xi
Kata Pengantar
Puji syukur kepada Tuhan atas segala berkat dan rahmat-Nya akhirnya saya dapat menyelesaikan tesis ini. Tesis ini ditulis sebagai karya tulis akhir pada program PPDS-1 Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.
Saya sangat menyadari bahwa tanpa bantuan dari berbagai pihak, tesis ini tidak mungkin dapat saya selesaikan dengan baik. Maka pada kesempatan ini izinkanlah saya dengan segala kerendahan hati untuk menyampaikan terima kasih, rasa hormat dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada :
1. dr. Hariadi Hariawan, SpJP(K), selaku Kepala Bagian Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK UGM atas segala bimbingan, dorongan, nasehat dan dukungan dalam perannya selama masa pendidikan saya,
2. Dr. dr. Budi Yuli Setyanto, SpPD (K), SpJP (K) sebagai ketua Program Studi PPDS-1 Ilmu Penyakit Jantung dan pembuluh darah FK UGM atas segala bimbingan, dorongan, nasehat dan kepercayaan beliau selama masa pendidikan saya,
3. dr. Lucia Krisdinarti, SpPD, SpJP (K) selaku pembimbing I penelitian dan sekaligus sebagai ibu yang telah memberikan segala perhatian, kasih sayang, waktu, dukungan, semangat yang tidak pernah terputus, doa, kepercayaan dan bantuan yang tidak pernah akan dapat saya balas terutama saat masa-masa sulit saya, sehingga tesis ini dapat saya selesaikan dan juga selama masa pendidikan saya.
4. dr. Hasanah Mumpuni, SpPD, SpJP sebagai pembimbing II penelitian yang telah meluangkan waktunya, bimbingan, dorongan, nasehat, kepercayaan, senyuman yang selalu menghangatkan hati dan memberikan semangat pada saya selama masa pendidikan terutama pada saat menulis tesis sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini.
5. Seluruh Staf Pengajar Bagian Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK
xii
orang tua saya selama menjalani pendidikan, terima kasih atas segala imu yang diberikan, tidak hanya sebatas keilmuan dalam bidang Kardiologi tetapi juga pembelajaran tentang kehidupan dan cara berpikir, dan atas segala perhatian dan kesabarannya dalam membimbing saya selama mengikuti program pendidikan untuk menjadi seorang dokter spesialis jantung dan manusia yang lebih baik
6. dr. Bambang Udji Riyanto, SpTHT, drs. Zulaela sebagai pembimbing statistik yang telah membantu dalam membuka wawasan tentang penelitian ini.
7. Suster Dyah Pita Rosa AMK, Sri Mardila W AMK dan Mb Nuli atas segala bantuannya mulai dari awal penelitian sampai penelitian ini selesai serta selama pengambilan data ekokardiografi sehingga penelitian ini dapat terlaksana.
8. Seluruh rekan-rekan PPDS Kardiologi terutama teman-teman angkatan Juli
2008 : dr. Ika Komar SpJP, dr. F.X Erwin Mulia SpJP, dr. Bimo Bintoro SpJP, dr. Edrian SpJP, dr. Hendra Ginting SpJP, dr. Victor Joseph, dr. Eka Fitrah SpJP, dr. Badai Tiksnadi SpJP, dr Yandi A SpJP, dr. Novi Anggriyani SpJP, dr. Pipin Ardhianto SpJP, dr. Yansen SpJP untuk
kebersamaan, persahabatan, dukungan, kerja samanya selama masa PPDS dan sahabatku, saudaraku, dr. M. Debby Maharatno atas semua waktu, kebersamaan, cerita, doa, semangat, tawa dan airmata selama masa pendidikan yang merupakan saat yang tidak akan pernah terlupakan dan waktu terbaikmu akan datang juga.
9. Rekan-rekan seperjuangan : dr. Rizky Amalia atas semangatnya yang tidak pernah putus yang menularkan semangat untuk saya selama masa pendidikan,
dr. Perhentian Ginting atas teladannya untuk tetap fokus apabila
mengerjakan sesuatu, dr. Zulfahmi , dr. Nurhayadi, dr Wulan Anggrahini, atas bantuan, ide, dorongan selama penelitian sehingga saya bisa menyelesaikan penelitian ini, dr. Bagus, dr. Julia, dr. Anggia, dr. Hery, dr.
Widodo dan semua rekan-rekan residen lainnya yang tidak dapat saya
xiii
biasa dalam perjuangan dan membantu persiapan menghadapi segala tahapan ujian akhir ini.
10. Seluruh karyawan medis maupun non-medis di lingkungan RSUP dr Sardjito, rekan-rekan perawat di ICCU dan Poliklinik serta Laboratorium kateterisasi jantung, terima kasih atas segala bantuan dan kerja sama yang baik selama saya menjalani proses pendidikan.
11. Secara khusus saya haturkan segala rasa hormat dan terima kasih yang mendalam kepada orang tua tercinta alm dr. Djeki Tarigan atas didikan, cinta dan kasih sayang selama beliau masih hidup serta semangat yang tidak pernah putus sehingga saya dibentuk menjadi seorang yang pantang menyerah, Mama Anny Riatna Purba atas segala panutan dan inspirasi dalam kehidupan, atas segala kasih sayang, didikan, kesabaran, kepercayaan, dorongan semangat dan untaian doa yang tidak henti-hentinya mengalir kepada saya. Tidak ada suatupun hal yang dapat membalas segala sesuatu yang telah papa dan mama berikan.
12. Kepada keluargaku tercinta Christophorus Hario Susanto, SE Akt, anakku tercinta, Isabela Audrey Nareswari dan Gregorius Jonathan untuk cinta, kesabaran selama saya masih sangat sibuk jaga dan belajar selama masa pendidikan, karena hanya melihat kalian selalu membuat rasa letih, sedih selalu sirna diganti semangat untuk selalu menjadi orang yang lebih baik. 13. Kepada Saudara-saudaraku yang aku sayangi dr. Sirilla Tarigan, M.Kes, dr.
Yane Novina Tarigan MPH, Andrea Romulo Tarigan, Yosefin Gabriella Ekaristi Tarigan S. Kom, Nikki Bartaloma Ssi, atas segala cinta, doa,
semangat, bantuan berupa moril dan materil selama masa pendidikan saya, sehingga saya akhirnya bisa menyelesaikan pendidikan dengan baik. Saya tidak akan ada tanpa cinta kalian semua. Alm. Bi Uda Reh Ukur Tarigan, atas semua doa, cinta, dan atas masakannya yang selalu menjadi penyemangat belajar, Bi tengah Nina Artina Purba, Bi Uda Joan Arina Purba atas bantuan berupa moril dan materil, doa, cinta dan semangat selama masa-masa pendidikan terutama saat masa sulit saya. Saudara sepupuku Monita theresia
xiv
dan sahabatku Ir. Sondang Napitupulu ST, abang MM Sitepu, alm. Romo
Yance laka atas segala dorongan, doa, cinta dan semangat yang selalu
mengalir terutama di saat saya merasa dalam titik rendah dalam kehidupan, 14. Terimakasihku pada Tuhan Yang Maha Kasih yang telah memberikanku
kesempatan untuk hidup, belajar dan belajar selalu menjadi orang yang lebih baik, yang selalu menjadi sumber kekuatanku. Terimakasihku akan segala cinta dan kasih sayang yang telah membentukku menjadi seorang yang lebih berarti dari hari kemarin.
15. Akhirnya dengan segala kerendahan hati saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada seluruh pasien yang telah memberikan kepercayaan untuk saya belajar menjadi dari tidak tahu menjadi sedikit mengerti dan tidak pernah berhenti belajar dan kepada semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu-persatu, yang telah membantu selama pendidikan serta dalam menyelesaikan penelitian ini. Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih dan Penyayang senantiasa melimpahkan rahmat dan karuniaNya kepada kita semua.
Jogjakarta, November 2013
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah
Resistensi vaskular paru (RVP) merupakan variabel hemodinamik penting yang digunakan dalam manajemen pasien dengan penyakit jantung dan paru. Konsensus The American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) tentang hipertensi pulmonal (HP) merekomendasikan pengukuran RVP sebagai kriteria diagnostik yang lebih pasti pada HP karena merefleksikan gradien transpulmonal dan curah jantung serta hanya meningkat apabila terjadi penyumbatan pembuluh darah di prekapiler sirkulasi paru. Konsensus itu menganjurkan pengukuran RVP secara rutin pada pasien dengan peningkatan tekanan rata-rata arteri pulmonalis (mPAP ; mean pulmonary artery pressure). Secara definisi RVP dan mPAP meningkat pada HP. Resistensi vaskular paru dapat juga meningkat pada pasien dengan penyakit katup jantung atau gangguan fungsi ventrikel kiri (gangguan ini memiliki elemen penyakit arteri pulmonalis sebagai HP pasif) (McLaughlin et al., 2009).
Prevalensi hipertensi arteri pulmonal menurut data terbaru dari registri Prancis kira-kira 15 per mil (Humbert et al., 2006). Idiopathic pulmonary arterial hypertension (IPAH) merupakan jenis yang paling banyak pada wanita dan tipe HAP yang paling banyak di registri Prancis (McLaughlin et al., 2009). Menurut data dari Skotlandia dan beberapa negara telah memberikan konfirmasi bahwa prevalensi hipertensi arteri pulmonal berada dalam kisaran 15-50 kasus tiap 1 juta populasi di Eropa (Peacock et al., 2007). Prevalensi penyakit jantung bawaan (PJB) diperkirakan kira-kira 6-10/1000 kelahiran hidup (Marelli et al., 2007 ;
Adatia et al., 2010) dan sekitar 4-15 % pasien PJB akan berkembang menjadi HAP (Duffels et al., 2007). Insidensi HAP pada defek septum atrium (DSA) sekitar 6 % - 9 % (Vogel et al., 1999 ; Steele et al., 1987).
Diagnosis HAP secara akurat membutuhkan data pengukuran dengan kateterisasi jantung kanan (KJK). Resistensi vaskular paru juga diukur secara invasif dengan rasio antara gradien tekanan transpulmonal (∆p) dengan aliran transpulmonal (Qp) (Willard et al., 1995). Resistensi vaskular paru merupakan salah satu pengukuran hemodinamik yang sangat penting pada pasien HP dan memberikan informasi prognostik yang penting untuk mengetahui respon terhadap terapi termasuk pada pasien gagal jantung kongesti dan juga komponen penting pada evaluasi pasien transplantasi jantung (Braunwald dan Colucci, 1984 ; Addonizio et al., 1987 ; Kirklin et al., 1988b ; DiSesa et al., 1983 ; Kirklin et al., 1988a).
Kebutuhan dilakukannya evaluasi berulang HP makin meningkat dengan meluasnya penggunaan terapi vasodilator pulmonal (Rubin et al., 2002 ; Galie et al., 2005 ; Olschewski et al., 2002). Evaluasi terhadap HP termasuk menghitung derajat peningkatan HP dengan berjalannya waktu (Galie et al., 2009b).
Pengukuran RVP dengan KJK memberikan informasi yang dapat dipercaya, tetapi meskipun kateterisasi jantung kanan sudah dilakukan dengan teknik yang modern dan risiko kecil tetap saja tidak dapat diabaikan terjadinya efek samping 1.1 % dan kematian 0.05 % (Hoeper et al., 2006).
Ekokardiografi doppler telah mempengaruhi keputusan klinis secara bermakna dengan kemampuannya menentukan hemodinamik intrakardiak secara noninvasif. Variabel tekanan dan aliran dapat diukur sehingga hipotesisnya
pengukuran RVP dapat diukur secara akurat dengan menggunakan variabel yang diperoleh dari doppler. Pada tahun 2003 Abbas telah menemukan suatu metode yang sederhana untuk mengukur RVP dengan subjek 44 pasien yang terdiri dari pasien-pasien penyakit katup jantung (12 pasien), nyeri dada dan sesak dengan aktifitas (9 pasien), penyakit jantung koroner (PJK) dan sesak dengan aktifitas (8 pasien), transplantasi ginjal dan hati (6 pasien), gagal nafas akut (4 pasien), pasca operasi (3 pasien) dan kardiomiopati (2 pasien). Penelitian Abbas et al. (2003) menyimpulkan bahwa doppler ekokardiografi sebagai suatu metode noninvasif yang dapat diandalkan untuk mengukur RVP dan menganjurkan dilakukannya penelitian lebih lanjut tentang aplikasi pengukuran RVP dengan ekokardiografi pada pasien-pasien PJB, pasien dengan pirau dan pasien yang menggunakan vasodilator arteri pulmonal yang sejak awal telah dieksklusi dari penelitian.
Ada dua penelitian yang menggunakan ekokardiografi metode Abbas dalam mengukur RVP pada populasi pasien PJB anak (Bhatt et al., 2012 ; Ajami et al., 2011) tetapi belum pernah dilakukan pengukuran RVP dengan metode Abbas pada pasien DSA dewasa.
Penelitian ini menggunakan rumus dalam penelitian Abbas et al. (2003) dan berusaha menjawab sebagian pertanyaan penelitian Abbas dengan menguji korelasi antara RVP ekokardiografi dengan RVP invasif pada populasi pasien-pasien yang berbeda dari sebelumnya yaitu pada pasien-pasien-pasien-pasien DSA dewasa. Harapannya metode sederhana yang noninvasif dengan ekokardiografi dapat digunakan untuk mengukur RVP pasien-pasien DSA dewasa terutama pada pasien yang perlu dilakukan pengukuran ulang RVP.
B. Pertanyaan Penelitian
Apakah terdapat korelasi antara pengukuran RVP ekokardiografi dengan RVP invasif pada pasien defek septum atrium dewasa ?
C. Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk:
1. Mengetahui apakah terdapat korelasi antara pengukuran RVP dengan menggunakan ekokardiografi dengan RVP invasif pada pasien-pasien DSA dewasa
.
2. Mengetahui apakah RVP dengan ekokardiografi dapat dijadikan sebagai alternatif pemeriksaan RVP yang menurut standar baku emas masih dilakukan dengan metode invasif.
D. Keaslian penelitian
Melalui penelusuran kepustakaan terdapat beberapa penelitian yang menilai RVP dengan ekokardiografi dan membandingkannya dengan RVP dengan metode invasif. Abbas et al. (2003) melakukan pengukuran RVP dengan ekokardiografi dengan rumus yang sederhana pada 44 orang sampel. Karakteristik sampel pasien yang diambil adalah penyakit katup jantung, nyeri dada dan sesak nafas pada saat aktifitas, PJK, transplantasi ginjal dan hati, gagal respirasi akut, pasca operasi dan kardiomiopati dengan hasil yang didapat ekokardiografi doppler merupakan suatu metode noninvasif yang dapat dipercaya untuk mengukur RVP dengan nilai r=0.929, 95 % indeks kepercayaan (IK) 0.87-0.96.
Penelitian lainnya oleh Roule et al. (2010) menilai peranan ekokardiografi dalam pengukuran RVP pada pasien hipertensi arteri pulmonal pada 37 sampel
konsekutif yang didiagnosis hipertensi pulmonal dengan diagnosis rujukan idiopatik HP, portopulmonary hypertension, chronic thromboembolic pulmonary hypertentension (CTEPH), pulmonary fibrosis, systemic sclerosis dan chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Hasil penelitian ini menyimpulkan bahwa ekokardiografi merupakan metode yang berguna dalam skrining pasien HP dan RVP>2 WU. Tetapi ekokardiografi belum merupakan metode akurat untuk pengukuran pasien dengan RVP tinggi. Time Velocity Integral Left ventricular Outflow Tract (TVI LVOT) dapat sebagai alternatif dibandingkan dengan Time Velocity Integral Right Ventricular OutFlow Tract (TVI RVOT) pada pasien apabila pengukuran TVI RVOT tidak memungkinkan (Roule et al., 2010).
Pada tahun 2011 European Heart Journal menerbitkan sebuah penelitian yang bertujuan mengukur RVP dengan ekokardiografi pada pasien HP dan simultan dengan pengukuran RVP melalui kateterisasi (Lindqvist et al., 2011). Sampel yang digunakan adalah 30 pasien HP yang terdiri dari IPAH, associated pulmonary artery hypertension (APAH), CTEPH, PH akibat penyakit paru dan closed atrial septal defect. Metode yang digunakan berbeda dengan metode Abbas yang sebelumnya. Hasil penelitian ini menyimpulkan bahwa rumus yang digunakan untuk menghitung RVP mempunyai korelasi yang kuat dengan metode invasif sebagai standar baku emas (Lindqvist et al., 2011).
Penelitian lainnya tentang pengukuran RVP dilakukan oleh Dahiya et al. (2010) bertujuan untuk mengoptimalisasi penggunaan ekokardiografi metode Abbas untuk menghitung RVP untuk diagnosis dan follow-up pasien-pasien HP. Sampel yang diambil berjumlah 72 pasien yang dicurigai mengalami HP pada pasien yang datang dengan keluhan sesak nafas dan pasien-pasien yang akan
dilakukan transplantasi hati. Hasilnya menyimpulkan bahwa RVP dengan ekokardiografi memiliki sensitivitas (93%) dan spesifisitas (91%) yang tinggi untuk mengukur RVP invasif >2 WU. Resistensi vaskular paru ekokardiografi dan RVP invasif berkorelasi baik dengan (r=0.77, p<0.01) tetapi RVP ekokardiografi mengunderestimate peningkatan nilai pada RVP invasif.
Pada suatu penelitian prospektif pada pasien-pasien yang akan dilakukan kateterisasi jantung, RVP dihitung dengan rasio antara gradien tekanan transpulmonal (∆P) dibandingkan dengan jumlah aliran paru (Qp) pada 20 pasien PJB dan HAP tinggi. Secara berurutan dan noninvasif RVP diukur dengan ekokardiografi doppler yang diperoleh dari rasio kecepatan regurgitasi trikuspid maksimal-Tricuspid Regurgitant Velocity (TRVmax) dan TVIrvot. Terdapat korelasi yang baik antara RVP yang diukur dengan kateterisasi (RVPkat) dan rasio TRV/VTI r=0.53 dengan sensitivitas 90 % dan spesifisitas 90% dan RVP dengan ekokardiografi setara dengan 8 WU (Ajami et al., 2011).
Pada penelitian lain yang dilakukan pada pasien 20 pasien PJB yaitu Patent ductus arteriosus (PDA) (4 pasien) dan defek septum ventrikel (DSV) (16 pasien) dengan menggunakan rasio TRV/TVIrvot dan menghasilkan korelasi yang bermakna antara 2 variabel TRV/TVIrvot dan RVP invasif dengan r=0.635 (p=0.003). Analisis subgroup menyimpulkan bahwa korelasi ini lebih baik pada nilai RVP invasif yang lebih rendah (r=0.817 untuk RVP < 6 WU) daripada nilai yang lebih tinggi (r=0.659 untuk RVP>6 WU). Rasio TRV/TVIrvot> 0.145 memprediksi sensitivitas dan spesifisitas 80 % untuk RVP >6 WU. Penelitian ini menyimpulkan adanya korelasi sedang antara rasio TRV/TVIrvot dengan RVP invasif pada pasien PJB khususnya pada RVP < 6 WU (Bhatt et al., 2012). Pada
tabel 1 dipaparkan penelitian-penelitian sebelumnya tentang RVP dengan menggunakan ekokardiografi.
Belum ada penelitian sebelumnya yang menilai korelasi pengukuran RVP ekokardiografi metode Abbas dengan RVP invasif sebagai standar baku emas pada populasi pasien-pasien DSA dewasa.
Tabel 1. Penelitian – penelitian tentang pengukuran RVP dengan ekokardiografi Penelitian N Karakteristik Subjek Rumus RVP (ekokardiografi) Hasil Catatan (Scapellato et al., 2001) 63 CHF PJK (+), CHD (-) mPAP (28, 8-55) mmHg PCWP (18, 3-37) mmHg RVP ( 2.5 , 0.2-9.2 ) WU -0.156 + PEP/AcT 1.154 --- TT r : 0.96 (CI 95% - ) Curah jantung : metode termodilusi (Shandas et al., 2001) 11 In vitro In vivo : kongenital (< 18 thn) (-1.01Vp)+ 22.77 (-1.71Vp) + 26.0 R = 0.96 R = 0.90; SE =2.41 Fick’s Termodilusi (bila pirau-) (Abbas et al., 2003) 44 HP,CHD (-) mPAP (25, 10-57) mmHg PCWP (14, 3-38) mmHg RVP (2, 0.7 – 6) WU TRV 10x --- + 0.16 TVI RVOT r : 0.93 (95% CI -0.87-0.96) cut-off 0.175 (sens 77%, spec 81%) untuk RVP > 2 WU Curah jantung : metode termodilusi (Gurudevan et
al., 2007) 50 PAH (CTEPH)
CHD (-) mPAP (46, 16 -70) mmHg PCWP (12 ± 5) mmHg RVP (789, 49-2667) dyne.s/cm5 3698 – 1227 x ln (Addonizio et al.) r : 0.78 (CI 95% - ) Curah jantung : termodilusi (Vlahos et al., 2008) 12 HP CHD (-) mPAP (56, 12-93) mmHg PCWP (10, 4-20) mmHg RVP (18, 1.7-60) WU TRV --- TVI RVOT r : 0.71 (95% CI 0.44-1.15) cut-off 38 (sens 75%, spec 100%) untuk RVP > 8 WU Curah jantung : metode Fick (Haddad et al., 2009). 55 PAH CHD (-) mPAP (52 ± 15) mmHg PCWP ( 9 ± 4 ) mmHg RVP ( 11 ± 5.1) WU RVPI (20,5 ± 9.6) WU/m2 SPAP --- (HRxTVI RVOT) r : 0.86 (95% CI 0.76-0.92) cut-off 0.076 (sens 86%, spec 82%) untuk RVPI > 15 WU/m2 Curah jantung : metode Fick konsumsi O2 : tabel La Farge (Kouzu et al., 2009) 43 HP, CHD (-) mPAP (55, 21-90) mmHg PCWP (8, 2 – 17) mmHg RVP (1294, 93-3113) dyne.s/ cm5 187+ TRPG/TVI x 118 r : 0.82 cut-off >7.8 (sens 85%, spec 92%) untuk prognosis buruk Curah jantung : metode Fick (Roule et al., 2010) 37 HP , CHD (-) a)21.4x(TRV/TVI rvot)-0.5 b)32.8x(TRV/TVIlvot)-1.8 R= 0.76 dan R=0.74 Termodilusi (Dahiya et al., 2010)
72 HP, scleroderma TRVx10(TVI rvot+0.16) R=0.77 Termodilusi
(Lindqvist et al., 2011)
30 HP, closed ASD PAMP-PCWP/CO
TRV/TVIrvot PASp/(HRxRVOT vti) R=0.85 Termodilusi (Ajami et al., 2011) 20 PJB (PDA , VSD, DORV, COA, ASD, AP)
31.87 TRV/TVI rvot+2.7 R=0.53 Setara 8 WU
Metode Fick
(Bhatt et al., 2012)
20 PDA dan VSD TRV/TVI rvot R=0.635
(p=0.0030)
