Askep Buerger Disease-Rosdiana.ns

(1)

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Penyakit Burger atau Tromboangitis Obliterans (TAO) adalah penyakit pembuluh darah artcri dan vena yang bersifat segmental pada anggota gcrak dan jarang pada alat-alat dalam, berupa peradangan, proliferasi dan non supurasi serta terjadi penyumbatan oleh trombus pada segmen yang terkena, terutamamengenai pembuluh darah kecil dan sedang Biasanya mengenai pria dewasa muda (terbanyak pada umur 20 40 tahun), jarang di atas umur 50 tahun dan sangat jarang mengenai

Wanita hipersensitif terhadap protein tembakau banyak disebut sebagai penyebab, namun demikian faktor-faktor seperti : faktorgenetik, ras, hormon, iklim, trauma dan infeksi merupakan faktor predisposisi Gejala yang klasik adalah tungkai

terasa berat dan nyeri bila pcndcrita berjalan (klaudikasio intermiten) maupun pada waktu istirahat (rest pain).

Penyakit Buerger pertama kali dilaporkan oleh Felix von Winiwarter pada tahun 1879 di Austria. Tidak sampai 1908, bagaimanapun, bahwa penyakit yang pertama diberi penjelasan patologis yang akurat, oleh Leo Buerger di Rumah Sakit Mount Sinai di New York City. Buerger menyebutnya "spontan presenile gangren" setelah mempelajari amputasi pada 11 pasien.

Tromboangitis obliterans merupakan penyakit oklusi khro- nis pembuluh darah arteri dan vena yang berukuran kecil dan sedang. Terutama mengenai pembuluh darah periferekstremitas inferior dan superior (3,5,7,8) Akibat iskemi ujung distal anggota gerak maka terjadi proses patologis seperti atrofi otot-otot skelet, osteoporosis dan nekrosis tulang, Icmak diabsorpsi diganti dengan jaringan ikat mengakibatkan jari-jari mengkerut, kulit atrofi dan kering,

(2)

pertumbuhan kuku lambat dan kuku jadi rusak, saraf mengalami fibrosis perineural dan perivaskuler. Selanjutnya dapat terjadi ulkus, gangren dan amputasi ruas jari-jari kaki atau tangan

(3)

1. Pembuluh Darah Arteri Atau Nadi

Pembuluh darah arteri adalah pembuluh darah yang berasal dari bilik jantung yang berdinding tebal dan kaku.

- Pembuluh arteri yang datang dari bilik sebelah kiri dinamakan aorta yang tugasnya mengangkut oksigen untuk disebar ke seluruh tubuh.

(4)

- Pembuluh arteri yang asalnya dari bilik kanan disebut sebagai pembuluh pulmonalis yang betugas membawa darah yang terkontaminasi karbon dioksida dari setiap bagian tubuh menuju ke paru-paru.

2. Pembuluh Darah Vena Atau Balik

Pembuluh darah vena adalah pembuluh darah yang datang menuju serambi jantung yang bersifat tipis dan elastis.

- Pembuluh vena kava anterior adalah pembuluh balik yang berasal dari bagian atas tubuh.

- Pembuluh vena kava pulmonalis adalah pembuluh balik yang berasal dari bagian bawah tubuh.

3. Pembuluh darah kapiler

pembuluh darah kapiler adalah ujung yang berada di paling akhir dari pembuluh arteri. Jaringan pembuluh darah kapiler membentuk suatu anyaman rumit di mana setiap mili meter dari suatu jaringan memiliki kurang lebih sekitar 2000 kapiler darah.

B. Definisi

Buergers adalah penyakit oklusi inflammatry yang melibatkan seluruh lapisan menengah dan kecil dari arteri extremitiles. Terlibat vena superfisial melahirkan seorang mirip dengan mereka yang berada di arteri yang terkena. Sebagian besar pasien menderita iskemia tungkai kritis dengan luka trophic distal untuk pergelangan kaki, yang anklebrachial indeks doppler bisa normal pada tahap awal. Toe tekanan dapat diukur dan jika kurang dari 30 mm Hg, penyembuhan ulkus tidak mungkin. Penyakit meskipun dimulai peripherally, mungkin secara bertahap, apalagi memperpanjang occluding arteri yang lebih besar. (http://indiandoctors.com/vasupdt/updt3.htm)

(5)

C. Etiologi

Penyakit Buerger disebabkan oleh vaskulitis, peradangan pembuluh darah, terutama dari tangan dan kaki. Kapal menjadi terbatas atau total diblokir, mengurangi aliran darah ke jaringan dan mengakibatkan rasa sakit dan, akhirnya, kerusakan.

Gangguan ini terjadi pada 6 dari setiap 10.000 orang. Insiden yang tertinggi di antara laki-laki usia 20-40 yang memiliki riwayat merokok atau mengunyah tembakau. Ini mungkin terkait dengan riwayat penyakit Raynaud dan mungkin terjadi pada orang dengan penyakit autoimun.

Merokok sangat erat kaitannya dengan penyakit Buerger dan sejarah merokok adalah salah satu kriteria untuk mendiagnosa penyakit. Secara umum jika pasien merokok benar-benar meninggalkan perjalanan penyakit akan selalu jinak, tapi kalau merokok terus pengobatan apa pun akhirnya akan sia-sia. Meskipun "merokok pasif" memiliki efek buruk pada sistem kardiovaskular, non perokok seharusnya tidak mengembangkan penyakit. Perokok aktif dapat indentified dengan mengukur tingkat continine, metabolit utama dari nikotin di dalam urin. Karena semua perokok tidak mengembangkan penyakit yang dianggap immunopathogenesis mungkin. Telah diusulkan di Jepang bahwa kehadiran sebuah gen terkait dengan beberapa antigen HLA dapat mengendalikan kerentanan terhadap penyakit.

Kondisi sosial ekonomi, lingkungan kerja juga berperan dalam etiologi sebagai penyakit dipandang lebih di luar pintu dan pekerja manual. Hypercoagulable negara telah diamati dalam hubungannya dengan penyakit. Hepatitis B Virus dan rickettssiosis dapat berkontribusi pada patogenesis, tetapi peran ini tidak pasti.

(6)

D. Tanda dan gejala

a) Tangan atau kaki mungkin pucat, merah, atau kebiru-biruan b) Tangan atau kaki mungkin terasa dingin

c) Sakit di tangan dan kaki d) Akut, parah

e) Terbakar atau kesemutan f) Sering terjadi pada saat istirahat

g) Sakit di kaki, pergelangan kaki, atau kaki ketika berjalan (klaudikasio intermiten)

h) Sering terletak di lengkungan kaki

(7)

E. Patofisiologi

Peradangan arteri perifer

Oklusi arteri

Lesi thrombosis atau tromboflebitis

Obstruksi vaskuler (terhentinya aliran darah secara local) Ischemic jaringan local

Lemerahan /sianosis bila ekstermitas digantung

Perubahan mengenai 1 ekstermitas/beberapa jari

Ulkus

Gangren

Amputasi

Kerusakan integritas kulit

(8)

F. Pemeriksaan Penunjang

Tangan atau kaki dapat menunjukkan membesar, merah, lembut pembuluh darah. nadi di tangan atau kaki yang terkena mungkin rendah atau tidak ada. Tes berikut mungkin menunjukkan penyumbatan pembuluh darah di tangan atau kaki yang terkena dampak:

Sebuah angiography / arteriography dari ujung Sebuah Doppler USG dari ujung

Tes darah penyebab lain vaskulitis dan peradangan dapat dilakukan. Jarang, dalam kasus di mana diagnosis tidak jelas, sebuah biopsi dari pembuluh darah dilakukan.

G. Komplikasi a) Amputasi

b) Gangrene (kematian jaringan)

c) Kehilangan sirkulasi luar ekstremitas yang terkena ketika ke kontak profesional medis

H. Pencegahan

Sangat mendesak pasien untuk berhenti merokok untuk meningkatkan efektivitas pengobatan. Gejala dapat hilang jika dia berhenti nya penggunaan tembakau. Jika perlu, merujuk ke sebuah kelompok swadaya untuk berhenti merokok. Peringatkan pasien untuk menghindari menimbulkan faktor-faktor, seperti stres emosional, pemaparan ke suhu yang ekstrem, dan trauma. Ajarkan pasien perawatan kaki yang tepat, terutama pentingnya memakai sepatu yang baik dan kaus kaki katun atau wol. Tunjukkan kepadanya cara untuk memeriksa kakinya

(9)

setiap hari untuk luka, lecet, dan tanda-tanda kerusakan kulit, seperti kemerahan dan nyeri. Mengingatkan dia untuk mencari bantuan medis segera setelah setiap trauma. Jika pasien ulkus dan gangren, menegakkan istirahat dan menggunakan kaki ranjang atau tempat tidur empuk cradle untuk mencegah tekanan dari seprai. Lindungi kaki dengan lembut padding. Cuci mereka dengan lembut dengan sabun dan air hangat, bilas secara menyeluruh, dan tepuk keringkan dengan handuk lembut.

Memberikan dukungan emosional. Jika perlu, merujuk pasien untuk konseling psikologis untuk membantunya mengatasi pembatasan yang dipaksakan oleh penyakit kronis ini. Jika ia telah mengalami amputasi, menilai kebutuhan rehabilitasi, terutama mengenai perubahan dalam citra tubuh. Merujuknya ke ahli terapi fisik, okupasi terapis, dan lembaga-lembaga pelayanan sosial, seperti yang diperlukan. Orang-orang dengan riwayat penyakit Raynaud atau thromboangiitis obliterans harus menghindari semua penggunaan tembakau.

I. Penyembuhan luka

Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks karena berbagai kegiatan bio-seluler, bio-kimia terjadi berkisanambungan. Penggabungan respons vaskuler, aktivitas seluler dan terbentuknya bahan kimia sebagai substansi mediator di daerah luka merupakan komponen yang saling terkait pada proses penyembuhan luka. Besarnya perbedaan mengenai penelitian dasar mekanisme penyembuhan luka dan aplikasi klinik saat ini telah dapat diperkecil dengan pemahaman dan penelitian yang berhubungan dengan proses penyembuhan luka dan pemakaian bahan pengobatan yang telah berhasil memberikan kesembuhan.

(10)

Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang.

Berdasarkan kedalaman dan luasnya, luka dapat dibagi menjadi: 1. Luka superfisial; terbatas pada lapisan dermis.

2. Luka “partial thickness”; hilangnya jaringan kulit pada lapisan epidermis dan lapisan bagian atas dermis.

3. Luka “full thickness”; jaringan kulit yang hilang pada lapisan epidermis, dermis, dan fasia, tidak mengenai otot.

4. Luka mengenai otot, tendon dan tulang.

Terminologi luka yang dihubungkan dengan waktu penyembuhan dapat dibagi menjadi:

1. Luka akut; luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati.

2. Luka kornis; luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat karena faktor eksogen atau endogen.

Setiap kejadian luka, mekanisme tubuh akan mengupayakan mengembalikan komponen-komponen jaringan yang rusak tersebut dengan membentuk struktur baru dan fungsional sama dengan keadaan sebelumnya. Proses penyembuhan tidak hanya terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal, tetapi juga sangat dipengaruhi oleh faktor endogen (seperti: umur, nutrisi, imunologi, pemakaian obat-obatan, kondisi metabolik).

Pada dasarnya proses penyembuhan ditandai dengan terjadinya proses pemecahan atau katabolik dan proses pembentukan atau anabolik. Dari penelitian diketahui bahwa proses anabolik telah dimulai sesaat setelah terjadi

(11)

perlukaan dan akan terus berlanjut pada keadaan dimana dominasi proses katabolisme selesai.

Setiap proses penyembuhan luka akan terjadi melalui 3 tahapan yang dinamis, saling terkait dan berkesinambungan serta tergantung pada tipe/jenis dan derajat luka. Sehubungan dengan adanya perubahan morfologik, tahapan penyembuhan luka terdiri dari:

1. Fase inflamasi. Eksudasi; menghentikan perdahan dan mempersiapkan tempat luka menjadi bersih dari benda asing atau kuman sebelum dimulai proses penyembuhan.

2. Fase proliferasi/granulasi; pembentukan jaringan granulasi untuk menutup defek atau cedera pada jaringan yang luka.

3. Fase maturasi/deferensiasi; memoles jaringan penyembuhan yang telah terbentuk menjadi lebih matang dan fungsional.

Tahap-Tahap Penyembuhan Luka 1. Fase Inflamasi

Fase inflamasi adalah adanya respons vaskuler dan seluler yang terjadi akibat perlukaan yang terjadi pada jaringan lunak. Tujuan yang hendak dicapai adalah menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda asing, sel-sel mati dan bakteri untuk mempersiapkan dimulainya proses penyembuhan. Pada awal fase ini, kerusakan pembuluh darah akan menyebabkan keluarnya platelet yang berfungsi hemostasis. Platelet akan menutupi vaskuler yang terbuka (clot) dan juga mengeluarkan substansi “vasokonstriksi” yang mengakibatkan pembuluh darah kapiler vasokonstriksi, selanjutnya terjadi penempelan endotel yang yang akan menutup pembuluh darah.

(12)

Periode ini hanya berlangsung 5-10 menit, dan setelah itu akan terjadi vasodilatasi kapiler stimulasi saraf sensoris (local sensoris nerve ending), local reflex action, dan adanya substansi vasodilator: histamin, serotonin dan sitokins. Histamin kecuali menyebabkan vasodilatasi juga mengakibatkan meningkatnya permeabilitas vena, sehingga cairan plasma darah keluar dari pembuluh darah dan masuk ke daerah luka dan secara klinis terjadi edema jaringan dan keadaan lokal lingkungan tersebut asidosis.

Eksudasi ini jugamengakibatkan migrasi sel lekosit (terutama netrofil) ke ekstra vaskuler. Fungsi netrofil adalah melakukan fagositosis benda asing dan bakteri di daerah luka selama 3 hari dan kemudian akan digantikan oleh sel makrofag yang berperan lebih besar jika dibanding dengan netrofil pada proses penyembuhan luka.

Fungsi makrofag disamping fagositosis adalah: a. Sintesa kolagen

b. Pembentukan jaringan granulasi bersama-sama dengan fibroblas c. Memproduksi growth factor yang berperan pada re-epitelisasi d. Pembentukan pembuluh kapiler baru atau angiogenesis

Dengan berhasilnya dicapai luka yang bersih, tidak terdapat infeksi atau kuman serta terbentuknya makrofag dan fibroblas, keadaan ini dapat dipakai sebagai pedoman/parameter bahwa fase inflamasi ditandai dengan adanya: eritema, hangat pada kulit, edema dan rasa sakit yang berlangsung sampai hari ke-3 atau hari ke-4.

(13)

2. Fase Proliferasi

Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki dan menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. Peran fibroblas sangat besar pada proses perbaikan, yaitu bertanggung jawab pada persiapan menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan selama proses rekonstruksi jaringan.

Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan), pemaparan sel fibroblas sangat jarang dan biasanya bersembunyi di matriks jaringan penunjang. Sesudah terjaid luka, fibroblas akan aktif bergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam daerah luka, kemudian akan berkembang (proliferasi) serta mengeluarkan beberapa substansi (kolagen, elastin, hyaluronic acid, fibronectin dan profeoglycans) yang berperan dalam membangun (rekonstruksi) jaringan baru. Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membnetuk cikal bakal jaringan baru (connective tissue matrix) dan dengan dikeluarkannnya subtrat oleh fibroblast, memberikan tanda bahwa makrofag, pembuluh darah baru dan juga fibroblas sebagai satu kesatuan unit dapat memasuki kawasan luka.

Sejumlah sel dan pembuluh darah baru yang tertanam di dalam jaringan baru tersebut disebut sebagai jaringan granulasi, sedangkan proses proliferasi fibroblas dengan aktifitas sintetiknya disebut fibroblasia. Respons yang dilakukan fibroblas terhadap proses fibroplasia adalah:

a. Proliferasi b. Migrasi

c. Deposit jaringan matriks d. Kontraksi luka

(14)

Angiogenesis suatu proses pembentukan pembuluh kapiler baru didalam luka, mempunyai arti penting pada tahap proleferaswi proses penyembuhan luka. Kegagalan vaskuler akibat penyakit (diabetes), pengobatan (radiasi) atau obat (preparat steroid) mengakibatkan lambatnya proses sembuh karena terbentuknya ulkus yang kronis. Jaringan vaskuler yang melakukan invasi kedalam luka merupakan suatu respons untuk memberikan oksigen dan nutrisi yang cukup di daerah luka karena biasanya pada daerah luka terdapat keadaan hipoksik dan turunnya tekanan oksigen. Pada fase ini fibroplasia dan angiogenesis merupakan proses terintegrasi dan dipengaruhi oleh substansi yang dikeluarkan oleh platelet dan makrofag (grwth factors).

Proses selanjutnya adalah epitelisasi, dimana fibroblas mengeluarkan “keratinocyte growth factor (KGF) yang berperan dalam stimulasi mitosis sel epidermal. Keratinisasi akan dimulai dari pinggir luka dan akhirnya membentuk barrier yang menutupi permukaan luka. Dengan sintesa kolagen oleh fibroblas, pembentukan lapisan dermis ini akan disempurnakan kualitasnya dengan mengatur keseimbangan jaringan granulasi dan dermis. Untuk membantu jaringan baru tersebut menutup luka, fibroblas akan merubah strukturnya menjadi myofibroblast yang mempunyai kapasitas melakukan kontraksi pada jaringan. Fungsi kontraksi akan lebih menonjol pada luka dengan defek luas dibandingkan dengan defek luka minimal.

Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan lapisan kolagen telah terbentuk, terlihat proses kontraksi dan akan dipercepat oleh berbagai growth factor yang dibentuk oleh makrofag dan platelet.

3. Fase Maturasi

Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12 bulan. . Tujuan dari fase maturasi adalah menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan

(15)

bermutu. Fibroblas sudah mulai meninggalkan jaringan garunalasi, warna kemerahan dari jaringan mulai berkurang karena pembuluh mulai regresi dan serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut. Kekuatan dari ajringan parut akan mencapai puncaknya pada minggu ke-10 setelah perlukaan. Sintesa kolagen yang telah dimulai sejak fase proliferasi akan dilanjutkan pada fase maturasi. Kecuali pembentukan kolagen juga akan terjadi pemecahan kolagen oleh enzim kolagenase. Kolagen muda ( gelatinous collagen) yang terbentuk pada fase proliferasi akan berubah menjadi kolagen yang lebih matang, yaitu lebih kuat dan struktur yang lebih baik (proses re-modelling). Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan. Kolagen yang berlebihan akan terjadi penebalan jaringan parut atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka.

Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan ajringan kulit mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktivitas yang normal. Meskipun proses penyembuhan luka sama bagi setiap penderita, namun outcome atau hasil yang dicapai sangat tergantung dari kondisi biologik masing-masing individu, lokasi serta luasnya luka. Penderita muda dan sehat akan mencapai proses yang cepat dibandingkan dengan kurang gizi, disertai dengan penyakit sistemik (diabetes melitus).

Konsep Baru

Studi tentang lingkungan yang optimal dan berperan dalam proses penyembuhan luka telah dimulai 30 tahun yang lalu oleh Winter. Penelitian dasar klinik mengenai perawatan luka berbasis suasana lembab (moist) telah memberikan pandangan yang berbeda diantara para pakar. Saat ini perawatan luka tertutup untuk dapat tercapai keadaan yang lembab telah dapat diterima secara universal

(16)

sebagai standar baku untuk berbagai tipe luka. Alasan yang rasional teori perawatan luka dalam suasana lembab adalah:

1. Fibrinolisis

Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dengan cepat dihilangkan (fibrinolitik) oleh netrofil dans el endotel dalam suasana lembab.

2. Angiogenesis

Keadaan hipoksi pada perawatan tertutup akan lebih merangsang lebih cepat angiogenesis dan mutu pembuluh kapiler. Angiogenesis akan bertambah dengan terbentuknya heparin dan tumor necrosis factor-alpha ( TNF-alpha).

3. Kejadian infeksi

Lebih rendah dibandingkan dnegan perawatan kering (2,6% vs 7,1 %) 4. Pembentukan growth factor

Yang berperan pada proses penyembuhan dipercepat pada suasana lembab. Epidemi grwoth factor/EGF, fibroblast growth factor/FGF dan Interleukin 1/Inter-1 adalah substansi yang dikeluarkan oleh makrofag yang berperan pada angiogenesis dan pembentukan stratum korneum. Platelet-derived growth factor/PDGF dan transforming growth factor-beta/TGF-beta yang dibentuk oleh platelet berfungsi pada proliferasi fibroblas.

5. Percepatan pembentukan sel aktif

Invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit, dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.

(17)

Kesimpulan

1. Tenaga kesehatan diharapkan memahami konsep penyembuhan luka serta aplikasi perawatan luka yang dihubungkan dengan jenis luka serta bahan yang diperlukan.

2. Perawatan luka dengan suasana lembab (occlusive dressing) perlu dikembangkan implementasinya di klinik dalam meningkatkan angka kesembuhan secara kuantitatif maupun kualitatif.

J. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian

Sirkulasi

Tanda: riwayat hipertensi (efek vasospasme), perubahan warna pada bagian yang sakit pada pemajanan dingin (timbul pada dewasa awal)

Gejala: warna kulit jari/bagian yang sakit( tergantung pada fase observasi) tampak putih pucat kemudian sianotik, kemudian hiperemik (merah), tanda lambat/progersif : kulit putih atau tidak berwarna, mengkilat halus, tegang, nadi radial dan ulnar dapat normal dini atau tak ada, kuku tabuh/deformitas dapat terjadi (lanjut), ulserasi pada daerah ganggren

Integritas ego

Gejala: strees dan reaksi emosi kuat (pencetus) Neurosensori

Gejala: parestesia, kebas pada jari, sakit kepala berulang (vasospasme/efek hormonal), tanda : hilangnya koosdinasi motorik

(18)

Gejala: nyeri berddenyut selama fase kemerahan perubahan warna (vasodilatasi), sensitf terhadap tekanan bagian yang sakit, tanda : hati-hati, gellisah, fookus pada jari

Pernapasan

Gejala: penggunaaan tembakau

Keamanaan

Gejala: tindakan yang melibatkan pengguanaan alat vibrasi atau memerlukan gerakann / tekanan berulang contoh : mekanik, petani, pengetik, dll, Tanda : lesi pada area ujung jari ukuran peniti sampai seluruh jari (sangat luas)

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang mungkin muncul yaitu :

1. Nyeri akut/kronis b.d vasospasme / gangguan perfusi jaringan yang skait, iskemik/ kerusakan jaringan

2. Perfusi jaringan, perubahan : perifer b.d penghentian aliran darah arteri, 3. Kurang pengetahuan ( kebutuhan belajar mengenai kondisi, kebutuhan

pengobatan b.d kurang pengetahuan / tidak mengenal sumber informasi, salah persepsi / salah mengerti

3. Intervensi keperawatan Diagnosa I

(19)

2. Diskusikan dengan pasien begaimana dan mengapa nyeri ditimbulkan 3. Bantu pasien mengidenntifikasikan factor pencetus atau situasi contoh

merokok, terpajan pada dingin dan penangananya

4. Dorong penggunaan teknik menajemen strees, aktivitas hiburan 5. Rendam area yang sakit pada air hangat

6. Berikan ruangan hangat, bebas aliaran udara contoh ventilasi, pendingin ruangan, pertahankan pintu tertutup sesuai indikasi

7. Pantau efek obat dan tindakan

8. Kolaborasi : berikan obat sesuai indikasi, siapkan intervensi bedah bila diperlukan

Diagnosa II

1. Observasi warna kulit bagian yang sakit 2. Catat penururnan nadi

3. Evaluasi sensasi bagian yang sakit, contoh tajam/ dangkal, panas/dingin 4. Lihat dan kaji kulit untuk ulserasi, lesi, area ganggren

5. Dorong nutrisi dan vitamin yang tepat

6. Kolaborasi : berikan obat sesuai indikasi ( vasodilator), ambil contoh drainase lesi untuk kultur atau sensitivitas

Diagnosa ke III

1. Dorong menghindari pemajanan pada dingin

(20)

3. Diskusikan kemungkinan berpindah ke iklim yang lebih hangat, berganti pekerjaan sesuai indikasi

4. Tekankan pentingnya menghentikan rokok, berikan informasi pada klinik local / kelompok pendukung

5. Banntu pasien untuk membuat metode menghindari atau mengubah stress diskusikan teknik relaksasi

6. Tekankan pentingnya melihat tiap hari da melakukan perawatan kulit yang benar

(21)

ASUHAN KEPERAWTAN KLIEN TN Y

FORMAT PENGKAJIAN Identitas klien:

Nama : Tn. Y Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 44 tahun

Suku bangsa : Jawa

Tanggal masuk : 25 oktober 2009

Ruangan : LT V Bedah RSPAD Gatot Soebroto DITKESAD Aktivitas /istirahat

Gejala (subyektif)

Tanda (obyektif)

Pekerjaan TNI (hobi : bulu tangkis, status mental : sadar/aktif, tidur siang jarang, klien tidak pernah insomnia , klien selalu segar ketika bangun karena

rutin olahraga sebelum sakit pernapasan klien regular, pengkajian neuromuscular

: massa otot normal (5555), postur tubuh tidak tegap, klien menggunakan tongkat, klien tidak tremor, rentang gerak terbatas, klien tidak mengalami deformitas

(22)

Sirkulasi

Gejala (subyektif)

Tanda (obyektif)

Klientidak menderita hipertensi, klien tidak

kesemutan, klien tidak batuk, jumlah urine 400 cc/6 jam.

TD : 120/80 mmHg, N : 78x/menit, bunyi jantung : reguler , bunyi nafas : vesicular

RR : 22x/mnt Intergitas Ego

Gejala (subyektif)

Tanda (obyektif)

Factor stress yang menjadi beban klien yaitu tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa lagi, cara menangani stress dengan diskusi bersama isteri, klien tidak mengalami masalah finansial dalam

keluarganya, agama yang dianut klien islam, , walaupun sakit klien tetap tegar dan berusaha menyerahkan semua masalah kepada Tuhan status emosional: klien tenang dalam menyampaikan keluhan nya.

Klien dapat menceritakan masalahnya dengan orang terdekat secara baik

Eliminasi

Gejala (subyektif) Pola BAB : dirumah 1x/hari, klien tidak

menggunakan laksatif, karakter feses : lembek, BAB terakhir : tadi pagi, klien jaran mengalami konstipasi,

(23)

Tanda (obyektif)

tidak ada riwayat hemoroid,

Pola BAK : klien mengatakan selalu lancar mengeluarkan urine, tidak ada masalah dengan perkemihan.

Bising usus dalam keadaan normal, 12x/mnt tidak ada hemoroid, tidak terjadi pembesaran pada vesica urinaria klien.

Makanan /cairan Gejala (subyektif)

Tanda (obyektif)

Diet makan dirumah 3x/hari, klien tidak pernah mengalami masalah dalam makan, tidak ada nyeri ulu hati, klien juga tidak ada alergi terhadap makanan, tidak ada keluhan dalam mengunyah, gigi dalam keadaan baik, berat badan sebelum sakit 52 kg, berat badan setelah sakit 50kg, klien tidak menggunakan diuretic. Di rumah sakit klien mengatakan nafsu makan.

Turgor kulit teraba lembab, kering pada daerah ekstermitas bawah, tidak terjadi pembesaran tiroid, edema : tidak ada.

(24)

Hygiene

Gejala (subyektif) Tanda (obyektif)

Aktivitas sehari-hari dibantu keluarga

Penampilan baik, kondisi kulit kepala klien tidak berkutu, bersih

Neurosensori Gejala (subyektif)

Tanda (obyektif)

Klien mengatakan tidak pusing, klien tidak pernah menderita stroke, mata klien simetris, lapang pandang baik, telinga pendengaran baik, kondisi telinga bersih.

Status mental : kesadaran compos mentis, klien dalam kondisi baik, tidak menggunakan kaca mata,

Nyeri/ketidaknyamanan Gejala (subyektif)

Tanda (obyektif)

Klien mengatakan nyeri pada bagian operasi Klien tampak tidak nyeri

Pernafasan Gejala (subyektif)

Tanda (obyektif)

Kien mengatakan sebelum sakit merokok dari tahun 1986 frekuensi 1 bungkus /hari Pernapasan reguler, klien tidak menggunakan cuping hidung, RR : 22x/menit, bunyi napas ronchi ,

(25)

Keamanan Gejala (subyektif)

Tanda (obyektif)

Klien tidak pernah alergi, klien mengatakan tidak mengalami kesulitan saat berhubungan seksual dengan isteri, klien pernah dilakukan tranfusi Suhu klien 37 C, integritas kulit klien baik,teraba lembab, klien tidak mengalami kelainan kulit

Seksualitas Gejala (subyektif)

Tanda (obyektif)

gangguan saat berhubungan seksual

__

Interaksi sosial Gejala (subyektif)

Tanda (obyektif)

Klien sudah menikah, mempunyai 3 orang anak, klien mengatakan jarang bertengkar dengan isterinya karena sabar,

Klien dapat berkomunikasi dengan baik

Penyuluhan

Gejala (subyektif) Klien sehari-hari menggunakan bahasa Indonesia,

(26)

RESUME KLIEN

Klien masuk ke RSPAD dengan keluhan nyeri pada jari kaki kanan, luka pada kaki kanan tidak sembuh dan semakin membesar, timbul bruntus-bruntus kecil pada daerah labia berisi cairan, nyeri, demam. Klien riwayat terdahulu perokok berat selama 23 tahun sudah 6 x megalami penyakit ini.

Data subyektif :

1. Klien mengatakan nyeri pada daerah post operasi dan jari kaki kanan 2. Klien mengatakan nyeri pada saat berjalan

3. Klien mengatakan ada luka kering pada jari kaki kanan

4. Klien mengatakan sudah 6 kali mengalami hal yang sama seperti sekarang 5. Klien mengatakan bingung dengan lukanya

Data obyektif :

1. Kesadaran compos mentis 2. Kedaan umun baik

3. Terdapat luka post op pada kaki sebelah kanan 4. Kedua jari pada kaki kanan tampak hitam 5. Klien berjalan menggunakan tongkat 6. Klien tampak meringis kesakitan

(27)

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com Hasil laboratorium : HB : 14,0 HT : 42 Eritrosit : 4,9 Leukosit : 7000 Trombosit : 366.000 MCV : 85 MCH : 29 MCHC : 34

Hasil X-ray, Tanggal 2 November 2009

Telah dilakukan pemeriksaan DSA ekstermitas inferior kanan dan hasil sbb : arteri iliaka eksterna, arteri femoralis komunis, arteri femoralis profunda baik, arteri superfisialis femoralis bagian distal tampak oklusi dan tampak kolateral – kolateral yang mengisi arteri tibialis aterior dan arteri proneus , pada bagian distal tampak arteri proneus mengisi arteri tibialis posterior, arteri plantaris baik, arteri tibialis anterior baik, tampak oklusi di sistal, arteri dorsalis pedis, arteri arkuata dan arteri digitalis kecil mendapat suplai dari arteri plantaris cabang dari arteri tibialis dorsal Terapi obat:

Ciproploxacin 2x500mg , Rantin 2x1 tab PCT 3x1 tab, Pronalges k/p

(28)

ANALISA DATA

No Data Masalah etiologi

1.

2.

Ds :

- Klien mengatakan

nyeri pada daerah post operasi

- Klien mengatakan

nyeri berat jika berjalan

Do :

- Kesdaran klien compos mentis - Terdapat luka post

op pada ekstermitas bawah ( kanan ) - Klien tampak meringis kesakitan Ds : - Klien mengatakan

luka terdapat pada jari kaki kanan

Do : - Terdapat luka Gangguan rasa nyaman nyeri Kerusakan integritas kulit

Penurunan suplai darah jaringan sekunder dan adanya oklusi penbuluh darah perifer

Ulkus, akibat terhentinya aliran darah ekstermitas

(29)

3.

kering pada jari tangan dan jari kaki

- Jari tampak berwarna hitam - Turgor kulit kering

pada jari kaki dan jari tangan Ds : - Klien mengatakan sudah 6 kali mengalami luka seperti ini Do : - Klien terlihat bingung tentang kondisi penyakitnya Kurang pengetahuan kebutuhan belajar mengenai kondisi, kebutuhan pengobatan

kurang pengetahuan / tidak mengenal sumber informasi, salah persepsi / salah mengerti

(30)

DIAGNOSA KEPERAWATAN No Diagnosa keperawatan Tanggal

ditemukan masalah Tanggal teratasi masalah Paraf dan nama jelas 1. 2. 3.

Gangguan rasa nyaman nyeri b.d Penurunan suplai darah

jaringan sekunder dan

adanya oklusi pembuluh

darah perifer, post operasi

Kerusakan integritas kulit b.d Ulkus, akibat terhentinya aliran darah ekstermitas

Kurang pengetahuan

kebutuhan belajar mengenai kondisi, kebutuhan

pengobatan b.d kurang

pengetahuan /tidak mengenal

sumber informasi, salah

persepsi / salah mengerti

16 november 2009 16 november 2009 16 november 2009 Rosdiana Rosdiana Rosdiana

(31)

CATATAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Tanggal/wa ktu

No DX Tindakan keperawatan & hasil Nama jelas

16 november 2009 17 november 2009 1, 2, 3 1,2,3, 2 1 1

Melakukan BHSP dengan klien H : klien kooperatif

Melakukan pengkajian pada klien H : klien mengalami burger disease Karena merokok aktif selama 23 tahun, dan sudah 6 kali mengalami penyakit yang sama

Melakukan TTV pada klien

H :TD : 120/80mmHG, S :37ºC, N : 80x/mnt, RR : 20x/mnt

Observasi tingkat nyeri klien H : klien mengtakan nyeri sedang

Anjurkan klien teknik relaksasi napas dalam

H : klien kooperatif, mengatakan agak nyaman Rosdiana Rosdiana Rosdiana Rosdiana Rosdiana

(32)

Menganjurkan klien untuk

memberikan lotion pada ekstermitas bawah yang kering

H : klien mengatakan akan mencoba melakukanya

Mengganti balutan klien dengan menggunakan Nacl 0,9 % H : luka tampak kering, klien mengatakan nyaman

Memberikan penjelasan tentang bahaya rokok

H : klien mengatakan tidak akan merokok lagi

Mengobservasi TTV klien H : TTV dalam batas normal

Mengobservasi keadaan umum klien H : dalam keadaan baik

Mengkaji skala nyeri klien

H : klien mnegatakan nyeri berkurang

Memberikan motivasi klien untuk sabar dan tetap menjalankan proses pengobatan Rosdiana Rosdiana Rosdiana Rosdiana Rosdiana Rosdiana Rosdiana

(33)

3

1

H : klien mengatakan senang

Memberikan penkes tentang bahaya Rokok

H : klien mendengarkan

Memberikan penjelasan tentang perawatan luka dirumah

H : klien kooperatif mendengarkan perawat

Melakukan perawatan luka sebelum klien pulang

H : luka kering, klien mengatakan tidak nyeri lagi

Rosdiana

(34)

CATATAN PERKEMBANGAN No

DX

Hari/tanggal/jam Evaluasi (SOAP) mengacu pada tujuan dan criteria hasil

Paraf dan nama jelas 1. Senin, 16 nov 2009

Jam 19.00

S : klien mnegatakan nyeri pada daerah luka post op O : terdapat luka post op, klien tampak meringis A : masalah belum teratasi, tujuan belum tercapai P : tindakan keperawatan dilanjutkan

1. Catat karakteristik nyeri dan parestesia

2. Diskusikan dengan

pasien begaimana dan

mengapa nyeri ditimbulkan 3. Bantu pasien

4. mengidenntifikasikan

factor pencetus atau

situasi contoh merokok, terpajan pada dingin dan penangananya

5. Dorong penggunaan

(35)

strees, aktivitas hiburan 6. Rendam area yang sakit

pada air hangat

7. Berikan ruangan hangat,

bebas aliaran udara

contoh ventilasi,

pendingin ruangan,

pertahankan pintu

tertutup sesuai indikasi 8. Pantau efek obat dan

tindakan

S : klien mengatakan bingung tentang penyakitnya O : klien tampak bingung A : masalah belum teratasi, tujuan belum tercapai

P : tindakan keperawtan

dilanjutkan

1. Diskusikan kemungkinan berpindah ke iklim yang lebih hangat, berganti

pekerjaan sesuai

indikasi

2. Tekankan pentingnya

menghentikan rokok,

berikan informasi pada klinik local / kelompok

(36)

1 Rabu, 18 nov 2009 Jam 17.30

pendukung

3. Bantu pasien untuk

membuat metode menghindari atau mengubah stress diskusikan teknik relaksasi 4. Tekankan pentingnya

melihat tiap hari da

melakukan perawatan

kulit yang benar

S : klien mengatakan nyeri berkurang

O : klien tampak rilex A : masalah teratasi, tujuan tercapai

P : tindakan keperawatan

dilanjutkan dirumah dengan

memberikan penkes bahaya

Rokok

(37)

3 Jam 17.40 S : klien mengatakan mengerti tentang Rokok O : klien kooperatif A : masalah teratasi P : tindakan keperawtan dilanjtukan Rosdiana