KABUPATEN BANJARNEGARA

(1)

KABUPATEN BANJARNEGARA

KEPUTUSAN KEPALA DESA SERED

NOMOR 3 TAHUN 2017 TENTANG

PENGUMUMAN KEKOSONGAN JABATAN PERANGKAT DESA KEPALA DESA SERED,

Menimbang : a. bahwa dengan adanya kekosongan jabatan Perangkat Desa sebagai pelaksana pelayanan publik kepada masyarakat secara langsung, maka dalam rangka menjamin terselenggaranya pelayanan publik yang optimal, lancar dan guna mendapatkan aparatur Pemerintah Desa yang berkompeten dipandang perlu mengumumkan kekosongan jabatan Perangkat Desa Sered Kecamatan Madukara Kabupaten Banjarnegara;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa tentang Pengumuman Kekosongan Jabatan Perangkat Desa; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;

2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;

(2)

6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);

7. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 199);

8. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 24 Tahun 2015 tentang Pedoman Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2016 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 211) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 4 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 24 Tahun 2015 tentang Pedoman Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2016 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 215);

9. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 25 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2016 Nomor 8, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 212) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 5 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 25 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2016 Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 216);

10. Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pedoman Teknis Pengangkatan Dan Pemberhentian Perangkat Desa;

11. Peraturan Desa Sered Nomor 1 Tahun 2017 tentang Pembentukan Struktur Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa Sered Kecamatan Madukara Kabupaten Banjarnegara (Berita Desa Sered Tahun 2017 Nomor 1);

12. Peraturan Desa Sered Nomor 2 Tahun 2017 tentang Kedudukan Keuangan Kepala Desa dan Perangkat Desa Sered (Berita Desa Sered Tahun 2017 Nomor 2).

(3)

MEMUTUSKAN : Menetapkan :

KESATU : Mengumumkan Kekosongan Jabatan Perangkat Desa Sered Kecamatan Madukara Kabupaten Banjarnegara untuk jabatan KEPALA URUSAN TATA USAHA DAN UMUM.

KEDUA : Membuka pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa untuk mengisi kekosongan jabatan sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Tahap Pertama, tanggal 5 s.d. 21 April 2017 (14 hari kerja); 2. Tahap Kedua, tanggal 22 April s.d. 2 Mei 2017 (7 hari kerja);

dan,..

3. Tahap Ketiga, tanggal 3 s.d. 10 Mei 2017 (7 hari kerja).

KETIGA : Bakal Calon Perangkat Desa harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :

1. Persyaratan :

a. berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Umum atau yang sederajat (Sekolah Menengah Kejuruan, Madrasah Aliyah, Seleksi Tertulis Persamaan Lanjutan Setingkat Sekolah Menengah Umum yang diselenggarakan oleh Pemerintah atau diakui keberadaannya oleh Pemerintah);

b. berusia 20 (dua puluh) tahun sampai dengan 42 (empat puluh dua) tahun pada saat penutupan pendaftaran;

c. terdaftar sebagai penduduk desa setempat dibuktikan dengan Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk; dan d. memenuhi kelengkapan persyaratan administrasi.

2. Kelengkapan persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud angka 1 huruf d terdiri dari :

a. Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan terdaftar sebagai penduduk desa setempat;

b. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermeterai;

c. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; d. Ijasah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijasah

terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang;

e. Akte kelahiran atau Surat Keterangan Kenal Lahir;

f. Surat Keterangan berbadan sehat dari Puskesmas atau aparat kesehatan yang berwenang;

g. Surat Permohonan menjadi Perangkat Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup;

(4)

h. Surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian bagi Pegawai Negeri Sipil;

i. Surat izin tertulis dari Kepala Desa bagi Perangkat Desa; dan/atau

j. Keputusan Bupati tentang Pemberhentian sebagai Kepala Desa.

4. Ketentuan lain-lain, yakni :

a. Surat Permohonan beserta lampirannya dibuat dalam rangkap 2 (dua), dengan ketentuan :

1) Ditulis dengan tinta hitam di atas kertas bermeterai Rp 6.000,00.

2) Ditujukan kepada Kepala Desa.

3) Penyampaian surat permohonan dikirim kepada Kepala Desa dengan tanda terima.

5. Pelaksanaan ujian penyaringan dan ketentuan lain akan diatur lebih lanjut.

6. Hal-hal yang belum jelas terhadap ketentuan di atas dapat ditanyakan langsung kepada Pemerintah Desa.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Sered

pada tanggal 20 Maret 2017 KEPALA DESA SERED,

(5)

Lampiran 1

Lampiran : Keputusan Kepala Desa Sered Nomor : 141/ 3 Tahun 2017 Tanggal : 20 Maret 2017

PENGUMUMAN KEKOSONGAN JABATAN PERANGKAT DESA I. KETENTUAN UMUM

1. Membuka pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa Sered Kecamatan Madukara untuk jabatan : Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum

2. Pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Tahap Pertama, tanggal 5 s.d. tanggal 21 April 2017; b. Tahap Kedua, tanggal 22 April s.d. tanggal 2 Mei 2017; c. Tahap Ketiga, tanggal 3 s.d. tanggal 10 Mei 2017.

3. Persyaratan Bakal Calon Perangkat Desa : a. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

b. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan RI serta Pemerintah;

c. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Atas dan/atau sederajat;

d. berusia paling rendah 20 tahun dan paling tinggi 42 tahun dihitung sampai dengan penutupan pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa; e. sehat jasmani dan rohani;

f. terdaftar sebagai penduduk di desa yang bersangkutan sekurang- yang dibuktikan dengan kepemilikan KTP dan KK serta tidak memiliki KTP ganda ;

g. bukan Pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri, termasuk karyawan BUMN dan BUMD;

h. mengenal daerahnya dan dikenal oleh masyarakat di Desa setempat; i. berdomisili di dusun yang bersangkutan bagi Calon Kepala Dusun; j. bersedia dicalonkan menjadi Perangkat Desa.

II. KETENTUAN KHUSUS

1. Permohonan Bakal Calon Perangkat Desa :

Surat Permohonan dari Bakal Calon Perangkat Desa dengan ketentuan: a. Ditulis dengan tinta hitam di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,- b. Ditujukan Kepada Kepala Desa.

c. Penyampaian surat permohonan dikirim kepada Kepala Desa dengan tanda terima.

2. Surat Permohonan diajukan dengan dilampiri syarat-syarat yang terdiri dari :

a. Surat Pernyataan setia dan taat kepada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945;

(6)

b. Foto copy Ijasah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijasah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang;

c. Foto copy akta kelahiran yang disahkan oleh pejabat yang berwenang yang membuktikan bahwa Bakal Calon telah berusia sekurang-kurangnya 20 tahun dan setinggi-tingginya 42 tahun dihitung sampai dengan penutupan pendaftaran;

d. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Puskesmas atau aparat kesehatan yang berwenang;

e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yang dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Banjarnegara; f. Surat Pernyataan bukan PNS/TNI/Polri/Karyawan BUMN/BUMD

dari bakal calon yang bersangkutan ;

g. Surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian bagi Pegawai Negeri Sipil;

h. Surat izin tertulis dari Kepala Desa bagi Perangkat Desa;

i. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Perangkat Desa; j. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar.

III. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Surat Permohonan beserta Lampirannya dibuat dalam rangkap 2 (dua). 2. Pelaksanaan ujian penyaringan dan ketentuan lain akan diatur lebih

lanjut.

3. Hal-hal yang belum jelas terhadap ketentuan di atas dapat ditanyakan langsung kepada Pemerintah Desa.

Demikian pengumuman kekosongan jabatan Perangkat Desa ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagai pedoman bagi yang berkepentingan terhadap pelaksanaan pengisian jabatan Perangkat Desa Sered Kecamatan Madukara.

KEPALA DESA SERED,

(7)

Lampiran 2

BERITA ACARA

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh bulan Maret tahun Dua ribu tujuh belas bertempat di Kantor/Balai Desa Sered Kecamatan Madukara Kabupaten Banjarnegara telah diadakan Rapat dalam rangka membahas Pengumuman Kekosongan Jabatan Perangkat Desa.

Rapat pembahasan Kekosongan Perangkat Desa Sered Kecamatan Madukara Kabupaten Banjarnegara dihadiri oleh :

1. Kepala Desa ; 2. Perangkat Desa ;

3. Pimpinan dan Anggota BPD ; 4. Lembaga Kemasyarakatan Desa.

dengan kesimpulan hasil rapat sebagai berikut : 1. Mengumumkan pencalonan Perangkat Desa ;

2. Membuka Pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa ; 3. Menetapkan persyaratan Bakal Calon Perangkat Desa ;

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan.

Sered, 20 Maret 2017 KEPALA DESA SERED

(8)

Lampiran 3

DAFTAR HADIR RAPAT HARI, TANGGAL : SENIN, 20 MARET 2017 TEMPAT : BALAI DESA SERED

ACARA : MEMBAHAS PENGUMUMAN KEKOSONGAN

JABATAN PERANGKAT DESA

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ROKHADI 1. 2. KISAM 2. 3. MARGONO 3. 4. NARTO 4. 5. ALIMAN 5. 6. JAMAN 6. 7. SUYITNO 7. 8. PARSO 8. 9. MISTAM 9. 10. UJI SUROSO 10. 11. ABDUL KOHAR 11. 12. NURUDIN 12. 13. SAKUR 13. 14. REKHATIN MUJIANTO 14. 15. ABDUL KHOLIK H. 15. 16. 16. 17. 17. 18. 18. Sered, 20 Maret 2017 KEPALA DESA SERED

(9)

DITULIS TANGAN DENGAN TINTA HITAM

Sered, ...2017 Perihal : Permohonan Pencalonan Kepada

Perangkat Desa Yth. Kepala Desa Sered Di

SERED Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : …….………... Tempat/tanggal lahir : …….………... Pendidikan : …….………... Pekerjaan : …….………... Agama : …….………... Alamat : …….………...

Dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk pencalonan Perangkat Desa Sered Kecamatan Madukara untuk jabatan Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

a. Surat Pernyataan setia dan taat kepada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945;

b. Foto copy Ijasah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijasah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang;

c. Foto copy akta kelahiran dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Banjarnegara yang membuktikan bahwa Bakal Calon telah berusia sekurang-kurangnya 20 tahun dan setinggi-tingginya 42 tahun dihitung sampai dengan penutupan pendaftaran;

d. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Puskesmas atau aparat kesehatan yang berwenang;

e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yang dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Banjarnegara;

f. Surat Pernyataan bukan PNS/TNI/Polri/Karyawan BUMN/BUMD dari bakal calon yang bersangkutan ;

g. Surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian bagi Pegawai Negeri Sipil; h. Surat izin tertulis dari Kepala Desa bagi Perangkat Desa;

i. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Perangkat Desa; j. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

………...…..

Materai Rp. 6.000,-

(10)

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : …….………... Tempat/tanggal lahir : …….………... Pekerjaan : …….………... Pendidikan : …….………... Agama : …….………... Alamat : …….………...

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya adalah insan yang percaya dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, serta memeluk agama/kepercayaan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di : Sered

Pada tanggal : …………... Yang membuat pernyataan

………...………

(11)

SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN

REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya adalah insan yang memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Dibuat di : Sered

………...………

(12)

BUKAN SEBAGAI APARATUR SIPIL NEGARA/ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/ANGGOTA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bukan sebagai Aparatur Sipil Negara/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Republik Indonesia.

Dibuat di : Sered

………...………

(13)

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya :

1. Bersedia dicalonkan dalam pengisian kekosongan jabatan Perangkat Desa Sered Kecamatan Madukara Kabupaten Banjarnegara;

2. Bersedia untuk turut serta membantu kelancaran dan ketertiban sejak persiapan sampai dengan pelaksanaan pengisian jabatan Perangkat Desa; 3. Apabila saya lulus dalam penyaringan dan diangkat menjadi Perangkat Desa,

saya bersedia melaksanakan tugas sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan

4. Bersedia menerima semua Keputusan hasil pengisian Perangkat Desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adapaksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan seperlunya

Dibuat di : Sered

………...………