1 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Laboratorium kesehatan adalah sarana kesehatan yang melaksanakan pengukuran, penetapan dan pengujian terhadap bahan yang berasal dari manusia untuk penentuan jenis penyakit, penyebab penyakit, kondisi kesehatan atau faktor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perorangan dan masyarakat. Laboratorium klinik adalah laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan di bidang hematologi, kimia klinik, mikrobiologi klinik, parasitologi klinik, imunologi klinik, patologi anatomi dan atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan perorangan terutama untuk menunjang upaya diagnosis penyakit, penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.1
Setidaknya terdapat 5 alasan penting mengapa pemeriksaan laboratorium diperlukan, yaitu untuk skrining, diagnosis, pemantauan progresifitas penyakit, monitoring pengobatan dan prognosis penyakit.2 Dengan pengukuran dan pemeriksaan laboratorium, akan didapatkan data ilmiah yang dapat digunakan untuk menghadapi masalah pasien yang telah teridentifikasi melalui pemeriksaan klinis dan menjadi bagian penting dari data pokok pasien.
Output dari rangkaian pemeriksaan laboratorium berupa hasil tes laboratorium yang sebagian besar terdiri dari angka dengan nilai rujukan. Hasil laboratorium memberikan asupan yang berguna dalam proses diagnostik, terapi dan follow up pasien pada kedokteran klinis modern. Sekitar dua pertiga dari keputusan klinis yang penting di Rumah Sakit berdasarkan pada hasil pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium klinik yang baik adalah apabila tes tersebut memberikan hasil yang teliti, akurat, sensitif, spesifik, cepat dan tidak mahal. Suatu laboratorium dapat mengeluarkan hasil yang baik jika dalam pemeriksaan laboratorium tersebut diberikan kualitas sampel yang baik pula. 3,4
2 Spesimen yang dipergunakan sebagai sampel dalam pemeriksaan laboratorium terdiri dari berbagai macam jenis, antara lain : darah utuh (whole blood), plasma, serum, urine (urine pagi, urine sewaktu, urine tampung 24 jam), tinja (feses), dahak (sputum), cairan otak, cairan ascites, cairan pleura, cairan sendi, nanah (pus), swab (usap) luka, swab tenggorok,
swab hidung, swab nasofaring, sumsum tulang, dan lain-lain. Pada makalah
ini penulis akan membatasi pada sampel darah saja yang terdiri dari serum, plasma dan whole blood, yang mana sampel darah merupakan jenis sampel yang paling banyak terdapat di laboratorium.5,6
Meskipun otomatisasi, standarisasi dan kemajuan teknologi secara signifikan telah meningkatkan akurasi hasil tes laboratorium, kesalahan laboratorium masih sering terjadi baik dalam tahap pra-analitik, analitik dan pasca-analitik. Kesalahan pada tahap pra-analitik memberikan kontribusi paling besar, dengan frekuensi 77,1% diikuti oleh post analitik, 15% dan analitik 7,9% .7
Tahap pra analitik merupakan salah satu fase penting dari pemeriksaan laboratorium. Fase ini meliputi pengumpulan sampel, penanganan dan pengelolaan sampel serta faktor pasien.8 Pada tahapan pra analitik inilah yang menentukan apakah akan diperoleh sampel yang baik untuk pemeriksaan laboratorium tersebut. Sehingga fase ini sangat berpengaruh terhadap kualitas sampel walaupun tidak dapat dinyatakan secara kuantitas.
Sampel yang buruk akan memberikan hasil pemeriksaan laboratorium yang tidak valid. Ada beberapa alasan yang dapat menyebabkan sampel menjadi tidak layak untuk diperiksa. Alasan yang paling sering menyebabkan ditolaknya sampel pemeriksaan adalah sampel yang membeku untuk tes hematologi dan koagulasi, volume sampel yang tidak mencukupi untuk tes koagulasi, hemolisis, ikterus dan lipemia pada serum dan plasma yang dapat menyebabkan interferensi pada pemeriksaan laboratorium.9
Sampel yang tidak layak diperiksa tersebut dapat dihindari dengan melakukan kontrol kualitas sampel secara benar, pendidikan berkelanjutan dan sistem pengumpulan sampel yang efektif. Oleh karena itu sebagai
3 petugas laboratorium harus benar – benar berusaha bekerja sesuai dengan petunjuk pelaksanaan kerja sehingga meminimalisasi terjadinya kesalahan, dan menjadi tanggung jawab manajer laboratorium untuk meminimalkan kesalahan yang terjadi pada laboratoriumnya untuk setiap tahapan proses pengujian.10
1.2 TUJUAN PENULISAN
Tujuan dari penulisan makalah ini antara lain :
a. Mengidentifikasi hal-hal yang menjadi penyebab sampel laboratorium tidak memenuhi standar
b. Mengetahui bagaimana penatalaksanaan pada sampel laboratorium yang tidak memenuhi standar
c. Mengetahui bagaimana cara memperoleh sampel yang baik dan sesuai standar agar didapatkan hasil laboratorium yang baik
1.3 MANFAAT PENULISAN
Manfaat penulisan makalah ini adalah setelah mengetahui jenis dan penyebab sampel laboratorium yang tidak memenuhi standar, penatalaksanaan pada sampel laboratorium yang tidak memenuhi standar dan mengetahui bagaimana cara memperoleh sampel yang baik, maka dapat digunakan untuk merumuskan strategi korektif agar di dalam pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat memberikan hasil yang optimal.
4 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Pemeriksaan laboratorium merupakan pemeriksaan untuk menunjang diagnosis penyakit, guna mendukung atau menyingkirkan diagnosis lainnya. Pemeriksaan laboratorium merupakan penelitian perubahan yang timbul pada penyakit dalam hal susunan kimia dan mekanisme biokimia tubuh. Selain itu, pemeriksaan laboratorium juga sebagai ilmu terapan untuk menganalisa cairan dan jaringan tubuh guna membantu petugas kesehatan dalam mendiagnosis dan mengobati pasien.10,11
Pada umumnya diagnosis penyakit dibuat berdasarkan gejala penyakit (keluhan dan tanda), dan gejala ini mengarahkan dokter pada kemungkinan penyebab penyakit. Hasil pemeriksaan laboratorium dapat menunjang atau menyingkirkan kemungkinan penyakit yang menyebabkan, misalnya dalam pemeriksaan biakan darah pada demam tifoid, jika positif amat mendukung diagnosis, tapi bila negatif tak menyingkirkan diagnosis de mam tifoid jika secara klinis dan pemeriksaan lain (misalnya pemeriksan WIDAL) menyokong. 10,11
Dalam diagnosis penyakit kadang-kadang tidaklah mudah, terutama pada permulaan penyakit, gejala klinis penyebabnya masih berupa kemungkinan, meski dokter biasanya dapat menetapkan kemungkinan yang paling tinggi. Pada tahap permulaan dokter tidak selalu dapat menentukan diagnosis penyakit, diperlukan data-data tambahan dari pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang.10
Menurut Henry dan Howanitz, para dokter memilih dan mengevaluasi uji laboratorium dalam perawatan pasien sekurang-kurangnya satu dari alasan-alasan berikut ini:12
1. Untuk menunjang diagnosis klinis.
2. Untuk menyingkirkan kemungkinan suatu diagnosis atau penyakit 3. Untuk digunakan sebagai pedoman terapi atau manajemen pasien 4. Untuk digunakan sebagai panduan prognosis
5 Dari lima hal di atas dapat disimpulkan bahwa pemeriksaan laboratorium memiliki manfaat sebagai berikut: 12
1. Skrining atau uji saring adanya penyakit subklinis, dengan tujuan menentukan resiko terhadap suatu penyakit dan mendeteksi dini penyakit terutama bagi individu beresiko tinggi (walaupun tidak ada gejala atau keluhan).
2. Konfirmasi pasti diagnosis, yaitu untuk memastikan penyakit yang diderita seseorang, berkaitan dengan penanganan yang akan diberikan dokter serta berkaitan erat dengan komplikasi yang mungkin saja dapat terjadi.
3. Menemukan kemungkinan diagnostik yang dapat menyamarkan gejala klinis.
4. Membantu pemantauan pengobatan.
5. Menyediakan informasi prognosis atau perjalanan penyakit, yaitu untuk memprediksi perjalanan penyakit pasien dan berkaitan dengan terapi serta pengelolaan pasien selanjutnya.
6. Memantau perkembangan penyakit, yaitu untuk memantau perkembangan penyakit dan memantau efektivitas terapi yang dilakukan agar dapat meminimalkan komplikasi yang dapat terjadi. Pemantauan ini sebaiknya dilakukan secara berkala.
7. Mengetahui ada tidaknya kelainan atau penyakit yang banyak dijumpai dan potensial membahayakan.
8. Memberi ketenangan baik pada pasien maupun klinisi karena tidak didapati penyakit.
Kualitas dan akuntabilitas merupakan fokus perhatian dalam kedokteran laboratorium saat ini.10 Penggunaan hasil tes laboratorium klinis dalam pengambilan keputusan diagnostik telah menjadi bagian integral dari kedokteran klinis modern. Sekitar dua-pertiga dari keputusan klinis yang penting di Rumah Sakit berdasarkan pada hasil tes laboratorium. Hasil pemeriksaan laboratorium yang tepat waktu dan akurat menjadi landasan yang efektif terhadap penegakan diagnosis dan pengobatan pasien. Di sisi lain, penggunaan laboratorium layanan juga telah meningkat secara substansial dalam beberapa tahun terakhir.10,13
6 Dalam proses pengendalian mutu laboratorium dikenal ada tiga tahapan penting, yaitu tahap pra analitik, analitik dan pasca analitik. Pada umumnya yang sering diawasi dalam pengendalian mutu hanya tahap analitik dan pasca analitik, sedangkan tahap pra analitik kurang mendapat perhatian. Padahal kesalahan pada proses pra-analitik memberikan kontribusi paling sering, dengan frekuensi 77,1 % diikuti oleh postanalitik, 15% dan analitik 7,9% .7
Tahap pra analitik merupakan komponen penting dari pemeriksaan laboratorium. Fase ini dikelompokkan dalam proses pengumpulan sampel, penanganan dan pengelolaan sampel dan faktor pasien.8 Pengumpulan sampel meliputi identifikasi dan pelabelan sampel pasien, tekhnik plebotomi, volume sampel dan ketepatan penggunaan tabung sampel. Penanganan dan pengelolaan spesimen meliputi prosedur penyimpanan sampel, prosedur sentrifugasi dan transportasi sampel. Sedangkan faktor pasien terdiri dari variabel fisiologis dan kondisi patologis dari pasien.8,9,14 Kesalahan pada tahap tersebut dapat dicegah dengan melakukan kontrol kualitas secara benar, pendidikan berkelanjutan dan sistem pengumpulan spesimen yang efektif. 10
7
Gambar 1. Tahapan Pemeriksaan Laboratorium
2.1 SAMPEL DARAH
Sampel laboratorium darah terdiri dari tiga bagian yaitu whole blood, plasma dan serum,15,16 Sampel whole blood terdiri dari eritrosit, leukosit, dan trombosit yang terlarut dalam plasma dan beredar dalam sirkulasi ke seluruh tubuh. Pemeriksaan yang berkaitan dengan sel darah seperti darah lengkap dan blood typing, diperlukan whole blood. Tes laboratorium dilakukan pada bagian-bagian darah (plasma atau serum), yang terdiri dari berbagai macam zat seperti enzim, bahan kimia organik dan anorganik serta antibodi.16
Plasma adalah bagian cair dari darah yang tidak menggumpal, sedangkan serum adalah bagian cair darah yang tersisa setelah terjadi penggumpalan. Plasma sering didefinisikan sebagai bagian cair darah yang
8 terdiri atas fibrinogen dan faktor pembekuan sedangkan serum didefinisikan sebagai bagian cair darah yang tidak mengandung fibrinogen dan faktor pembekuan. Plasma dan serum didapat dari sentrifugasi sampel beku maupun tidak. Proses sentrifugasi tersebut memisahkan komponen seluler dan bagian cair darah. 9.16
Ada atau tidaknya antikoagulan dalam tabung akan menentukan jenis sampel yang tersedia untuk pemeriksaan. Whole blood dan plasma memerlukan pemberian antikoagulan guna mencegah pembentukan gumpalan. Sedangkan serum diperoleh dari tabung yang tidak mengandung anti koagulan. Tabung mengandung beragam jenis antikoagulan yang harus diperhatikan kaitannya dengan hasil pemeriksaan laboratorium.16
Kecuali tes koagulasi, banyak pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan pada serum maupun plasma. Namun komposisi antikoagulan dan metode pemeriksaan harus diperhatikan ketika akan melakukan tes pada plasma. Sebagai contoh, tabung EDTA tidak dapat digunakan ketika ada permintaan kadar kalsium plasma karena kalsium akan berikatan dengan plasma. Hal tersebut dapat mengakibatkan hasil yang lebih rendah dari kadar sebenarnya. Protokol laboratorium untuk pengumpulan spesimen harus merinci tipe tabung yang digunakan. Banyak protokol yang telah dirancang guna mendapatkan hasil pemeriksaan yang representatif dan sudah selayaknya protokol tersebut diikuti. 16
Plasma dan serum dalam kondisi normal nampak jernih dan berwarna kuning pucat. Perubahan warna dapat menjadi tanda bahwa sampel tidak layak untuk dilakukan pemeriksaan. Sebagai contoh tampilan yang tidak normal antara lain : 16
o Hemolisis : warna merah muda hingga merah, menunjukkan adanya destruksi sel darah merah.
o Ikterik : warna kuning gelap, menunjukkan peningkatan kadar bilirubin.
o Lipemik : tampilan warna seperti susu, menunjukkan adanya peningkatan kadar lemak.
9 Darah vena merupakan sampel standar dalam pemeriksaan laboratorium. Sebagian besar nilai normal dibuat berdasarkan pemeriksaan pada darah vena. Namun, terkadang pemeriksaan juga dilakukan pada darah arteri maupun kapiler. Darah arteri diperlukan pada pemeriksaan arterial blood gas. Pengambilan spesimen hanya dilakukan oleh personel yang terlatih guna memastikan keselamatan pasien. Darah arteri juga dapat diambil dari jalur central. Darah kapiler merupakan campuran antara darah vena dan arteri. Ketika pengambilan sampel dilakukan dengan benar darah kapiler dapat digunakan untuk beragam pemeriksaan laboratorium namun dengan nilai normal yang berbeda. Oleh karena itu lembar permintaan harus mencantumkan apakah jenis sampel adalah darah vena, arteri atau kapiler. 16
Gambar 2. Perbedaan antara serum dan plasma16
2.2 FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KUALITAS SAMPEL Terdapat banyak faktor yang dapat mempengaruhi sampel pemeriksaan laboratorium. Faktor-faktor tersebut jika dikelompokkan ada dua kelompok, yaitu faktor di luar pasien dan faktor dari dalam pasien.9,11,14 Faktor-faktor di luar pasien yang dapat mempengaruhi sampel laboratorium adalah faktor-faktor yang mencakup seluruh proses, meliputi pra-analitik, analitik dan pasca
10 analitik. Sedangkan faktor dari dalam pasien antara lain diet, obat-obatan, aktifitas fisik, merokok, alkohol, ketinggian, kondisi demam, trauma, variasi circadian rythme, usia, ras, jenis kelamin dan kehamilan. 9,10,14,15,16
2.2.1. FAKTOR DARI DALAM PASIEN
Berikut ini beberapa faktor dari dalam pasien yang dapat mempengaruhi sampel pemeriksaan laboratorium :
Diet
Makanan dan minuman dapat mempengaruhi hasil beberapa jenis pemeriksaan laboratorium baik langsung maupun tidak langsung, misalnya pemeriksaan glukosa darah dan trigliserida. Pemeriksaan ini dipengaruhi secara langsung oleh makanan dan minuman. Karena pengaruhnya yang sangat besar, maka pada pemeriksaan glukosa darah, pasien perlu dipuasakan 10 – 12 jam dan untuk pemeriksaan trigliserida, pasien dipuasakan sekurang-kurangnya 12 jam sebelum pengambilan darah. 9,10,14,16
Obat-obatan
Obat-obatan yang diberikan baik secara oral maupun cara lainnya akan menyebabkan respon tubuh terhadap obat tersebut. Disamping itu pemberian obat secara intra muskular akan menimbulkan jejas pada otot, sehingga menyebabkan enzim yang dikandung dalam otot tersebut akan masuk ke dalam darah, yang selanjutnya dapat mempengaruhi hasil beberapa pemeriksaan. 9,10,14,16 Obat-obatan yang dapat mempengaruhi hasil laboratorium misalnya : 9,10,14,16
Diuretik, cafein menyebabkan hampir seluruh pemeriksaan substrat dan enzim dalam darah akan meningkat karena terjadi hemokonsentrasi, terutama pemeriksaan hemoglobin, hitung jenis lekosit, hematokrit, elektrolit. Pada urine akan terjadi pengenceran
11
Tiazid mempengaruhi hasil tes glukosa, ureum
Kontrasepsi oral dapat mempengaruhi hasil tes hormon, LED
Morfin dapat mempengaruhi hasil tes enzim hati (AST, ALT).
Tabel 1. Jenis-jenis obat yang mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium
Merokok
Merokok dapat menyebabkan perubahan cepat dan lambat pada kadar zat tertentu yang diperiksa. Perubahan dapat terjadi dengan cepat hanya dalam 1 jam dengan merokok 1 – 5 batang dan akibat yang ditimbulkan adalah peningkatan kadar asam lemak, epinefrin, gliserol bebas, aldosteron dan kortisol. Perubahan lambat terjadi pada hitung lekosit, lipoprotein, aktifitas beberapa enzim, hormon, vitamin, petanda tumor dan logam berat. 9,10,14,15,16
OBAT-OBATAN TES YANG DIPENGARUHI
Acetaminofen dan antibiotik tertentu
Peningkatan enzim hepar dan bilirubin
Obat penurun kolesterol PT dan APTT memanjang
Antibiotika tertentu Peningkatan BUN, kreatinin, ketidakseimbangan elektrolit
Kortikosteroid dan estrogen Peningkatan amilase dan lipase
Diuretic Peningkatan kalsium, glukosa dan asam urat
Kemoterapi Penurunan eritrosit, leukosit, trombosit
Aspirin, salisilat, herbal PT dan waktu perdarahan memanjang Media kontras radiografi Urinalisis rutin
12 Alkohol
Konsumsi alkohol juga dapat menyebabkan perubahan cepat dan lambat pada kadar analit. Perubahan cepat dapat terjadi dalam waktu 2 – 4 jam setelah konsumsi alkohol dan akibat yang terjadi adalah peningkatan kadar glukosa, laktat, asam urat dan terjadinya asidosis metabolik. Perubahan lambat berupa peningkatan aktifitas gamma glutamyl transferase (gamma-GT), GOT, GPT, trigliserida, kortisol, dan MCV. 9,11,14,15,16
Aktifitas fisik
Aktifitas fisik dapat menyebabkan shift volume antara kompartemen di dalam pembuluh darah dan interstitial, kehilangan cairan karena berkeringat, dan perubahan kadar hormon. Akibatnya akan terjadi perbedaan besar antara kadar glukosa darah di arteri dan vena, serta terjadi perubahan konsentrasi gas darah, asam urat, kreatinin, creatin kinase, GOT, LDH, KED, hemoglobin, hitung sel darah, dan produksi urine.9,11,14,15,16
Demam
Pada waktu demam akan terjadi :9,11,14
Peningkatan glukosa darah pada tahap permulaan, dengan akibat terjadi peningkatan kadar insulin yang akan menyebabkan penurunan glukosa darah pada tahap lebih lanjut.
Penurunan kadar kolesterol dan trigliserida pada awal demam akibat terjadinya peningkatan metabolisme lemak, dan terjadi peningkatan asam lemak bebas dan benda-benda keton karena penggunaan lemak yang meningkat pada demam yang sudah lama.
13
Meningkatkan kemungkinan hasil biakan positif (pada kasus infeksi).
Terjadi reaksi anamnestik yang akan menyebabkan kenaikan titer Widal.
Trauma
Trauma dengan luka perdarahan akan menyebabkan antara lain penurunan kadar substrat maupun aktifitas enzim, termasuk juga hemoglobin, hematokrit dan produksi urine. Hal ini terjadi karena terjadi pemindahan cairan tubuh ke dalam pembuluh darah yang menyebabkan pengenceran darah. Pada tingkat lanjut akan terjadi peningkatan ureum dan kreatinin serta enzim-enzim yang berasal dari otot. 9,11,14,15,16
Variasi Circadian Rhythms
Dalam tubuh manusia terjadi perbedaan kadar zat-zat tertentu dari waktu ke waktu yang disebut variasi circadian rhythms. Perubahan kadar zat yang dipengaruhi oleh waktu dapat bersifat linear (garis lurus) seperti umur, dan dapat bersifat siklus seperti siklus harian (variasi diurnal), siklus bulanan (menstruasi) dan musiman. 9,11,14,15,16
Variasi diurnal yang terjadi antara lain :
Besi serum. Besi serum yang diambil pada sore hari akan lebih tinggi kadarnya daripada pagi hari.
Glukosa. Kadar insulin akan mencapai puncaknya pada pagi hari, sehingga apabila tes toleransi glukosa dilakukan pada siang hari, maka hasilnya akan lebih tinggi daripada bila dilakukan pada pagi hari.
Enzim. Aktifitas enzim yang diukur akan berfluktuasi disebabkan oleh kadar hormon yang berbeda dari waktu ke waktu.
14
Eosinofil. Jumlah eosinofil menunjukkan variasi diurnal, jumlahnya akan lebih rendah pada malam hari sampai pagi hari daripada siang hari.
Kortisol, kadarnya akan lebih tinggi pada pagi hari daripada pada malam hari
Kalium. Kalium darah akan lebih tinggi pada pagi hari daripada siang hari.
Selain yang sifatnya harian, dapat terjadi fluktuasi kadar zat dalam tubuh yang bersifat bulanan. Variasi siklus bulanan umumnya terjadi pada wanita karena terjadi menstruasi dan ovulasi setiap bulan. Pada masa sesudah menstruasi akan terjadi penurunan kadar besi, protein dan fosfat dalam darah disamping perubahan kadar hormon seks. Demikian juga, pada saat ovulasi terjadi peningkatan aldosteron dan renin serta penurunan kadar kolesterol darah. 9,11,14,15,16
Umur
Umur berpengaruh terhadap kadar dan aktifitas zat dalam darah. Hitung eritrosit dan kadar hemoglobin jauh lebih tinggi pada neonatus daripada dewasa. Fosfatase alkali, kolesterol total dan kolesterol-LDL akan berubah dengan pola tertentu sesuai dengan pertambahan umur. 9,11,14,15,16
Ras
Jumlah lekosit pada orang kulit hitam Amerika lebih rendah daripada orang kulit putihnya. Demikian juga pada aktifitas creatin kinase. Keadaan serupa juga dijumpai pada ras bangsa lain, seperti perbedaan aktifitas amylase, kadar vitamin B12 dan lipoprotein. 9,11,14,15,16
15 Jenis Kelamin
Berbagai kadar dan aktifitas zat dipengaruhi oleh jenis kelamin. Kadar besi serum dan hemoglobin berbeda pada wanita dan pria dewasa. Perbedaan ini akan menjadi tidak bermakna lagi setelah umur lebih dari 65 tahun. Perbedaan lain berdasarkan jenis kelamin adalah aktifitas CK dan kreatinin. Perbedaan ini lebih disebabkan karena massa otot pria relatif lebih besar daripada wanita. Sebaliknya, kadar hormon seks wanita, prolaktin, dan kolesterol-HDL akan dijumpai lebih tinggi pada wanita. 9,11,15,16
Kehamilan
Bila pemeriksaan dilakukan pada wanita hamil, pada saat interpretasi hasil perlu mempertimbangkan masa kehamilan wanita tersebut. Pada kehamilan akan terjadi hemodilusi (pengenceran darah) yang dimulai pada minggu ke-10 kehamilan dan terus meningkat sampai minggu ke-35 kehamilan.9,11
Volume urine akan meningkat 25% pada trimester ke-3. Selama kehamilan akan terjadi perubahan kadar hormon kelenjar tiroid, elektrolit, besi, ferritin, protein total, albumin, lemak, aktifitas fosfatase alkali, faktor koagulasi dan kecepatan endap darah. Perubahan tersebut dapat disebabkan karena induksi oleh kehamilan, peningkatan protein transport, hemodilusi, peningkatan volume tubuh, defisiensi relative karena peningkatan kebutuhan atau peningkatan protein fase akut. 9,11,14,16
2.2.2 FAKTOR DI LUAR PASIEN
Faktor dari luar pasien yang dapat mempengaruhi kualitas sampel pemeriksaan adalah segala proses yang berada dalam tahap pre analitik. Proses itu meliputi proses pengumpulan sampel: identifikasi dan pelabelan sampel pasien, tekhnik plebotomi, volume sampel, antikoagulan, dan ketepatan penggunaan tabung sampel serta proses penanganan dan
16 pengelolaan sampel: prosedur penyimpanan sampel, prosedur sentrifugasi dan transportasi sampel. 9,15,16
2.3 KEADAAN YANG MENYEBABKAN SAMPEL TIDAK LAYAK DIPERIKSA
Spesimen yang dibawa ke laboratorium akan ditolak jika ditemukan kondisi sampel yang tidak layak. Sampel yang buruk akan mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium dan menyebabkan hasil tes menjadi tidak valid. Beberapa keadaan sampel yang menyebabkan tidak layak diperiksa antara lain :
1. Sampel dengan salah identifikasi
Semua sampel yang masuk ke dalam laboratorium harus diberi label dengan benar. The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) Patient Safety Goals merekomendasikan pemberian label spesimen pada saat pengambilan sampel pasien dan label spesimen harus terdiri dari minimal dua identitas pasien. Persyaratan ini dilakasanakan untuk menjamin tidak adanya kesalahan identifikasi spesimen selama proses pa analitik, analitik dan post analitik. Pemberian label yang baik seharusnya terdiri dari nama lengkap pasien, nama awal atau nama akhir pasien dan sedikitnya satu identifikasi unik dari pasien seperti tanggal lahir, nomor jaminan sosial atau nomor catatan medik. Label spesimen juga seharusnya terdiri dari tanggal dan waktu pengumpulan spesimen dan juga sumber spesimen berasal. Pengambil sampel dan pasien akan diberitahu jika ditemukan sampel yang tidak memnuhi syarat sehingga pengambilan ulang spesimen akan dilakukan. Tidak boleh dilakukan pelabelan ulang pada spesimen sama.17,18
2. Sampel dengan permintaan yang tidak tepat
Salah satu penyebab penting kesalahan pra analitik adalah informasi yang tidak tepat pada lembar permintaan atau tabung. Bahkan, kesalahan
17 pada lembar permintaan dan label mencakup 2/3 dari keseluruhan sampel yang ditolak pada laboratorium. Beberapa penelitian lain menunjukkan bahwa lembar permintaan berperan sangat penting dalam terjadinya kesalahan tersebut. Lembar permintaan berwujud kertas dapat menjadi sumber permasalahan tersendiri misal karena pengisian yang kurang lengkap, penyimpanan yang tidak tepat atau hilang. Computerised Order Entery System (COES) dapat menggantikan lembar permintaan berupa kertas. Sistem tersebut kadang dikombinasikan dengan pengiriman hasil pemeriksaan secara elektronik dan dapat pula terhubung secara elektronik dengan catatan medis pasien. Dengan sistem keamanan teknologi informasi yang baik, maka COES akan meneliminasi sumber kesalahan akibat dari penggunaan lembar permintaan berujud kertas. 19
3. Sampel tanpa disertai form permintaan
Prosedur pengambilan darah secara legal dimulai dengan adanya form permintaan. Ini adalah tahapan awal dari pre analitik laboratoriu. Dokter / kinisi bertugas meminta tes laboratorium untuk pasiennya. Form permintaan ini menjadi bagian dari catatan medik pasien dan membutuhkan informasi yang memastikan kebenaran pasien yang diperiksa, dokter yang meminta, permintaan tes yang sesuai klinis pasien. Form permintaan ini bisa dalam bentuk manual berupa kertas ataupun dengan menggunakan komputer. Permintaan secara verbal kadang digunakan dalam kondisi emergency, tetapi permintaan tes laboratorium tetap didokumentasikan pada form permintaan standart atau komputer ketika plebotomis tiba untuk mengambil sampel. Bentuk form permintaan manual bisa berbeda-beda untuk tiap unit kesehatan. Form permintaan terdiri dari tiga bagian yaitu bagian permintaan, hasil dan form pembayaran. Form permintaan manual mengalami penurunan setelah adanya form pemintaan terkomputerisasi. Namun form permintaan manual tetap digunakan sebagai cadangan jika sistem komputer mengalami kerusakan. 20
18
4. Volume sampel yang tidak sesuai
Volume sampel yang tidak sesuai merupakan salah satu kesalahan pengumpulan sampel yang paling sering terjadi. Sebagai aturan dasar, harus selalu mengambil darah sebanyak 2.5 kali dari yang diperlukan untuk pemeriksaan guna menjamin kecukupan sampel. Sebagai contoh, jika dibutuhkan 1 ml serum darah maka harus dikumpulkan paling sedikit 2,5ml whole blood. Volume darah yang diambil juga harus sesuai dengan ratio antikoagulan yang ada di dalam tabung. Contohnya, pada tabung bertutup biru muda yang mengandung sitrat, jika volume darah yang diisi ke dalam tabung berkurang maka akan menyebabkan ratio darah:sitrat menjadi meningkat, sehingga tidak dapat dilakukan pemeriksaan. Begitu pula pada tabung dengan penambahan oksalat, volume darah harus tepat. Kelebihan oksalat pada sampel dapat menyebabkan hemolisis akibat keluarnya hemoglobin ke dalam plasma.18,20
5. Hemolisis
Hemolisis terjadi ketika sel darah merah rusak selama pengumpulan sampel yang mengakibatkan hemoglobin dan komponen lain intraseluler keluar ke dalam serum atau plasma. Spesimen dengan hemolisis juga bisa didapatkan pada pasien dengan anemia hemolitik, penyakit hepar atau pada reaksi transfusi, tetapi sebagian besar sampel dengan hemolisis adalah hasil dari kesalahan dalam pengumpulan dan penanganan spesimen,. Hemolisis dapat menginterferensi beberapa pemeriksaan laboratorium dengan peningkatan kadar ammonia, katekolamin, creatinin kinase dan enzim lainnya, besi, magnesium, fosfat, dan natrium.9,16,20
19
HASIL TES YANG DIPENGARUHI OLEH HEMOLISIS Sangat
berpengaruh
Berpengaruh Sedang Berpengaruh Ringan
Potasium LDH SGOT Hitung darah lengkap Serum Fe SGPT Tirosin (T4) Fosfat Protein total Albumin Magnesium Kalsium Asam fosfat
Tabel 2. Tes Laboratorium Yang Dipengaruhi Hemolisis16
Beberapa hal yang dapat menyebabkan terjadinya hemolisis : 9,16,20,21
Mengambil darah pada daerah yang hematom atau pada vena dengan hematom.
Tidak menghapus tetesan darah kapiler yang pertama, dimana masih dimungkinkan adanya sisa alkohol.
Melakukan aspirasi terlalu kuat.
Pencampuran darah dengan antikoagulan yang terlalu bersemangat, apalagi dengan dilakukan pengocokan.
Menggunakan spuit ukuran 23 atau lebih besar Adanya udara di sekitar jarum ketika sampling Hilangnya daya vakum di dalam tabung Pengambilan sampling yang susah
Sebelum disentrifugasi sampel tidak membeku sempurna Sentrifugasi sampel yang terlalu lama
Saat transpor spesimen tidak diletakkan secara vertikal Transport sampel yang kasar.
Menggunakan tabung bervolume besar dengan jarum yang berdiameter kecil
20
Gambar 3. Sampel serum normal, sampel serum dengan hemolisis ringan, sampel serum dengan hemolisis. 6. Lipemia
Lipemia adalah kekeruhan serum atau plasma yang disebabkan oleh peningkatan konsentrasi lipoprotein dan dapat terlihat dengan mata telanjang. Tempat penampungan sampel yang transparan diperlukan untuk mendeteksi adanya lipemia. Deteksi visual lipemia juga ditentukan oleh jenis lipoprotein yang meningkat pada sampel. Koagulasi setelah proses sentrifugasi sample serum pada pasien yang mendapatkan heparin juga dapat mengakibatkan kekeruhan.22
Lipemia dapat diakibatkan oleh peningkatan konsentrasi trigliserida pada plasma atau serum. Hal ini dapat diakibatkan oleh asupan makanan, gangguan metabolisme lipid atau pemberian lemak lewat infus. Setelah absorbsi intestinal trigliserida berada di plasma dalam bentuk kilomikron dan sisa metabolik dalam kurun waktu 6-12 jam. Satu hingga empat jam setelah asupan menu sarapan amerika atau kontinental kadar trigliserida plasma akan meningkat signifikan. Karena hal tersebut pasien diminta untuk puasa sebelum dilakukan pemerikaan. Hypertrigliceridemia
21 akibat gangguan metabolik sering tidak dapat dibedakan dengan kondisi serupa yang diakibatkan oleh infus lemak, cold aglutinin atau monoclonal imunoglobulin.22
Ada beberapa cara untuk mengidentifikasi adanya sampel lipemia. Di dalam sampel whole blood konsentrasi trigliserida diatas 1000mg/dL (113 mmol/L) menyebabkan kekeruhan yang dapat dideteksi dengan penglihatan manual. Lipemia dalam plasma atau serum secara visual dapat dilihat pada kadar trigliserida di atas 300mg/dL (>3,4 mmol/L). Tingkat kekeruhan sampel plasma atau serum diukur pada panjang gelombang diatas 600 nm (ex: 660/700nm). Tes hematologi bisa dipengaruhi oleh keadaan lipemia. Sebagai contoh konsentrasi hemoglobin rupanya ditingkatkan oleh light scattering. Kekeruhan dideteksi oleh analisis spektofotometri. Hasil sampel yang telah disentrifuge dari pasien yang sama yang diambil pada waktu yang sama dapat digunakan sebagai pembanding.22
7. Ikterik
Bilirubin terdapat di dalam plasma sebagai molekul bebas dan berikatan dengan albumin. Disamping itu bilirubin yang larut dalam air terdapat sebagai mono dan di glukoronidase. Studi tentang interferensi bilirubin berdasarkan pada penelitian tentang bilirubin bebas atau di-taurobilirubin larut air yang ditambahkan pada serum. Dalam kondisi tertentu interferensi molekul bilirubin berbeda secara kualitas maupun kuantitas. Bilirubin terkonjugasi akan tampak di urin ketika ditemukan peningkatan bilirubin di dalam darah. Pada pasien dengan proteinuriabilrubin yang berikatan dengan albumin juga dapat dideteksi di urin. Setelah perdarahan intra cerebral, bilirubin bebas (tidak terkonjugasi) menyebabkan xantochromia pada cairan cerebrospinal. Pada peningkatan permeabilitas dari blood brain barrier, bilirubin yang berikatan albumin dapat terdeteksi di dalam cairan serebrospinal.22
22 Inspeksi visual sampel plasma atau serum untuk mendeteksi hiperbilirubinemia seringnya tidak cukup sensitif. Hiperbilirubinemia secara langsung terdeteksi di dalam sampel terdilusi yang diukur pada panjang gelombang 450-575nm. Prosedur langsung pengukuran bilirubin hanya diaplikasikan untuk menentukan hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir. Pada nutrisi carotine atau carotinoid, konsentrasi bilirubin dengan pengukuran secara langsung ditaksir terlalu tinggi.22
8. Sampel yang terkontaminasi
Kontaminasi sampel mempengaruhi integritas spesimen yang nantinya akan mempengaruhi hasil pemeriksaaan. Petugas laboratorium mungkin tidak menyadari bahwa telah terjadi kontaminasi pada sampel. Akibatnya hasil tes laboratorium menjadi tidak valid sehingga berdampak tidak baik untuk pasien. Tekhnik pengumpulan sampel yang tidak tepat dapat menyebabkan kontaminasi sampel, antara lain : 16,20
Melakukan pengambilan darah dari area yang mengalami edema, hematom atau dari tangan yang dilalui infus intravena.
Memindahkan antikoagulan dari tabung satu ke tabung yang lainnya. Alkohol, sidik jari, serbuk sarung tangan, bedak bayi atau urin dari
popok yang basah dapat mengkontaminasi spesimen skreening bayi baru lahir sehingga spesimen tertolak. Serbuk sarung tangan pada slide darah atau spesimen dapat mengakibatkan kesalahan intepretasi hasil. Serbuk yang mengandung kalsium dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan kalsium.
Tetesan keringat yang tidak disengaja dalam tabung spesimen kapiler atau spesimen lain. Kandungan garam dalam keringat dapat mempengaruhi kadar sodium dan klorida
Menggunanakan antiseptik yang benar namun dengan cara yang salah. Sebagai contoh, membersihkan botol kultur darah dari bagian atas, menyentuh permukaan botol setelah dibersihkan, atau memasukkan jarum sebelum antiseptik pada tutup botol mengering (bekas antiseptik
23 pada media kultur dapat menghambat pertumbuhan bakteri sehingga mengakibatkan hasil negatif palsu).
Melakukan tusukan kapiler sebelum alkohol kering dapat megakibatkan hemolisis sehingga didapatkan hasil yang tidak akurat. Menggunakan antiseptik yang tidak tepat. Sebagai contoh,
menggunakan alkohol untuk membersihkan lokasi pengambilan spesimen dengan alkohol dapat mengakibatkan kontaminasi pada spesimen ethanol (alkohol darah). Menggunakan povidone iodine (misal betadine) untuk membersihkan lokasi pengambilan spesimen dapat mengakibatkan kontaminasi spesimen sehingga didapatkan hasil asam urat, fosfat dan potasium yang sangat tinggi.
9. Sampel yang menggumpal pada tabung dengan antikoagulan
Pada pemakaian tabung dengan antikoagulan, misalnya tabung bertutup ungu atau biru, sampel darah harus segera dicampur agar mencegah terjadinya bekuan. Sampel yang sudah menjadi bekuan tidak layak untuk dilakukan pemeriksaan. 18
10. Tabung sampel kadaluarsa
Pemakaian tabung yang kadaluarsa tidak disarankan, karena pada tabung yang kadaluarsa bisa terjadi kehilangan daya vakum dan penurunan fungsi dari zat antikoagulan.18
11. Sampel dengan antikoagulan yang tidak sesuai dengan pemeriksaan yang akan dilakukan
Sampel dengan antikoagulan yang tidak sesuai dengan pemeriksaan yang akan dilakukan biasanya disebabkan oleh pemilihan tabung sampel yang tidak tepat. Banyak kasus-kasus seperti ini yang berasal dari sapling di ruangan karena biasanya sampling tidak dilakukan
24 oleh petugas laboratorium. Sampel yang dimasukkan ke dalam tabung yang tidak sesuai dengan pemeriksaan yang akan dilakukan, dapat menyebabkan hasil laboratorium menjadi tidak valid. 9,20
12. Sampel BGA Yang Tidak Sesuai
BGA (Blood Gas Analysis) biasanya dilakukan untuk mengkaji gangguan keseimbangan asam basa dalam tubuh, kadar oksigenasi dalam darah, kadar karbondioksida dalam darah yang disebabkan oleh gangguan pernafasan dan/atau gangguan metabolik.9,14
Keterampilan dalam pengambilan darah arteri sangat menentukan sekali terhadap akurasi hasil, dan sekaligus menentukan dampak komplikasi yang ditimbulkan. Hal ini tentunya tergantung dari berapa kali seorang analis/ perawat sudah pernah mengambil darah arteri BGA (pengalaman), pengetahuan terhadap komplikasi yang bisa ditimbulkan dari pengambilan darah arteri yang tidak tepat, pemahaman terhadap protap pengambilan darah arteri BGA, dan kondisi vaskularisasi pasien, apakah masih bagus vaskularisasinya atau sudah kolaps.
Faktor yang mempengaruhi pemeriksaan BGA : Gelembung udara
Tekanan oksigen udara adalah 158 mmHg. Jika terdapat udara dalam sampel darah maka ia cenderung menyamakan tekanan sehingga bila tekanan oksigen sampel darah kurang dari 158 mmHg, maka hasilnya akan meningkat.
Antikoagulan
Antikoagulan dapat mendilusi konsentrasi gas darah dalam tabung. Pemberian heparin yang berlebihan akan menurunkan tekanan CO2, sedangkan pH tidak terpengaruh karena efek penurunan CO2 terhadap pH dihambat oleh keasaman heparin.
25 Metabolisme
Sampel darah masih merupakan jaringan yang hidup. Sebagai jaringan hidup, ia membutuhkan oksigen dan menghasilkan CO2. Oleh karena itu, sebaiknya sampel diperiksa dalam 20 menit setelah pengambilan. Jika sampel tidak langsung diperiksa, dapat disimpan dalam kamar pendingin beberapa jam.
Suhu
Ada hubungan langsung antara suhu dan tekanan yang menyebabkan tingginya PO2 dan PCO2. Nilai pH akan mengikuti perubahan PCO2. Nilai
Nilai pH darah yang abnormal disebut asidosis atau alkalosis sedangkan nilai PCO2 yang abnormal terjadi pada keadaan hipo atau hiperventilasi. Hubungan antara tekanan dan saturasi oksigen merupakan faktor yang penting pada nilai oksigenasi darah
13. Gagalnya pembekuan pada sampel serum
Tabung yang berisi spesimen serum sebaiknya dibiarkan membeku terlebih dahulu sebelum dilakukan sentrifugasi. Pembekuan sempurna terjadi dalam waktu 30-60 menit pada suhu kamar (20-25 C). Pembekuan yang memanjang bisa terjadi pada pasien dengan terapi antikoagulan atau pada spesimen yang didinginkan.18
14. Ratio darah-antikoagulan yang tidak sesuai pada tabung bertutup biru muda
Menurunnya ratio darah-antikoagulan pada tabung bertutup biru akan mempengaruhi akurasi pemeriksaan Protrombin (PT) dan Partial Tromboplastin Time (PTT) serta tes koagulasi lainnya. Darah yang diisi tidak mencapai level maksmimum pada tabung koagulasi tidak boleh diperiksa, karena akan mengakibatkan ratio darah:sitrat menjadi tidak akurat untuk pemeriksaan laboratorium. 18,21
26
15. Sentrifugasi sampel yang tidak tepat
Sentrifugasi pada sampel harus dilakukan sesuai dengan kecepatan dan lama waktu yang direkomendasikan untuk masing-masing sampel. Sentrifugasi yang dilakukan pada kecepatan yang lebih tinggi dari yang direkomendasikan bisa menyebabkan sampel menjadi hemolisis.16
16. Transportasi dan penyimpanan sampel yang tidak sesuai prosedur
Transportasi dan penyimpanan sampel yang tidak sesuai prosedur dapat menjadi sumber penyebab tidak layaknya sampel dilakukan pemeriksaan. Merupakan hal yang penting untuk melakukan penanganan dan transportasi sampel secara hati-hati. Penanganan yang kasar dan agitasi dapat menyebabkan sampel menjadi hemolisis, mengaktifkan faktor pembekuan, dan mempengaruhi hasil tes koagulasi. Tabung sampel seharusnya ditransportasikan dalam posisi vertikal dengan tutup stopper berada di atas untuk mengurangi agitasi, mencegah terbentuknya bekuan pada tabung serum dan mencegah kontak antara isi tabung dengan stopper tabung. Darah yang terkena kontak dengan stopper dapat menjadi sumber kontaminasi kuman. Tabung sampel darah ditempatkan dalam kantong plastik selama transportasi. CLSI dan OSHA guideline merekomendasikan tempat transportasi sampel memiliki logo biohazard, kedap cairan, dan mempunyai kantong untuk meletakkan slip permintaan.20
27 BAB III
PEMBAHASAN
3.1 CONTOH KASUS
Berikut ini akan disajikan beberapa contoh kasus yang berkaitan dengan sampel yang tidak memenuhi standar pemeriksaan.
Kasus #1 23
Ditemukan dari hasil pemeriksaan laboratorium, haemoglobin (Hb) seorang pasien adalah 6 gr/dl. Tetapi ketika darah pasien tersebut diperiksa pada sediaan apus darah tepi (SADT) menunjukkan keadaan sel darah merah yang normositik normokromik. Kondisi klinis pasien juga tidak menunjukkan gejala klinis anemia. Ketika dilakukan pemeriksaan darah ulang pada pasien tersebut, ditemukan hasil laboratorium Hb 12 gr/dl. Setelah ditelusuri, ternyata sampel darah yang pertama diambil dari vena yang terpasang infus larutan salin yang menyebabkan terjadinya dilusi pada sampel darah yang akan diperiksa. Hal yang sama akan terjadi jika pasien dipasang infus yang mengandung dekstrose, maka akan ditemukan hasil pemeriksaan laboratorium berupa tingginya kadar gula darah pasien. Oleh karena itu, sampel darah seharusnya tidak boleh diambil dari vena pada lengan yang terpasang infus.
Kasus #2 23
Hemolisis merupakan salah satu kesalahan pre analitik yang sering terjadi. Hemolisis dapat mempengaruhi berbagai macam tes akibat adanya pelepasan komponen eritrosit. Warna kemerahan dari serum atau plasma juga dapat mempengaruhi pemeriksaan yang lain. Sebagai contoh kasus, suatu ketika laboratorium menerima tiga spesimen darah dari pasien yang berada dalam tiga tempat berbeda; dalam tabung yang berisi natrium florida, tabung yang berisi oksalat dan dalam sebuah spuit tanpa diberi antikoagulan. Di antara ketiga sampel darah tersebut, darah dalam tabung yang berisi florida
28 dan oksalat mengalami hemolisis, sedangkan darah di dalam spuit tidak mengalami hemolisis. Hal ini cukup mengejutkan, karena pada awalnya darah berasal dari spuit yang sama, sebagian dituang dalam tabung oksalat, sebagian dalam tabung florida dan sisanya tetap berada di dalam spuit. Namun yang mengalami hemolisis hanya yang berada di dalam tabung saja, baik tabung oksalat maupun tabung florida. Hemolisis yang terjadi tersebut kemungkinan disebabkan oleh 3 sebab :
1. Pengocokan darah dan antikoagulan di dalam tabung yang terlalu keras sehingga menyebabkan pecahnya sel darah merah.
2. Darah dimasukkan ke dalam tabung melalui lubang jarum tanpa melepasnya dari spuit, dengan tekanan yang tinggi sampai menyebabkan timbulnya busa dalam tabung.
3. Adanya kelembapan atau kontaminan di dalam tabung.
Alasan nomer tiga memiliki kemungkinan paling kecil karena tabung dipersiapkan dalam laboratorium dengan persiapan khusus. Saat ditelusuri ternyata ditemukan bahwa darah dituangkan ke dalam tabung melalui jarum tanpa melepasnya dari spuit. Hal inilah yang menyebabkan darah di dalam tabung menjadi hemolisis. Terdapat beberapa alasan lain yang menjadi penyebab hemolisis selain dari apa yang telah disebutkan sebelumnya : 1. Menarik bagian belakang spuit terlalu kuat saat pengambilan darah.
2. Terkadang saat penusukan vena tidak tepat posisi, jarum dan spuit yang sama digunakan kembali tidak terlihat adanya darah dari penusukan sebelumnya.
3. Pemasangan tourniquet yang terlalu lama. 4. Darah yang diambil dari cateter intravena.
5. Kontak yang terlalu lama antara serum atau plasma dengan sel.
Beberapa tahun terakhir, fakta menunjukkan bahwa terjadi penurunan signifikan untuk kejadian hemolisis terhadap darah yang diambil dengan menggunakan tabung vacutainer dibandingkan dengan pengambilan darah menggunakan jarum dan spuit yang dialirkan manual ke dalam tabung biasa.
29
Kasus #3 23
Pada seorang pasien ditemukan kadar kalium serum 18 mmol/L dan natrium serum 210 mmol/L. Karena kecurigaan adanya kesalahan, diambil kembali sampel ulang dari pasien yang sama, didapatkan hasil laboratarium natrium dan kalium dalam batas normal. Ketika perawat yang mengumpulkan sampel pertama ditanya tentang bagaimana cara mengumpulkan sampel tersebut, ternyata perawat tersebut secara tidak sengaja menuangkan darah dari spuit ke dalam tabung yang berisi antikoagulan natrium klorida dan kalium oksalat. Kemudian dia segera memasukkan kembali darah tersebut ke dalam spuit dan mengirimnya ke laboratorium. Perawat tersebut tidak menyadari bahwa antikoagulan dapat tercampur dengan cepat. Hal ini mengakibatkan tinginya kadar natrium dan kalium pada pemeriksaan darah yang pertama.
Beberapa hal yang dapat menyebabkan terjadinya keadaan “pseudohyperkalemia” adalah :
1. Mengepalkan tangan berulang-ulang selama dipasang torniquet.
2. Lisisnya leukosit dan trombosit pada sampel dengan lekositosis dan trombositosis. Hal inilah yang menjadi penyebab tingginya kadar natrium dalam serum dibandingkan di dalam plasma akibat lisisnya unsur-unsur seluler selama proses pembekuan.
3. Penyimpanan bekuan darah di dalam refrigerator menyebabkan terhambatnya pompa Na-K-ATPase, sehingga menyebabkan keluarnya kalium dari sel ke serum dan masuknya natrium ke dalam sel dari serum. Hal ini menghasilkan keadaan hiperkalemia dan hiponatremia.
4. Akan terjadi peningkatan palsu kalium di dalam serum/plasma apabila darah dikumpulkan ke dalam vacutainer non additive/heparinised setelah terlebih dahulu dimasukkan ke dalam EDTA-K3 atau K-oksalat-flourida.
30
Kasus #4 23
Pada pengumpulan darah yang diberi heparin, penting untuk memperhatikan jumlah heparin yang digunakan. Sebagai contoh, seorang pasien yang sehat dengan permintaan pengukuran kadar serum elektrolit dilakukan pengambilan darah. Ketika dilakukan pemeriksaan kadar natrium dan kalium plasma, ditemukan bahwa kedua parameter kalium dan natrium nilainya dibawah batas normal. Hal tersebut cukup mengejutkan, karena subjek pemeriksaan adalah individu sehat, rutin melakukan kontrol jantung dan tidak sedang dalam pengobatan yang mungkin akan mempengaruhi kadar elektrolit tubuh. Kemudian dilakukan pengulangan tes pada sampel yang sama, dan didapatkan hasil yang tetap sama. Sayangnya pada pasien tersebut tidak dapat dilakukan sampel ulang. Kemudian ditanyakan kepada petugas sampling bagaimana cara pengambilan sampel pada pasien tersebut. Petugas mengatakan bahwa dia telah mengambil 0.5ml heparin dalam spuit tetapi darah yang diambil kurang dari 1 ml. Jadi, adanya dilusi darah dengan heparin dapat menyebabkan rendahnya kadar elektrolit.
Jumlah heparin yang benar adalah 20-50 U/ml darah tetapi 12-30 U/ml juga sudah memuaskan. Bagaimanapun, jika jumlah heparin yang digunakan melebihi jumlah yang dibutuhkan maka kadar kalsium yang terionisasi menjadi lebih rendah karena efek heparin terhadap ionisasi kalsium.
3.2 HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN UNTUK MENDAPATKAN SAMPEL YANG BAIK
Dari beberapa contoh kasus yang telah dijabarkan pada sub bab sebelumnya. Maka didapatkan fakta bahwa sampel laboratorium merupakan faktor penting yang akan menentukan baik-buruk dan valid tidaknya sebuah hasil pemeriksaan laboratorium.9,14 Kriteria sampel yang masuk ke dalam laboratorium sebaiknya adalah sampel yang baik dan memenuhi standar minimal sampel uji laboratorium.3,9,14 Namun, hal ini seringkali tidak menjadi perhatian yang serius di kalangan petugas laboratorium. Apalagi jika proses pengambilan sampel dilakukan oleh pihak lain, seperti misalnya perawat.
31 Minimnya informasi mengenai pengaruh sampling terhadap hasil pemeriksaan laboratorium menyebabkan para petugas sampling kurang hati-hati atau bahkan tidak mengikuti prosedur pengambilan spesimen yang benar. Oleh karena itu, seringkali dijumpai komplain dari pengguna jasa laboratorium (misalnya dokter/klinisi) akibat tidak sesuainya hasil pemeriksaan laboratorium dengan kondisi klinis atau penyakit pasien.2,3
Pengambilan spesimen merupakan salah satu dari rangkaian proses yang dilakukan sebelum melakukan pemeriksan laboratorium. Supaya spesimen memenuhi syarat untuk diperiksa, maka proses pengambilan spesimen harus dilakukan dengan mengikuti kaidah yang benar.2,3 Terdapat beberapa hal yang harus mendapat perhatian dalam pengambilan dan penanganan sampel agar diperoleh sampel yang baik untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium, diantaranya :2,3,9,14,20,24
a. Identifikasi dan Labelisasi.
Identifikasi dan pelabelan spesimen merupakan tahapan yang penting dalam analisis laboratorium. Tahapan tersebut perlu dilaksanakan dengan baik agar tidak terjadi kesalahan berupa salah pasien, salah lokasi pengambilan spesimen, atau ketidak sesuaian antara form permintaan dengan spesimen. Jika akan dilakukan pengumpulan spesimen pada lebih dari satu pasien maka lember permintaan dan label sampel harus terpisah untuk tiap pasien. Lembar permintaan harus mencantumkan data-data sebagai berikut:16,20
Nama lengkap pasien Nomer identifikasi pasien Alamat pasien
Jenis spesimen yang diminta
Tanggal dan jam dibuatnya lembar permintaan Jumlah atau volume spesimen yang diminta Tanggal lahir pasien
32 Prioritas
Riwayat transfusi Catatan khusus
Nama dokter yang meminta
Petugas sampling sebaiknya memastikan gelang identifikasi sudah terpasang pada pasien.
Sebelum pengambilan sampel, konfirmasi verbal dari pasien harus didapatkan. Konfirmasi verbal dapat dilakukan dengan pertanyaan terbuka dengan menanyakan nama pasien dan tanggal lahir. Jika pasien tidak dapat berkomunikasi, maka sebaiknya diminta kepada keluarga untuk dilakukan konfirmasi identifikasi verbal.
Selanjutnya, dilakukan perbandingkan antara nama dan nomer identifikasi pasien pada gelang dengan informasi yang tertera pada lembar permintaan dan label spesimen. Setiap ketidaksesuaian antara data tersebut diatas harus diverivikasi terlebih dahulu sebelum melakukan pengambilan spesimen. Kemudian setelah pengambilan sampel dan sebelum meninggalkan pasien harus dilakukan pelabelan spesimen segera. Label tulis tangan harus ditulis dengan tinta permanen. Informasi yang harus tercantum pada label antara lain nama pasien, nomer identifikasi, tanggal pengambilan sampel dan nama/inisial pengambil sampel. Sebelum sebelum meninggalkan pasien, harus dilakukan pengecekan dan memastikan informasi pada label spesimen dan gelang identifikasi pasien sama. Dan untuk setiap pengambilan sampel harus melakukan dokumentasi tertulis.
b. Persiapan Pasien.
Beritahukan kepada pasien tentang hal-hal apa yang harus dilakukan dan tidak boleh dilakukan sebelum dilakukan pengambilan spesimen, seperti : 2,15,20
o Persiapan secara umum : puasa selama 8-10 jam sebelum pengambilan spesimen (untuk pemeriksaan glukosa darah puasa,
33 profil lipid, profil besi), tidak melakukan aktifitas fisik yang berat, tidak merokok, tidak minum alkohol, dsb.
o Jelaskan macam tindakan yang akan dilakukan dan kemungkinan resiko dari pengambilan spesimen tersebut.
o Aktivitas fisik pasien sesaat sebelum dilakukan sampling berpengaruh terhadap hasil pemeriksaan. Pasien yang melakukan olah raga atau aktivitas fisik yang berat dapat menyebabkan temuan palsu terutama pada pemeriksaan enzim.
c. Peralatan Sampling.
Sebelum melakukan sampling, petugas harus memastikan semua peralatan sampling telah disiapkan dengan benar. Semua peralatan sampling sebaiknya memenuhi persyaratan sebagai berikut : 2,3
o bersih o kering
o tidak mengandung detergent atau bahan kimia
o terbuat dari bahan yang tidak mengubah zat-zat dalam spesimen o steril, apalagi jika spesimen akan diperiksa biakan (kultur) kuman o sekali pakai buang (disposable)
o wadah spesimen tidak retak atau pecah, mudah dibuka atau ditutup rapat, besar/ukurannya sesuai dengan volume spesimen yang akan diambil.
d. Jenis Spesimen.
Spesimen yang diambil seharusnya disesuaikan dengan jenis pemeriksaan yang akan dilakukan. Sampel yang dipergunakan dalam pemeriksaan laboratorium darah ada 3 macam, antara lain : darah utuh (whole blood), plasma, dan serum.20,24
34 e. Volume Spesimen.
Volume sampel harus mencukupi untuk tiap jenis pemeriksan. Jumlah sampel yang ditetapkan untuk tujuan diagnostik laboratorium adalah sebagai berikut:24
a. volume sampel analitik (Vol a)
b. dead space volume analitik (Da), diukur sebagai ml plasma/serum c. dead space volume dari tabung sampel primer (Dp), diukur sebagai
ml darah
d. dead space volume dari tabung sampel sekunder (Ds), diukur sebagai ml plasma/serum.
e. Jumlah (N) sampel yang dibutuhkan untuk analisis ulang dan tes follow up tambahan
Berdasarkan asumsi bahwa plasma/serum adalah 50% volume total whole blood. Maka total volume darah yang dibutuhkan dapat dihitung sebagai berikut :
Vol b = 2x [N x (Vol a + Da) + Ds] + Dp
Rekomendasi berikut dibuat untuk sampel dengan volume yang tidak mencukupi untuk analisis misal volume hematokrit 0,5 dan diperlukan pengulangan dan folow up pemeriksaan laboratorium, 4 x volume sampel analitik dibutuhkan ketika akan menggunakan serum atau plasma. Berikut adalah standar volume darah yang diperlukan untuk analisis menggunakan sistem analitik lanjut. Volume ini dapat mencukupui pada 95 % kasus guna mendapatkan hasil pemeriksaan laboratorium seperti yang diinginkan: 24
Kimia klinik : 4-5 mL (ketika menggunakan heparin : 3-4 mL) Hematologi : 2-3 mL darah denga EDTA
Koagulasi : 2-3 mL darah dengan sitrat
Immunoassay termasuk protein : 1 mL whole blood untuk 3-4 pemeriksaan immunoassay
35 Analisa gas darah : sampel kapiler 50 l, sampel arteri dan vena : 1 mL darah heparin
Form permintaan untuk analisa laboratorium harus terdapat informasi yang jelas mengenai sampel yang diperlukan, volume dan tabung. Tabung dengan ukuran yang seragam (misal 4-5 mL) dengan volume pengisian yang berbeda harus digunakan. Panjang tabung minimal 4 x diameter. Tabung ukuran 13 x 75 mm dapat memenuhi kriteria tersebut.24
f. Kondisi Spesimen.
Spesimen harus layak untuk diperiksa, tidak mengalami kerusakan seperti tidak hemolisis, tidak beku atau mengandung bekuan (jika digunakan untuk pemeriksaan hematologi), tidak ikterik, tidak lipemik, tidak berubah warna, segar/tidak kadaluwarsa dan steril (terutama untuk pemeriksaan bakteriologi).2,3
g. Antikoagulan
Antikoagulan adalah bahan kimia yang digunakan untuk mencegah penggumpalan darah dengan cara mengikat kalsium atau dengan menghambat pembentukan trombin yang diperlukan untuk mengkonversi fibrinogen menjadi fibrin dalam proses pembekuan . Jika tes membutuhkan darah atau plasma, spesimen harus dikumpulkan dalam sebuah tabung yang berisi antikoagulan. Spesimen-antikoagulan harus dicampur segera setelah pengambilan spesimen untuk mencegah pembentukan microclot. Pencampuran yang lembut sangat penting untuk mencegah hemolisis. Pemilihan antikoagulan harus sesuai dengan jenis pemeriksaan dan takaran volumenya harus tepat.16,20
36
Tabel 3 . Beberapa tes laboratorium yang dapat dipengaruhi oleh antikoagulan16
h. Penampungan Spesimen Darah Pada Tabung Yang Tepat
Beberapa jenis tabung sampel darah yang digunakan dalam praktek laboratorium klinik adalah sebagai berikut :16,20
Tabung tutup merah. Tabung ini tanpa penambahan zat additive, darah akan menjadi beku dan serum dipisahkan dengan pemusingan. Umumnya digunakan untuk pemeriksaan kimia darah, imunologi, serologi dan bank darah (crossmatching test)
Tabung tutup kuning. Tabung ini berisi gel separator (serum
separator tube/SST) yang fungsinya memisahkan serum dan sel
37 sel darah berada di bawah gel. Umumnya digunakan untuk pemeriksaan kimia darah, imunologi dan serologi
Tabung tutup hijau terang. Tabung ini berisi gel separator (plasma
separator tube/PST) dengan antikoagulan lithium heparin. Setelah
pemusingan, plasma akan berada di bagian atas gel dan sel darah berada di bawah gel. Umumnya digunakan untuk pemeriksaan kimia darah.
Tabung tutup ungu atau lavender. Tabung ini berisi EDTA. Umumnya digunakan untuk pemeriksaan darah lengkap dan bank darah (crossmatch)
Tabung tutup biru. Tabung ini berisi natrium sitrat. Umumnya digunakan untuk pemeriksaan koagulasi (mis. PPT, APTT)
Tabung tutup hijau. Tabung ini berisi natrium atau lithium heparin, umumnya digunakan untuk pemeriksaan fragilitas osmotik eritrosit, kimia darah.
Tabung tutup biru gelap. Tabung ini berisi EDTA yang bebas logam, umumnya digunakan untuk pemeriksaan trace element (zink, copper, mercury) dan toksikologi.
Tabung tutup abu-abu terang. Tabung ini berisi natrium fluoride dan kalium oksalat, digunakan untuk pemeriksaan glukosa.
Tabung tutup hitam ; berisi bufer sodium sitrat, digunakan untuk pemeriksaan LED (ESR).
Tabung tutup pink ; berisi potassium EDTA, digunakan untuk pemeriksaan imunohematologi.
Tabung tutup putih ; potassium EDTA, digunakan untuk pemeriksaan molekuler/PCR dan bDNA.
Tabung tutup kuning dengan warna hitam di bagian atas ; berisi media biakan, digunakan untuk pemeriksaan mikrobiologi – aerob, anaerob dan jamur
38
Tabel 4. Klasifikasi tabung darah22
i. Lokasi Pengambilan Spesimen.
Sebelum melakukan sampling, harus dipastikan terlebih dahulu lokasi pengambilan sesuai dengan jenis spesimen yang diperlukan.8,15 Sebagai contoh :
o Darah vena umumnya diambil dari vena median cubiti pada daerah lengan di lipatan siku bagian dalam. Vena ini besar, cukup terlihat, paling sedikit sakit dan kecil kemungkinan memarnya.
o Darah arteri umumnya diambil dari arteri radialis di daerah pergelangan tangan.
o Darah kapiler diambil dari ujung jari tangan, yaitu jari tengah atau jari manis. Pada bayi diambil pada tumit 1/3 bagian tepi telapak kaki.
o Lokasi pengambilan spesimen tidak boleh terdapat luka, hematoma, infeksi, dan oedema. Selain tidak dilakukan pada
39 tempat-tempat tersebut, juga tidak boleh dilakukan pada daerah dimana sedang ditransfusikan atau dipasang intravena lines (infus).
Gambar 5. Lokasi phlebotomi
j. Waktu Pengambilan Spesimen.
Waktu yang terbaik untuk pengambilan sampel adalah pagi hari karena waktu ini adalah yang paling ideal, dimana umumnya nilai normal ditetapkan pada keadaan basal.2,9,14
k. Proses Pengambilan Spesimen
Hal-hal yang harus diperhatikan pada pengambilan spesimen adalah:2,3
1. Tehnik atau cara pengambilan. Pengambilan spesimen harus dilakukan dengan benar sesuai dengan standard operating procedure (SOP) yang ada.
2. Cara menampung spesimen dalam wadah/penampung.
o Seluruh sampel harus masuk ke dalam wadah (sesuai kapasitas), jangan ada yang menempel pada bagian luar tabung untuk menghindari bahaya infeksi.
40 o Wadah harus dapat ditutup rapat dan diletakkan dalam posisi
berdiri untuk mencegah spesimen tumpah.
o Memindahkan spesimen darah dari syringe harus memperhatikan hal-hal seperti berikut :
Darah harus segera dimasukkan dalam tabung setelah sampling.
Lepaskan jarum, alirkan darah lewat dinding tabung perlahan-lahan agar tidak terjadi hemolisis.
Untuk pemeriksaan kultur kuman dan sensitivitas, pemindahan sampel ke dalam media dilakukan dengan cara aseptik
Pastikan jenis antikoagulan dan volume darah yang ditambahkan tidak keliru.
Homogenisasi segera darah yang menggunakan antikoagulan dengan lembut perlahan-lahan. Jangan mengkocok tabung keras-keras agar tidak hemolisis.
l. Phlebotomi Yang Sesuai Standar. 19
Phlebotomi yaitu pengambilan sample darah dengan cara melubangi pembuluh darah vena subcutis. Phlebotomis harus melaksanakan tugasnya dengan kompeten yaitu pada saat mengumpulkan sample darah harus dengan sikap trampil, aman dan dapat dipercaya. Tujuan phlebotomi adalah memperoleh sampel darah dalam volume yang cukup untuk pemeriksaan yang dibutuhkan, dengan memperhatikan pencegahan interferensi preanalisis, memasukkannya ke dalam tabung yang benar, memperhatikan keselamatan (safety), dan dengan sedikit mungkin menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien.
Berikut beberapa langkah yang dilakukan pada pelaksanaan plebotomi agar didapatkan sampel darah yang baik :
1. Cuci tangan dengan metode yang benar sebelum memulai setiap prosedur phlebotomi.
41 2. Cek tanggal kadaluarsa tabung sebelum melanjutkan tindakan.
Jangan gunakan tabung yang telah melewati batas kadaluarsa. 3. Konfirmasi identitas pasien dengan memeriksa setidaknya dua
komponen identifikasi sebelum mengumpulkan spesimen.
4. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan termasuk resiko yang bisa terjadi semisal terbentuknya hematoma, nyeri dilokasi pengambilan sampel maupun nyeri kepala ringan. Tanyakan terlebih dahulu apakah pasien memiliki riwayat pingsan atau nyeri kepala hebat saat prosedur phlebotomy sebelumnya sehinggga langkah pencegahan dapat dilakukan seperlunya. Jelaskan bahwa proses pengambilan spesimen mungkin dilakukan lebih dari satu kali.
5. Di meja pemeriksaan, susun semua peralatan yang dibutuhkan. 6. Gunakan APD tambahan jika terdapat potensi kontaminasi infeksi. 7. Posisikan pasien dalam posisi duduk nyaman dengan lengan
diletakkan pada sandaran tangan, atau meja sehingga membentuk garis lurus antara bahu dan pergelangan. Lengan pasien dan siku harus ditopang dan hindari tekukan di bagian siku.
8. Cek kedua lengan untuk mendapatkan vena yang lebih besar dan berisi.
9. Lakukan palpasi dan telusuri jalur vena dengan jari telunjuk.
Faktor berikut harus diperhatikan dalam memilih lokasi pengambilan:
Area bekas luka yang besar
Spesimen yang diambil dari area yang mengalami hematoma dapat menghasilkan hasil yang tidak valid.
Jika tidak terdapat lokasi pengambilan lain, pengambilan spesimen harus dilakukan dari lokasi di distal dari hematoma.
Pasang torniquet
Minta pasien untuk membuka dan menutup kepalan tangan sehingga vena menjadi lebih menonjol.
42 Bersihkan lokasi pengambilan spesimen menggunakan swab alkohol dengan gerakan memutar dari tengah menuju ke perifer. Biarkan mengering terlebih dahulu untuk mencegah terjadinya hemolisis dan nyeri.
10. Tusuk bagian vena dengan posisi lubang jarum menghadap ke atas. Masukkan tabung ke dalam holder dan dorong sehingga jarum bagian posterior tertancap pada tabung, maka darah akan mengalir masuk ke dalam tabung. Tunggu sampai darah berhenti mengalir. Jika memerlukan beberapa tabung, setelah tabung pertama terisi, cabut dan ganti dengan tabung kedua, begitu seterusnya.
11. Setelah mencapai volume yang dibutuhkan, tarik jarum, tutup luka dengan kapas. Lakukan penekanan selama 2-5 menit, pasang plester luka. Semua jarum bekas pakai harus dibuang pada tempat sampah khusus barang infeksius.
12. Verifikasi kembali informasi pada tabung sampel dengan formulir permintaan.
13. Lepas sarung tangan dan buang ditempat sampah khusus barang infeksius.
43
44 m. Penyimpanan Spesimen.
Spesimen yang sudah diambil harus segera dikirim ke laboratorium untuk diperiksa karena stabilitas spesimen dapat berubah. Penyimpanan spesimen dilakukan jika pemeriksaan ditunda atau spesimen akan dikirim ke laboratorium lain. Lama penyimpanan harus memperhatikan jenis
pemeriksaan, wadah dan stabilitasnya.
Faktor-faktor yang mempengaruhi stabilitas spesimen antara lain : 9,14,20 a. Terjadi kontaminasi oleh kuman dan bahan kimia.
b. Terjadi metabolisme oleh sel-sel hidup pada spesimen. c. Adanya penguapan.
d. Pengaruh suhu.
e. Adanya paparan sinar matahari. Beberapa cara penyimpanan spesimen:20
o Disimpan pada suhu kamar.
o Disimpan dalam lemari es suhu 2-8° C. o Dapat diberikan bahan pengawet.
o Penyimpanan spesimen darah sebaiknya dalam bentuk serum. Sampel yang belum dilakukan proses sentrifugasi harus disimpan pada temperatur kamar selama waktu stabilitas yang direkomendasikan. Setelah proses sentrifugasi, serum atau plasma harus dianalisa dalam waktu yang direkomendasikan untuk whole blood jika sampel disimpan tanpa menggunakan gel atau filter pemisah pada tabung primer. Ketika sampel harus dibekukan guna kepentingan penyimpanan, maka sel darah harus dipisahkan dari serum atau plasma. Jangan melakukan pembekuan
whole blood sebelum atau sesudah sentrifugasi meskipun memakai gel
polimer pemisah.22
Dibawah ini adalah suhu yang direkomendasikan sehubungan dengan penanganan sampel :20
• Body temperature: 36.4°C–37.6°C(37°C rata-rata) • Room temperature: 15°C–30°C
45 • Frozen temperature: −20°C or lower (some specimens require −70°C or lower)
Berikut ini waktu penyimpanan spesimen dan suhu yang disarankan : Kimia klinik : 1 minggu dalam referigerator.
Imunologi : 1 minggu dalam referigerator.
Hematologi : 2 hari pada suhu kamar.
Koagulasi : 1 hari dalam refrigerator.
Toksikologi : 6 minggu dalam refrigerator.
Blood grouping : 1 minggu dalam refrigerator.
n. Prosedur Sentrifugasi16,20
Sentrifuse (centrifuge) adalah sebuah peralatan yang sangat dibutuhkan dalam pemisahan partikulat padat dalam cairan. Pada umumnya digerakkan oleh motor listrik. Dalam sebuah laboratorium centrifuge berguna untuk :
memisahkan serum
pemeriksaan Ht(Hematokrit) pemeriksaan mikroskopis urine
46
Gambar 7. Micro centrifuge
Gambar 8. General Purpose Centrifuge
Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penggunaan centrifuge : 1) Centrifuge harus diletakkan dalam posisi yang datar air.
2) Bersihkan dinding bagian dalam dengan larutan antiseptic setiap minggu atau bila tumpahan atau ada tabung yang pecah.
3) Gunakan tabung dengan ukuran dan type yang sesuai untuk tiap centrifuge.
47 5) Pastikan bahwa penutup telah menutup dengan baik dan kencang
sebelum centrifuge dijalankan.
6) Periksa bantalan pada wadah tabung. Bila bantalan tidak ada maka tabung mudah pecah waktu dicenrifuge karena adanya gaya setrifugal yang kuat menekan tabung kaca ke dasar wadah.
Gambar 9. Sampel yang sudah disentrifuse (kiri), sampel yang belum disentrifuse (kanan)20
o. Transportasi Spesimen.
Spesimen yang akan dikirim ke laboratorium lain, sebaiknya dikirim dalam bentuk yang relatif stabil. Untuk itu perlu diperhatikan persyaratan pengiriman spesimen antara lain : 9
1. Waktu pengiriman jangan melampaui masa stabilitas spesimen.
2. Tidak terkena sinar matahari langsung, terutama pada sampel yang sensitif terhadap cahaya seperti bilirubin. Lindungi sampel dengan kertas aluminium, wadah berwarna kuning atau sejenisnya.
3. Tabung darah harus selalu tertutup. Menjaga tabung dalam posisi tertutup akan mencegah sampel dari kontaminasi luar dan mencegah terjadinya penguapan sampel.
