CONTOH FMEA MENCEGAH PSN JATUH.pdf

(1)

OLEH :

FMEA :

PENCEGAHAN PASIEN JATUH

DI RUMAH SAKIT

OLEH :

KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

(2)

LATAR BELAKANG

Rumah Sakit :

Banyaknya

jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur

,

jumlah pasien

dan staf rumah sakit , sarana prasarana yang besar dan ragam

Berpotensial untuk terjadi risiko-risiko yang dapat

menimbulkan kerugian

(3)

LATAR BELAKANG

Risiko hampir tidak dapat dicegah atau disingkirkan

diperlukan

manajemen risiko

agar tidak menimbulkan

kerugian lebih banyak dan dipergunakan untuk perbaikan

mutu dan keselamatan pasien dan pegawai rumah sakit.

(4)

PENGERTIAN

Manajemen risiko di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad :

Upaya-upaya yang dilakukan rumah sakit yang dirancang

untuk mencegah terjadinya cedera pada pasien yang bukan

terkait dengan penyakitnya, sehingga dapat mencegah

terjadinya kerugian atau meminimalkan kehilangan finansial.

(5)

TUJUAN

Terciptanya budaya keselamatan pasien di RSPAD Gatot

Soebroto Ditkesad

Meningkatkan akuntabilitas

Menurunkan kejadian tidak diharapkan (KTD)

Terlaksananya program pencegahan,shg tidak

(6)

RISIKO YANG TERIDENTIFIKASI

Risiko yang terkait dengan

perawatan pasien

Risiko yang terkait dengan

tenaga medis /karyawan

Risiko yang berhubungan

dengan sarana prasarana

(7)

KOMPONEN

1. Identifikasi risiko

berdasarkan angka insiden yang terjadi

selama kurun waktu 2012

Penetapan prioritas risiko

Area Perawatan Pasien

2. Analisa

3. Evaluasi

(8)

Tools

yang digunakan

RCA (Root Cause Analysis)

(9)

Data Insiden Keselamatan Pasien

Tahun2012

Berdasarkan data pelaporan insiden dari Tim Patient Safety

NO

KATEGORI INSIDEN

JUMLAH KASUS

1 Kecelakaan (pasien jatuh)

12

2 Identifikasi

9

3 Farmasi

9

4 Laboratorium

4

5 Tindakan medis

4

6 Sarana

3

7 Administrasi

1

(10)

(11)

(12)

TAHAPAN FMEA

1. Memilih proses yang berisiko tinggi

2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang

rinci

3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan

(failure mode),

identifikasi

efek yang mungkin terjadi ke pasien (

the effect)

4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke

pasien (RPN)

5. Melakukan root cause analysis dari failure mode

6. Desain ulang proses

7. Analisa dan ujicobakan proses yang baru

8. Terapkan dan awasi proses yang sudah didesain ulang tadi

(13)

TOPIK FMEA

Topik : Pencegahan pasien jatuh

Tujuan :

- Mengenali kemungkinan kegagalan/

kesalahan pd setiap proses pencegahan

pasien jatuh

- Melakukan pemenuhan fasilitas terkait

kemungkinan kegagalan/ kesalahan

(14)

Alur Proses

Keamanan lingkungan Asesmen risiko jatuh Pemberian identifikasi Intervensi pada pasien Evaluasi lingkungan dari risiko jatuh

(15)

Sub Proses

Lantai baik (bersih,tidak berlubang/ru sak) Kamar mandi Petugas melakukan asesmen risiko jatuh Penambahan tanda khusus (klip kuning) Pemberian tanda di bed/kamar

Orientasi kamar pada pasien

Menempatkan bel pada posisi dekat pasien

Penempatan barang keperluan pasien di Melakukan asesmen ulang Pemantauan berkala sesuai SPO Kamar mandi dilengkapi rel pengaman & bel Penerangan ruangan baik Akses pasien ke kamar mandi dekat bed/kamar pasien Pemasangan label di RM pasien keperluan pasien di dekat pasien Memposisikan tempat tidur rendah dan roda terkunci

Bed side rail

Edukasi pasien tentang efek obat/anestesi pada keluarga/pasien Edukasi pasien dan keluarga tentang risiko jatuh

(16)

Kemungkinan Kegagalan Proses

Lantai licin Lantai rusak

Kmr mandi rel

pengaman (-) / Belum semua _{petugas dpt}

Pemasangan klip risiko jatuh (-) Persediaan klip risiko jatuh (-)

Orientasi ruang rawat pd psn/kel (-)

Dokumentasi orientasi (-)

Pemberian informasi tdk Evaluasi ulang(-)

I

II

III

IV

V

pengaman (-) / bel (-) Tanda peringatan area dgn risiko tinggi jatuh (-) Penerangan ruangan tdk baik Akses psn ke kamar mandi jauh

petugas dpt mengidentifika si psn risiko jatuh Kesalahan dlm melakukan asesmen Pemasangan tanda risiko jatuh di kmr/bed psn (-) Persediaan tanda risiko jatuh utk bed/kmr psn

Pemasangan label di RM (-)

Persediaan tanda risiko jatuh utk RM psn (-) Pemberian informasi tdk jelas Tdk menempatkan bel pd posisi dekat psn Tdk menempatkan barang keperluan psn dekat psn

Posisi roda tdk terkunci dan TT tinggi

Bed side rail tdk terpasang/terkunci Kel tdk diberi edukasi/ tdk paham

Dokumentasi evaluasi (-)

Pemantauan berkala (-)

(17)

Risk Priority Numbers

(RPN)

Severity (Keparahan)

: 1 (Minor), 2 (Moderate), 3

(Minor Injury), 4 (Mayor Injury), 5 ( Terminal injury/death)

O = Occurence (Keseringan

) : 1 (Hampir tidak pernah

terjadi), 2 (jarang), 3 (kadang-kadang), 4 (sering), 5 (sangat

sering dan pasti)

terjadi), 2 (jarang), 3 (kadang-kadang), 4 (sering), 5 (sangat

sering dan pasti)

D= Detectable (Terdeteksi)

: 1 (selalu terdeteksi), 2

(sangat mungkin terdeteksi), 3 (Mungkin terdeteksi), 4

(Kemungkinan kecil terdeteksi),5 (Tidak mungkin

(18)

Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan

dari efek kegagalan dengan menghitung

Risk Priority Number

Proses kemungkinan kegagalan Penyebab kegagalan S O D RPN

Keamanan lingkungan dari risiko jatuh

Lantai licin _{Ada kobocoran} ₃ ₃ ₂ ₁₈ Hujan 3 2 3 18 Lantai berlubang _{Ubin pecah} ₃ ₂ ₃ ₁₈ Kamar mandi tidak dilengkapi rel _{Belum menjadi standar} ₄ ₄ ₃ ₄₈ Kamar mandi tidak dilengkapi rel

pengaman

Belum menjadi standar 4 4 3 48

Belum terpasang pd semua unit perawatan 4 5 2 40

Kamar mandi tidak dilengkapi bel _{Belum menjadi standar} ₄ ₄ ₃ ₄₈ Belum terpasang pd semua unit perawatan 4 5 2 40

Penerangan dalam ruangan tidak

baik Lampu redup/mati 2 2 1 4 Akses pasien ke kamar mandi jauh _{Posisi bed yang jauh} ₂ ₃ ₁ ₆ Tidak ada tanda peringatan area

dgn risiko tinggi jatuh

Petugas tidak melakukan memberi tanda peringatan

4 2 2 16 Tidak tersedia barang 'tanda peringatan' 4 2 2 16

(19)

Asesmen risiko jatuh

Belum semua petugas dapat mengidentifikasi pasien risiko jatuh

Petugas tidak paham mengenai SPO risiko jatuh

4 2 2 16 Tidak dilakukan

asesmen pada pasien rawat inap

Petugas tidak mengetahui SPO asesmen risiko jatuh

4 2 2 16 Petugas belum paham mengenai

SPO risiko jatuh

4 3 3

36

Form asesmen tidak ada 3 2 2 12

jatuh

SDM tidak memadai 3 3 2 18

PPJP sibuk 3 3 3 27

Petugas tidak melakukan 4 2 2 16 Kesalahan dalam

melakukan asesmen

Petugas tidak paham ₄ ₂ ₃ ₂₄ Petugas terburu-buru dalam

(20)

Pemberian identifikasi

Penambahan tanda khusus (klip kuning)

Tidak dilakukan pemasangan tanda khusus (klip kuning)

tanda khusus (klip kuning) tidak ada (persediaan

ruangan habis) _{3 3 3} ₂₇ Petugas tidak melakukan

melakukan 4 2 1 8

Ketersediaan klip sbg tanda risiko jatuh

belum memadai _{Pengadaan belum mencukupi 4 3 3} ₃₆ belum memadai _{Pengadaan belum mencukupi 4 3 3} ₃₆ Pemberian

tanda di bed atau pintu kamar

Tidak dilakukan pemasangan tanda risiko jatuh di kamar/bed pasien

Tanda tidak tersedia/habis

3 2 1 6

Petugas tidak melakukan 4 2 1 8 Ketersediaan tanda risiko jatuh untuk

di kamar/ bed pasien belum memadai

Persediaan di ruang rawat

habis _{3 2 2 12}

Memasang label di RM pasien

Tidak dipasang label _{Label tidak tersedia} _{3 2 1} ₆ Petugas tidak

melakukan/tidak melakukan 4 2 1 8 Ketersediaan tanda risiko jatuh untuk

RM pasien belum memadai

Persediaan di ruang rawat

(21)

Intervensi pada pasien

Orientasi kamar kepada pasien

Tidak dilakukan

orientasi ruang rawat pada pasien/keluarga

Petugas tidak melakukan melakukan

4 2 2 16 Petugas sibuk/SDM tidak memadai ₃ ₃ ₂ ₁₈ Keluarga terlalu banyak ₃ ₃ ₂ ₁₈ Tidak ada keluarga pasien ₃ ₂ ₂ ₁₂ Tidak ada keluarga pasien ₃ ₂ ₂ ₁₂ Dilakukan, ttp tidak

didokumentasikan

Petugas tidak melakukan 3 3 2 18 Form tidak ada 3 2 2 12 Pemberian informasi

tidak jelas

Petugas terburu-buru 3 3 3 27

Cara menjelaskan kurang adekuat 3 3 3 27

Pendidikan pasien/keluarga kurang 3 3 1 9 Menempatkan Bel

pada posisi dekat pasien

Tidak menempatkan bel Bel belum terpasang 4 2 2 16

Bel rusak 4 3 1 12

(22)

Menempatkan barang keperluan pasien di dekat pasien Tidak menempatkan barang keperluan pasien di dekat pasien

Petugas tidak melakukan melakukan

3 2 2 12 Petugas tidak menanyakan kepada

pasien barang keperluannya

3 2 3 18 Memposisikan

tempat tidur rendah dan roda terkunci

Posisi roda tidak terkunci dan tempat tidur tinggi

Roda rusak

4 2 2 16 Handle putar bed rusak

4 2 2 16 Petugas tidak melakukan

Petugas tidak melakukan

melakukan 3 2 2 12

Bed side rail Bed side rail tidak

terpasang Tempat tidur tidak ada bed side rail 4 3 3 36 Bed side rail rusak 4 3 3 36

Keluarga tidak paham kegunaan

bed side rail 3 2 3 18

Keluarga tidak tahu cara

penggunaan bed side rail 3 2 2 12 Bed side rail tidak terkunci

(23)

Edukasi pasien tentang efek

obat/anestesi pada keluarga/pasien

Tidak dilakukan edukasi baik pada

pasien/keluarga

Petugas tidak melakukan melakukan edukasi

3 2 2 12 Penunggu pasien bergantian 3 3 2 18 Edukasi diberikan pada

keluarga, keluarga tidak

paham petugas terburu-buru melakukan 3 3 3 27 pendidikan pasien/kelaurga rendah 3 3 1 9 pendidikan pasien/kelaurga rendah 3 3 1 9 Penunggu pasien bergantian 3 3 2 18 Edukasi pasien dan

keluarga tentang risiko jatuh

Edukasi diberikan pada keluarga, keluarga tidak paham

petugas terburu-buru melakukan

3 3 3 27

pendidikan pasien/keluarga rendah 3 3 1 9 Penunggu pasien bergantian 3 3 2 18 Edukasi tidak diberikan

kepada keluarga

Keluarga banyak dan yang menunggu bergantian

3 3 2 18 Petugas tidak melakukan

(24)

Evaluasi

Melakukan asesmen ulang

Tidak dilakukan asesmen ulang

Petugas belum mengetahui SPO 3 2 3 18 Petugas tidak melakukan

melakukan 3 2 2 12

Pergantian shift tidak dioperkan 4 2 2 16

Petugas sibuk 3 3 2 18

Evaluasi tidak didokumentasikan

melakukan 3 2 2 12

Pemantauan berkala sesuai SPO

Evaluasi tidak didokumentasikan

melakukan 3 2 2 12

Tidak dilakukan pemantauan secara berkala

melakukan 3 2 2 12

Pergantian shift tidak dioperkan 4 2 2 16

(25)

Melakukan

Root Cause Analysis

dan Rencana Tindak Lanjut dari Penyebab

Kegagalan dengan RPN 20

Kegagalan dengan RPN 20 ----48Melakukan

48Melakukan

Root Cause Analysis

dan

Rencana Tindak Lanjut dari Penyebab Kegagalan dengan RPN 20

Rencana Tindak Lanjut dari Penyebab Kegagalan dengan RPN 20 ----48

48

Penyebab Kegagalan RCA RTL PJ

Rel pengaman/bel di kamar mandi belum menjadi

Belum masuk dalam perencanaan pengadaan

Pengadaan rel pengaman /bel di

Bagian Penunjang mandi belum menjadi

standar/belum dipasang

perencanaan pengadaan pengaman /bel di seluruh kamar mandi

Penunjang Sarana

Persediaan tanda khusus (klip kuning) belum mencukupi

Pengadaan belum mencukupi

Pengadaan disesuaikan kebutuhan dan ada stok

Sub Bag. Rumah Tangga

Petugas belum sepenuhnya paham mengenai SPO risiko jatuh

Persepsi petugas belum sama

(26)

Lanjutan...

Petugas terburu-buru dalam melakukan

asesmen/edukasi/orientasi

Beban pekerjaan tinggi Edukasi petugas melakukan secara efektif dan efisien

Ka Ruangan Cara menjelaskan/edukasi kurang adekuat Petugas terburu-buru dalam memberikan edukasi Edukasi petugas mengenai komunikasi efektif Diklat edukasi efektif Bed side rail rusak Maintence barang/alat

belum maksimal

Maintenance barang secara berkala

IPSRS

Pelaporan barang rusak harus segera ditindaklanjuti

IPSRS

Bed side rail tidak terkunci sempurna

Petugas tidak melakukan sesuai prosedur

Review ttg

penggunaan alat bagi petugas

(27)

Program Tindak Lanjut

(28)

Keamanan Lingkungan Dari Risiko

Jatuh

Standarisasi fasilitas kamar mandi (menggunakan rel pengaman, bel dan lantai

tidak boleh licin)

Penempatan pasien di ruang dekat dengan

nurse station

dan kamar mandi

dipertimbangkan untuk pasien dengan risiko jatuh

Standarisasi bel pasien di dekat bed dan kamar mandi

Pemantauan sarana prasarana oleh Koord Logistik pada ruang rawat dan

lingkungan rumah sakit oleh petugas K3 RS secara berkala dan terdokumentasi

dengan baik

(29)

Asesmen Risiko Jatuh

Standarisasi petugas yang melakukan asesmen dan re-asesmen

sosialisasi secara terus menerus melalui pembacaan SPO

di pre conference masing-masing unit

(30)

Pemberian identifikasi

Persediaan Label/klip kuning/penanda bed atau kamar

Semua pasien yang sudah teridentifikasi risiko jatuh

(31)

Intervensi

Tahapan orientasi dilakukan sesuai prosedur

Identifikasi kebutuhan pasien

Pemantauan oleh Petugas

Edukasi secara efektif

Pemenuhan standarisasi fasilitas pasien

(32)

(33)

Evaluasi melalui penilaian IPSG

Kepatuhan pencegahan risiko jatuh, meliputi:

Pasien telah dilakukan pengkajian resiko jatuh

Pasien menggunakan identitas sesuai dengan kategori resiko

jatuh (klip kuning, signage pada RM dan Pintu / tempat tidur

pasien)

Pasien diintervensi sesuai dengan kategori resiko jatuh

Lembar Pencegahan Pasien Jatuh diisi lengkap

(34)

70 80 90 62,938 74,848 83,720 79 88

FALL RISK

Hasil Penilaian IPSG

0 10 20 30 40 50 60

September 2012 November 2012 Februari 2013 Maret 2013 April 2013 Mei 2013

48,39

(35)

Pemenuhan fasilitas

Pemenuhan standar Kamar Mandi Ruang Rawat Inap

Terpasang Bel dan Hand Rail

(36)

(37)

SPO tentang Pencegahan Pasien Risiko jatuh telah

ada, implementasi belum maksimal

Pemantauan oleh Petugas

Dari tempat penyebab jatuh, insiden paling banyak terjadi pada

kamar mandi

Pemenuhan standarisasi kamar mandi dilakukan

secara bertahap, mengingat biaya yang diperlukan besar

(38)

(39)

(40)

(41)

(42)

(43)

(44)

(45)