Referat Keratitis

REFERAT KERATITIS

Disusun Oleh: Dini Ramadhani Pratiwi

09310244 Pembimbing: dr. Sutrisno Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

BANDAR LAMPUNG

SMF ILMU MATA RSUD CIAMIS

TAHUN 2015

BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi jamur pada kornea atau keratomikosis merupakan masalah tersendiri secara oftalmologik karena sulit untuk menegakkan diagnosis keratomikosis tersebut. pada dasarnya keratomikosis cukup tinggi kemungkinan kejadiannya sesuai dengan lingkungan masyarakat di

Indonesia yang agraris dan iklim nya yang tropis dengan kelembaban tinggi.

Keratitis jamur dapat menyebabkan infeksi jamur yang serius pada kornea dan berdasarkan sejumlah laporan, jamur telah ditemukan menyebabkan 6%-53% kasuskeratitis ulseratif. Lebih dari 70 spesies jamur telah dilaporkan menyebabkan keratitis jamur dengan masa inkubasi 5 hari-3 minggu. Masalah Keratitis jamur menebabkan kekhawatiran dokter mata. Penting untuk selalu siap akan kemungkinan infeksi ini dan menganjurkan pemeriksaan laboratorium yang memadai untuk membuat diagnosis dan terapi yang tepat.

Morbiditas infeksi jamur cenderung meningkat daripada keratitis bakteri karena diagnosis yang tertunda. Keratitis jamur lebih berprevalensi di Amerika Serikat bagian selatan dan barat daya. Kenyataan bahwa ada peningkatan jumlah kasus di Amerika Serikat sejak tahun 1960 yang diperkirakan adanya peningkatan insidensi dan mungkin juga pengenalan keratitis jamur baik. Beberapa kejadian brfikir akan karena penggunaan kortikosteroid yang berlebih mungkin member kontribusi pada peningkatan insidens. Insidens musiman keratitis jamur, biasanya disebabkan karena jamur berfilamen, sebagian karena faktor lingkungan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Keratitis adalah reaksi inflamasi kornea atau suatu peradangan pada kornea. Keratitis jamur dapat menyebabkan infeksi jamur yang serius pada kornea dan berdasarkan sejumlah laporan jamur telah ditemukan menyebabkan 5 – 6% kasus keratitis ulseratif. Lebih dari 70 spesies jamur telah ditemukan sebagai penyebab keratitis.

2.2. Anatomi Kornea

Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah jam tangankecil. Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan “jendela” yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan oleh strukturnya yang uniform, avaskuler dan deturgesensi. Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan “jendela” yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan oleh strukturnya yang uniform, avaskuler dan deturgesensi. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada persambungan inidisebut sulkus skelaris. Kornea dalam bahasa latin “cornum” artinya seperti tanduk, merupakan selaput bening mata, bagian dari mata yang

bersifat tembus cahaya,Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm dari anterior ke posterior, kornea mempunyai limalapisan yang berbeda-beda: lapisan epitel (yang bersambung dengan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma, membran Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sclera dankornea disebut limbus kornea. Kornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksisebesar + 43 dioptri. Kalau kornea udem karena suatu sebab, maka kornea juga bertindak sebagai prisma yang dapat menguraikan sinar sehingga penderita akan melihat halo.

Kornea (latin cornum = seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya, menempati pertengahan dari rongga bola mata anterior yang terletak diantara sclera. Kornea ini merupakan lapisan avaskuler dan menjadi salah satu media refraksi ( bersama dengan humor aquos membentuk lensa positif sebesar 43 dioptri ). Kornea memiliki permukaan posterior lebih cembung daripada anterior sehingga rata-rata mempunyai ketebalan sekitar 11,5 mm ( untuk orang dewasa).

Gambar 1. Anatomi Kornea

2.3. Insidensi

Walaupun infeksi jamur pada kornea sudah dilaporkan pada tahun 1879 oleh Leber, tetapi baru mulai periode 1950-an kasus-kasus keratomikosis diperhatikan dandilaporkan, terutama di bagian selatan Amerika Serikat dan kemudian diikuti laporan-laporan dari Eropa dan Asia termasuk Indonesia. Banyak laporan menyebutkan peningkatan penggunaan kortikosteroid topical, penggunaan obat immunosupresif dan lensa kontak, di sampng juga bertambah baiknya kemampuan diagnostic klinik dan labor atorik, seperti dilaporkan di Jepang dan Amerika Serikat. Singapura melaporkan (selama 2,5 tahun) dari 112kasus ulkus kornea, 22 beretiologi jamur, sedang di RS Mata Cicendo Bandung (selama 6 bulan) didapat 3 kasus dari 50 ulkus kornea,Taiwan (selama)Taiwan (selama 10 tahun) 94 dari 563 ulkus, bahkan baru-baru ini Bangladesh melaporkan 46 dari 80 ulkus (kemungkinan keratitis virus sudah disingkirkan).

2.4. Etiologi

Penyebab keratitis bermacam-macam. Bakteri, virus dan jamur dapat menyebabkankeratitis. Penyebab paling sering adalah virus herpes simplex tipe 1. Selain itu penyebab lain adalah kekeringan pada mata, pajanan terhadap cahaya yang sangat terang, benda asing yang masuk ke mata, reaksi alergi atau mata yang terlalu sensitif terhadap kosmetik mata, debu, polusi atau bahan iritatif lain, kekurangan vitamin A dan penggunaan lensakontak yang kurang baik (Mansjoer, 2001).

Secara ringkas dapat dibedakan :

1. Jamur berfilamen (filamentous fungi)

Bersifat multiseluler dengan cabang-cabang hifa.

a. Jamur berfilamen : Furasium sp, Acremonium sp, Aspergillus sp,

Cladosporium sp, Penicillium sp, Paecilomyces sp, Phialophora sp, Curvularia sp, Altenaria sp.

b. Jamur tidak bersepta : Mucor sp, Rhizopus sp, Absidia sp

2. Jamur ragi ( yeast)

Jamur uniseluler dengan pseudohifa dan tunas : Candida albicans,

Cryptococcus sp, Rodotolura sp.

Pada jaringan hidup membentuk ragi sedang media pembiakan membentuk miselium : Blasomices sp, Coccidiodidies sp, Histoplastoma sp,

Sporothrix sp. Tampaknya di Asia Tenggara tidak begitu berbeda

penyebabnya, yaitu Aspergillus sp da Fusarium sp, sedangkan di Asia Timur

Aspergillus sp.

Kebanyakan keratitis jamur disebabkan oleh : a. Jamur :

1. Candida 2. Fusarium 3. Aspergillus 4. Curvularia

b. Penggunaan steroid dalam pengobatan mata

c. Pemakaian lensa kontak hidrogel lunak (kandungan air tinggi pada lingkungan yang lembab).

2.5. Gejala Klinis

Tanda patognomik dari keratitis ialah terdapatnya infiltrate di kornea. Infiltrat dapat ada di seluruh lapisan kornea, dan menetapkan diagnosis dan pengobatan keratitis. Pada peradagan yang dalam, penyembuhan berakhir dengan pembentukan jaringan parut (sikatrik), yang dapat beurpa nebula, macula, dan leukoma. Adapun gejala umumnya adalah :

 Keluhan air mata yang berlebihan  Nyeri mata yang hebat

 Penurunan tajam penglihatan  Silau

2.6. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dimana pada mata akan terlihat adanya :  Infiltrate kelabu disertai hipopopion

 Peradangan

 Ulserasi superficial dan satelit bila terletak didalam stroma

 Biasanya disertai dengan cincin endotel dengan plaque tampak bercabang-cabang

 Adanya gambaran satelit pada kornea  Lipatan descemet

Diagnosa pasti pada keratitis jamur adalah dengan pemeriksaan mikroskopik dengan KOH 10% terhadap kerokan kornea yang menunjukan adanya hifa. Reaksi peradangan yang berat pada kornea yang timbul karena infeksi jamur dalam bentuk mikotoksin, enzim-enzim proteolitik, dan antigen jamur yang larut. Agen-agen ini dapat menyebabkan nekrosis pada lamella kornea, peradangan akut, respon antigenic dengan formasi cincin imun, hipopion, dan uveitis yang berat.

Ulkus kornea yang disebabkan oleh jamur berfilamen dapat berat. Ulkus kornea yang disebabkan oleh jamur berfilamen dapat menunjukkan infiltrasi abu-abu sampai putih dengan permukaan kasar, dan bagian kornea yang tidak meradang tampak elevasi ke atas. Lesi satelit yang timbul terpisah dengan lesi utama dan berhubungan dengan mikroabses stroma.

Plak endotel dapat terlihat parallel terhadap ulkus. Cincin imun dapat mengelilingi lesi utama, yang merupakan reaksi antara antigen jamur dan respon antibody tubuh. Sebagai tambahan, hipopion dan secret yang purulen dapat juga

timbul. Reaksi injeksi konjungtiva dan kamera okuli anterior dapat cukup parah. Sebenarnya gambaran yang khas pada ulkus kornea tidak ada. Infeksi awal dapat sama seperti infiltrasi stafilokokus, khususnya dekat limbus. Ulkus yang besar dapat sama dengan keratitis bakteri. Untuk menegakkan diagnosis selain pada anamnesa dapat dipakai pedoman hasil pemeriksaan fisik berikut :

 Lesi satelit 

Gambar 2. Keratitis Jamur

 Tepi ulkus sedikit menonjol dan kering, tepi yang irregular dan tonjolan seperti hifa di bawah endotel utuh.

 Plak endotel

 Hypopyon, kadang-kadang rekuren  Formasi cincin sekeliling ulkus  Lesi kornea yang indolen. 2.7. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan laboratorium dimana sangat membantu sekali untuk mendiagnosis suatu keratitis jamur. Dimana yang paling utama yaitu melakukan pemeriksaan kerokan kornea (sebaiknya dengan spatula kimura), yaitu dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop. Dapat dilakukan pewarnaan KOH, Gram, Giemsa atau KOH + Tinta India, dengan angka keberhasilan masing-masing ±20-30%, 50-60%, 60-75% dan 80%. Lebih baik lagi melakukan biopsy jaringan kornea dan diwarnai dengan Periodic Acid Schiff atau Methenamine

Silver, tapi sayang karena memerlukan biaya yang besar. Akhir-akhir ini

dikembangkan Nomarski differential interference contrast microscope untuk melihat morfologi jamur dari kerokan kornea (metode Nomarski) yang dilaporkan cukup memuaskan. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar Sabouraud atau agar ekstra maltosa. 2.8. Patofisiologi Keratitis Jamur Infiltrat berhifa

Inflamasi Menyebar ke kamera okuli anterior Membran Desement

Stroma Hifa jamur masuk

ke dalam epitel kornea

Trauma pada kornea (ranting pohon, daun-daun dan bagian tumbuh-tumbuhan)

2.9. Penatalaksanaan

Pengamatan klinik dan laboratorium memperlihatkan bahwa jamur berbeda sensibilitas nya dengan anti jamur, tergantung spesiesnya. Hal tersebut sering

dilupakan, ditambah lagi jenis obat anti jamur yang terbatas tersedia secara komersial di Indonesia. Secara ideal langkah-langkah yang ditempuh sama dengan pengobatan terhadap keratitis/ ulkus bakterialis :

1. Diagnosis kerja atau diagnosis klinik 2. Pemeriksaan laboratorik :

a. Kerokan kornea, diwarnai dengan KOH , Gram, Giemsa atau KOH + tinta India.

b. Kultur dengan agar Sabouraud atau ekstrak maltose 3. Pemberian anti jamur topical berspektrum luas

4. Penggantian obat bila tidak terdapat respon.

Obat yang ideal mempunyai sifat sebagai berikut :

1. Berspektrum luas

2. Tidak menimbulkan resistensi 3. Larut dalam air atau pelarut organik 4. Stabil dalam larutan air

5. Berdaya penetrasi pada kornea setelah pemberian secara topical, subkonjungtival atau sistemik.

6. Tidak toksik

Jenis obat anti jamur adalah sebagai berikut :

1. Anti jamur polyne :

a. Tetraene : Nystatin, Natamycin (Pimaricin)

b. Heptaene : Amphotericin B, Trichomycin, Hamyein, Candicidin 2. Golongan Imidazoles : Clotrimazole, Miconazole, Ketoconazole 3. Golongan Benzimidazole : Thiabendazoles

4. Halogens : Yodium.

Terapi pada keratitis jamur didasarkan pada jenis jamur yang menyebabkan keratitis tersebut, dan digolongkan menjadi :

1. Belum diidentifikasi jenis jamur penyebabnya :

Topikal Amphotericin B 0,15%-0,30%, Thiomerosal (10mg/ml), Natamycin > 10mg/ml, golongan imidazole.

2. Jamur berfilamen :

Topikal Amphotericin B 1,53-3 mg/ml, Miconazole 1%, Natamycin 5%, Econazole 1%.

3. Ragi :

Econazole 1%, Amphoterisin B 1,5-3 mg/ml, Natamycin 5%, Clotrimazole 1%, Fluoconazol 2%.

Disarankan pasien dengan infeksi jamur dirawat dan diberi pengobatan natamisin 5% (keratitis jamur filamentosa, fusarium species) amphoterisin B 0,15%-0,30% (keratitis yeast, aspergillus species). Diberikan juga pengobatan sistemik

ketokonazole (200-600 mg/hari) dan sikloplegik. Bila disertai peningkatan tekanan intraocular diberikan obat oral anti glaucoma. Keratoplasti dilakukan jika tidak ada perbaikan. Penyulit yang dapat terjadi adalah endoftalmitis. Pengobatan keratitis jamur dengan anti jamur Polines (amfoterisin B, Natamisin, Nystatin), Azoles (Imidazol, Ketoconazole, Myconazole), Triazoles (Fluoconazole, Voriconazole) dan Fluorinates pyrimidin (flucyitocine).

Tidak ada pedoman pasti untuk menentukan penyembuhan suatu keratitis jamur. Perbaikan klinis pada keratitis jamur pun tidak secepat ulkus pada keratitis yang disebabkan oleh bakteri ataupun virus. Adanya defek yang sulit menutup pun belum tentu menyatakan bahwa terapi yang diterapkan pada keratitis jamur tidak berhasil, bahkan kadang-kadang juga dapat terjadi karena pengobatan yang berlebihan.

Untuk mempercepat menyembuhan dan pencegangan pada keratitis jamur sebaiknya pasien tidak boleh mengucek mata yang terkena keratitis karena akan memperparah lesi pada kornea. Beberapa kriteria penyembuhan atau perbaikan pada keratitis jamur, yaitu adanya penumpulan (blunting atau rounding-up) dari lesi-lesi ireguler pada tepi ulkus dan menghilangnya lesi satelit dan berkurangnya infiltrasi di stroma sentral dan juga daerah sekitar tepi ulkus.

Prognosis dari keratitis jamur tergantung dari cepat lambat nya pasien

mendapat pengobatan, jenis mikroorganisme penyebab dan adanya penyulit maupun komplikasi. Keratitis jamur biasanya mendapat perbaikan setiap harinya dan sembuh dengan terapi yang sesuai. Jika penyembuhan tidak terjadi atau ulkus bertambah berat, diagnosis dan terapi alternative harus dipertimbangkan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prof. dr. H. Sidarta. Sp.M dan dr. Sri R. Sp.M. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Kelima. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2014.h.157 2. Novpi. Ulkus Kornea Referat. Fakultas Kedokteran UKRIDA. 2006.

3. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Kedua. Jakarta. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2002

4. Vanny. Laporan Kasus Keratitis Jamur. Universitas Kedokteran Jendral Ahmad Yani. 2012.

5. Duane, D Thomas: Clinical Ophthalmology , Volume 4, Philadelphia, Harper & Row Publisher, 1987.

6. Grayson, Merrill: Diseases of The Cornea, Second Edition, London, The C.V. Mosby Company, 1983.