik. Mola hidatidosa juga dihubungkan dengan edema vesikular dari vili khorialis plasenta dan biasanya tidak disertai fetus yang intak. Secara histologist, ditemukan proliferasi trofoblast dengan berbagai tingkatan hiperplasia dan displasia. Vili khorialis terisi cairan, membengkak, dan hanya terdapat sedikit pembuluh darah.
a) Etiologi
Penyebab pasti yaitu mola hidatidosa tidak diketahui, tetapi faktor-faktor yang mungkin dapat menyebabkan dan mendukung terjadinya mola, antara lain:
(1)Faktor ovum, di mana ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan
(2)Imunoselektif dari trofoblast
(3)Keadaan sosioekonomi yang rendah (4)Paritas tinggi
(5)Kekurangan protein
(6)Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas b) Klasifikasi
(1)Mola Hidatidosa Sempurna
Villi korionik berubah menjadi suatu massa vesikel – vesikel jernih. Ukuran vesikel bervariasi dari yang sulit dilihat, berdiameter sampai beberapa sentimeter dan sering berkelompok-kelompok menggantung pada tangkai kecil. Temuan Histologik ditandai oleh adanya, antara lain:
(a) Degenerasi hidrofobik dan pembengkakan stroma vilus (b) Tidak adanya pembuluh darah di vilus yang membengkak (c) Proliferasi epitel tropoblas dengan derajat bervariasi (d) Tidak adanya janin dan amnion
Apabila perubahan hidatidosa bersifat fokal dan kurang berkembang, dan mungkin tampak sebagai jaringan janin. Terjadi perkembangan hidatidosa yang berlangsung lambat pada sebagian villi yang biasanya avaskular, sementara villi-villi berpembuluh lainnya dengan sirkulasi janin plasenta yang masih berfungsi tidak terkena. Pasien dengan mola parsial tidak memiliki manifestasi klinis yang sama pada mola sempurna. Pasien ini biasanya datang dengan tanda dan gejala yang mirip dengan aborsi inkomplit atau missed abortion yakni Perdarahan vagina dan hilangnya denyut jantung janin, Pada mola parsial, jaringan fetus biasanya didapatkan, eritrosit dan pembuluh darah fetus pada villi merupakan penemuan yang seringkali ada. Komplemen kromosomnya yaitu 69,XXX atau 69,XXY. Ini diakibatkan dari fertilisasi ovum haploid dan duplikasi kromosom haploid paternal atau akibat pembuahan dua sperma. Tetraploidi juga biasa didapatkan. Seperti pada mola sempurna, ditemukan jaringan trofoblastik hyperplasia dan pembengkakan villi chorionic.
3. Kehamilan Ekstrauteri (Ektopik)
Kehamilan ektopik adalah implantasi dan pertumbuhan hasil konsepsi diluar endometrium kavum uteri.
a) Penyebab
Gangguan ini adalah terlambatnya transport ovum karena obstruksi mekanis pada jalan yang melewati tuba uteri. Kehamilan tuba terutama di ampula, jarang terjadi kehamilan di ovarium.
b) Tanda dan Gejala
Nyeri yang terjadi serupa dengan nyeri melahirkan, sering unilateral (abortus tuba), hebat dan akut (rupture tuba), ada nyeri tekan abdomen yang jelas dan menyebar. Kavum douglas menonjol dan sensitive terhadap tekanan. Jika ada perdarahan intra-abdominal, gejalanya sebagai berikut: (1) Sensitivitas tekanan pada abdomen bagian bawah, lebih jarang pada
abdomen bagian atas. (2) Abdomen tegang. (3) Mual.
(4) Nyeri bahu.
c) Diagnosis
Ditegakkan melalui adanya amenore 3-10 minggu, jarang lebih lama, perdarahan per vagina tidak teratur (tidak selalu).
d) Penanganan
Penanganan Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
(1)Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi.
(2)Pada laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan.
(3)Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dalam rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan.
Dalam tindakan demikian, beberapa hal yang harus dipertimbangkan yaitu :
(1)Kondisi penderita pada saat itu,
(2)Keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, (3)Lokasi kehamilan ektopik.
(4)Hasil ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang terganggu) pada kehamilan tuba. Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG (kuantitatif). Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat.
Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan : (1)Transfusi, infus, oksigen,
(2)Atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan antiinflamasi. Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit
e) Terapi
Terapi untuk gangguan ini adalah dengan infuse ekspander plasma (Haemaccel, Macrodex) 1000 ml atau merujuk ke rumah sakit secepatnya. 4. Plasenta previa
a) Etiologi
Mengapa Plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu dapat diterangkan, bahwasanya vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atrofi pada dosidua akibat persalinan yang lampau dan dapat menyebabkan plasenta previa tidak selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas fungsi, memang dapat dimengerti bahwa apabila aliran darah ke plasenta tidak cukup atau diperlukan lebih banyak seperti pada kehamilan kembar. Plasenta yang letaknya normal sekalipun akan meluaskan permukaannya, sehingga mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan lahir.
b) Gambaran klinis plasenta previa (1)Perdarahan tanpa nyeri
(2)Perdarahan berulang
(3)Warna perdarahan merah segar
(4)Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah (5)Timbulnya perlahan-lahan
(6)Waktu terjadinya saat hamil (7)His biasanya tidak ada
(8)Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi (9)Denyut jantung janin ada
(10) Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina (11) Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul (12) Presentasi mungkin abnormal.
c) Diagnosis
(1)Anamnesis.Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida, banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pada pemeriksaan hematokrit.
(3)Pemeriksaan In Spekulo. Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.
(4)Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung. Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan radiografi, radioisotope, dan ultrasonagrafi. Ultrasonagrafi penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan tidak menimbulkan rasa nyeri.
(5)Pemeriksaan Ultrasonografi. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut plasenta letak rendah.
(6) Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif.. Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat, tidak dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan diagnosis. d) Klasifikasi
(1)Plasenta Previa otalis, apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan Plasenta
(2)Plasenta Previa Parsialis, apabila sebahagian pembukaan tertutup oleh jaringan Plasenta
(3)Plasenta Previa Marginalis, apabila pinggir Plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan.
(4)Plasenta Letak Rendah, Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir
e) Penatalaksanaan
Tindakan pada plasenta previa :
(1)Tindakan dasar umum. Memantau tekanan darah, nadi, dan hemoglobin, memberi oksigen, memasang infuse, member ekspander plasma atau serum yang diawetkan. Usahakan pemberian darah lengkap yang telah diawetkan dalam jumlah mencukupi.
(3)Pada perdarahan yang tetap hebat atau meningkat karena plasenta previa totalis atau parsialis, segera lakukan seksio sesaria; karena plasenta letak rendah (plasenta tidak terlihat jika lebar mulut serviks sekitar 4-5 cm), pecahkan selaput ketuban dan berikan infuse oksitosin; jika perdarahan tidak berhenti, lakukan persalinan pervagina dengan forsep atau ekstraksi vakum; jika perdarahan tidak berhenti lakukan seksio sesaria.
(4)Tindakan setelah melahirkan. (a) Cegah syok (syok hemoragik) (b) Pantau urin dengan kateter menetap (c) Pantau sistem koagulasi (koagulopati).
(d) Pada bayi, pantau hemoglobin, hitung eritrosit, dan hematokrit. f) Terapi
Terapi atau tindakan terhadap gangguan ini dilakukan di tempat praktik. Pada kasus perdarahan yang banyak, pengobatan syok adalah dengan infuse Macrodex, Periston, Haemaccel, Plasmagel, Plasmafudin. Pada kasus pasien gelisah, diberikan 10 mg valium (diazepam) IM atau IV secara perlahan.
5. Solusio (Abrupsio) Plasenta
Solusio plasenta adalah lepasnya sebagian atau seluruh jaringan plasenta yang berimplantasi normal pada kehamilan di atas 22 minggu dan sebelum anak lahir .
a) Etiologi
Penyebab utama dari solusio plasenta masih belum diketahui pasti. Meskipun demikian ada beberapa factor yang diduga mempengaruhi nya, antara lain :
(1)Penyakit hipertensi menahun (2)Pre-eklampsia
(3)Tali pusat yang pendek (4)Trauma
(5)Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior uterus yang sangat mengecil ( hidramnion pada waktu ketuban pecah, kehamilan ganda pada waktu anak pertama lahir.
(2)Multiparitas
(3)Ketuban pecah sebelum waktunya (4)Defisiensi asam folat
(5)Merokok, alcohol, kokain (6) Mioma uteri
b) Klasifikasi
Secara klinis solusio plasenta dibagi dalam : (1)Solusio placenta ringan
(2)Solusio placenta sedang (3)Solusio placenta berat
Klasifikasi ini dibuat berdasarkan tanda-tanda klinisnya, sesuai derajat terlepasnya placenta. Pada solusio placenta, darah dari tempat pelepasan mencari jalan keluar antara selaput janin dan dinding rahim dan akhirnya keluar dari serviks dan terjadilah solusio placenta dengan perdarahan keluar / tampak. Kadang-kadang darah tidak keluar tapi berkumpul di belakang placenta membentuk hematom retroplasenta. Perdarahan ini disebut perdarahan ke dalam/tersembunyi. Kadang- kadang darah masuk ke dalam ruang amnion sehingga perdarahan tetap tersembunyi. c) Gejala klinis
(1)Perdarahan yang disertai nyeri, juga diluar his.
(2)Anemi dan syok, beratnya anemi dan syok sering tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar.
(3)Uterus keras seperti papan dan nyeri dipegang karena isi uterus bertambah dengan darah yang berkumpul di belakang placenta sehingga uterus teregang (uterus en bois).
(4)Palpasi sukar karena rahim keras. (5)Fundus uteri makin lama makin naik (6) Bunyi jantung biasanya tidak ada
(7)Pada toucher teraba ketuban yang tegang terus menerus (karena isi uterus bertambah
(8)Sering ada proteinuri karena disertai preeclampsia d) Diagnosis
ditemukan adanya impresi (cekungan) pada permukaan maternal plasenta akibat tekanan dari hematom retroplasenta.
e) Gambaran klinik
(1)Solusio plasenta ringan
Ruptura sinus marginalis sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitaman dan jumlahnya sedikit sekali. Perut mungkin terasa agak sakit atau terus menerus agak tegang. Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus menerus apakah akan menjadi lebih tegang karena perdarahan terus menerus. Bagian bagian janin masih mudah teraba. (2)Solusio plasenta sedang
Plasenta telah lepas lebih dari seperempatnya tapi belum sampai duapertiga luas permukaannya. Tanda dan gejalanya dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio plasenta ringan, atau mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam tampak sedikit, mungkin perdarahan telah mencapai 1000ml. Dinding uterus teraba tegang terus menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar diraba. Bila janin masih hidup, bunyi jantungnya sukar didengar dengan stetoskop biasa, harus dengan stetoskop ultrasonic. Tanda-tanda persalinan biasanya telah ada dan akan selesai dalam waktu 2 jam. Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi, walaupun biasanya terjadi pada solusio plasenta berat.
(3)Solusio plasenta berat.
Plasenta telah lepas lebih dari duapertiga permukaannya. Terjadi sangat tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh dalam syok dan janin telah meninggal. Uterus sangat tegang seperti papan, sangat nyeri, perdarahan pervaginam tidak sesuai dengan keadaan syok ibu, malahan mungkin , perdarahan pervaginam belum sempat terjadi. Besar kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal.
f) Penanganan solusio plasenta (1)Solusio plasenta ringan
tegang maka penderita dapat dirawat secara konservatif di rumah sakit dengan observasi ketat.
(2)Solusio plasenta sedang dan berat
Apabila perdarahannya berlangsung terus, dan gejala solusio plasenta bertambah jelas, atau dalam pemantauan USG daerah solusio plasenta bertambah luas, maka pengakhiran kehamilan tidak dapat dihindarkan lagi. Apabila janin hidup, dilakukan sectio caesaria. Sectio caesaria dilakukan bila serviks panjang dan tertutup, setelah pemecahan ketuban dan pemberian oksitosin dalam 2 jam belum juga ada his. Apabila janin mati, ketuban segera dipecahkan untuk mengurangi regangan dinding uterus disusul dengan pemberian infuse oksitosin 5 iu dalam 500cc glukosa 5% untuk mempercepat persalinan.
g) Pengobatan (1) Umum :
a) Transfusi darah.
Transfusi darah harus segera diberikan tidak peduli bagaimana keadaan umum penderita waktu itu. Karena jika diagnosis solusio placenta dapat ditegakkan itu berarti perdarahan telah terjadi sekurang-kurangnya 1000ml.
b) Pemberian O2
c) Pemberian antibiotik.
d) Pada syok yang berat diberi kortikosteroid dalam dosis tinggi. (2) Khusus :
1000ml.Sehingga dengan transfusi darah lebih dari 2000ml, kekurangan fibrinogen dalam darah dapat diatasi. Untuk merangsang diuresis : manitol, diuresis yang baik lebih dari 30-40cc/jam. Pimpinan persalinan pada solusio plasenta bertujuan untuk mempercepat persalinan sedapatdapatnya kelahiran terjadi dalam 6 jam. Apabila persalinan tidak selesai atau diharapkan tidak akan selesai dalam waktu 6 jam setelah pemecahan selaput ketuban dan infus oksitosin, satu-satunya cara adalah dengan melakukan sectio caesaria. Histerektomi dilakukan bila ada atonia uteri yang berat yang tidak dapat diatasi dengan usaha-usaha yang lazim.
Alasan :
(1)Bagian placenta yang terlepas meluas (2)Perdarahan bertambah
(3)Hipofibrinogenemi menjelma atau bertambah 6. Retensio Plasenta (Plasenta Inkompletus)
Adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu 1 jam setelah bayi lahir. Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya plasenta tidak lahir spontan dan tidak yakin apakah plasenta lengkap.
a) Faktor-faktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta:
(1)Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks; kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik dari uterus; serta pembentukan constriction ring.
(2)Kelainan dari placenta dan sifat perlekatan placenta pada uterus.
(3)Kesalahan manajemen kala tiga persalinan, seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktu dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus.
b) Sebab-sebab terjadinya retensio plasenta ini adalah:
(1)Plasenta belum terlepas dari dinding uterus karena tumbuh melekat lebih dalam. Perdarahan tidak akan terjadi jika plasenta belum lepas sama sekali dan akan terjadi perdarahan jika lepas sebagian. Hal ini merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.
(a)Plasenta adhesiva, melekat pada endometrium, tidak sampai membran basal.
(b)Plasenta inkreta, vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua sampai ke miometrium.
(c)Plasenta akreta, menembus lebih dalam ke miometrium tetapi belum menembus serosa.
(d)Plasenta perkreta, menembus sampai serosa atau peritoneum dinding rahim.
(2)Plasenta sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (plasenta inkarserata). c) Penanganan
Penanganan retensio plasenta atau sebagian plasenta adalah:
(1)Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan kateter yang berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik atau larutan ringer laktat yang hangat, apabila memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan darah.
(2)Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer laktat atau NaCl 0.9% (normal saline) sampai uterus berkontraksi.
(3)Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus.
(4)Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual plasenta. Indikasi manual plasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir, tali pusat putus.
(6)Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.
(7)Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder.
d) Terapi
Terapi untuk retensio atau inkarserasi adalah 35 unit Syntocinon (oksitosin) IV yang diikuti oleh usaha pengeluaran secara hati-hati dengan tekanan pada fundus. Jika plasenta tidak lahir, usahakan pengeluaran secara manual setelah 15 menit. Jika ada keraguan tentang lengkapnya plasenta,lakukan palpasi sekunder.
7. Ruptur Uteri
Ruptur uterus adalah robekan pada uterus, dapat meluas ke seluruh dinding uterus dan isi uterus tumpah ke seluruh rongga abdomen (komplet), ataU dapat pula ruptur hanya meluas ke endometrium dan miometrium, tetapi peritoneum di sekitar uterus tetap utuh (inkomplet).
a) Klasifikasi
(1)Menurut waktu terjadinya, ruptur uteri dapat dibedakan: (a)Ruptur Uteri Gravidarum
Terjadi waktu sedang hamil, sering berlokasi pada korpus. (b)Ruptur Uteri Durante Partum
Terjadi waktu melahirkan anak, lokasinya sering pada SBR. Jenis inilah yang terbanyak.
(2)Menurut lokasinya, ruptur uteri dapat dibedakan: (a)Korpus Uteri
Biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi, seperti seksio sesarea klasik (korporal) atau miomektomi. (b)Segmen Bawah Rahim
Biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama (tidak maju). SBR tambah lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri.
(c)Serviks Uteri
Biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forsep atau versi dan ekstraksi, sedang pembukaan belum lengkap.
Robekan – robekan di antara serviks dan vagina. (3)Menurut robeknya peritoneum, ruptur uteri dapat dibedakan:
(a)Ruptur Uteri Kompleta
Robekan pada dinding uterus berikut peritoneumnya (perimetrium), sehingga terdapat hubungan langsung antara rongga perut dan rongga uterus dengan bahaya peritonitis.
(b)Ruptur Uteri Inkompleta
Robekan otot rahim tetapi peritoneum tidak ikut robek. Perdarahan terjadi subperitoneal dan bisa meluas sampai ke ligamentum latum.
(4)Menurut etiologinya (a)Rupture uteri spontanea
Menurut etiologi dibagi menjadi 2:
i. Karena dinding rahim yang lemah dan cacat, misalnya pada bekas SC, miomektomi, perforasi waktu kuretase, histerorafia, pelepasan plasenta secara manual
ii. Karena peregangan yang luar biasa pada rahim, misalnya pada panggul sempit atau kelainan bentuk panggul, janin besar seperti janin penderita DM, hidrops fetalis, post maturitas dan grande multipara.
(b)Rupture uteri vioventa (traumatika), karena tindakan dan trauma lain seperti:
i. ekstraksi forsef ii. Versi dan ekstraksi iii. Embriotomi
iv. Versi brakston hicks
v. Sindroma tolakan (pushing sindrom) vi. Manual plasenta
vii. Curetase
viii. Ekspresi kisteler/cred
ix. Pemberian pitosin tanpa indikasi dan pengawasan x. Trauma tumpul dan tajam dari luar
i. Rupture uteri imminens (membakat=mengancam): penting untuk diketahui
ii. Rupture uteri sebenarnya
b) Etiologi
Penyebab kejadian ruptur uteri, yakni: (1)Tindakan obstetri
(2)Ketidakseimbangan fetopelvik (3)Letak lintang yang diabaikan
(4)Kelebihan dosis obat bagi nyeri persalinan atau induksi persalinan (5)Jaringan parut pada uterus
(6)Kecelakaan.
8. Perdarahan Pasca persalinan
Pendarahan pasca persalinan (post partum) adalah pendarahan pervaginam 500 ml atau lebih sesudah anak lahir. Penyebab gangguan ini adalah kelainan pelepasan dan kontraksi, rupture serviks dan vagina (lebih jarang laserasi perineum), retensio sisa plasenta, dan koagulopati.
Perdarahan pascapersalinan tidak lebih dari 500 ml selama 24 jam pertama, kehilangan darah 500 ml atau lebih berarti bahaya syok. Perdarahan yang terjadi bersifat mendadak sangat parah (jarang), perdarahan sedang (pada kebanyakan kasus), dan perdarahan sedang menetap (terutama pada ruptur). Peningkatan anemia akan mengancam terjadinya syok, kegelisahan, mual, peningkatan frekuensi nadi, dan penurunan tekanan darah.
a) Klasifikasi Klinis
(1)Perdarahan Pasca Persalinan Dini (Early Postpartum Haemorrhage, atau Perdarahan Postpartum Primer, atau Perdarahan Pasca Persalinan Segera). Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama.
pasca persalinan sekunder sering diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal.
b) Gejala Klinis
Gejala klinis berupa pendarahan pervaginam yang terus-menerus setelah bayi lahir. Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan tanda-tanda syok yaitu penderita pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain.
Penderita tanpa disadari dapat kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat bila pendarahan tersebut sedikit dalam waktu yang lama. c) Diagnosis
Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak lahir tetapi plasenta belum lahir biasanya disebabkan oleh robekan jalan lahir. Perdarahan setelah plasenta lahir, biasanya disebabkan oleh atonia uteri. Atonia uteri dapat diketahui dengan palpasi uterus ; fundus uteri tinggi di atas pusat, uterus lembek, kontraksi uterus tidak baik. Sisa plasenta yang tertinggal dalam kavum uteri dapat diketahui dengan memeriksa plasenta yang lahir apakah lengkap atau tidak kemudian eksplorasi kavum uteri terhadap sisa plasenta, sisa selaput ketuban, atau plasenta suksenturiata (anak plasenta). Eksplorasi kavum uteri dapat juga berguna untuk mengetahui apakan ada robekan rahum. Laserasi (robekan) serviks dan vagina dapat diketahui dengan inspekulo. Diagnosis pendarahan pasca persalinan juga memerlukan pemeriksaan laboratorium antara lain pemeriksaan Hb, COT (Clot Observation Test), kadar fibrinogen, dan lain-lain.
d) Faktor-faktor yang mempengaruhi perdarahan pascapersalinan (1)Perdarahan pascapersalinan dan usia ibu
maternal pada wanita hamil yang melahirkan pada usia dibawah 20 tahun 2-5 kali lebih tinggi daripada perdarahan pascapersalinan yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Perdarahan pascapersalinan meningkat kembali setelah usia 30-35tahun.
(2)Perdarahan pascapersalinan dan gravida
Ibu-ibu yang dengan kehamilan lebih dari 1 kali atau yang termasuk multigravida mempunyai risiko lebih tinggi terhadap terjadinya perdarahan pascapersalinan dibandingkan dengan ibu-ibu yang termasuk golongan primigravida (hamil pertama kali). Hal ini dikarenakan pada multigravida, fungsi reproduksi mengalami penurunan sehingga kemungkinan terjadinya perdarahan pascapersalinan menjadi lebih besar. (3)Perdarahan pascapersalinan dan paritas
Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut perdarahan pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu dan paritas tinggi (lebih dari tiga) mempunyai angka kejadian perdarahan pascapersalinan lebih tinggi. Pada paritas yang rendah (paritas satu), ketidaksiapan ibu dalam menghadapi persalinan yang pertama merupakan faktor penyebab ketidakmampuan ibu hamil dalam menangani komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas.
(4)Perdarahan pascapersalinan dan Antenatal Care
Tujuan umum antenatal care adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu serta anak selama dalam kehamilan, persalinan dan nifas sehingga angka morbiditas dan mortalitas ibu serta anak dapat diturunkan. Pemeriksaan antenatal yang baik dan tersedianya fasilitas rujukan bagi kasus risiko tinggi terutama perdarahan yang selalu mungkin terjadi setelah persalinan yang mengakibatkan kematian maternal dapat diturunkan. Hal ini disebabkan karena dengan adanya antenatal care tanda-tanda dini perdarahan yang berlebihan dapat dideteksi dan ditanggulangi dengan cepat.
(5)Perdarahan pascapersalinan dan kadar hemoglobin
hemoglobin kurang dari 8 gr%. Perdarahan pascapersalinan mengakibatkan hilangnya darah sebanyak 500 ml atau lebih, dan jika hal ini terus dibiarkan tanpa adanya penanganan yang tepat dan akurat akan mengakibatkan turunnya kadar hemoglobin dibawah nilai normal.
e) Komplikasi perdarahan pascapersalinan
Disamping menyebabkan kematian, perdarahan pascapersalinan memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan banyak kelak bisa menyebabkan sindrom Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisisis pars anterior sehingga terjadi insufisiensi pada bagian tersebut. Gejalanya adalah asthenia, hipotensi, anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat alat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenore dan kehilangan fungsi laktasi.
(1)Penanganan perdarahan pascapersalinan
Penanganan perdarahan pasca persalinan pada prinsipnya adalah :
(a)Hentikan perdarahan, cegah/atasi syok, ganti darah yang hilang dengan diberi infus cairan (larutan garam fisiologis, plasma ekspander, Dextran-L, dan sebagainya), transfusi darah, kalau perlu oksigen. (b)Pada perdarahan sekunder atonik:
a) Beri Syntocinon (oksitosin) 5-10 unit IV, tetes oksitosin dengan dosis 20 unit atau lebih dalam larutan glukosa 500 ml.
b) Pegang dari luar dan gerakkan uterus ke arah atas. c) Kompresi uterus bimanual.
d) Kompresi aorta abdominalis.
e) Lakukan hiserektomi sebagai tindakan akhir. 9. Syok Hemoragik
Semua keadaan perdarahan diatas, dapat menyebabkan syok pada penderita, khususnya syok hemoragik yang di sebabkan oleh berkurangnya volume darah yang beredar akibat perdarahan atau dehidrasi.
(1)Perdarahan eksterna atau interna yang menyebabkan hiposekmia atau ataksia vasomotor akut.
(2)Ketidakcocokan antara kebutuhan metabolit perifer dan peningkatan transpor gangguan metabolic, kekurangan oksigen jaringan dan penimbunan hasil sisa metabolik yang menyebabkan cidera sel yang semula reversibel kemudian tidak reversibel lagi.
(3)Gangguan mikrosirkulasi.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan tekanan darah dan nadi; pemeriksaan suhu, warna kulit, dan membrane mukosa perbedaab suhu antara bagian pusat dan perifer badan; evaluasi keadaan pengisian (kontraksi) vena dan evaluasi palung kuku; keterlambatan pengisian daerah kapiler setelah kuku ditekan; dan ekskresi urin tiap jam.
b) Penanganan Syok Hemoragik
Pada syok hemoragik tindakan yang esensial adalah menghentikan perdarahan dan mengganti kehilangan darah. Setelah diketahui adanya syok hemoragik,:
(1)Penderita dibaringkan dalam posisi Trendelenburg, yaitu dalam posisi terlentang biasa dengan kaki sedikit tinggi ( 30 derajat ).
(2)Dijaga jangan sampai penderita kedinginan badannya. Setelah kebebasan jalan napas terjamin, untuk meningkatkan oksigenasi dapat diberi oksigen 100% kira-kira 5liter/menit melalui jalan napas.
(3)Sampai diperoleh persediaan darah buat transfusi, pada penderita melalui infuse segera diberi cairan dalam bentuk larutan seperti NaCI 0,9%, ringer laktat, dekstran, plasma dan sebagainya.
(4)Jika dianggap perlu kepada penderita syok hemoragik diberi cairan bikarbonat natrikus untuk mencegah atau menanggulangi asidosis. Penampilan klinis penderita banyak memberi isyarat mengenai keadaan penderita dan mengenai hasil perawatannya
10. Syok Septik (Bakteri, Endotoksin)
beberapa jam, jarang terjadi hipotermi. Tanda lain adalah takikardia dan hipotensi yang jika tidak diobati hamper selalu berlanjut ke syok yang tidak reversible. Gangguan pikiran sementara (disorientasi) sering tidak diperhatikan. Nyeri pada abdomen (obstruksi portal dan ekstremitas yang tidak tegas). Ketidakcocokan antara gambaran setempat dan keparahan keadaan umum. Jika ada gagal ginjal akut dapat berlanjut ke anuria.Trobopenia sering terjadi hanya sementara.
a) Terapi
Terapi untuk gangguan ini adalah tindakan segera selama fase awal. Terapi tambahan untuk pengobatan syok septic (bakteri) selalu bersifat syok hipovolemik (hipovolemia relatif) adalah terapi infuse secepat mungkin yang diarahkan pada asidosis metabolik. Terapi untuk infeksi adalah antibiotika (Leucomycin, kloramfenikol 2-3 mg/hari, penisilin sampai 80 juta satuan/ hari). Pengobatan insufisiensi ginjal dengan pengenalan dini bagi perkembangan insufisiensi ginjal, manitol (Osmofundin). Jika insufisiensi ginjal berlanjut 24 jam setelah kegagalan sirkulasi, diperlukan dialysis peritoneal.
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Anamnesis
Diajukan kepada pasien atau keluarganya beberapa hal berikut dan jawabannya dicatatat dalam catatan medik.
a. Masalah atau keluhan utama yang menjadi alasan pasien datang ke klinik. b. Riwayat penyakit atau masalah tersebut, termasuk obat-obatan yang sudah
didapat.
c. Tanggal hari pertama haid yang terakhir dan riwayat haid. d. Riwayat kehamilan sekarang.
e. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu termasuk kondisi anaknya.
f. Riwayat penyakit yang pernah diderita dan penyakit dalam keluarga. g. Riwayat pembedahan.
h. Riwayat alergi terhadap obat. 2. Pemeriksaan fisik umum
a. Penilaian keadaan umum dan kesadaran penderita. b. Penilaian tanda vital.
c. Pemeriksaan kepala dan leher.
d. Pemeriksaan dada (pemeriksaan jantung dan paru-paru).
e. Pemeriksaan perut ( kembung, nyeri tekan atau nyeri lepas, tanda abdomen akut, cairan bebas dalam rongga perut).
f. Pemeriksaan anggota gerak (edema tungkai bawah dan kakai) 3. Pemeriksaan obstetri
a. Pemeriksaan vulva dan perineum b. Pemeriksaan vagina
c. Pemeriksaan servik
d. Pemeriksaan rahim (besarnya, kelainan bentuk, tumor dan sebagainya) e. Pemeriksaan adneksa
f. Pemeriksaan his (frekuensi, lama, kekuatan, relaksasi, simetri dan dominasi fundus)
g. Pemeriksaan janin :
1) Didalam atau diluar rahim 2) Jumlah janin
3) Letak janin
5) Posisi janin, moulage dan kaput suksedaneum
6) Bagian kecil janin disamping presentasi (tangan, tali pusat) 7) Anomali kongenital pada janin
8) Tafsiran berat janin
9) Janin mati atau hidup, gawat janin atau tidak 4. Pemeriksaan panggul
a. Penialaian pintu atas panggul :
1) Promontorium teraba atau tidak
2) Ukuran konjugata diagonalis dan konjugata vera
3) Penilaian linea inominata teraba berapa bagian atau seluruhnya b. Penilaian ruang tengah panggul
1) Penilaian tulang sakrum (cekung atau datar) 2) Penilaian dinding samping (lurus atau konvergen) 3) Penilaian sepina iskiadika (runcing atau tumpul)
4) Ukuran jarak antar spina iskiadika (distansia interspinarum) c. Penilaian pintu bawah panggul
1) Arkus pubis (lebih besar atau kurang dari 90o)
2) Penilaian tulang kogsigis (kedepan atau tidak)
d. Penilaian adanya tumor jalan lahir yang menghalangi persalian pervagina e. Penilaian panggul (panggul luas, sedang, patologik)
5. Penilaian imbang feto-pelvik : (imbang feto-pelvik baik atau disproporsi-sefalo-pelvik)
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan (anemia) b/d perdarahn intra servikal
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d penurunan nafsu makan
3. Gangguan rasa nyama (nyeri) b.d proses desakan pada jaringan intra servikal 4. Cemas b.d terdiagnose c.a serviks sekunder akibat kurangnya pengetahuan
tentang Ca. Serviks dan pengobatannya.
5. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam penampilan terhadap pemberian sitostatika.
