1
1.. DDeeffiinniissii Fib
Fibrilarilasi si atriatrium um adaadalah lah taktakiariiaritmitmia a supsupravravententrikrikulaular r yayang ng khakhas, s, dendengangan akt
aktivaivasi si atratrium ium yayang ng tidtidak ak terterkookoordirdinasnasi i menmengakgakibaibatkatkan n perperburburukaukan n funfungsigsi mekanis atrium.
mekanis atrium.11 2
2.. EEppiiddeemimioollooggii
Fibrilasi atrium (FA) merupakan aritmia yang paling sering ditemui dalam Fibrilasi atrium (FA) merupakan aritmia yang paling sering ditemui dalam praktik
praktik sehari-hari. sehari-hari. Prevalensi Prevalensi FA FA mencapai mencapai 1-! 1-! dan dan akan akan terus terus meningkatmeningkat dalam "# tahun mendatang.
dalam "# tahun mendatang.11
$ata dari studi observasional (%&'A multinational %&'toring of trend $ata dari studi observasional (%&'A multinational %&'toring of trend and
and detdetermerminainant nt in in arardiodiovasvasculcular ar disdiseaseease) ) padpada a popopulpulasi asi urburban an di di *aka*akartarta me
menenemumukakan n anangkgka a keke+ad+adiaian n FFA A sesebebesasar r #,#,! ! dedengngan an rarasio sio lalakiki-la-laki ki dadann perempuan
perempuan . . elain elain itu, itu, karena karena ter+adi ter+adi peningkatan peningkatan signifikan signifikan persentasepersentase populasi
populasi usia usia lan+ut lan+ut di di ndonesia ndonesia yaitu yaitu /,/0! /,/0! (pada (pada tahun tahun ###-##") ###-##") men+adimen+adi ,2! (estimasi 34& tahun #0"-#"#), maka angka ke+adian FA +uga akan ,2! (estimasi 34& tahun #0"-#"#), maka angka ke+adian FA +uga akan meningkat secara signifikan.
meningkat secara signifikan.11
$alam skala yang lebih kecil, data di 5umah akit *antung dan Pembuluh $alam skala yang lebih kecil, data di 5umah akit *antung dan Pembuluh $ar
$arah ah 4ara4arapan pan 6it6ita a menmenun+un+ukkukkan an perpersensentase tase ke+ke+adiadian an FFA pada A pada pasipasien en ra7ra7atat meningkat setiap tahunnya, yaitu /,1! (#1#) men+adi 8,#! (#11), 8,! (#1) meningkat setiap tahunnya, yaitu /,1! (#1#) men+adi 8,#! (#11), 8,! (#1) dan 8,! (#1).
dan 8,! (#1).11 3
3.. PPaattooffiissiioollooggii
Patofisiologi ter+adinya FA bersifat multifaktorial namun belum sepenuhnya Patofisiologi ter+adinya FA bersifat multifaktorial namun belum sepenuhnya dipahami. $ua konsep mekanisme FA adalah 1) adanya faktor pemicu (trigger)9 dipahami. $ua konsep mekanisme FA adalah 1) adanya faktor pemicu (trigger)9 dan ) faktor-faktor yang melanggengkan.
dan ) faktor-faktor yang melanggengkan.1,1,
:erbagai +enis penyakit +antung struktural dapat memicu remodelling yang :erbagai +enis penyakit +antung struktural dapat memicu remodelling yang perlahan
perlahan tetapi tetapi progresif progresif baik baik di di ventrikel ventrikel maupun maupun atrium. atrium. Proses Proses remodellingremodelling ya
yang ng terter+adi +adi di di atratrium ium ditditandandai ai dendengan gan proprolifeliferasi rasi dan dan difdifereerensinsiasi asi fibfibrobroblaslas men+adi miofibroblas yang dapat meningkatkan deposisi +aringan ikat dan fibrosis men+adi miofibroblas yang dapat meningkatkan deposisi +aringan ikat dan fibrosis di
di atriatriumum. . ProProses ses remremodeodellinlling g atriatrium um menmenyeyebabbabkan kan ganganggugguan an eleelektrktris is antantaraara serabut otot dan serabut konduksi di atrium, serta
serabut otot dan serabut konduksi di atrium, serta men+adi faktor pemicu sekaligusmen+adi faktor pemicu sekaligus faktor yang melanggengkan ter
faktor yang melanggengkan ter+adinya FA.+adinya FA.1,1,
istem saraf simpatis maupun parasimpatis di dalam +antung +uga memiliki istem saraf simpatis maupun parasimpatis di dalam +antung +uga memiliki peran
intraselular oleh sistem saraf simpatis dan pemendekan periode refrakter efektif atrium oleh sistem saraf parasimpatis (vagal).
etelah munculnya FA, perubahan sifat elektrofisiologis atrium, fungsi mekanis, dan ultra struktur atrium ter+adi pada rentang 7aktu dan dengan konsekuensi patofisiologis yang berbeda. ebuah studi melaporkan ter+adinya pemendekan periode refrakter efektif atrium pada hari-hari pertama ter+adinya
FA.
Proses remodelling elektrikal memberikan kontribusi terhadap peningkatan stabilitas FA selama hari-hari pertama setelah onset. %ekanisme selular utama yang mendasari pemendekan periode refrakter adalah penurunan (do7nregulation) arus masuk kalsium (melalui kanal tipe-<) dan peningkatan (up-regulation) arus masuk kalium. :eberapa hari setelah kembali ke irama sinus, maka periode refrakter atrium akan kembali normal. 1,
=angguan fungsi kontraksi atrium +uga ter+adi pada beberapa hari setelah ter+adinya FA. %ekanisme yang mendasari gangguan ini adalah penurunan arus masuk kalsium, hambatan pelepasan kalsium intraselular dan perubahan pada energetika miofibril. 1,
4. Diagnosis
Fibrilasi atrium adalah takiaritmia supraventrikular yang khas, dengan aktivas atrium yang tidak terkoordinasi mengakibatkan perburukan fungsi mekanis atrium. Pada elektrokardiogram (>6=), ciri dari FA adalah tiadanya konsistensi gelombang P, yang digantikan oleh gelombang getar (fibrilasi) yang bervariasi amplitudo, bentuk dan durasinya. Pada fungsi 'A? yang normal, FA biasanya disusul oleh respons ventrikel yang +uga ireguler, dan seringkali cepat.1
iri-ciri FA pada gambaran >6= umumnya sebagai berikut1, 1. >6= permukaan menun+ukkan pola interval 55 yang ireguler
. @idak di+umpainya gelombang P yang +elas pada >6= permukaan. 6adang-kadang dapat terlihat aktivitas atrium yang ireguler pada beberapa sadapan >6=, paling sering pada sadapan ?1.
. nterval antara dua gelombang aktivasi atrium tersebut biasanya bervariasi, umumnya kecepatannya melebihi 0"#Bmenit.
$alam penegakan diagnosis FA, terdapat beberapa pemeriksaan minimal yang harus dilakukan dan pemeriksaan tambahan sebagai pelengkap. Pada
panduan ini, rekomendasi yang diberikan dapat disesuaikan dengan tingkat kelengkapan pusat kesehatan terkait. (lihat =ambar 1 dan ).1
=ambar 1. >valuasi minimal yang dapat dilakukan di layanan kesehatan primer dan sekunder 1
=ambar . >valuasi tambahan yang dapat dilakukan di layanan kesehatan primer, sekunder dan tersier.1
4.1. Anamnesis
pektrum presentasi klinis FA sangat bervariasi, mulai dari asimtomatik hingga syok kardiogenik atau ke+adian serebrovaskular berat. 4ampir C"#! episode FA tidak menyebabkan ge+ala (silent atrial fibrillation). :eberapa ge+ala ringan yang mungkin dikeluhkan pasien antara lain1,
• Palpitasi. Dmumnya diekspresikan oleh pasien sebagai pukulan genderang, gemuruh guntur, atau kecipak ikan di dalam dada.
• %udah lelah atau toleransi rendah terhadap aktivitas fisik • Presinkop atau sinkop
• 6elemahan umum, pusing
elain itu, FA +uga dapat menyebabkan gangguan hemodinamik, kardiomiopati yang diinduksi oleh takikardia, dan tromboembolisme sistemik.
Penilaian a7al dari pasien dengan FA yang baru pertama kali terdiagnosis harus berfokus pada stabilitas hemodinamik dari pasien. elain itu anamnesis pasien FA
harus meliputi pertanya relevan seperti @abel 1.1
@abel 1. Pertanyaan yang relevan untuk ditanyakan pada pasien yang dicurigai atau diketahui FA. 1
Daftar Pertanyaan
Apakah irama +antung saat episode seragan terasa teratur atau tidakE Apakah terdapat faktor pencetus seperti aktivitas fisik, emosi atau asupan alkoholE
Apakah ge+ala selama episode terasa sedang atau berat dera+at keparahan dapat diekspresikan dengan menggunakan skor >54A Apakah episode yang dirasakan sering atau +arang, dan apakah singkat atau cukup lamaE
Apakah terdapat ri7ayat penyakit penyerta seperti hipertensi, penyakit +antung koroner, gagal +antung, penyakit vaskular perifer, penyakit
serebrovaskular, stroke, diabetes atau PP&6E Apakah ada ri7ayat penyalahgunaan alkoholE Apakah ada ri7ayat keluarga dengan FAE
4.2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisis selalu dimulai dengan pemeriksaan +alan nafas (Air7ay), pernafasan (:reathing) dan sirkulasi (irculation) dan tanda-tanda vital, untuk
mengarahkan tindak lan+ut terhadap FA (@abel ).1,
4.3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium ditu+ukan untuk mencari gangguanBpenyakit yang tersembunyi, terutama apabila la+u ventrikel sulit dikontrol. Pemeriksaan penun+ang yang dapat dilakukan dirangkum dalam @abel . 1,
@abel . Pemeriksaan Fisik terhadap pasien dengan FA1,
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Tanda ital $enyut nadi irreguler dan cepat, 11#-10#Bmenit.
!epala "e#er Peningkatan tekanan vena +ugular atau sianosis. :ruit pada arteri karotis mengindikasikan penyakit arteri perifer dan kemungkinan
kormiditas penyakit +antung koroner.
Paru @anda-tanda gagal +antung seperti ronki, efusi pleura.
%engi atau peman+angan eksirasi (ontoh PP&6 atau asma).
$antung
:unyi +antung tambahan () menandakan pembesaran dan peningkatan tekanan ventrikel kiri.
:unyi yang mengeras menandakan hipertensi pulmonal.
Pulsus defisit yaitu ter+adi selisih +umlah nadi yang teraba dengan aukultasi la+u +antung.
A%domen Asites, hepatospleinomegali atau kapsul hepar teraba mengencar mengindikasikan gagal +antung kanan atau penyakit hati sistemik. Ekstremitas
%a&a#
ianosis, +ari tabuh, atau edema. >kstremitas dingin tanpa nadi mengindikasikan embolisasi perifer.
'eurologis @anda-tanada @A atau ke+adian serebrovaskular terkadang ditemukan.
@abel . Pemeriksaan penun+ang terhadap pasien FA1,
Pemeriksaan $enis Pemeriksaan !eterangan
"a%oratorium
$arah lengkap Anemia, infeksi
Fungsi gin+al =angguan elektrolit atau gagal gin+al >nGim +antung nfark miokard sebagai pencetus FA
Peptida natriuretik Asosiasi dengan FA paroksimal dan persisten. $-dimer 5esiko emboli paru
Fungsi tiroid @irotoksikosis
Elektrokardio( gram )E!*+
@idak ada gelombang P yang +elas diikuti oleh kompleks H5 yang ireguler9 <a+u +antung berkisar 11#-10# Bmenit9
$itemukan denyut dengan konduksi aberan (H5 lebar) s etelah siklus interval 5-5 pan+ang-pendek (fenomena Ashman)9
4ipertrovi ventrikel kiri9 :lok berkas cabang9 @anda infark akutBlama.
Foto T#ora, :ukti gagal +antung9 @anda-tanda patologi parenkim atau vaskular paru.
-. !lasifikasi
ecara klinis FA dapat dibedakan men+adi lima +enis menurut 7aktu presentasi dan durasinya, yaitu1
1. FA yang pertama kali terdiagnosis.
*enis ini berlaku untuk pasien yang pertama kali datang dengan manifestasi klinis FA, tanpa memandang durasi atau berat ringannya ge+ala yang muncul. . FA paroksismal
*enis FA yang mengalami terminasi spontan dalam 0 +am, namun dapat berlan+ut hingga / hari.
3. FA persisten
*enis FA dengan episode menetap hingga lebih dari / hari atau FA yang memerlukan kardioversi dengan obat atau listrik.
0. FA persisten lama (long standing persistent)
*enis FA yang bertahan hingga I1 tahun, dan strategi kendali irama masih akan diterapkan.
". FA permanen
*enis FA yang ditetapkan sebagai permanen oleh dokter (dan pasien) sehingga strategi kendali irama sudah tidak digunakan lagi. Apabila strategi kendali irama masih digunakan maka FA masuk ke kategori FA persisten lama.
elain dari " kategori yang disebutkan diatas, yang terutama ditentukan oleh a7itan dan durasi episodenya, terdapat beberapa kategori FA tambahan menurut ciri-ciri dari pasien1
1. FA sorangan (lone) FA tanpa disertai penyakit struktur kardiovaskular lainnya, termasuk hipertensi, penyakit paru terkait atau abnormalitas anatomi +antung seperti pembesaran atrium kiri, dan usia di ba7ah 2# tahun.
. FA non-valvular FA yang tidak terkait dengan penyakit rematik mitral, katup +antung protese atau operasi perbaikan katup mitral.
. FA sekunder FA yang ter+adi akibat kondisi primer yang men+adi pemicu FA, seperti infark miokard akut, bedah +antung, perikarditis, miokarditis, hipertiroidisme, emboli paru, pneumonia atau penyakit paru akut lainnya. edangkan FA sekunder yang berkaitan dengan penyakit katup disebut FA valvular.
5espon ventrikel terhadap FA, sangat tergantung pada sifat elektrofisiologi dari 'A? dan +aringan konduksi lainnya, dera+at tonus vagal serta simpatis, ada atau tiadanya +aras konduksi tambahan, dan reaksi obat. :erdasarkan kecepatan la+u respon ventrikel (interval 55) maka FA dapat dibedakan men+adi Jgambar 0 (A, :, )K 1,
1. FA dengan respon ventrikel cepat <a+u ventrikel C1##Bmenit . FA dengan respon ventrikel normal <a+u ventrikel 2#-1##Bmenit . FA dengan respon ventrikel lambat <a+u ventrikel L2#Bmenit
.1. Tatalaksana Fase Akut .1.1.!endali laju fase akut
Pada pasien dengan hemodinamik stabil diberikan obat yang dapat mengontrol respon ventrikel berupa penyekat beta atau antagonis kanal kalsium non-dihidropiridin oral. Antagonis kanal kalsium non-dihidropiridin hanya boleh
dipakai pada pasien dengan fungsi sistolik ventrikel yang masih baik. 1,
$igoksin atau amiodaron direkomendasikan untuk mengontrol la+u ventrikel pada pasien dengan FA dan gagal +antung atau adanya hipotensi. Pada fase akut,
target la+u +antung adalah #-1## kpm. 5ekomendasi obat intravena yang dapat
digunakan pada kondisi akut dapat dilihat di =ambar . 1
Pada layanan kesehatan primer yang +auh dari pusat ru+ukan sekunderBtersier, untuk sementara kendali la+u dapat dilakukan dengan pemberian obat antiaritmia oral. $iharapkan la+u +antung akan menurun dalam 7aktu 1- +am setelah pemberian antagonis kanal kalsium (diltiaGem # mg atau verapamil # mg), penyekat beta (propanolol #-0# mg, bisoprolol " mg, atau metoprolol "# mg). $alam hal ini penting diperhatikan untuk menyingkirkan adanya ri7ayat dan ge+ala gagal +antung. 6endali la+u yang efektif tetap harus dengan pemberian obat
=ambar . 5ekomendasi obat intravena untuk fase akut pada pasien FA.1
Fibrilasi atrium dengan respon irama ventrikel yang lambat, biasanya membaik dengan pemberian atropin (mulai #," mg intravena). :ila dengan pemberian atropin pasien masih simtomatik, dapat dilakukan tindakan kardioversi
atau pemasangan pacu +antung sementara. 1
.1.2.!endali irama fase akut
5espon irama ventrikel yang terlalu cepat akan menyebabkan gangguan hemodinamik pada pasien FA. Pasien yang mengalami hemodinamik tidak stabil akibat FA harus segera dilakukan kardioversi elektrik untuk mengembalikan irama sinus.1
Pasien simtomatik dengan gangguan hemodinamik meskipun strategi kendali la+u telah optimal, dapat dilakukan kardioversi farmakologis dengan obat antiaritmia intravena atau kardioversi elektrik. &bat intravena untuk kardioversi farmakologis yang tersedia di ndonesia adalah amiodaron. 6ardioversi dengan amiodaron ter+adi beberapa +am kemudian setelah pemberian. 1,
.1.3. Terapi pil dalam saku
Pemberian propafenon oral (0"#-2## mg) dapat mengonversi irama FA men+adi irama sinus. >fektivitas propafenon oral tersebut mencapai 0"! dalam +am. trategi terapi ini dapat dipilih pada pasien dengan simtom yang berat dan FA +arang (sekali dalam sebulan). &leh karena itu, propafenon (0"#-2## mg) dapat diba7a dalam saku untuk dipergunakan se7aktu-7aktu pasien memerlukan (pil dalam saku pildaku). 1
.2. Tatalaksana $angka Panjang
@ata laksana FA mencakup beberapa hal yaitu terapi optimal penyakit kardiovaskuler yang menyertai, pemilihan strategi kendali irama atau kendali la+u, pencegahan tromboemboli, dan terapi upstream. 1,
.2.1.!endali laju jangka panjang
Pada pasien dengan FA simtomatik yang sudah ter+adi lama, terapi yang dipilih adalah kendali la+u. 'amun, apabila pasien masih ada keluhan dengan strategi kendali la+u, kendali irama dapat men+adi strategi terapi selan+utnya. 1
6endali la+u dipertimbangkan sebagai terapi a7al pada pasien usia tua dan keluhan minimal (skor >45A 1). 6endali irama direkomendasikan pada pasien yang masih simtomatik (skor >45A I) meskipun telah dilakukan kendali la+u optimal. 6endali la+u yang optimal dapat menyebabkan keluhan berkurang dan memperbaiki hemodinamik dengan memperpan+ang 7aktu pengisian ventrikel
dan mencegah kardiomiopati akibat takikardia.1
Penyekat beta direkomendasikan sebagai terapi pilihan pertama pada pasien FA dengan gagal +antung dan fraksi e+eksi yang rendah atau pasien dengan ri7ayat infark miokard. Apabila monoterapi tidak cukup, dapat ditambahkan digoksin untuk kendali la+u. Amiodaron untuk kendali la+u hanya diberikan apabila obat
lain tidak optimal untuk pasien. 1,
.2.2.!endali irama jangka panjang
trategi ini dipilih pada pasien yang masih mengalami simtom meskipun terapi kendali la+u telah dilakukan secara optimal. Pilihan pertama untuk terapi dengan kendali irama adalah memakai obat antiaritmia berupa amiodaron atau propafenon. Pengubahan irama FA ke irama sinus (kardioversi) dengan
menggunakan obat paling efektif dilakukan dalam / hari setelah ter+adinya FA. 1,
=ambar 0 menun+ukkan pilihan terapi antiaritmia untuk kardioversi farmakologis
sesuai dengan kondisi patologis yang mendasari.1
.2.3.!ardio/ersi elektrik
6ardioversi elektrik adalah salah satu strategi kendali irama dengan tingkat keberhasilan mencapai angka #-82! pada FA persisten. 6ardioversi elektrik dengan arus bifasik lebih dipilih dibandingkan arus monofasik karena membutuhkan energi yang lebih rendah dan keberhasilan lebih tinggi. Posisi anteroposterior mempunyai keberhasilan lebih tinggi dibanding posisi anterolateral. Pemberian obat antiaritmia sebelum kardioversi, misalnya obat
amiodaron, meningktkan keberhasilan konversi irama FA ke irama sinus.1,
.2.4.Terapi tam%a#an )upstream therapy+
@erapi penun+ang pada FA mencegah atau menghambat remodelling miokard akibat hipertensi, gagal +antung, atau inflamasi. :eberapa terapi yang termasuk dalam golongan ini adalah penghambat enGim konversi angiotensin (>6A), penyekat reseptor angiotensin, antagonis aldosteron, statin, dan omega . 1
0. E/aluasi
>valuasi menggunakan skor simptom yang disebut skor >45A (>uropean 4eart 5hythm Association). kor ini adalah alat klinis sederhana yang dapat digunakan untuk menilai perkembangan ge+ala selama penanganan FA. kor klinis ini hanya memperhitungkan dera+at ge+ala yang benar-benar disebabkan oleh FA, dan diharapkan skor tersebut dapat berkurang seiring dengan konversi ke irama sinus atau dengan kendali la+u yang efektif. 1
@abel 0. 6lasifikasi simptom terkait FA (kor >45A).1
!elas EHA Penjelasan
EHA @anpa =e+ala
EHA =e+ala ringan, aktivitas harian normal tidak terpengaruh
EHA =e+ala berat, aktivitas harian terganggu
EHA =e+ala melumpuhkan, aktivitas harian terhenti
Pada kun+ungan lan+utan, >6= 1 sadapan harus diambil untuk mendokumentasi irama dan la+u +antung dan untuk menyelidiki progresivitas penyakit. Dntuk mereka yang sudah diberikan terapi obat antiaritmia, adalah penting untuk menilai tanda-tanda dari >6= yang berpotensi proaritmia, seperti
peman+angan interval P5, H5, atau H@, takikardia ventrikular atau +eda (pause). :ila ter+adi perburukan simtom, maka tes darah, perekaman >6= +angka pan+ang dan ekokardiogram ulang dapat dipertimbangkan. 1,