Penugasan Ppk Blok Sistem Saraf

15 

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

PENUGASAN PPK BLOK SISTEM SARAF

LAPORAN KASUS

LOW BACK PAIN (LBP)

Disusun oleh :

Nama : Syarief Muhammad Hannifan NIM : 08711158

Kelompok : 12

Tutor : dr. Rokhima Lusiantari

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA

2010

(2)

2

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ... 1 DAFTAR ISI ... 2 KASUS ... 3 A. Identitas Pasien ... 3 B. Keluhan Utama ... 3

C. Riwayat Penyakit Sekarang ... 3

D. Anamnesis Sistem ... 3

E. Riwayat Penyakit Dahulu ... 4

F. Riwayat Penyakit Keluarga ... 4

G. Pola Kebiasaan dan Lingkungan ... 4

H. Pemeriksaan Fisik ... 4 I. Pemeriksaan Neurologis ... 5 J. Diagnosis Banding ... 6 K. Diagnosis Kerja ... 6 L. Planning ... 6 a. Pemeriksaan Penunjang... 6 b. Penatalaksanaan ... 6 PEMBAHASAN ... 7 LAMPIRAN ... 14 DAFTAR PUSTAKA ... 15

(3)

3

KASUS

A.Identitas Pasien

Nama : Tarmizi Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 56 Tahun Alamat : Tangerang Status Pernikahan : Sudah Menikah Pekerjaan : Karyawan Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 16 September 2010

B.Keluhan Utama

Nyeri pada tulang belakang

C.Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 bulan yang lalu, tiba-tiba terasa nyeri ketika sedang mengangkat kardus-kardus yang lumayan berat, dan berlangsung cukup lama. Nyeri dirasakan pada punggung bagian bawah, menjalar sampai ke pantat, paha, dan kaki, nyerinya terasa seperti ditusuk-tusuk, walau berangsur-angsur berkurang. Pada saat nyeri, otot terasa lemah, dan untuk mengurangi rasa nyeri, biasanya langsung duduk di sofa, atau rebahan di kasur. Dengan adanya nyeri ini, pasien jadi membatasi aktifitas fisiknya, terutama yang berhubungan dengan mengangkat beban-beban yang berat. Untuk mengurangi nyeri, pasien menggunakan obat-obatan penghilang nyeri, yang didapat dari puskesmas.

D.Anamnesis Sistem

Sistem cerebrospinal : Demam (-); nyeri kepala (-); pusing (-) Sistem kardiovaskuler : Berdebar-debar (-); neri dada (-) Sistem respirasi : Batuk (+); pilek (-); sesak nafas (-)

(4)

4 Sistem digesti : Mual (-); muntah (-); BAB normal, perubahan warna

(-)

Sistem urogenital : BAK normal (-), perubahan warna (-) Sistem reproduksi : Tidak ada keluhan

Sistem integumentum : Tidak ada keluhan

Sistem muskuloskeletal : Kesemutan (+), kadang-kadang pada bagian kaki; mati rasa (+), pada saat nyeri, paha sampai kaki, tidak pasti

E.Riwayat Penyakit Dahulu

-Sekitar 1 tahun yang lalu, pernah mengalami gejala yang serupa, tapi tidak menjalar sampai ke kaki, diberi obat anti nyeri, kemudian sembuh

-Riwayat DM (-), hipertensi (+) -Riwayat rawat inap (-)

-Waktu muda dulu, pernah mengalami fraktur pada bagian bahu kanan

F. Riwayat Penyakit Keluarga

-Di keluarga, tidak ada yang mengalami keluhan serupa -Orang tua mempunyai riwayat hipertensi dan DM

G.Pola Kebiasaan dan Lingkungan

-Tempat tinggal di perumahan, lingkungan bersih, nyaman, ventilasi rumah baik, air bersih

-Bekerja di pabrik, dengan tingkat stress yang lumayan tinggi, sering mengangkat benda-benda yang lumayan berat, jarak rumah ke kantor lumayan jauh, ke kantor menggunakan sepeda motor

-Makan tidak tentu, dan sering juga telat makan

-Suka merokok, waktu muda 1 bungkus / hari, sekarang mulai berkurang menjadi 3-5 batang / hari

(5)

5

H.Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital :

TD : 145 / 95 mmHg Respirasi : 19x / menit Nadi : 90x / menit Suhu : 36,5 0C

Antropometri :

BB : 63 kg TB : 167 cm

Kepala : Konjunctiva anemis (-); sklera ikterik (-); muka asimetris (-)

Leher : Pembesaran limfonodi (-)

Thorak : Inspeksi : ketinggalan gerak (-); retraksi dinding dada (-);

simetris; lesi (-)

Palpasi : nyeri tekan (-); iktus kordis teraba, kuat angkat Perkusi : dalam batas normal

Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II, tidak ada bising; dalam batas normal

Abdomen : Inspeksi : dinding abdomen simetris; pembesaran organ (-);

bekas luka (-)

Auskultasi : peristaltik (+); bising arteri (-)

Palpasi : massa (-); nyeri tekan (-); nyeri lepas tekan (-) Perkusi : timpani di 4 kuadran; pembesaran hati (-);

pembesaran lien (-); asites (-)

Kulit : Dalam batas normal

Ekstremitas : Akral dingin (-)

I. Pemeriksaan Neurologis

-Tes valsava (-) -Tes laseque (+) -Tes laseque silang (+) -Tes patrick (-)

(6)

6

J. Diagnosis Banding

-Ischialgia suspect HNP (Hernia Nucleus Pulposus) -Ischialgia et causa artritis sacro-iliaka

-Ischialgia et causa imunologik (Sciatica)

K.Diagnosis Kerja Ischialgia suspect HNP L.Planning a. Pemeriksaan Penunjang -CT Scan -MRI b. Penatalaksanaan

-Non-medikamentosa : Istirahat di tempat tidur, dengan kasur yang keras, dan rata

(7)

7

PEMBAHASAN

Low back pain (LBP) atau nyeri pinggang merupakan salah satu penyakit yang paling sering terjadi. LBP sendiri didefinisikan sebagai rasa nyeri pada bagian lumbosacral (lumbal & sacral) (Jabri et.al., 2005). Banyak pasien yang mengalami LBP sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak meminta bantuan dari tenaga medis, dalam hal ini pergi ke dokter. Namun demikian, sepertiga dari pasien yang tidak pergi ke dokter, dilaporkan menderita nyeri pinggang yang lebih parah dari sebelumnya, kira-kira satu tahun setelah serangan akut pertama kali (Ropper et.al., 2005).

Dari studi epidemiologi di Amerika Serikat, didapatkan 3 kategori yang dapat di-asosiasikan dengan LBP, yaitu biomekanikal, psikososial, dan personal. Faktor-faktor biomekanikal, diantaranya mengangkat benda-benda yang berat, mengangkat benda secara tiba-tiba, dan lain-lainnya. Mengangkat benda secara tiba-tiba merupakan salah satu faktor resiko yang paling sering menyebabkan LBP. Faktor resiko psikososial, terdiri atas, tanggung jawab pekerjaan, kepuasan dalam bekerja, dan tingkat stress dalam bekerja. Sedangkan dari fakto resiko personal, umumnya berhubungan dengan kekuatan tubuh seseorang, genetik, status antoprometri, dan masih banyak yang lainnya (Jabri et.al., 2005).

Berdasarkan faktor-faktor resiko yang menyebabkan LBP, ada beberapa yang merupakan pemicu terjadinya LBP untuk pertama kali, maupun untuk terjadi yang kesekian kalinya. Diantaranya, pekerjaan yang mengangkat benda-benda yang berat, merokok, depresi, pekerjaan yang membuat stress, scoliosis, obesitas, maupun kebiasaan yang salah (Jabri et.al., 2005; Loeser, 2009; Ropper et.al., 2005).

Pada LBP, terdapat berbagai macam tipe nyeri, diantaranya nyeri lokal, nyeri alih, nyeri radikuler, dan nyeri akibat spasmus otot. Nyeri lokal, umumnya terdapat pada LBP dengan sebab keganasan, sifat nyerinya sendiri dapat terus menerus, ataupun hilang timbul. Nyeri lokal, akan bertambah parah akibat suatu sikap tubuh tertentu, atau dikarenakan oleh gerakan. Dan apabila ditekan, nyeri dapat semakin hebat (Jaber et.al., 2005; Ropper et.al., 2005).

(8)

8 Nyeri alih yang dirasakan pada bagian pinggang, dapat bersumber dari proses patologik yang berasal dari kawasan abdominal, pelvis, ataupun dari tulang belakang bagian lumbalnya sendiri. Ciri khas dari nyeri alih ini adalah, letak nyerinya susah untuk ditunjukkan, karena terasa dalam dan menyebar. Nyeri alih yang berasal dari tulang belakang lumbal bagian atas, dirasakan di daerah anterior paha, dan tungkai bawah. Apabila asalnya dari tulang belakang lumbal bagian bawah, maka nyeri alih akan dirasakan pada bagian gluteal, bagian posterior dari paha dan betis (Chou et.al., 2007; Jabri et.al., 2005; Ropper et.al., 2005).

Selain dari nyeri lokal, dan nyeri alih, pada LBP didapatkan juga keadaan nyeri radikuler, sepintas nyeri radikuler sama dengan nyeri alih, akan tetapi kedua nyeri ini cukup berbeda. Dimana, nyeri radikuler, menjalar secara tegas, tidak seperti halnya dengan nyeri alih, nyerinya hanya menyebar begitu saja. Selain itu jika dibandingkan dengan nyeri alih, nyeri radikuler lebih keras, dan terasa pada permukaan tubuh (Jabri et.al., 2005). Pada kasus LBP, nyeri radikuler yang paling sering terjadi yaitu, penjalaran nyeri sesuai dengan perjalanan serabut radiks dorsalis L5 - S1, yang dibawakan atau diperantarai oleh nervus ischiadicus. Dimana penjalaran dari nervus ischiadicus ini akan menyebabakan nyeri dari pinggang, menuju ke bagian gluteal, paha, dan dapat menyampai pada bagian kaki, kondisi dari penjalaran nyeri dari pinggang hingga mencapai kaki, disebut ischialgia (Chou et.al., 2007; Last et.al., 2009).

Tipe nyeri yang terakhir yang umum terdapat pada LBP adalah, nyeri akibat spasmus otot. Nyeri ini sering diasosiasikan dengan sikap tubuh yang salah, seperti sikap duduk, tidur, bahkan cara berjalan yang salah. Nyeri akibat spasmus otot ini sering diklasifikasikan oleh para dokter, sebagai nyeri yang tidak dapat dikategorikan, tentunya pada kasus LBP. Selain dari faktor-faktor sikap tubuh yang salah, nyeri tipe ini sering di-asosiasikan dengan kondisi kejiwaan seseorang, misalnya tingkat stress, dan beban pekerjaan yang berat (Jabri et.al, 2005; Ropper et.al., 2005).

Ischialgia, yang merupakan salah satu jenis dari LBP, dapat disebabkan oleh HNP / lesi diskogenik, spondilo-artrosis deformans lumbal, akibat sakro-iliaka, akibat spondilostesis, akibat tumor intraspinal, dan masih banyak lagi (Mubin,

(9)

9 2008). Sedangkan HNP sendiri merupakan keadaan yang berhubungan dengan discus intervertebralis. Discus ini mempunyai ketahanan terhadap tekanan yang sangat menyakinkan. Akan tetapi, discus ini tetap saja dapat rusak oleh benturan yang mendadak, terutama apabila columna vertebralis dalam keadaan fleksi, dan discus sedang mengalami perubahan degeneratif, sehingga mengakibatkan terjadinya hernia nucleus pulposus (HNP) itu sendiri (Snell, 2006).

Dari kasus yang ada, kemungkinan diagnosis yang ada yaitu, ischialgia suspect HNP, ischialgia et causa artritis sacro-iliaka, dan ischialgia et causa imunologik (Sciatica). Dalam kasus ini, kenapa lebih cenderung mengarah ke ischialgia, disebabkan oleh nyerinya, dimana jika pada nyeri pinggang yang umum, nyeri hanya sampai sebatas pinggang, dan kadang sampai ke bagian gluteal. Sedangkan pada keadaan ischialgia, nyeri dapat bermula dari nyeri pinggang, menjalar ke bagian gluteal, kemudian ke paha, dan sampai pada tumit kaki. Akan tetapi, penjalaran nyeri dari ischialgia ini, mengikuti dari nervus ischiadicus, sehingga seakan-akan seperti membentuk garis lurus (Chou et.al., 2007; Snell, 2006).

Dari tipe nyerinya, seperti yang sudah dijelaskan di awal tadi, ini termasuk dalam nyeri radikuler, bukan nyeri alih. Karena, pada nyeri alih, nyerinya juga menjalar, tapi menyebar, sehingga jika pasien diminta menunjukkan lokasinya, mereka susah menunjukkan dengan pasti. Selain itu, dari kualitas nyerinya juga berbeda, jika nyeri alih, terasa nyerinya terletak pada bagian dalam, sedangkan nyeri radikuler, nyerinya lebih tampak pada permukaan, sehingga terasa lebih kuat juga intensitas nyerinya (Jabri et.al., 2005; Loeser, 2009; Ropper et.al., 2005).

Mengenai penyebab dari ischialgia, sebenarnya banyak penyebab yang juga bisa mengarah pada keadaan ischialgia. Akan tetapi, ada tiga penyebab, yang hampir mendekati dengan kasus yang ada ini. Pertama adalah HNP (Hernia Nucleus Pulposus), hal ini didasarkan pada, pasien sebelumnya pernah mengalami nyeri pinggang seperti ini, dimana pada waktu itu, nyeri pinggang nya juga timbul ketika sedang mengangkat benda-benda yang berat. Kemungkinan, dari keadaan ini, mengakibatkan bagian posterior dari anulus fibrosus ruptur, dan nucleus pulposus akan menuju ke posterior. Keluarnya nucleus pulposus ini akan

(10)

10 mengakibatkan penekanan pada radix L5 - S1. Akan tetapi, dalam kasus ini masih sebatas kecurigaan saja, mengingat untuk mengetahui secara pasti, apakah itu HNP atau tidak, masih dibutuhkan pemeriksaan yang lebih lanjut, yaitu dengan CT Scan, atau dengan MRI (Chou et.al., 2007; Kawakita, et.al., 2009; Snell, 2006).

Kedua, akibat artritis sacro-iliaka. Ini merupakan ischialgia yang paling sering dijumpai, setelah ischialgia et causa HNP. Ciri dari ischialgia ini, pasien mengeluhkan nyeri di berbagai tempat terlebih dahulu, baru merasakan adanya ischialgia. Selain itu, apabila bersin atau batuk, dapat menyebabkan nyeri pada sendi sacro-iliaka. Selain itu, ada pemeriksaan yang membedakannya dengan HNP, yaitu tes kontra Patrick. Apabila pada ischialgia et causa HNP, tes ini akan negatif, sedangkan pada ischialgia et causa artritis sacro-iliaka, tes ini akan memberikan hasil positif (Ropper et.al., 2005; Wheeler, 2010).

Yang ketiga, ischialgia et causa imunologik, atau ada juga yang menyebutnya dengan sciatica atau medical sciatica. Ischialgia ini, penyebab sebenarnya adalah selain diskogenik (HNP), dan juga yang tidak bersifat mekanikal (trauma, artritis, dan lain-lain). Jadi, tidak terbatas pada imunologik saja, bisa juga disebabkan oleh intoksikasi maupun toksik-infeksi. Namun, imunologik yang paling sering. Ischialgia jenis ini sering timbul secara akut, mulanya timbul seperti perasaan ditusuk-tusuk pada bagian sacrum, kemudian timbul nyeri radikuler sewaktu batuk, bahkan berjalan, dan membungkuk dapat menyebabakan nyeri tersebut. Dan pada tes Laseque, sering didapatkan hasil yang negatif (Jabri et.al., 2005; Wheeler, 2010).

Berdasar ketiga penyebab ischialgia tadi, diagnosis kerja lebih mengarah kepada ischialgia et causa HNP. Namun, untuk menegakkan bahwa ini HNP atau bukan, perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan ataupun MRI. Sehingga, kasus ini masih merupakan ischialgia dengan kecurigaan HNP. Dimana, dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik nya pun, mendukung dari diagnosis kerja yang berupa ischialgia suspect HNP (Chou et.al., 2005).

Tentunya, untuk menegakkan diagnosis ischilagia pada kasus ini, dilakukan beberapa pemeriksaan, diantaranya pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan

(11)

11 neurologis yang terkait. Pada kasus ini pemeriksaan neurologis yang dilakukan adalah tes Valsava, tes Laseque, tes Laseque silang, tes Patrick, dan tes kontra Patrick (Chou et.al., 2007; Jabri et.al., 2005).

Tes Valsava, pasien menahan nafas dan diminta untuk mengejan, ini untuk mengetahui adanya nyeri radikuler. Nyeri radikulernya bisa dari sekitar leher ke lengan, ataupun dari pinggang ke kaki. Pada kecurigaan ischialgia, tes ini dapat dilakukan, akan tetapi, tidak selalu memberikan hasil yang positif, tergantung pada penyebab dari ischialgia. Pada ischialgia et causa HNP, dapat bernilai positif, akan tetapi dapat juga bernilai negatif. Sedangkan, pada ischialgia et causa artritis sacro-iliaka, akan bernilai positif, atau menimbulkan nyeri pada bagian sacro-iliaka (Chou et.al., 2007).

Tes Laseque, atau sering juga disebut sebagai straight leg raising test. Tes ini akan memberikan gambaran positif, apabila adanya iritasi pada nervus ischiadicus, HNP, dan artritis sacro-iliaka. Pada kasus ini, tes ini bernilai positif, karena ketika kaki kanan diangkat, dengan prosedur yang benar tentunya, pasien merasakan nyeri, padahal ketika kaki diangkat, baru membentuk sudut sekitar 400 (Chou et.al., 2007; Jabri et.al., 2005; Loeser, 2009; Ropper et.al., 2005).

Tes Laseque silang, atau ada juga yang menyebutnya tes O’Connel. Tes ini merupakan kebalikan dari tes Laseque, dimana jika pada tes Laseque, kaki yang sakit yang diangkat, pada pemeriksaan ini, kaki yang sehat yang diangkat. Akan tetapi, yang sakit tetap. Pada kasus ini, tes ini bernilai positif, karena ketika kaki kiri yang diangkat, pasien merasakan nyeri sepanjang kaki kanannya, dimana sudut yang dibentuk sekitar 400. Tes ini sama dengan tes Laseque, untuk mengetahui HNP, dan lain-lainnya (Chou et.al., 2007; Jabri et.al., 2005; Loeser, 2009; Ropper et.al., 2005).

Tes Patrick, dilakukan untuk mengetahui apakah ada nyeri pada panggul atau tidak. Tes ini akan bernilai positif, apabila pasien merasakan nyeri pada sendi panggul yang sakit. Pada kasus ini, pasien tidak merasakan sakit, padahal sudah dilakukan, baik di kaki kanan, maupun di kaki kiri. Ini memperkuat diagnosis ischialgia diskogenik atau ischialgia et causa HNP, dimana hasilnya biasanya negatif (Chou et.al., 2007; Ropper et.al., 2005).

(12)

12 Tes kontra Patrick, dilakukan untuk membangkitkan nyeri pada sendi sacro-iliaka. Bernilai positif, apabila pasien merasakan nyeri pada garis sacro-iliaka, ketika tes ini dilakukan. Pada kasus ini, pemeriksaan ini menjadi penting, mengingat salah satu diagnosis banding adalah ischialgia et causa artritis sacro-iliaka. Pada kasus ini, bernilai negatif, sehingga dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis tersebut (Chou et.al., 2007; Ropper et.al., 2005).

Pada kasus ini, untuk pemeriksaan penunjang ada dua hal yang sangat penting, yaitu CT Scan dan MRI. Sebenarnya, sebelum CT Scan dan MRI, dapat dilakukan foto roentgen terlebih dahulu. Akan tetapi, dalam kasus ini, karena adanya kecurigaan terhadap hernia nucleus pulposus, tentunya pencitraan dengan menggunakan foto roentgen akan menjadi lebih sulit untuk mengetahuinya (Chou et.al., 2007; Last, 2009).

Dengan menggunakan CT Scan, gambaran hernia nucleus pulposus dapat terlihat, akan tetapi, tidak sejelas apabila menggunakan MRI. Tapi, tentu saja jika menggunakan MRI, biayanya akan lebih mahal, sehingga jika emang tidak memungkinkan, dapat dipakai foto roengen tulang belakang, atau dengan pencitraan CT Scan (Chou et.al., 2007, Jabri et.al., 2005).

Intinya, dari pencitraan atau pemeriksaan penunjang yang dilakukan, adalah untuk menegakkan diagnosis kecurigaan akibat hernia nucleus pulposus. Selain itu, juga untuk menyingkirkan penyebab-penyebab yang lainnya. Sehingga diagnosis pun akan semakin pasti.

Untuk penatalaksanaan pada kasus ini, sebenarnya banyak sekali yang dapat dilakukan. Akan tetapi, kita menerapkan yang paling sesuai dengan kondisi pasien saja. Dari non-medikamentosa, dilakukan istirahat, dengan menggunakan kasur yang rata dan keras, hal ini bertujuan untuk mengurangi nyeri yang dirasakan oleh pasien. Selain itu juga, untuk menjaga bentuk bagian punggung, sehingga apabila ada kerusakan jaringan, akan lebih cepat proses penyembuhannya (Chou, 2010; Last, 2009).

Dengan catatan, ketika istirahat ini, benar-benar istirahat, tidak melakukan aktifitas apapun, hanya tiduran saja. Apabila, nyeri sudah menghilang, maka bisa dilakukan aktifitas-aktifitas kecil, misalnya menggerak-gerak kan kaki, atau yang

(13)

13 lainnya. Dan untuk sementara, pasien tidak boleh melakukan gerakan-gerakan yang dapat memicu sakitnya kembali lagi (Chou, 2010; Last, 2009).

Untuk pengobatannya, dewasa ini sudah banyak yang dapat dilakukan, terutama yang berkaitan dengan terapi pembedahan. Akan tetapi, hal ini tentunya akan mengeluarkan biaya yang lebih banyak lagi. Untuk kasus ini, direkomendasikan kepada pasien, untuk pengobatan secara konservatif saja. Dimana, pengobatan ini merupakan gabungan antara istirahat, modifikasi perilaku, dan antinyeri (Mubin, 2008).

Mengenai istirahat, dan modifikasi perilaku, sudah dijelaskan sebelumnya, sedangkan antinyeri, semua golongan NSAID dapat dipakai, karena efeknya tidak begitu jauh berbeda. Akan tetapi, dari berbagai penelitian, tentang penggunaan NSAID, yang paling bagus memberikan efek terapi, yaitu dari golongan siklooksigenase, dalam haini adalah golongan oksikam ataupun turunannya (Chou, 2010; Jabri et.al., 2005).

Golongan siklooksigenase ini, memberikan efek terapi yang lebih kuat pada kasus-kasus LBP, selain itu, dari efek sampingnya, termasuk yang paling kecil dalam mengakibatkan terjadinya ulkus peptikum. Berdasar itu semua, untuk kasus ini dapat diberikan obat NSAID, dimana contoh obatnya ada meloksikam atau peroksikam.

(14)

14

(15)

15

DAFTAR PUSTAKA

Chou, R., 2010. Pharmacological Management of Low Back Pain, Drugs, 70 (4), 387-402.

Chou, R., Qaseem, A., Snow, V., Casey, D., Cross Jr, T., Shekelle, P., Owens, D.K., 2007. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from The American College of Physicians and The American Pain Society, Annals of Internal Medicine, 147 (7), 478-491. Jabri, R.S., Hepler, M., Benzon, H.T., 2005. Overview of Low Back Pain

Disorders. In: Essentials of Pain Medicine and Regional Anesthesia (2nd ed.). Benzon, H.T., Raja, S.N., Molloy, R.E., Liu, S.S., Fishman, S.M. (Editor). Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone.

Kawakita, E., Kasai, Y., Uchida, A., 2009. Low Back Pain and Cervical Spondylotic Myelopathy, Journal of Orthopaedic Surgery, 17 (2), 187-189.

Last, A.R., Hulbert, K., 2009. Chronic low Back Pain: Evaluation and Management, American Family Physician, 79 (12), 1067-1074.

Loeser, J.D., 2009. Low Back Pain. In: Bonica’s Management of Pain (4th ed.). Fishman, S.M., Ballantyne, J.C., Rathmell, J.P. (Editor). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Mubin, A.H., 2008. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi (ed. 2). Jakarta: EGC.

Ropper, A.H., Brown, R.H., 2005. Pain in The Back, Neck, and Extremities. In: Adam’s and Victor’s Principles of Neurology (8th

ed.). New York: Mc Graw-Hill.

Snell, R.S., 2006. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran (ed. 6). Sugiharto, L. (Alih Bahasa). Jakarta: EGC.

Wheeler, A.H., 2010. Low Back Pain and Sciatica. http://emedicine.medscape.com/article/114130-overview.

Figur

Memperbarui...

Related subjects :